- 分期辨治高血压病
分期辨治高血压病
周次清
周次清,男,山东省名中医药专家、主任医师,博士生导师、全国老中医学术经验继承工作指导老师。兼任中华医学会山东心血管病分会副主任委员、山东省政协第五届委员会委员等职务。从事中医事业五十余年,临床经验丰富,擅长内科杂病,特别对于心血管疾病的治疗与研究造诣较深。在临床治疗中强调调理气血,重视整体治疗。在心血管疾病治疗中,突出辨证与辨病相结合,注重中西汇通,倡导中西医理论应互相印证,互为弥补,并辨证运用现代医学科学的观点与方法阐明中医某些证的实质。先后发表发表了“冠心病的辨证论治”、“高血压病的辨证论治”“从病证结合探讨心律失常的证治规律”“肺心病的证治体会”等五十余篇学术论文,对培养和启迪后学,对中医学术的发展做出了突出的贡献。
高血压病的发生发展主要与脏腑阴阳失调、制约关系失常有关,决不能把高血压病和肝阳上亢等同起来。如果在高血压病的辨证中只重视阴虚阳亢的发生,而忽略阳虚阴盛的变化,把滋阴潜阳、凉肝熄风作为治疗高血压病的唯一方法,这样在施治中往往会得出“中医治疗高血压病效果不好”或“中医只能改善症状,不能降低血压”的错误观点。这种观点主要是由于脱离了阴阳辨证的基本规律,单纯把肝阳上亢作为高血压病的病机来认识所造成的,因此在临床治疗中要全面认识高血压病的病因病机,在此将其病程分为三期,并针对三期脏腑的病理变化进行治疗。
一、初期多实重在治肝" class="reference-link">一、初期多实重在治肝
高血压病初期,多数为精神刺激、情志抑郁而诱发。因精神抑郁不舒,肝失疏泄,便可导致肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢,甚至肝风内动。整个病理变化过程,以实为主,病位在肝,均以头痛、眩晕为主证。临证宜分别采用疏肝、清肝、凉肝之法。
(一)疏肝法" class="reference-link">(一)疏肝法
适用于初期不稳定型高血压患者。仅表现为头痛头晕,胸闷胁痛,精神不振,血压变化与情绪波动密切相关,舌苔薄白,脉沉弦。治宜疏肝理气,佐以活血解郁。方选柴胡疏肝散。方中柴胡、薄荷疏肝解郁,积壳、香附理气解郁,当归、芍药活血解郁,甘草缓肝调中。关于柴胡的应用,小量升清,大量清解,中量疏肝,故用治高血压,以中量为宜。
(二)清肝法" class="reference-link">(二)清肝法
肝郁日久化火,或肝阳疏泄太过导致木火内生,均可出现头痛头胀,眩晕,心烦口苦,胸胁胀满,多梦易惊,小便黄赤,大便秘结,舌红苔薄黄,脉弦数。治宜清肝泻火,方选清肝降压汤(自拟方:柴胡、菊花、钩藤、黄芩、丹皮、栀子、香附、青木香、佛手)。方中柴胡、香附疏肝解郁,丹皮、桅子、黄芩清肝泻火、菊花、钩藤平肝清热,青木香有降压之功,佛手理气和胃,共奏清肝降压之功。多梦易惊者加炒枣仁、夜交藤;手足发胀者加泽泻;便秘者加大黄;面红目赤、急躁易怒者加龙胆草、黄连。验之临床疗效甚佳。
(三)凉肝法" class="reference-link">(三)凉肝法
因肝阳过亢,往往可导致化火生风,主要表现为剧烈头痛,眩晕肢麻,颈项强硬,烦躁不安,手足抽搐,舌红苔黄,脉弦数等肝经风火上动的症状,甚则出现突然昏倒,肢体偏瘫,痰涎奎盛的中风证。治宜凉肝熄风,首选羚角钩藤汤。方中羚羊角、钩藤、菊花、桑叶凉肝熄风,生地、白芍、甘草益阴凉血,贝母、竹茹、茯神豁痰通络、宁心安神。若兼见视物模糊、筋惕肉等肝肾阴虚症状,则改用镇肝熄风汤。
二、中期多虚实并见治宜肝肾兼顾" class="reference-link">二、中期多虚实并见治宜肝肾兼顾
高血压病发展至中期,常可出现本虚标实,阴虚阳亢的病理变化。有的始于肝阳有余,进而损及肝肾之阴,也有的先由肝肾阴亏发展至阴虚不能敛阳,阳动风生,最终导致虚实并见,阴亏阳浮的病理结局。在辨治中根据其病因、病理的不同及肝肾受病的侧重,灵活运用滋阴潜阳与育阴摄纳、敛阳熄风两法,多能获得良效。
(一)滋阴潜阳法" class="reference-link">(一)滋阴潜阳法
在病变过程中,肝阳上亢与肝肾阴虚的程度不同,其临床表现亦各不相同。一般来讲,偏于阳亢者,多由肝郁化火而来,症状以头胀头痛,面红目赤,烦躁易怒,舌苔黄燥,脉弦数为主,其病变重心在肝;偏于阴虚者多由肾虚发展而来,症状以腰膝酸软,头晕耳鸣,心烦少寐,舌红少苔,脉细数为主,其病变重心在肾。
临证中根据阴虚与阳亢的轻重主次,灵活应用。
1.阳亢重,阴虚轻者,多见于中青年患者。治宜潜阳为主,滋阴为辅,方选天麻钩藤饮。方中天麻、钩藤、石决明平肝潜阳,黄芩、栀子、益母草泻肝火,桑寄生、杜仲、牛膝益肝肾,夜交藤、茯神宁心安神。肝火偏盛者加夏枯草、龙胆草;耳聋加磁石、珍珠母;心烦易惊加生龙骨、生牡蛎、龙齿。
2.阴虚重,阳亢轻者,多见于老年患者。治宜滋阴为主,潜阳为辅,用三甲复脉汤。方中地黄、阿胶、麻仁、麦冬、芍药、甘草滋肾养肝,牡蛎、龟板、鳖甲育阴潜阳。诸药合用,共奏育阴增液、摄纳浮阳之功。
3.阴虚与阳亢均较重者,首选建领汤。方中代赭石、龙骨、牡蛎潜镇浮阳,牛膝、地黄、山药、芍药滋阴,柏子仁养心安神。亦可选用秦伯未的镇静气浮法(龙齿、牡蛎、代赭石、旋覆花、朱茯神、益智仁、枣仁、柏子仁)或杞菊地黄丸、桑麻丸等,均能获得良效。
4.对于顽固性高血压,在上述治法的基础上加泽泻、车前子等利尿降压药,可获卓效。根据经验,此法对于血液黏稠度高者不宜应用,以防其血液黏稠度更高而诱发中风。
(二)育阴摄纳、敛阳熄风法" class="reference-link">(二)育阴摄纳、敛阳熄风法
由于肝肾阴液过于亏耗,肝阳升动无制,必然导致阴虚不能制阳,形成虚风内动的病理变化。主要表现为头痛眩晕,唇舌发麻,视物模糊,头摇肢颤,半身麻木,筋惕肉,舌红少苔,脉弦细数等。此多为中风先兆,临床须倍加警惕。治宜首选大定风珠。方中三甲复脉汤育阴潜阳,五味子、鸡子黄敛阳熄风。伴抽搐震颤、口眼斜者,可加搜风止痉之品,如全蝎、蜈蚣、僵蚕等。
三、后期多虚重在治肾" class="reference-link">三、后期多虚重在治肾
高血压病发展至后期,往往因年老体弱,肾气虚衰,加之久病由肝及肾、由实转虚,而出现“髓海不足,脑转耳鸣”“上气不足,脑为之不满”的肾虚为主之症。在辨治中,根据肾阴虚、肾阳虚与阴阳两虚的不同,分别采用相应的治疗方法。
(一)补阴益阳法" class="reference-link">(一)补阴益阳法
适用于单纯肾气虚衰所导致的高血压病,肾虚,可因于先天禀赋不足,又可因于后天劳损过度。大量临床资料证明,老年人高血压及更年期高血压多为肾气虚衰所致。主要症状为头晕头痛,耳鸣耳聋,记忆力减退,倦怠嗜睡,既不耐冷又不耐热,发白发脱,牙齿浮动早脱,腰膝酸软,头重脚轻,尿频,夜尿多,月经量少或闭经、绝经,舌淡,脉虚弱。
治宜补阴益阳,调理阴阳。方选益肾降压汤(自拟方:桑寄生、炒杜仲、仙灵脾、黄芪、黄精、女贞子、牛膝、泽泻)。方中桑寄生、炒杜仲、仙灵脾补肾温阳,女贞子、牛膝益肾育阴,黄芪、黄精益气补中、以补后天,泽泻利尿降压。兼见口干心烦、面部烘热者,加知母、黄柏;失眠多梦者,加炒枣仁、夜交藤;血压持续不降者,加青木香、钩藤;血液黏稠度增高者,加决明子、生山楂。本方用于治疗老年性高血压病伴高脂血症及更年期高血压病,疗效甚佳。
(二)育阴涵阳法" class="reference-link">(二)育阴涵阳法
用于阴虚阳浮、水亏火旺所致的高血压病。由于肾阴亏虚不能制阳,虚阳浮越,主要表现为头晕头痛,面部潮红,心烦口干,失眠健忘,腰酸耳鸣,视物昏花,双目干涩,大便秘结。治宜首选左归丸加减。方中熟地、山药、山茱萸肉、鹿角胶、龟板、枸杞、菟丝子、牛膝、皆为阴中涵阳之品,意取“阳中求阴”“补中有化”之意。若出现五心烦热,舌红少苔,脉细数等阴虚火旺的征象,可以暂用知柏地黄汤,以滋阴降火,泻其有余,补其不足。
(三)扶阳配阴法" class="reference-link">(三)扶阳配阴法
适用于肾阳偏衰的高血压病。肾阳虚衰的形成,可由肾气虚衰发展而来,也可由阴损及阳而致。主要表现为头晕头痛,耳鸣耳聋,腰膝酸软,疲乏无力,记忆力减退,畏寒肢冷,面色白,小便清长,大便稀溏,舌淡苔白,脉沉迟无力等症。另外,肾阳虚衰,亦可累及心阳不振,脾阳式微,出现水气凌心,水湿泛滥而兼见心悸不宁、喘促、水肿等症。
治宜首选右归丸加减。方中熟地、山茱萸肉、山药、鹿角胶、枸杞、菟丝子等药阴中有阳;附子、肉桂温肾壮阳,意在“阴中求阳”“化中寓补”。若见阳虚阴盛,水湿不化而兼见心悸、喘促、水肿者、可暂用真武汤以达益火制阴之目的。方中附子温肾化水,白术、茯苓健脾宁心利水,芍药养阴柔肝。
此外,对于老年人高血压病,治疗应以调理阴阳的偏盛偏衰为主,尤应注意降压不可太过,慎用重镇之品,以防全身重要脏器供血不足而导致变证丛生。这些宝贵经验是笔者们在临证中必须遵循的。
附:秘验方介绍" class="reference-link">附:秘验方介绍
1.八味降压汤" class="reference-link">1.八味降压汤
【组成】何首乌15g 白芍12g 当归9g 川芎5g 炒杜仲18g 黄芪30g 黄柏6g 钩藤30g
【功效】益气养血、滋阴泻火。
【主治】凡表现为阴血亏虚,头痛、眩晕、神疲乏力,耳鸣心悸等症的原发性高血压病,肾性高血压以及更年期综合征、心脏神经官能症等,均可用本方治疗。
【用法】先将药物用适量水浸泡1小时左右,煎两次,首煎10~15分钟,以只留药物的易挥发成分;二煎30~50分钟文火。煎好后将两煎混合,总量约250~300毫升,每日1剂,每剂分2~3次服用,饭后两小时左右温服。
【加减】伴失眠、烦躁者,加炒枣仁30g,夜交藤30g,栀子9g;便稀苔腻、手足肿胀者,加半夏9g,白术12g,泽泻30g;大便干燥加生地30g,仙灵脾18g;上热下寒、舌红口干、面热、足冷,加黄连5g,肉桂5g。
【方解】方用何首乌、白芍、杜仲养其阴血;川芎、当归行其血滞;阴血的滋润有赖于阳气的温煦,故用黄芪益气配阳以助阴;“阴虚而阳盛,先补其阴,而后泻其阳以和之”,黄柏、钩藤之用意就在于此。全方合伍,使肾有所滋,脑有所养,肝有所平,从而达到肝养风熄,血压得降的目的。
【点评】本方系根据日人大敬节之经验方“八物降下汤”化裁而来。高血压病其基本病机是阴阳失调,营血亏虚,血行不畅。使周身气血“升已而降,降已而升”,有规律地运行不息,达到“阴干阳秘”的动态平衡,血压才能稳定于正常范围。
2.益心健脑汤" class="reference-link">2.益心健脑汤
【组成】黄芪30~60g 葛根15~30g 丹参20~40g 生山楂9~15g 桑寄生15~30g
【功效】补气活血、益心健脑。
【主治】高血压病、脑栓塞、脑血栓形成、脑动脉硬化以及心律失常、高血脂等心脑血管疾病。
【用法】将药用适量水浸泡30分钟左右,煎两次,取汁共约300~400毫升,每日1剂,分2~3次温服。
【加减】主要根据病证的变化和兼证的多少而进行相应的加减。如出现畏寒肢冷,加桂枝6g,炮附子9g;出现口干,舌红少苔,大便干结等阴虚证,加麦冬12g,生首乌15g;体倦、神疲、气短等气虚证明显者,加党参30g,五味子6g;血瘀气滞疼痛明显者,加香附12g,延胡索9g;失眠多梦者,加炒枣仁5g,夜交藤30g。本方在用量上可根据病情适当调整,如气虚证明显者,补气药可用大量,活血药用小量;如久病体弱或初病患者,可先从小量开始,逐渐加大剂量。
【方解】方中黄芪、葛根、桑寄生益气为主,丹参、生山楂、川芎活血为辅,取其“气不虚不阻,血得气而不滞”之意。在补气药中,黄芪补心肺之气,葛根升脾胃之气,桑寄生益肾气;在活血药中,丹参活心血,生山楂消中积,川芎行肝血。诸药合伍,益诸脏之气,活一身之血,使气旺血活,心脉得通,脑以得养,从而达到益心健脑之功能。
【点评】本方以“益气活血”为宗旨,据现代药理研究,以上诸药有不同程度的扩张心脑血管、增加血流量、降血脂、降血压以及抗心律失常的功能。经基础实验研究证明,本方对心脑血管和血液等多方面具有良好的调节作用。
3.调肝降压汤" class="reference-link">3.调肝降压汤
【组成】柴胡9~15g 佛手6~10g 炒栀子6~10g 丹皮9~12g 菊花9~12g 钩藤15~30g
【功效】疏肝解郁、清肝泻火、平肝潜阳。
【主治】用于肝气郁结、肝郁化火、肝阳上亢之高血压病。症见头痛头胀、烦躁失眠、面红目赤、口苦咽干、腹胀胁痛、舌红苔白或薄黄、脉弦等。
【用法】水煎服,每日1剂。
【加减】口渴咽干者,加知母、麦冬;大便秘结者,加生地黄、玄参;胁痛者,加香附、枳壳、赤芍;失眠心烦者,加炒酸枣仁、夜交藤。
【方解】方中用柴胡疏肝解郁为君药,同时用佛手理气解郁以增强疏肝解郁理气的功效;栀子清三焦热,菊花清肝热;钩藤平肝阳,熄肝风;丹皮清热活血解郁;诸药合用共奏疏肝解郁,清肝泻火,平肝潜阳。
【点评】此方在治疗上既着眼于“肝阳上亢”又抓住“肝气郁滞”,才会取得好的治疗效果。“调肝降压汤”主以“疏肝气、清肝热、平肝阳”,是治疗该类病人的理想方药。
【验案】李某,女,43岁。
1992年5月14日初诊。主诉:头痛头晕两年,加重5天。现病史:患者两年前出现头痛头晕,失眠多梦,烦躁易怒,劳累及情志刺激后头痛头晕加重,伴胸闷、腹胀、嗳气。平时血压一般在18.7/12.0kPa左右,间断服用复方罗布麻、复方降压片等药物,5天前因生气而致病情加重。舌尖红,苔薄黄,脉弦。血压:20.0/13.3kPa。诊断:头痛(高血压病)。辨证:肝气郁滞,肝阳上亢。治法:疏肝理气、平肝潜阳。处方:调肝降压汤加减。柴胡12g,栀子12g,丹皮12g,佛手10g,钩藤30g,菊花10g,炒酸枣仁30g,黄芩10g,水煎服。
5月22日二诊:服上方6剂,头痛头晕明显减轻,睡眠好转,仍感胸闷、腹胀、嗳气,舌淡红苔薄白,脉弦,血压17.3/12.0kPa。以上方加枳壳10g,砂仁6g,水煎服。
5月29日三诊:服上方6剂,诸症均减,感口渴,大便偏干,舌脉同前,血压17.3/11.3kPa。上方加麦冬15g,生地黄20g,继服6剂。
(都业馨 整理)