治从肝脾肾用药有专攻
孙兰军
孙兰军,女,1946年生。1970年毕业于天津医科大学本科,1978—1981年天津市西学中学习班毕业,1988—1992年天津职业大学外语系毕业。曾任天津中医药大学第二附属医院内科部主任、急症部主任、教研室主任。现任心内科主任、主任医师、教授、首席专家,享受国务院特殊津贴专家,博士生导师。任中国中西医结合学会常务理事,心血管专业委员会主任委员,曾被授予“八五”“九五”先进个人称号,天津市优秀教育工作者及天津市优秀教师称号。完成中管局课题1项,天津市科委课题2项,天津市卫生局课题2项,天津市教委课题1项,参加“八五”“九五”“十五”攻关课题各一次,国家自然基金课题1项,天津市重中之重课题1项,天津市自然基金重大课题1项,获国家中医药管理局科技进步二等奖1项,天津市科技进步三等奖2项。2007年获中国中西医结合学会科技进步奖三等奖,2007年获全国卫生工作先进个人。
一、以肾为基础,从肝脾论治" class="reference-link">一、以肾为基础,从肝脾论治
高血压病的病机会随着该病病程的发展而有所变化。在高血压病的初期,则以肝脾气郁,痰浊上犯为病机关键。无论是情志失和,还是饮食不节,最后都会影响到肝的疏泄功能。肝失疏泄,气机运行失常,易损脾胃。若肝失疏泄,脾气不升,则水谷精微不能运化,气血则化生无源,则可出现头晕目眩、神疲乏力等症。脾失健运,痰湿内生,痰湿上蒙清窍,则发为眩晕。随着病情的发展,气郁、痰阻日久必然伤及血脉,血行不畅,出现血瘀证的各种表现。肾为肝之母,脾肾乃相克之脏,肝、脾气血不和,则久病必然及肾,造成肾的阴阳失衡,肾阴虚则肝阳上亢,肾阳虚则脾阳不振。
在高血压疾病的治疗方面,孙老调肾基础上尤重从肝脾论治,善用平肝熄风、健脾化痰等方剂,结合西药治疗,对于证属肝肾阴虚、肝阳上亢者,用自拟降压清心方,痰浊中阻型高血压病用自拟健脾化痰汤,肝风内动高血压病用自拟熄风清窍汤(详见附:秘验方介绍)。取得了满意的疗效。
在具体应用时,可根据临床表现随证加减:如伴有口苦、咽干、情绪急躁易怒、苔黄、脉弦数等心肝火旺表现者,加用黄芩、磁石、生地等凉肝泻火;伴有胸闷不舒、心悸、舌黯苔白、脉弦等心脉不畅者,加用丹参、川芎、桃仁、红花等活血化瘀;伴有头痛、肢麻甚则行走不稳、四肢颤动等肝风内动者,加用生龙牡、琥珀粉、钩藤等平肝熄风;伴有夜寐不安、精神恍惚等心神失养者,加用百合、酸枣仁、远志、夜交藤等养血安神;伴有明显腹胀、纳差、苔腻、脉滑等胃肠气滞者,加用焦三仙、砂仁等理气化滞。
此外,高血压病在血脉,脉道不利是其主要病理改变,因此通脉活血、理气化瘀应贯彻治疗的始终,即便没有明显的血脉瘀滞征象,也应该加用通脉活血之品。
二、立足肝、脾、肾三脏,善于应用对药" class="reference-link">二、立足肝、脾、肾三脏,善于应用对药
结合高血压病的轻、中、重分级及病程的长短,立足肝、脾、肾三脏,应用对药进行高血压病的针对性治疗。
1.天麻与钩藤 天麻与钩藤相配伍,为治疗肝风上扰型高血压病的重要药对之一。二药味甘性凉,皆入肝经,相互伍用,可平肝熄风,定惊通络,为天麻钩藤饮之君药,有“平肝熄风降逆”之意。高血压病患者多有头痛眩晕、失眠多梦、舌红苔黄等肝风上扰的表现。天麻与钩藤配伍应用,具有平肝熄风的作用。现代药理表明,天麻提取物可降低血管阻力,具有降压作用。钩藤碱对各种动物的高血压都有良好的降压作用。另外,天麻与钩藤均具有降脂抗凝作用,可以有效预防中风的发生。
2.龙骨与牡蛎 龙骨甘涩平,《神农本草经》载“龙骨味甘平,主……惊痫癫疾狂走”。牡蛎咸寒,有潜阳补阴、重镇安神作用,《海药本草》载“牡蛎主……惊痫”。高血压患者出现头目胀痛、耳鸣面赤、烦躁易怒,主要是肝阳上亢所致。龙骨、牡蛎二药同用,为镇肝熄风之要药,适用于肝阳上亢型高血压病。动物实验表明:龙骨与牡蛎具有明显的镇静、降压、抗惊厥作用。同时,牡蛎多糖又具有降血脂、抗血栓等作用。
3.车前子与汉防己 车前子甘微寒,利尿渗湿明目。汉防己苦寒,利水消肿,《本草拾遗》载防己“主水气”。二药同用,功擅利水,对高血压病伴下肢水肿、视物模糊,以及高血压性心脏病、肾性高血压、急性青光眼引起的高血压均具有良好疗效。车前子酸具有显著的利尿作用。粉防己碱能明显增加尿量,扩张血管,降压,抗心律失常。同时,防己碱还有促进纤维蛋白溶解,抑制凝血酶,以及心肌保护作用。
4.川牛膝与泽兰 川牛膝甘酸平,擅长活血祛瘀,引血下行。泽兰苦辛温,功专活血利水,利水消肿。若高血压病患者为瘀阻清窍所致,症见头面红赤,语言謇涩,偏身麻木,活动不利,肢体肿胀,舌黯,脉涩,治宜活血利水、引血下行。川牛膝与泽兰同用,相辅相成,直中其病机。实验研究表明,川牛膝与泽兰的水煎剂可对抗体外血栓,抑制凝血系统,对于中风后高血压病患者具有良好疗效。
5.柴胡与白芍 柴胡苦辛微寒,擅疏肝解郁。白芍苦酸微寒,专柔肝敛阴,平抑肝阳。此药对出自《局方》逍遥散,柴胡为君,白芍为臣,同入肝经,使肝气得以条达,肝血得以充养。高血压病患者如有头晕目眩,两胁作痛,口干神烦,月经不调,乳房胀痛,脉弦而虚等为肝郁血虚证候。柴胡、白芍相伍,为疏肝养血之要药,适用于肝郁血虚型高血压病。现代药理证明,柴胡皂苷具有中枢性降压作用,白芍水煎剂可以缓解高血压引起的血管痉挛性头痛。此外,白芍中的没食子酸乙酯还具有抗血栓和抗血小板凝聚作用。
6.决明子与夏枯草 决明子甘苦微寒,擅清肝热。夏枯草苦寒,清肝泻热明目,《滇南本草》载“夏枯草……清肝热,行经络”。高血压病患者出现头痛目赤,两目干涩,口干口苦,烦躁便秘,舌红苔黄,脉弦数等症状为肝火上炎。决明子与夏枯草二药共用,可清肝泻热,通便明目,适用于伴有上述症状的肝火上炎型高血压病。动物实验证明,决明子与夏枯草的水浸液对高血压型大鼠均具有明显的降血压作用。另外,决明子水浸液还降低血清三酰甘油和胆固醇的作用。
附:秘验方介绍" class="reference-link">附:秘验方介绍
1.降压清心方" class="reference-link">1.降压清心方
【组成】天麻20g 葛根12g 珍珠母15g 钩藤15g 牛膝10g 泽泻10g 女贞子12g 旱莲草12g
【功效】补益肝肾、平肝潜阳、健脾利湿。
【主治】肝肾阴虚、肝阳上亢型高血压病。症见头晕,偶有头痛,腰膝酸软,口苦,情绪急躁易怒,苔黄,脉弦细等。
【用法】水煎服,每日1剂。连服14天。
【加减】头晕目眩,面红目赤,加龙骨、牡蛎;急躁易怒,耳鸣目昏,加菊花、杜仲。
【方解】方中以天麻、钩藤为君药,用以平肝熄风;珍珠母入心肝两经,具有平肝、潜阳之效,牛膝引血下行,并能活血利水,女贞子、旱莲草合而为用补益肝肾之虚共为臣药;泽泻具有利水渗湿之功,葛根治疗颈项强痛共为佐使药。
【点评】本方从天麻钩藤饮、二至丸化裁而来,经过孙老师多年的临床实践证明,该方具有良好的临床疗效,对于高血压病的控制效果显著。
【验案】王某,女,71岁。
2008年2月18日初诊。头晕、头痛反复发作两年。伴有耳鸣,胸闷不舒,不思饮食,动则气喘,夜寐欠佳。舌质黯红、苔白腻微黄,脉细数。辨证为阴虚阳亢,兼有气血瘀滞。予降压清心方加减。药用:生龙牡、磁石各30g,钩藤(后下)、丹参、葛根、益母草各20g,天麻、川芎、菊花、决明子、黄芩、郁金各15g,女贞子、旱莲草、地龙、石菖蒲各12g。7剂,每日1剂,水煎服。
2月25日二诊:头痛、耳鸣症状好转,时有眩晕,胸闷,舌红、苔白,脉细。于上方去磁石、黄芩,加用黄芪、黄精各20g,白术、首乌、枸杞子各15g,以益肾健脾,滋阴潜阳。7剂。
3月3日三诊:患者眩晕头痛症状大减,胸闷症状消失,睡眠仍欠安,于上方加酸枣仁30g,远志15g。7剂。后患者自述恢复良好,诸症消失,继续以上方守方调理。
2.健脾化痰汤" class="reference-link">2.健脾化痰汤
【组成】天麻10g 清半夏10g 白术10g 茯苓15g 厚朴15g 钩藤15g 决明子10g 杜仲10g 苍术10g 川芎10g 山药15g
【功效】燥湿祛痰、健脾和胃。
【主治】痰浊中阻型高血压病。症见头晕,头重如裹,昏昏沉沉,胸闷,脘腹满闷,恶心食少,嗜睡,舌苔白腻,脉滑等。
【用法】水煎服,每日1剂。连服14天。
【加减】目干,视物不清,加菊花、当归;肢体麻木,加桂枝、络石藤。
【方解】方中以清半夏燥湿祛痰,天麻平肝风,共为君药;白术、茯苓、山药健脾渗湿为臣药;厚朴、苍术两药取之燥湿化痰之意,川芎、钩藤相须为用上达头目,行气活血,化痰熄风,决明子清心燥湿,杜仲意在调补后天之本,以上诸药共为佐使药。诸药合用可达奏燥湿祛痰、健脾和胃之效。
【点评】本方在半夏白术天麻汤的基础上加减而成,结合多年的临床经验,活用杜仲一味,以先天之本滋养后天之本,临床效果俱佳。
3.熄风清窍汤" class="reference-link">3.熄风清窍汤
【组成】牛膝15g 代赭石10g 生龙骨9g 生牡蛎9g 白芍15g 龟板9g 玄参10g 天冬15g 川楝子10g 茵陈10g 茯苓10g 山茱萸肉15g
【功效】镇肝熄风、滋阴潜阳。
【主治】肝阳上亢、肝风内动型高血压病。症见:头目眩晕,目胀耳鸣,脑部热痛,心中烦热,面色如醉,或时常嗳气,脉弦长有力者。
【用法】水煎服,每日1剂。连服14天。
【加减】纳少泛恶,加竹茹、焦谷芽、仙半夏;心悸,手足心热,加牡丹皮、槐花、菊花。
【方解】《内经》云“诸风掉眩,皆属于肝”。或因肝木失和,风自肝起,可见眩晕之证。本方以牛膝为君药引血下行;用龙骨、牡蛎、龟板、芍药为臣以镇肝熄风。代赭石以降胃、降冲。玄参、天冬以清肺气,肺中清肃之气下行,自能镇制肝木。加以山茱萸肉平补平泻以补肾敛肾。川楝子疏理肝气,茵陈、茯苓相须为用以淡渗利湿。诸药合用可将风治于无形。
【点评】本方以镇肝熄风汤加减而得,可滋阴潜阳,镇肝熄风,用于肝阳上亢,肝风内动之证,其镇潜清降之力较强,佐以山茱萸肉可入肾经,增强滋阴之功效尤为突出。
(王 钰 整理)