分期辨治高血压病

周次清

周次清，男，山东省名中医药专家、主任医师，博士生导师、全国老中医学术经验继承工作指导老师。兼任中华医学会山东心血管病分会副主任委员、山东省政协第五届委员会委员等职务。从事中医事业五十余年，临床经验丰富，擅长内科杂病，特别对于心血管疾病的治疗与研究造诣较深。在临床治疗中强调调理气血，重视整体治疗。在心血管疾病治疗中，突出辨证与辨病相结合，注重中西汇通，倡导中西医理论应互相印证，互为弥补，并辨证运用现代医学科学的观点与方法阐明中医某些证的实质。先后发表发表了“冠心病的辨证论治”、“高血压病的辨证论治”“从病证结合探讨心律失常的证治规律”“肺心病的证治体会”等五十余篇学术论文，对培养和启迪后学，对中医学术的发展做出了突出的贡献。

高血压病的发生发展主要与脏腑阴阳失调、制约关系失常有关，决不能把高血压病和肝阳上亢等同起来。如果在高血压病的辨证中只重视阴虚阳亢的发生，而忽略阳虚阴盛的变化，把滋阴潜阳、凉肝熄风作为治疗高血压病的唯一方法，这样在施治中往往会得出“中医治疗高血压病效果不好”或“中医只能改善症状，不能降低血压”的错误观点。这种观点主要是由于脱离了阴阳辨证的基本规律，单纯把肝阳上亢作为高血压病的病机来认识所造成的，因此在临床治疗中要全面认识高血压病的病因病机，在此将其病程分为三期，并针对三期脏腑的病理变化进行治疗。

一、初期多实重在治肝" class="reference-link">一、初期多实重在治肝

高血压病初期，多数为精神刺激、情志抑郁而诱发。因精神抑郁不舒，肝失疏泄，便可导致肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢，甚至肝风内动。整个病理变化过程，以实为主，病位在肝，均以头痛、眩晕为主证。临证宜分别采用疏肝、清肝、凉肝之法。

（一）疏肝法" class="reference-link">（一）疏肝法

适用于初期不稳定型高血压患者。仅表现为头痛头晕，胸闷胁痛，精神不振，血压变化与情绪波动密切相关，舌苔薄白，脉沉弦。治宜疏肝理气，佐以活血解郁。方选柴胡疏肝散。方中柴胡、薄荷疏肝解郁，积壳、香附理气解郁，当归、芍药活血解郁，甘草缓肝调中。关于柴胡的应用，小量升清，大量清解，中量疏肝，故用治高血压，以中量为宜。

（二）清肝法" class="reference-link">（二）清肝法

肝郁日久化火，或肝阳疏泄太过导致木火内生，均可出现头痛头胀，眩晕，心烦口苦，胸胁胀满，多梦易惊，小便黄赤，大便秘结，舌红苔薄黄，脉弦数。治宜清肝泻火，方选清肝降压汤（自拟方：柴胡、菊花、钩藤、黄芩、丹皮、栀子、香附、青木香、佛手）。方中柴胡、香附疏肝解郁，丹皮、桅子、黄芩清肝泻火、菊花、钩藤平肝清热，青木香有降压之功，佛手理气和胃，共奏清肝降压之功。多梦易惊者加炒枣仁、夜交藤；手足发胀者加泽泻；便秘者加大黄；面红目赤、急躁易怒者加龙胆草、黄连。验之临床疗效甚佳。

（三）凉肝法" class="reference-link">（三）凉肝法

因肝阳过亢，往往可导致化火生风，主要表现为剧烈头痛，眩晕肢麻，颈项强硬，烦躁不安，手足抽搐，舌红苔黄，脉弦数等肝经风火上动的症状，甚则出现突然昏倒，肢体偏瘫，痰涎奎盛的中风证。治宜凉肝熄风，首选羚角钩藤汤。方中羚羊角、钩藤、菊花、桑叶凉肝熄风，生地、白芍、甘草益阴凉血，贝母、竹茹、茯神豁痰通络、宁心安神。若兼见视物模糊、筋惕肉等肝肾阴虚症状，则改用镇肝熄风汤。

二、中期多虚实并见治宜肝肾兼顾" class="reference-link">二、中期多虚实并见治宜肝肾兼顾

高血压病发展至中期，常可出现本虚标实，阴虚阳亢的病理变化。有的始于肝阳有余，进而损及肝肾之阴，也有的先由肝肾阴亏发展至阴虚不能敛阳，阳动风生，最终导致虚实并见，阴亏阳浮的病理结局。在辨治中根据其病因、病理的不同及肝肾受病的侧重，灵活运用滋阴潜阳与育阴摄纳、敛阳熄风两法，多能获得良效。

（一）滋阴潜阳法" class="reference-link">（一）滋阴潜阳法

在病变过程中，肝阳上亢与肝肾阴虚的程度不同，其临床表现亦各不相同。一般来讲，偏于阳亢者，多由肝郁化火而来，症状以头胀头痛，面红目赤，烦躁易怒，舌苔黄燥，脉弦数为主，其病变重心在肝；偏于阴虚者多由肾虚发展而来，症状以腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，舌红少苔，脉细数为主，其病变重心在肾。

临证中根据阴虚与阳亢的轻重主次，灵活应用。

1．阳亢重，阴虚轻者，多见于中青年患者。治宜潜阳为主，滋阴为辅，方选天麻钩藤饮。方中天麻、钩藤、石决明平肝潜阳，黄芩、栀子、益母草泻肝火，桑寄生、杜仲、牛膝益肝肾，夜交藤、茯神宁心安神。肝火偏盛者加夏枯草、龙胆草；耳聋加磁石、珍珠母；心烦易惊加生龙骨、生牡蛎、龙齿。

2．阴虚重，阳亢轻者，多见于老年患者。治宜滋阴为主，潜阳为辅，用三甲复脉汤。方中地黄、阿胶、麻仁、麦冬、芍药、甘草滋肾养肝，牡蛎、龟板、鳖甲育阴潜阳。诸药合用，共奏育阴增液、摄纳浮阳之功。

3．阴虚与阳亢均较重者，首选建领汤。方中代赭石、龙骨、牡蛎潜镇浮阳，牛膝、地黄、山药、芍药滋阴，柏子仁养心安神。亦可选用秦伯未的镇静气浮法（龙齿、牡蛎、代赭石、旋覆花、朱茯神、益智仁、枣仁、柏子仁）或杞菊地黄丸、桑麻丸等，均能获得良效。

4．对于顽固性高血压，在上述治法的基础上加泽泻、车前子等利尿降压药，可获卓效。根据经验，此法对于血液黏稠度高者不宜应用，以防其血液黏稠度更高而诱发中风。

（二）育阴摄纳、敛阳熄风法" class="reference-link">（二）育阴摄纳、敛阳熄风法

由于肝肾阴液过于亏耗，肝阳升动无制，必然导致阴虚不能制阳，形成虚风内动的病理变化。主要表现为头痛眩晕，唇舌发麻，视物模糊，头摇肢颤，半身麻木，筋惕肉，舌红少苔，脉弦细数等。此多为中风先兆，临床须倍加警惕。治宜首选大定风珠。方中三甲复脉汤育阴潜阳，五味子、鸡子黄敛阳熄风。伴抽搐震颤、口眼斜者，可加搜风止痉之品，如全蝎、蜈蚣、僵蚕等。

三、后期多虚重在治肾" class="reference-link">三、后期多虚重在治肾

高血压病发展至后期，往往因年老体弱，肾气虚衰，加之久病由肝及肾、由实转虚，而出现“髓海不足，脑转耳鸣”“上气不足，脑为之不满”的肾虚为主之症。在辨治中，根据肾阴虚、肾阳虚与阴阳两虚的不同，分别采用相应的治疗方法。

（一）补阴益阳法" class="reference-link">（一）补阴益阳法

适用于单纯肾气虚衰所导致的高血压病，肾虚，可因于先天禀赋不足，又可因于后天劳损过度。大量临床资料证明，老年人高血压及更年期高血压多为肾气虚衰所致。主要症状为头晕头痛，耳鸣耳聋，记忆力减退，倦怠嗜睡，既不耐冷又不耐热，发白发脱，牙齿浮动早脱，腰膝酸软，头重脚轻，尿频，夜尿多，月经量少或闭经、绝经，舌淡，脉虚弱。

治宜补阴益阳，调理阴阳。方选益肾降压汤（自拟方：桑寄生、炒杜仲、仙灵脾、黄芪、黄精、女贞子、牛膝、泽泻）。方中桑寄生、炒杜仲、仙灵脾补肾温阳，女贞子、牛膝益肾育阴，黄芪、黄精益气补中、以补后天，泽泻利尿降压。兼见口干心烦、面部烘热者，加知母、黄柏；失眠多梦者，加炒枣仁、夜交藤；血压持续不降者，加青木香、钩藤；血液黏稠度增高者，加决明子、生山楂。本方用于治疗老年性高血压病伴高脂血症及更年期高血压病，疗效甚佳。

（二）育阴涵阳法" class="reference-link">（二）育阴涵阳法

用于阴虚阳浮、水亏火旺所致的高血压病。由于肾阴亏虚不能制阳，虚阳浮越，主要表现为头晕头痛，面部潮红，心烦口干，失眠健忘，腰酸耳鸣，视物昏花，双目干涩，大便秘结。治宜首选左归丸加减。方中熟地、山药、山茱萸肉、鹿角胶、龟板、枸杞、菟丝子、牛膝、皆为阴中涵阳之品，意取“阳中求阴”“补中有化”之意。若出现五心烦热，舌红少苔，脉细数等阴虚火旺的征象，可以暂用知柏地黄汤，以滋阴降火，泻其有余，补其不足。

（三）扶阳配阴法" class="reference-link">（三）扶阳配阴法

适用于肾阳偏衰的高血压病。肾阳虚衰的形成，可由肾气虚衰发展而来，也可由阴损及阳而致。主要表现为头晕头痛，耳鸣耳聋，腰膝酸软，疲乏无力，记忆力减退，畏寒肢冷，面色白，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉迟无力等症。另外，肾阳虚衰，亦可累及心阳不振，脾阳式微，出现水气凌心，水湿泛滥而兼见心悸不宁、喘促、水肿等症。

治宜首选右归丸加减。方中熟地、山茱萸肉、山药、鹿角胶、枸杞、菟丝子等药阴中有阳；附子、肉桂温肾壮阳，意在“阴中求阳”“化中寓补”。若见阳虚阴盛，水湿不化而兼见心悸、喘促、水肿者、可暂用真武汤以达益火制阴之目的。方中附子温肾化水，白术、茯苓健脾宁心利水，芍药养阴柔肝。

此外，对于老年人高血压病，治疗应以调理阴阳的偏盛偏衰为主，尤应注意降压不可太过，慎用重镇之品，以防全身重要脏器供血不足而导致变证丛生。这些宝贵经验是笔者们在临证中必须遵循的。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

1．八味降压汤" class="reference-link">1．八味降压汤

【组成】何首乌15g　白芍12g　当归9g　川芎5g　炒杜仲18g　黄芪30g　黄柏6g　钩藤30g

【功效】益气养血、滋阴泻火。

【主治】凡表现为阴血亏虚，头痛、眩晕、神疲乏力，耳鸣心悸等症的原发性高血压病，肾性高血压以及更年期综合征、心脏神经官能症等，均可用本方治疗。

【用法】先将药物用适量水浸泡1小时左右，煎两次，首煎10～15分钟，以只留药物的易挥发成分；二煎30～50分钟文火。煎好后将两煎混合，总量约250～300毫升，每日1剂，每剂分2～3次服用，饭后两小时左右温服。

【加减】伴失眠、烦躁者，加炒枣仁30g，夜交藤30g，栀子9g；便稀苔腻、手足肿胀者，加半夏9g，白术12g，泽泻30g；大便干燥加生地30g，仙灵脾18g；上热下寒、舌红口干、面热、足冷，加黄连5g，肉桂5g。

【方解】方用何首乌、白芍、杜仲养其阴血；川芎、当归行其血滞；阴血的滋润有赖于阳气的温煦，故用黄芪益气配阳以助阴；“阴虚而阳盛，先补其阴，而后泻其阳以和之”，黄柏、钩藤之用意就在于此。全方合伍，使肾有所滋，脑有所养，肝有所平，从而达到肝养风熄，血压得降的目的。

【点评】本方系根据日人大敬节之经验方“八物降下汤”化裁而来。高血压病其基本病机是阴阳失调，营血亏虚，血行不畅。使周身气血“升已而降，降已而升”，有规律地运行不息，达到“阴干阳秘”的动态平衡，血压才能稳定于正常范围。

2．益心健脑汤" class="reference-link">2．益心健脑汤

【组成】黄芪30～60g　葛根15～30g　丹参20～40g　生山楂9～15g　桑寄生15～30g

【功效】补气活血、益心健脑。

【主治】高血压病、脑栓塞、脑血栓形成、脑动脉硬化以及心律失常、高血脂等心脑血管疾病。

【用法】将药用适量水浸泡30分钟左右，煎两次，取汁共约300～400毫升，每日1剂，分2～3次温服。

【加减】主要根据病证的变化和兼证的多少而进行相应的加减。如出现畏寒肢冷，加桂枝6g，炮附子9g；出现口干，舌红少苔，大便干结等阴虚证，加麦冬12g，生首乌15g；体倦、神疲、气短等气虚证明显者，加党参30g，五味子6g；血瘀气滞疼痛明显者，加香附12g，延胡索9g；失眠多梦者，加炒枣仁5g，夜交藤30g。本方在用量上可根据病情适当调整，如气虚证明显者，补气药可用大量，活血药用小量；如久病体弱或初病患者，可先从小量开始，逐渐加大剂量。

【方解】方中黄芪、葛根、桑寄生益气为主，丹参、生山楂、川芎活血为辅，取其“气不虚不阻，血得气而不滞”之意。在补气药中，黄芪补心肺之气，葛根升脾胃之气，桑寄生益肾气；在活血药中，丹参活心血，生山楂消中积，川芎行肝血。诸药合伍，益诸脏之气，活一身之血，使气旺血活，心脉得通，脑以得养，从而达到益心健脑之功能。

【点评】本方以“益气活血”为宗旨，据现代药理研究，以上诸药有不同程度的扩张心脑血管、增加血流量、降血脂、降血压以及抗心律失常的功能。经基础实验研究证明，本方对心脑血管和血液等多方面具有良好的调节作用。

3．调肝降压汤" class="reference-link">3．调肝降压汤

【组成】柴胡9～15g　佛手6～10g　炒栀子6～10g　丹皮9～12g　菊花9～12g　钩藤15～30g

【功效】疏肝解郁、清肝泻火、平肝潜阳。

【主治】用于肝气郁结、肝郁化火、肝阳上亢之高血压病。症见头痛头胀、烦躁失眠、面红目赤、口苦咽干、腹胀胁痛、舌红苔白或薄黄、脉弦等。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】口渴咽干者，加知母、麦冬；大便秘结者，加生地黄、玄参；胁痛者，加香附、枳壳、赤芍；失眠心烦者，加炒酸枣仁、夜交藤。

【方解】方中用柴胡疏肝解郁为君药，同时用佛手理气解郁以增强疏肝解郁理气的功效；栀子清三焦热，菊花清肝热；钩藤平肝阳，熄肝风；丹皮清热活血解郁；诸药合用共奏疏肝解郁，清肝泻火，平肝潜阳。

【点评】此方在治疗上既着眼于“肝阳上亢”又抓住“肝气郁滞”，才会取得好的治疗效果。“调肝降压汤”主以“疏肝气、清肝热、平肝阳”，是治疗该类病人的理想方药。

【验案】李某，女，43岁。

1992年5月14日初诊。主诉：头痛头晕两年，加重5天。现病史：患者两年前出现头痛头晕，失眠多梦，烦躁易怒，劳累及情志刺激后头痛头晕加重，伴胸闷、腹胀、嗳气。平时血压一般在18.7/12.0kPa左右，间断服用复方罗布麻、复方降压片等药物，5天前因生气而致病情加重。舌尖红，苔薄黄，脉弦。血压：20.0/13.3kPa。诊断：头痛（高血压病）。辨证：肝气郁滞，肝阳上亢。治法：疏肝理气、平肝潜阳。处方：调肝降压汤加减。柴胡12g，栀子12g，丹皮12g，佛手10g，钩藤30g，菊花10g，炒酸枣仁30g，黄芩10g，水煎服。

5月22日二诊：服上方6剂，头痛头晕明显减轻，睡眠好转，仍感胸闷、腹胀、嗳气，舌淡红苔薄白，脉弦，血压17.3/12.0kPa。以上方加枳壳10g，砂仁6g，水煎服。

5月29日三诊：服上方6剂，诸症均减，感口渴，大便偏干，舌脉同前，血压17.3/11.3kPa。上方加麦冬15g，生地黄20g，继服6剂。

（都业馨　整理）