治从肝脾肾用药有专攻

孙兰军

孙兰军，女，1946年生。1970年毕业于天津医科大学本科，1978—1981年天津市西学中学习班毕业，1988—1992年天津职业大学外语系毕业。曾任天津中医药大学第二附属医院内科部主任、急症部主任、教研室主任。现任心内科主任、主任医师、教授、首席专家，享受国务院特殊津贴专家，博士生导师。任中国中西医结合学会常务理事，心血管专业委员会主任委员，曾被授予“八五”“九五”先进个人称号，天津市优秀教育工作者及天津市优秀教师称号。完成中管局课题1项，天津市科委课题2项，天津市卫生局课题2项，天津市教委课题1项，参加“八五”“九五”“十五”攻关课题各一次，国家自然基金课题1项，天津市重中之重课题1项，天津市自然基金重大课题1项，获国家中医药管理局科技进步二等奖1项，天津市科技进步三等奖2项。2007年获中国中西医结合学会科技进步奖三等奖，2007年获全国卫生工作先进个人。

一、以肾为基础，从肝脾论治" class="reference-link">一、以肾为基础，从肝脾论治

高血压病的病机会随着该病病程的发展而有所变化。在高血压病的初期，则以肝脾气郁，痰浊上犯为病机关键。无论是情志失和，还是饮食不节，最后都会影响到肝的疏泄功能。肝失疏泄，气机运行失常，易损脾胃。若肝失疏泄，脾气不升，则水谷精微不能运化，气血则化生无源，则可出现头晕目眩、神疲乏力等症。脾失健运，痰湿内生，痰湿上蒙清窍，则发为眩晕。随着病情的发展，气郁、痰阻日久必然伤及血脉，血行不畅，出现血瘀证的各种表现。肾为肝之母，脾肾乃相克之脏，肝、脾气血不和，则久病必然及肾，造成肾的阴阳失衡，肾阴虚则肝阳上亢，肾阳虚则脾阳不振。

在高血压疾病的治疗方面，孙老调肾基础上尤重从肝脾论治，善用平肝熄风、健脾化痰等方剂，结合西药治疗，对于证属肝肾阴虚、肝阳上亢者，用自拟降压清心方，痰浊中阻型高血压病用自拟健脾化痰汤，肝风内动高血压病用自拟熄风清窍汤（详见附：秘验方介绍）。取得了满意的疗效。

在具体应用时，可根据临床表现随证加减：如伴有口苦、咽干、情绪急躁易怒、苔黄、脉弦数等心肝火旺表现者，加用黄芩、磁石、生地等凉肝泻火；伴有胸闷不舒、心悸、舌黯苔白、脉弦等心脉不畅者，加用丹参、川芎、桃仁、红花等活血化瘀；伴有头痛、肢麻甚则行走不稳、四肢颤动等肝风内动者，加用生龙牡、琥珀粉、钩藤等平肝熄风；伴有夜寐不安、精神恍惚等心神失养者，加用百合、酸枣仁、远志、夜交藤等养血安神；伴有明显腹胀、纳差、苔腻、脉滑等胃肠气滞者，加用焦三仙、砂仁等理气化滞。

此外，高血压病在血脉，脉道不利是其主要病理改变，因此通脉活血、理气化瘀应贯彻治疗的始终，即便没有明显的血脉瘀滞征象，也应该加用通脉活血之品。

二、立足肝、脾、肾三脏，善于应用对药" class="reference-link">二、立足肝、脾、肾三脏，善于应用对药

结合高血压病的轻、中、重分级及病程的长短，立足肝、脾、肾三脏，应用对药进行高血压病的针对性治疗。

1．天麻与钩藤　天麻与钩藤相配伍，为治疗肝风上扰型高血压病的重要药对之一。二药味甘性凉，皆入肝经，相互伍用，可平肝熄风，定惊通络，为天麻钩藤饮之君药，有“平肝熄风降逆”之意。高血压病患者多有头痛眩晕、失眠多梦、舌红苔黄等肝风上扰的表现。天麻与钩藤配伍应用，具有平肝熄风的作用。现代药理表明，天麻提取物可降低血管阻力，具有降压作用。钩藤碱对各种动物的高血压都有良好的降压作用。另外，天麻与钩藤均具有降脂抗凝作用，可以有效预防中风的发生。

2．龙骨与牡蛎　龙骨甘涩平，《神农本草经》载“龙骨味甘平，主……惊痫癫疾狂走”。牡蛎咸寒，有潜阳补阴、重镇安神作用，《海药本草》载“牡蛎主……惊痫”。高血压患者出现头目胀痛、耳鸣面赤、烦躁易怒，主要是肝阳上亢所致。龙骨、牡蛎二药同用，为镇肝熄风之要药，适用于肝阳上亢型高血压病。动物实验表明：龙骨与牡蛎具有明显的镇静、降压、抗惊厥作用。同时，牡蛎多糖又具有降血脂、抗血栓等作用。

3．车前子与汉防己　车前子甘微寒，利尿渗湿明目。汉防己苦寒，利水消肿，《本草拾遗》载防己“主水气”。二药同用，功擅利水，对高血压病伴下肢水肿、视物模糊，以及高血压性心脏病、肾性高血压、急性青光眼引起的高血压均具有良好疗效。车前子酸具有显著的利尿作用。粉防己碱能明显增加尿量，扩张血管，降压，抗心律失常。同时，防己碱还有促进纤维蛋白溶解，抑制凝血酶，以及心肌保护作用。

4．川牛膝与泽兰　川牛膝甘酸平，擅长活血祛瘀，引血下行。泽兰苦辛温，功专活血利水，利水消肿。若高血压病患者为瘀阻清窍所致，症见头面红赤，语言謇涩，偏身麻木，活动不利，肢体肿胀，舌黯，脉涩，治宜活血利水、引血下行。川牛膝与泽兰同用，相辅相成，直中其病机。实验研究表明，川牛膝与泽兰的水煎剂可对抗体外血栓，抑制凝血系统，对于中风后高血压病患者具有良好疗效。

5．柴胡与白芍　柴胡苦辛微寒，擅疏肝解郁。白芍苦酸微寒，专柔肝敛阴，平抑肝阳。此药对出自《局方》逍遥散，柴胡为君，白芍为臣，同入肝经，使肝气得以条达，肝血得以充养。高血压病患者如有头晕目眩，两胁作痛，口干神烦，月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚等为肝郁血虚证候。柴胡、白芍相伍，为疏肝养血之要药，适用于肝郁血虚型高血压病。现代药理证明，柴胡皂苷具有中枢性降压作用，白芍水煎剂可以缓解高血压引起的血管痉挛性头痛。此外，白芍中的没食子酸乙酯还具有抗血栓和抗血小板凝聚作用。

6．决明子与夏枯草　决明子甘苦微寒，擅清肝热。夏枯草苦寒，清肝泻热明目，《滇南本草》载“夏枯草……清肝热，行经络”。高血压病患者出现头痛目赤，两目干涩，口干口苦，烦躁便秘，舌红苔黄，脉弦数等症状为肝火上炎。决明子与夏枯草二药共用，可清肝泻热，通便明目，适用于伴有上述症状的肝火上炎型高血压病。动物实验证明，决明子与夏枯草的水浸液对高血压型大鼠均具有明显的降血压作用。另外，决明子水浸液还降低血清三酰甘油和胆固醇的作用。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

1．降压清心方" class="reference-link">1．降压清心方

【组成】天麻20g　葛根12g　珍珠母15g　钩藤15g　牛膝10g　泽泻10g　女贞子12g　旱莲草12g

【功效】补益肝肾、平肝潜阳、健脾利湿。

【主治】肝肾阴虚、肝阳上亢型高血压病。症见头晕，偶有头痛，腰膝酸软，口苦，情绪急躁易怒，苔黄，脉弦细等。

【用法】水煎服，每日1剂。连服14天。

【加减】头晕目眩，面红目赤，加龙骨、牡蛎；急躁易怒，耳鸣目昏，加菊花、杜仲。

【方解】方中以天麻、钩藤为君药，用以平肝熄风；珍珠母入心肝两经，具有平肝、潜阳之效，牛膝引血下行，并能活血利水，女贞子、旱莲草合而为用补益肝肾之虚共为臣药；泽泻具有利水渗湿之功，葛根治疗颈项强痛共为佐使药。

【点评】本方从天麻钩藤饮、二至丸化裁而来，经过孙老师多年的临床实践证明，该方具有良好的临床疗效，对于高血压病的控制效果显著。

【验案】王某，女，71岁。

2008年2月18日初诊。头晕、头痛反复发作两年。伴有耳鸣，胸闷不舒，不思饮食，动则气喘，夜寐欠佳。舌质黯红、苔白腻微黄，脉细数。辨证为阴虚阳亢，兼有气血瘀滞。予降压清心方加减。药用：生龙牡、磁石各30g，钩藤（后下）、丹参、葛根、益母草各20g，天麻、川芎、菊花、决明子、黄芩、郁金各15g，女贞子、旱莲草、地龙、石菖蒲各12g。7剂，每日1剂，水煎服。

2月25日二诊：头痛、耳鸣症状好转，时有眩晕，胸闷，舌红、苔白，脉细。于上方去磁石、黄芩，加用黄芪、黄精各20g，白术、首乌、枸杞子各15g，以益肾健脾，滋阴潜阳。7剂。

3月3日三诊：患者眩晕头痛症状大减，胸闷症状消失，睡眠仍欠安，于上方加酸枣仁30g，远志15g。7剂。后患者自述恢复良好，诸症消失，继续以上方守方调理。

2．健脾化痰汤" class="reference-link">2．健脾化痰汤

【组成】天麻10g　清半夏10g　白术10g　茯苓15g　厚朴15g　钩藤15g　决明子10g　杜仲10g　苍术10g　川芎10g　山药15g　

【功效】燥湿祛痰、健脾和胃。

【主治】痰浊中阻型高血压病。症见头晕，头重如裹，昏昏沉沉，胸闷，脘腹满闷，恶心食少，嗜睡，舌苔白腻，脉滑等。

【用法】水煎服，每日1剂。连服14天。

【加减】目干，视物不清，加菊花、当归；肢体麻木，加桂枝、络石藤。

【方解】方中以清半夏燥湿祛痰，天麻平肝风，共为君药；白术、茯苓、山药健脾渗湿为臣药；厚朴、苍术两药取之燥湿化痰之意，川芎、钩藤相须为用上达头目，行气活血，化痰熄风，决明子清心燥湿，杜仲意在调补后天之本，以上诸药共为佐使药。诸药合用可达奏燥湿祛痰、健脾和胃之效。

【点评】本方在半夏白术天麻汤的基础上加减而成，结合多年的临床经验，活用杜仲一味，以先天之本滋养后天之本，临床效果俱佳。

3．熄风清窍汤" class="reference-link">3．熄风清窍汤

【组成】牛膝15g　代赭石10g　生龙骨9g　生牡蛎9g　白芍15g　龟板9g　玄参10g　天冬15g　川楝子10g　茵陈10g　茯苓10g　山茱萸肉15g

【功效】镇肝熄风、滋阴潜阳。

【主治】肝阳上亢、肝风内动型高血压病。症见：头目眩晕，目胀耳鸣，脑部热痛，心中烦热，面色如醉，或时常嗳气，脉弦长有力者。

【用法】水煎服，每日1剂。连服14天。

【加减】纳少泛恶，加竹茹、焦谷芽、仙半夏；心悸，手足心热，加牡丹皮、槐花、菊花。

【方解】《内经》云“诸风掉眩，皆属于肝”。或因肝木失和，风自肝起，可见眩晕之证。本方以牛膝为君药引血下行；用龙骨、牡蛎、龟板、芍药为臣以镇肝熄风。代赭石以降胃、降冲。玄参、天冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木。加以山茱萸肉平补平泻以补肾敛肾。川楝子疏理肝气，茵陈、茯苓相须为用以淡渗利湿。诸药合用可将风治于无形。

【点评】本方以镇肝熄风汤加减而得，可滋阴潜阳，镇肝熄风，用于肝阳上亢，肝风内动之证，其镇潜清降之力较强，佐以山茱萸肉可入肾经，增强滋阴之功效尤为突出。

（王　钰　整理）