细辨阴阳虚实，治在调补肝肾

钟　坚

钟坚，男，1969年毕业于浙江中医学院中医系，现为衢州市中医院主任中医师、浙江省名医，国家级名老中医，浙江中医学院兼职教授。2002年经国家人事部、卫生部、中医局审核，确定为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，兼浙江省中医学会理事、衢州市中医学会秘书长。近年来在国家及省级杂志发表论文二十余篇，获省市自然科学论文奖3次。主持的“活血化瘀法临床应用新进展”项目定为浙江省中医继续教育项目，2000年被评为市跨世纪学术带头人。从事中医临床及教学32年，能取中西医之长治疗疑难杂症，擅长治疗心血管疾病、急性感染性发热、胃肠疾病和急慢性咳嗽。治疗冠心病以《黄帝内经》“上古天真论”为指导从脾肾论治，获效显著，使一些心肌硬化、心功能差的患者症状得以缓解，体症得以改善。

在中医看来，高血压病主要病位在肝，凡与肝有关的脏腑往往与高血压病有关。如肝与肾为子母脏，肝体依赖于肾水的滋养，肝阳亢，多因肾水不足所致。故高血压病常为本虚标实。本虚为肝肾阴虚，标实为肝阳亢、肝火盛，临床多表现为上盛下虚。再如肝与心为母子脏，肝寄相火，心为君火，火与火同性相求，两者相互影响，心肝之火皆可损伤肾阴，造成阴虚阳亢，最终造成阴阳两虚。正所谓“孤阴不生，孤阳不长”。因此总结出高血压的病因为风、火、痰，主要为风。病位在肝、肾、心。主体在肝，其本在肾。因此在治疗高血压病时，要仔细辨明虚实阴阳。其将高血压病分为如下几型，并依型治疗。

一、肝阳亢盛型" class="reference-link">一、肝阳亢盛型

主要表现为经常头痛，位于太阳穴、颞部或巅顶。呈钝痛性质，常伴眩晕，面色时现潮红，情绪易激动，舌红脉弦。肝为刚脏，体阴用阳，其性喜条达，郁则化风、化火。火郁日久，肝阴耗损。阴不足则阳有余，势必造成阳亢。

治疗用平肝熄风法，可用镇肝熄风汤。但此方潜阳有余，而滋阴不足。对于阴虚阳亢者，要加大养阴药的使用。常用药物有：石决明、草决明、生龙骨、生牡蛎、代赭石、玄参、白芍、生地黄、杜仲、川楝子、茵陈、怀牛膝、全蝎、蜈蚣、炙甘草等。

二、水不涵木型" class="reference-link">二、水不涵木型

主要表现为病程长，头痛、眩晕时作时止，耳鸣眼花，五心烦热，口渴咽干，精神萎靡，体力虚怯，腰痛较重，大便或秘，舌红少润，脉弦细或细数。此为肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，则头晕耳鸣，阴虚生内热，热蒸于里，故五心烦热，阴津亏虚，则口渴咽干，精神萎靡。

治疗用滋水涵木法，用大补阴丸或杞菊地黄汤加减。以头晕为主者，则可用滋阴清阳汤。常用药物有：生地黄、白芍、麦冬、石斛、桑寄生、山茱萸、牡丹皮、菊花、桑叶、石决明、草决明、柴胡、薄荷、灵磁石等。

三、心肾阴虚型" class="reference-link">三、心肾阴虚型

除有阴虚高血压共有的症状外，失眠症状比较严重。此乃肾水亏于下，不能上济心火，心火偏亢，煎灼阴津，阴津暗耗，心阴不足，心失所养，则心烦不寐，失眠严重。

治疗用育阴潜阳、宁心安神法。方用建瓴汤加减。常用药物有：生地黄、熟地黄、白芍、怀山药、怀牛膝、生龙齿、珍珠母、柏子仁、炒酸枣仁、麦冬、远志、琥珀粉等。

四、肾阳虚衰型" class="reference-link">四、肾阳虚衰型

主要表现为面色少华，语言无力，形寒肢冷，腰腿酸软，大便溏软，小便清长且频，舌淡苔白润，脉沉迟弱。肾为先天之本，温养脏腑组织，肾阳虚衰，不能温煦肌肤，则面色少华，形寒肢冷。

肾阳虚者治用金匮肾气丸加二仙汤及巴戟天、补骨脂等。若阳虚症状明显，尺脉弱，舌有津液，不论舌苔黄白，都可重用肉桂、附子。若阳虚症状不重，可少用肉桂、附子，重用黄芪。有痰湿者则为脾肾俱虚，可用半夏天麻白术汤加温阳之品。头刺痛明显者加活血药如桃仁、红花等活血化瘀。

对于高血病的患者，血压增高是共性，但就每一个人来说，又都有其个性。从现代医学角度观察，每一位高血压患者都有很复杂的神经体液调节失调的因素，不可能千篇一律，因此治疗高血压要辨治施治，因人而异。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

1．温阳通络汤" class="reference-link">1．温阳通络汤

【组成】熟附片10g　生黄芪20g　桂枝10g　白芍12g　川芎30g　蔓荆子10g　薄荷6g（后下）　细辛6g　藁本10g　水蛭3g　全蝎2g　蜈蚣3g　红花10g　三七粉3g（冲）

【功效】温阳益气、活血通络。

【主治】用于肾阳气虚弱，血脉运行不畅，瘀血阻络型高血压病患者。症见面色少华，形寒肢冷，腰腿酸软，大便溏软，小便清长且频，舌淡苔白润，脉沉迟弱。

【用法】水煎服，每日1剂，连服3～6个月。

【加减】若头刺痛明显者可加桃仁、红花等药；若阳虚症状明显，可重用肉桂、附子等药。

【方解】方中熟附片入肾，且性走窜，能温一身之阳气，重在补肾中真阳，直接发挥温肾阳的作用，故为君药；黄芪气微温，可升可降，阳中之阳也，乃补气之圣药，与君药合用使温补作用增强；桂枝温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经；芍药养血和营而通血痹，与桂枝、黄芪共为臣；川芎、红花、三七粉活血、化瘀、行气，气行则血行；水蛭、蜈蚣、全蝎合用增强破血、逐瘀、通经之功；细辛通窍止痛；蔓荆子、薄荷清利头目，共为佐药。而藁本直入巅顶，引药上行入清窍，为使。诸药合用肾阳得温，清窍得养。

【点评】本方围绕温通肾阳，益气活血立法，肾阳复则五脏六腑得以温养，瘀血祛则经脉通畅，在仔细辨明虚实阴阳基础上应用本方，对此证型患者收效甚捷。

【验案】某男，60岁。

因患高血压10年，一直用心痛定治疗，血压时高时低。近1月来头痛明显，常于睡眠时出现，血压一般在22.61/13.3kPa左右，伴畏寒膝冷，口干喜热饮，夜尿频多，腰痛乏力，活动后诸症可以稍减，舌质黯，苔薄白，脉沉细，尺无力。此属肾阳气虚弱，血脉运行不畅，瘀血阻络，清窍失养。治宜温阳益气，活血通络。药用温阳通络汤，患者服21剂病情明显好转，血压降至17.96/11.31kPa，后将此方黄芪加至30g配成丸药连服药3月，症状基本消失，血压平稳。

2．滋阴清肝汤" class="reference-link">2．滋阴清肝汤

【组成】桑寄生30g　熟地黄30g　菊花20g　山茱萸（制）20g　石斛20g　牡丹皮15g　泽泻15g　灵磁石15g

【功效】滋肾、养肝、清肝。

【主治】用于肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢型患者。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】一般随症加减。

【方解】方中桑寄生补肝肾之不足；熟地黄滋补肾阴，与桑寄生共为君药，以增强滋补肾阴之功；菊花辛、苦、甘，微寒，善清利头目、宣散肝经之热，平肝明目。山茱萸、石斛滋补肝肾阴，为平补之品；熟地、山茱萸肉、石斛三味，既能五藏兼入，又能将诸藏之气，尽行纳入肾藏；泽泻利湿泄浊，可防熟地黄之滋腻恋邪；阴虚阳失所制；丹皮清泄相火，并制山茱萸之温；灵磁石平肝益肾、潜阳纳气，上药合用才能达到滋肾、养肝、清肝的目的。

【点评】此方是以六味地黄丸的加减而成，滋肾阴以平肝阳，针对疾病的根本进行辨证论治，疗效显著。

（杜言辉　整理）