高血压病证治
王裕颐
王裕颐,男,汉族,1942年生,山西大同人,主任医师,教授,硕士研究生导师,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师;任山西省中医院会诊中心主任;曾任山西省西医离职学习中医班副主任,山西省中医药研究院副院长;兼任中国中西医结合学会常务理事、心血管病专业委员会委员,山西中西医结合学会会长,山西省卫生系列高级专业技术职务评审委员会委员;《中西医结合心脑血管病杂志》编委;是国家药监局保健药品审评专家,山西省药品审评专家。从事中医、中西医结合医、教、研工作四十余载,精研中医经典,参加编写著作4部,发表论文30余篇;“龙菊降压胶囊”临床与实验研究成果获省科技进步三等奖,并取得新药证书,转让药厂。擅长中西医结合治疗心脑血管病;对多种疑难病证如高热不退、难治性咳嗽、顽固性失眠、出汗异常、特发性水肿、眩晕、过敏性疾患、免疫性疾病等,有较好疗效,受到患者好评。
一、病变在肝,其根在肾" class="reference-link">一、病变在肝,其根在肾
高血压病属于中医学“眩晕”“头痛”等范畴。五脏不足,体质阴阳偏盛或偏衰,气血亏虚等是发病的内在因素,而长期的生活无序、过劳紧张、情绪不稳、饮食不节,嗜好烟酒等为外在促发因素。王教授认为,风、火、痰、瘀是高血压发生、发展的重要原因,其病机特点多为本虚标实,气血失和,阴阳失调,病变在肝,其根在肾。本病迁延日久,诸因交错,虚实夹杂,证候繁多,血瘀痰凝互见。由肝火上炎、肝阳上亢而化风内动,或气血亏虚、清窍失养,或肝肾亏虚、脑髓失养,或痰浊化火上逆而致。表现为头部持续性沉闷不适感,严重影响生活质量。
二、辨证分型" class="reference-link">二、辨证分型
根据高血压病的病因、病机、脏腑病位、标本虚实,王老根据多年临床经验将高血压病辨证分型为肝火上炎型、肝阳上亢型、肝肾阴虚型、痰浊中阻型、阴虚风动型、血脉瘀阻型,具体患者不一定完全典型,兼有夹杂证者也不少,临诊需灵活掌握。具体证治如下:
1.肝火上炎型 头晕,头胀痛,面红目赤,口苦胁痛,烦躁不宁,大便干结,小便黄赤,舌红苔黄燥或黄腻,脉弦数有力。治宜清肝泻火,方用龙胆泻肝汤加减,常用如夏枯草、龙胆草、柴胡、莲子心等,可缓减急躁易怒。
2.肝阳上亢型 头晕微胀,头痛时轻时重,口于口苦,急躁易怒,或头热足凉,头重脚轻,舌红,苔黄,脉弦细。治宜平肝潜阳,方用天麻钩藤饮加减,常用如钩藤、天麻、菊花、罗布麻、羚羊角等,可有效改善眩晕。
3.肝肾阴虚型 头痛绵绵,腰酸膝软,口咽干燥,五心烦热,或健忘恍惚,舌质红,无苔或少苔,脉弦细数。治宜补益肝肾,方用杞菊地黄丸加减,常用独活、杜仲、桑寄生、巴戟天、怀牛膝等,能明显减轻腰膝酸软。
4.痰浊中阻型 头晕头昏,头重如裹,胸腹痞闷,食少欲吐,少食多眠,腹胀痞满,苔厚腻,脉弦滑。治宜祛痰化湿,方用半夏白术天麻汤加减,常用半夏、天竺黄、胆南星、莱菔子等,可有效控制呕吐痰涎。
5.阴虚风动型 头痛,头晕,头重脚轻,肢麻手颤,筋惕肉,甚至口眼斜,舌质暗,脉弦细。治宜滋阴潜阳,方用三甲复脉汤加减,常配合丹参、酸枣仁、五味子、柏子仁等,能改善心悸失眠。
6.血脉瘀阻型 头晕、头痛经久不愈,固定不移,舌质紫黯或有瘀斑、瘀点,脉涩。治宜活血化瘀,血府逐瘀汤加减。常用地龙、川芎、赤芍、桃仁、郁金等,以改善头痛等。
三、用药体会" class="reference-link">三、用药体会
王老临证擅将性味相近、功用相似的中药配伍使用,以增效减毒。他认为,在临证中应结合病机,灵活辨证、通变方药,单用或者孤立使用某些药物难达其效,需配伍使用,以发挥应有的效果。常用对药:天麻、钩藤治肝阳上亢;知母、黄柏治阴虚火旺;栀子、豆豉治心烦不安;枸杞子、菊花治肝虚目涩;杜仲、怀牛膝治腰膝酸软,临证可随证用之。
附:秘验方介绍" class="reference-link">附:秘验方介绍
1.半夏白术天麻汤合五苓散化裁" class="reference-link">1.半夏白术天麻汤合五苓散化裁
【组成】半夏10g 白术10g 天麻10g 陈皮10g 茯苓20g 甘草6g 猪苓10g 泽泻10g 桂枝10g 钩藤10g 生龙骨30g 生牡蛎30g 菊花10g
【功效】祛痰化饮、平肝潜阳、升清降浊。
【主治】痰浊中阻型高血压病。症见头晕头昏,头重如裹,胸腹痞闷,食少欲吐,少食多眠,腹胀痞满,苔厚腻,脉弦滑。
【用法】水煎服,每日1剂。
【加减】头重如裹,胸腹痞闷,加天竺黄、胆南星;口咽干燥,五心烦热,丹皮、栀子。
【方解】半夏白术天麻汤燥湿化痰;五苓散利水渗湿,温阳化气;钩藤、生龙骨、生牡蛎、菊花平肝潜阳。全方化痰利水,清阳升,浊阴降,使脑海得养,眩晕乃止。
【点评】中医有“无痰不作眩”,痰浊中阻,阻遏清阳,清阳不升,浊气不降反升,挟痰上扰清窍则头晕目眩欲仆。故本方在治疗眩晕上以祛痰化饮,平肝潜阳,升清降浊为主,以达疗效。
【验案】患者,男,50岁,2009年6月12日就诊。
患者自诉近1个月来经常头晕,耳鸣如潮,头昏沉,心胸烦闷,疲乏倦怠,测血压150/90mmHg,舌暗,苔白腻,脉滑。诊断为眩晕(痰浊中阻)。治则:燥湿健脾、化痰通络。方拟:半夏白术天麻汤加味。天麻10g,半夏10g,白术10g,茯苓20g,陈皮10g,钩藤10g,猪苓10g,泽泻10g,生龙骨30g,生牡蛎30g,菊花10g,桂枝10g,甘草6g(水煎服,日1剂,7剂)。7剂后头晕、耳鸣大减,查血压140/90mmHg,继服6剂后痊愈,查血压130/80mmHg。
2.降压清肝汤" class="reference-link">2.降压清肝汤
【组成】龙胆草6g 黄芩10g 栀子10g 泽泻10g 车前子15g 当归10g 生地黄10g 柴胡10g 山药10g 茯苓10g
【功效】清肝泻火。
【主治】肝火上炎型高血压病。症见头晕,头胀痛,面红目赤,口苦胁痛,烦躁不宁,大便干结,小便黄赤,舌红苔黄燥或黄腻,脉弦数有力。
【用法】水煎服,每日1剂。
【加减】头重脚轻,肢麻手颤,加络石藤、海风藤;头晕、头痛经久不愈,固定不移,加川芎、赤芍、桃仁。
【方解】用龙胆草大苦大寒,上泻肝胆实火,下清下焦湿热,为本方君药。黄芩、栀子具有苦寒泻火之功,在本方配伍龙胆草,为臣药。泽泻、车前子清热利湿。肝主藏血,肝经有热,本易耗伤阴血,加用苦寒燥湿,再耗其阴,故用生地、当归滋阴养血,以使标本兼顾。方用柴胡,是为引经之药。山药、茯苓健脾化湿顾护脾胃之气。诸药合用清肝泻火不伤阴。
【点评】本方以龙胆泻肝汤化裁而来,原方苦寒之药较多,易伤脾胃;王老在组此方之时加用山药、茯苓以兼顾脾胃,正是“上工治未病”的具体体现。
【验案】常某,女,52岁。2003年11月8日初诊。
头昏沉闷3年,头晕目眩7天。3年来头昏沉闷,时伴恶心纳差、烦热、口干苦,在王老院内科就诊,诊为高血压病、颈椎病,给对症治疗,服尼群地平片,头昏沉闷不减,1周前因情绪波动后头晕目眩加重,视物旋转,恶心呕吐,失眠少寝,口干夜渴,神疲乏力,动则诸症加重转诊中医。查体:面色浮红,精神不振,舌质紫黯、舌尖赤、苔薄黄腻,脉弦滑。BP150/100mmHg。证属肝火上炎,阴虚阳亢,给予降压清肝汤和天麻钩藤饮加味:天麻、炒黄芩、牡丹皮各10g,钩藤、石决明、牛膝、桑寄生、葛根、茯神各30g,益母草、夜交藤、玄参、杜仲各15g,栀子5g。每日1剂,水煎服。连服6剂后复诊,眩晕停止,仍感神疲乏力,纳差,颈部不适。查:面色晦黯不红,舌质淡紫、苔薄白腻,脉沉细,血压正常。中医辨证系气虚清阳不升,痰浊上逆,改用益气聪明汤合半夏白术天麻汤加味。黄芪、太子参、葛根、珍珠母各30g,炙升麻、蔓荆子、半夏、天麻、黄柏各10g,白术12g,泽泻、白芍各15g。每日1剂。连服6剂后,再诊,血压及诸症平稳,无特殊不适(仍小剂量口服降压药),继服上方加牡丹皮20g,再进6剂,诸症消失,随访2月未复发。
3.潜阳化风汤" class="reference-link">3.潜阳化风汤
【组成】炙甘草10g 生地黄10g 白芍15g 麦冬10g 阿胶10g 麻仁15g 生牡蛎15g 鳖甲15g 龟板15g 白术10g 川芎10g
【功效】滋阴潜阳。
【主治】阴虚风动型高血压病。症见头痛,头晕,头重脚轻,肢麻手颤,筋惕肉,甚至口眼斜,舌质暗,脉弦细。
【用法】水煎服,每日1剂。
【加减】一般不做加减。若面红目赤,口苦胁痛,可加黄芩,龙胆草。
【方解】本方以生牡蛎、鳖甲、龟板三药合而为君,共奏滋阴潜阳之功,生地黄、白芍、麦冬、阿胶、火麻仁以达滋阴养血之意,其中生地黄更有清热凉血之效,与川芎相配,充分体现了“治风先治血,血行风自灭”。加以白术可在养血柔肝的同时兼顾脾胃,加强为后天之本的调护,事半功倍。
【点评】本方以三甲复脉汤加减而来,所谓三甲,指牡蛎、鳖甲及龟板,三药合用其滋阴潜阳之功能更强。其“复脉”二字又在炙甘草汤的基础上创立,有益气补血、滋阴复脉之作用,故对阴虚风动,气血不足的患者尤为适用。
(杨丽华 贾晓敏 整理)