高血压的三期分治

史载祥

史载祥，男，山东滕州人，教授，博士生导师，中日友好医院中医大内科主任，享受国务院颁发的政府特殊津贴。中国中西医结合学会活血化瘀专业委员主任，中国中西医结合学会心血管学会委员。现任中日友好医院学报、中国中西医结合杂志、中西医结合心脑血管病等杂志特约编辑及编委。发表论著、译著近百篇，主编《实用血瘀证学》《高血压及相关疾病的中西医结合诊治》，分科主编《实用中西医诊断治疗学》。作为全国中西医结合心血管病中心学科带头人，科研成果丰硕。主持国家自然科学基金项目“大蒜素治疗急性脑梗死的机理研究”等部局级课题多项。曾经参加的科研课题“心气虚实质”及“病态窦房结综合征的中西医结合治疗”分别获卫生部及国家中医药管理局科技成果奖。擅长中西医结合治疗心脑血管疾病、慢性肾脏病、糖尿病及其他内科疑难杂症。

按照中医的证型，比较好掌握、好理解的，可以分成为虚实两大类，“实”这一类又可以分为肝阳肝火、上亢上炎这种类型，还有一种痰湿内阻的类型。“虚”也可以分阴虚阳亢型，还有阴阳两虚型。

一、早期实证多见，治以清肝潜阳" class="reference-link">一、早期实证多见，治以清肝潜阳

人过中年，由壮渐老，肾气日亏，精气渐衰，待至老年，肝肾已亏；加之人们长期精神紧张，忧思恼怒，或恣食肥甘，嗜酒过度，酿生湿痰、热痰等诱因，渐至阴阳平衡失调，尤其是肝肾阴阳平衡失调，出现“肝肾阴虚”“阴虚阳亢”“肝火亢盛”“痰涎壅盛”等。其早期治疗的关键在于清肝潜阳，化痰降浊，调整阴阳平衡。临床多见眩晕、头痛等症状，伴舌红苔黄腻者，常用《通俗伤寒论》的羚羊钩藤汤加减，治疗以热为主的肝风夹痰证，根据热之多少，用羚羊角粉从0.6～1.5g冲服。对伴头晕恶心，舌胖苔腻，以痰湿偏重者，用自拟方：夏枯草、车前草、生代赭石、半夏、益母草加减。早期高血压病常见症状较多，如失眠加夜交藤、合欢皮、生龙牡、珍珠母或可依据辨证合用酸枣仁汤及猪苓汤等；便秘者加全栝楼、决明子、当归、白芍；头痛剧烈加全蝎粉，僵蚕，潼、白蒺藜，黄芩，胆草等；伴见心悸、心慌、脉数者加酸枣仁、柏子仁、生龙牡以养心安神；颈项强直加葛根，木瓜，白芍等；耳鸣者加磁石、山茱萸肉。如此随症化裁，在症状的改善方面明显优于单纯使用西药者。

二、中期虚实夹杂，兼顾滋阴补肾，祛痰化瘀通络" class="reference-link">二、中期虚实夹杂，兼顾滋阴补肾，祛痰化瘀通络

高血压患者常有遗传倾向，年轻时即发病，常因知晓率低而忽视治疗。症状明显时已有并发症出现。家族性高血压者多有面红、性急、舌红、尺部脉弱等表现，余以镇肝熄风汤为基本方，有生代赭石、生龙牡平熄肝阳，用炙龟板、白芍、天冬、玄参加强滋阴补肾。高血压是导致各种心脑血管疾病发生的危险因素，而脂质在血管壁上的沉积是导致血压升高的重要因素，不论是因嗜食肥甘，饮酒过度等外因，或五脏功能失调，津液传输失司的内因，最终形成的痰湿脂浊，注入血脉，均可使血脂升高。故高脂血症的脂质即为中医广义之痰，若痰湿蕴于脉络管道，堵塞于脑，会形成脑梗死、脑萎缩；若蕴于心，当发心痹、心梗、心痛；或蕴于肝则发为脂肪肝。并提出化痰（类似于西药降脂）是预防高血压病及心、脑、肾等并发症的关键，且高血压一旦确诊，降压和降脂就应始终应用。对合并高脂血症者常用苍术、全栝楼、决明子、生山楂、炙鸡内金等；合并心绞痛者以全栝楼、薤白、枳实、半夏；肢肿尿少酌加茯苓、泽泻、车前子、猪苓等；合并糖尿病肢体麻木加天花粉、苍术、僵蚕、白蒺藜等。各种心血管疾病迁延日久，必然导致血瘀，治疗中活血化瘀之药必不可少，然活血药有多种，余喜用三棱、莪术。根据中医气为血帅，气行则血行，气足则血生的理论，常酌加黄芪、党参等，用量在15g以上，以益气活血通络，祛瘀不伤正。

三、后期以虚为主，调整阴阳平衡" class="reference-link">三、后期以虚为主，调整阴阳平衡

对并发脑梗死的高血压Ⅲ期患者，见舌红少苔，肢体痿废，语言难出者，余喜用刘河间的地黄饮子，阴中求阳，收效甚捷。并发脑出血证属痰涎壅盛者仍以羚羊钩藤汤加减，并常配伍活血和血之三七、花蕊石、生蒲黄，降压的同时促进出血灶的吸收。对伴心、肾功能不全的高血压病，用药不局限在血压升高的单一表现上，突出中医辨证，若兼见阳虚阴盛，水湿不化而兼心悸、喘促、水肿者，可应用真武汤；兼有少气懒言，肢体无力之气虚血瘀者补阳还五汤可迅速改善症状。认为重要脏器功能改善，血压也可随之下降。对于老年高血压患者，治疗以调整阴阳的偏盛偏衰为主，注意降压宜缓、慎用重镇之品，以防重要脏器供血不足导致变症丛生。对更年期或与月经不调有关的高血压患者，常见口干心烦、面部烘热、失眠心悸、腰膝酸软等症，中医辨证属肾阴阳不调，用二仙汤加减，方中仙茅、仙灵脾、巴戟天补肾阳，当归和血，知母、黄柏固肾阴，对改善更年期症状疗效甚佳。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

1．清肝降压汤" class="reference-link">1．清肝降压汤

【组成】生代赭石25g　生龙骨、生牡蛎、炙龟板各20g　白芍15g　天冬15g　玄参10g　苍术10g　决明子15g

【功效】补肾滋阴、清泻肝火。

【主治】肾阴亏虚，无以制阳，肝阳偏亢于上的高血压病证。

【用法】水煎服，每日两剂。连服两个月。

【加减】随证加减。

【方解】方中重用代赭石为君，代赭石色赤而入血，石体质重而下行，善于平定上逆之挟血肝风。龙骨、牡蛎、龟板三药，最善滋阴潜阳，与代赭石相伍，刚柔相配，主治亢逆之标实。白芍养血柔肝而缓肝风之急，玄参、天冬善养阴而清热，六药共用为臣。天冬滋肾阴以制肝阳；苍术、决明子清肝热。诸药合用如春风细雨，诸症可除。

【点评】本方是史载祥老师的经验方，虽然力主清肝，用药却多从养血滋阴以制肝阳出发，调整阴阳平衡，体现了史老师对高血压病的独到认识和用药经验，值得后学者认真学习和体会。

2．天麻降压汤" class="reference-link">2．天麻降压汤

【组成】天麻15g（捣）　钩藤15g（后下）　栀子10g　黄芩10g　川牛膝15g　炒杜仲15g　桑寄生15g　益母草10g　夜交藤15g　茯苓15g　甘草6g

【功效】平肝熄风、清热活血。

【主治】肝阳上亢夹痰瘀证和肝肾阴虚致肝阳上亢夹痰瘀证。

【用法】水煎服，每日两剂。连服两个月。

【加减】伴头目胀痛、口苦胁痛者，目赤舌红者酌加菊花10g，白芍20g，龙胆草6g，炒柴胡10g；伴形体肥胖、舌苔腻、痰浊较重者加虎杖15g，山楂10g，丹参15g，薤白10g。

【方解】本方为天麻钩藤饮的变通方剂。针对本病患者肝阳上亢而设。方中用天麻、钩藤平肝熄风降逆；栀子、黄芩清降肝经亢热，以助平肝；益母草、川牛膝活血利水，引血下行；桑寄生、杜仲补益肝肾，合天麻、钩藤等以平肝之逆，夜交藤、朱茯神安神镇静。全方共奏平肝熄风、清热活血、补益肝肾、宁心安神之功效。

【点评】史老师积多年临床经验，遵古训“治风先治血，血行风自灭”，提出“通补”论治原则，并以调理阴阳，补虚泻实为大法。史老师多年治疗高血压病实践证明，本方有较好的平肝熄风、清热活血效果，在降压和防治高血压病靶器官损害，改善头晕、乏力、心烦、急躁易怒、失眠等症状的效果显著。

3．自拟降压1号" class="reference-link">3．自拟降压1号

【组成】生代赭石（先煎）20g　夏枯草20g　车前草20g　半夏15g　益母草15g

【功效】清肝潜阳、化痰降浊。

【主治】以痰湿热邪为主的肝风夹痰证

【用法】水煎服，每日两剂。连服两个月。

【加减】如失眠加夜交藤、合欢皮、生龙牡、珍珠母等；便秘者加全栝楼、决明子、当归、白芍；头痛剧烈加全蝎粉，僵蚕，潼、白蒺藜等；伴见心悸、心慌、脉数者加酸枣仁、柏子仁、生龙牡以养心安神。

【方解】方中代赭石善于平定上逆之挟血肝风，为君药；夏枯草清肝热，泻肝火；半夏除逆和胃，燥湿化痰；车前草健脾渗湿，脾湿去则痰消；痰浊阻滞，气血不行易成瘀血，配合益母草以活血化瘀行水。全方共奏清肝潜阳、化痰降浊之功效。

【点评】此方是史老师的经验方，对痰湿阻滞，肝阳上亢所致的高血压病疗效显著。本方妙在用益母草以活血化瘀行水，络脉通畅，血压自降。

【验案】张某，男，63岁。初诊：2010年8月17日晨。

患者自感头目眩晕，头胀而痛，易怒失眠，口苦胁胀，食少呕恶，小便赤涩。查体：血压18.4/12kPa，诊脉弦有力，舌质红、苔白腻。证属情志不遂，肝气横逆，木乘脾土，聚湿生痰，肝风上逆，痰火上冲，发为眩晕。治宜清肝潜阳，熄风降痰；用自拟降压1号：生代赭石20g，夏枯草20g，车前草20g，半夏15g，益母草15g。每日1剂，水煎温服，连服5剂。嘱其怡性情，戒恼怒，加调养。

二诊，诸症悉除，饮食大增，脉缓苔褪，可自散步，虑其年迈，肝肾不足，恐再复发，故于前方中加龟板、玄参各15g，以滋肾养肝之品，又进5剂，体康未再发病。

（付　强　整理）