• 高血压的三期分治
    • 一、早期实证多见,治以清肝潜阳" level="2">一、早期实证多见,治以清肝潜阳
    • 二、中期虚实夹杂,兼顾滋阴补肾,祛痰化瘀通络" level="2">二、中期虚实夹杂,兼顾滋阴补肾,祛痰化瘀通络
    • 三、后期以虚为主,调整阴阳平衡" level="2">三、后期以虚为主,调整阴阳平衡
    • 附:秘验方介绍" level="2">附:秘验方介绍
      • 1.清肝降压汤" level="3">1.清肝降压汤
      • 2.天麻降压汤" level="3">2.天麻降压汤
      • 3.自拟降压1号" level="3">3.自拟降压1号

    高血压的三期分治

    史载祥

    史载祥,男,山东滕州人,教授,博士生导师,中日友好医院中医大内科主任,享受国务院颁发的政府特殊津贴。中国中西医结合学会活血化瘀专业委员主任,中国中西医结合学会心血管学会委员。现任中日友好医院学报、中国中西医结合杂志、中西医结合心脑血管病等杂志特约编辑及编委。发表论著、译著近百篇,主编《实用血瘀证学》《高血压及相关疾病的中西医结合诊治》,分科主编《实用中西医诊断治疗学》。作为全国中西医结合心血管病中心学科带头人,科研成果丰硕。主持国家自然科学基金项目“大蒜素治疗急性脑梗死的机理研究”等部局级课题多项。曾经参加的科研课题“心气虚实质”及“病态窦房结综合征的中西医结合治疗”分别获卫生部及国家中医药管理局科技成果奖。擅长中西医结合治疗心脑血管疾病、慢性肾脏病、糖尿病及其他内科疑难杂症。

    按照中医的证型,比较好掌握、好理解的,可以分成为虚实两大类,“实”这一类又可以分为肝阳肝火、上亢上炎这种类型,还有一种痰湿内阻的类型。“虚”也可以分阴虚阳亢型,还有阴阳两虚型。

    一、早期实证多见,治以清肝潜阳" class="reference-link">一、早期实证多见,治以清肝潜阳

    人过中年,由壮渐老,肾气日亏,精气渐衰,待至老年,肝肾已亏;加之人们长期精神紧张,忧思恼怒,或恣食肥甘,嗜酒过度,酿生湿痰、热痰等诱因,渐至阴阳平衡失调,尤其是肝肾阴阳平衡失调,出现“肝肾阴虚”“阴虚阳亢”“肝火亢盛”“痰涎壅盛”等。其早期治疗的关键在于清肝潜阳,化痰降浊,调整阴阳平衡。临床多见眩晕、头痛等症状,伴舌红苔黄腻者,常用《通俗伤寒论》的羚羊钩藤汤加减,治疗以热为主的肝风夹痰证,根据热之多少,用羚羊角粉从0.6~1.5g冲服。对伴头晕恶心,舌胖苔腻,以痰湿偏重者,用自拟方:夏枯草、车前草、生代赭石、半夏、益母草加减。早期高血压病常见症状较多,如失眠加夜交藤、合欢皮、生龙牡、珍珠母或可依据辨证合用酸枣仁汤及猪苓汤等;便秘者加全栝楼、决明子、当归、白芍;头痛剧烈加全蝎粉,僵蚕,潼、白蒺藜,黄芩,胆草等;伴见心悸、心慌、脉数者加酸枣仁、柏子仁、生龙牡以养心安神;颈项强直加葛根,木瓜,白芍等;耳鸣者加磁石、山茱萸肉。如此随症化裁,在症状的改善方面明显优于单纯使用西药者。

    二、中期虚实夹杂,兼顾滋阴补肾,祛痰化瘀通络" class="reference-link">二、中期虚实夹杂,兼顾滋阴补肾,祛痰化瘀通络

    高血压患者常有遗传倾向,年轻时即发病,常因知晓率低而忽视治疗。症状明显时已有并发症出现。家族性高血压者多有面红、性急、舌红、尺部脉弱等表现,余以镇肝熄风汤为基本方,有生代赭石、生龙牡平熄肝阳,用炙龟板、白芍、天冬、玄参加强滋阴补肾。高血压是导致各种心脑血管疾病发生的危险因素,而脂质在血管壁上的沉积是导致血压升高的重要因素,不论是因嗜食肥甘,饮酒过度等外因,或五脏功能失调,津液传输失司的内因,最终形成的痰湿脂浊,注入血脉,均可使血脂升高。故高脂血症的脂质即为中医广义之痰,若痰湿蕴于脉络管道,堵塞于脑,会形成脑梗死、脑萎缩;若蕴于心,当发心痹、心梗、心痛;或蕴于肝则发为脂肪肝。并提出化痰(类似于西药降脂)是预防高血压病及心、脑、肾等并发症的关键,且高血压一旦确诊,降压和降脂就应始终应用。对合并高脂血症者常用苍术、全栝楼、决明子、生山楂、炙鸡内金等;合并心绞痛者以全栝楼、薤白、枳实、半夏;肢肿尿少酌加茯苓、泽泻、车前子、猪苓等;合并糖尿病肢体麻木加天花粉、苍术、僵蚕、白蒺藜等。各种心血管疾病迁延日久,必然导致血瘀,治疗中活血化瘀之药必不可少,然活血药有多种,余喜用三棱、莪术。根据中医气为血帅,气行则血行,气足则血生的理论,常酌加黄芪、党参等,用量在15g以上,以益气活血通络,祛瘀不伤正。

    三、后期以虚为主,调整阴阳平衡" class="reference-link">三、后期以虚为主,调整阴阳平衡

    对并发脑梗死的高血压Ⅲ期患者,见舌红少苔,肢体痿废,语言难出者,余喜用刘河间的地黄饮子,阴中求阳,收效甚捷。并发脑出血证属痰涎壅盛者仍以羚羊钩藤汤加减,并常配伍活血和血之三七、花蕊石、生蒲黄,降压的同时促进出血灶的吸收。对伴心、肾功能不全的高血压病,用药不局限在血压升高的单一表现上,突出中医辨证,若兼见阳虚阴盛,水湿不化而兼心悸、喘促、水肿者,可应用真武汤;兼有少气懒言,肢体无力之气虚血瘀者补阳还五汤可迅速改善症状。认为重要脏器功能改善,血压也可随之下降。对于老年高血压患者,治疗以调整阴阳的偏盛偏衰为主,注意降压宜缓、慎用重镇之品,以防重要脏器供血不足导致变症丛生。对更年期或与月经不调有关的高血压患者,常见口干心烦、面部烘热、失眠心悸、腰膝酸软等症,中医辨证属肾阴阳不调,用二仙汤加减,方中仙茅、仙灵脾、巴戟天补肾阳,当归和血,知母、黄柏固肾阴,对改善更年期症状疗效甚佳。

    附:秘验方介绍" class="reference-link">附:秘验方介绍

    1.清肝降压汤" class="reference-link">1.清肝降压汤

    【组成】生代赭石25g 生龙骨、生牡蛎、炙龟板各20g 白芍15g 天冬15g 玄参10g 苍术10g 决明子15g

    【功效】补肾滋阴、清泻肝火。

    【主治】肾阴亏虚,无以制阳,肝阳偏亢于上的高血压病证。

    【用法】水煎服,每日两剂。连服两个月。

    【加减】随证加减。

    【方解】方中重用代赭石为君,代赭石色赤而入血,石体质重而下行,善于平定上逆之挟血肝风。龙骨、牡蛎、龟板三药,最善滋阴潜阳,与代赭石相伍,刚柔相配,主治亢逆之标实。白芍养血柔肝而缓肝风之急,玄参、天冬善养阴而清热,六药共用为臣。天冬滋肾阴以制肝阳;苍术、决明子清肝热。诸药合用如春风细雨,诸症可除。

    【点评】本方是史载祥老师的经验方,虽然力主清肝,用药却多从养血滋阴以制肝阳出发,调整阴阳平衡,体现了史老师对高血压病的独到认识和用药经验,值得后学者认真学习和体会。

    2.天麻降压汤" class="reference-link">2.天麻降压汤

    【组成】天麻15g(捣) 钩藤15g(后下) 栀子10g 黄芩10g 川牛膝15g 炒杜仲15g 桑寄生15g 益母草10g 夜交藤15g 茯苓15g 甘草6g

    【功效】平肝熄风、清热活血。

    【主治】肝阳上亢夹痰瘀证和肝肾阴虚致肝阳上亢夹痰瘀证。

    【用法】水煎服,每日两剂。连服两个月。

    【加减】伴头目胀痛、口苦胁痛者,目赤舌红者酌加菊花10g,白芍20g,龙胆草6g,炒柴胡10g;伴形体肥胖、舌苔腻、痰浊较重者加虎杖15g,山楂10g,丹参15g,薤白10g。

    【方解】本方为天麻钩藤饮的变通方剂。针对本病患者肝阳上亢而设。方中用天麻、钩藤平肝熄风降逆;栀子、黄芩清降肝经亢热,以助平肝;益母草、川牛膝活血利水,引血下行;桑寄生、杜仲补益肝肾,合天麻、钩藤等以平肝之逆,夜交藤、朱茯神安神镇静。全方共奏平肝熄风、清热活血、补益肝肾、宁心安神之功效。

    【点评】史老师积多年临床经验,遵古训“治风先治血,血行风自灭”,提出“通补”论治原则,并以调理阴阳,补虚泻实为大法。史老师多年治疗高血压病实践证明,本方有较好的平肝熄风、清热活血效果,在降压和防治高血压病靶器官损害,改善头晕、乏力、心烦、急躁易怒、失眠等症状的效果显著。

    3.自拟降压1号" class="reference-link">3.自拟降压1号

    【组成】生代赭石(先煎)20g 夏枯草20g 车前草20g 半夏15g 益母草15g

    【功效】清肝潜阳、化痰降浊。

    【主治】以痰湿热邪为主的肝风夹痰证

    【用法】水煎服,每日两剂。连服两个月。

    【加减】如失眠加夜交藤、合欢皮、生龙牡、珍珠母等;便秘者加全栝楼、决明子、当归、白芍;头痛剧烈加全蝎粉,僵蚕,潼、白蒺藜等;伴见心悸、心慌、脉数者加酸枣仁、柏子仁、生龙牡以养心安神。

    【方解】方中代赭石善于平定上逆之挟血肝风,为君药;夏枯草清肝热,泻肝火;半夏除逆和胃,燥湿化痰;车前草健脾渗湿,脾湿去则痰消;痰浊阻滞,气血不行易成瘀血,配合益母草以活血化瘀行水。全方共奏清肝潜阳、化痰降浊之功效。

    【点评】此方是史老师的经验方,对痰湿阻滞,肝阳上亢所致的高血压病疗效显著。本方妙在用益母草以活血化瘀行水,络脉通畅,血压自降。

    【验案】张某,男,63岁。初诊:2010年8月17日晨。

    患者自感头目眩晕,头胀而痛,易怒失眠,口苦胁胀,食少呕恶,小便赤涩。查体:血压18.4/12kPa,诊脉弦有力,舌质红、苔白腻。证属情志不遂,肝气横逆,木乘脾土,聚湿生痰,肝风上逆,痰火上冲,发为眩晕。治宜清肝潜阳,熄风降痰;用自拟降压1号:生代赭石20g,夏枯草20g,车前草20g,半夏15g,益母草15g。每日1剂,水煎温服,连服5剂。嘱其怡性情,戒恼怒,加调养。

    二诊,诸症悉除,饮食大增,脉缓苔褪,可自散步,虑其年迈,肝肾不足,恐再复发,故于前方中加龟板、玄参各15g,以滋肾养肝之品,又进5剂,体康未再发病。

    (付 强 整理)