高血压病证治

王裕颐

王裕颐，男，汉族，1942年生，山西大同人，主任医师，教授，硕士研究生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师；任山西省中医院会诊中心主任；曾任山西省西医离职学习中医班副主任，山西省中医药研究院副院长；兼任中国中西医结合学会常务理事、心血管病专业委员会委员，山西中西医结合学会会长，山西省卫生系列高级专业技术职务评审委员会委员；《中西医结合心脑血管病杂志》编委；是国家药监局保健药品审评专家，山西省药品审评专家。从事中医、中西医结合医、教、研工作四十余载，精研中医经典，参加编写著作4部，发表论文30余篇；“龙菊降压胶囊”临床与实验研究成果获省科技进步三等奖，并取得新药证书，转让药厂。擅长中西医结合治疗心脑血管病；对多种疑难病证如高热不退、难治性咳嗽、顽固性失眠、出汗异常、特发性水肿、眩晕、过敏性疾患、免疫性疾病等，有较好疗效，受到患者好评。

一、病变在肝，其根在肾" class="reference-link">一、病变在肝，其根在肾

高血压病属于中医学“眩晕”“头痛”等范畴。五脏不足，体质阴阳偏盛或偏衰，气血亏虚等是发病的内在因素，而长期的生活无序、过劳紧张、情绪不稳、饮食不节，嗜好烟酒等为外在促发因素。王教授认为，风、火、痰、瘀是高血压发生、发展的重要原因，其病机特点多为本虚标实，气血失和，阴阳失调，病变在肝，其根在肾。本病迁延日久，诸因交错，虚实夹杂，证候繁多，血瘀痰凝互见。由肝火上炎、肝阳上亢而化风内动，或气血亏虚、清窍失养，或肝肾亏虚、脑髓失养，或痰浊化火上逆而致。表现为头部持续性沉闷不适感，严重影响生活质量。

二、辨证分型" class="reference-link">二、辨证分型

根据高血压病的病因、病机、脏腑病位、标本虚实，王老根据多年临床经验将高血压病辨证分型为肝火上炎型、肝阳上亢型、肝肾阴虚型、痰浊中阻型、阴虚风动型、血脉瘀阻型，具体患者不一定完全典型，兼有夹杂证者也不少，临诊需灵活掌握。具体证治如下：

1．肝火上炎型　头晕，头胀痛，面红目赤，口苦胁痛，烦躁不宁，大便干结，小便黄赤，舌红苔黄燥或黄腻，脉弦数有力。治宜清肝泻火，方用龙胆泻肝汤加减，常用如夏枯草、龙胆草、柴胡、莲子心等，可缓减急躁易怒。

2．肝阳上亢型　头晕微胀，头痛时轻时重，口于口苦，急躁易怒，或头热足凉，头重脚轻，舌红，苔黄，脉弦细。治宜平肝潜阳，方用天麻钩藤饮加减，常用如钩藤、天麻、菊花、罗布麻、羚羊角等，可有效改善眩晕。

3．肝肾阴虚型　头痛绵绵，腰酸膝软，口咽干燥，五心烦热，或健忘恍惚，舌质红，无苔或少苔，脉弦细数。治宜补益肝肾，方用杞菊地黄丸加减，常用独活、杜仲、桑寄生、巴戟天、怀牛膝等，能明显减轻腰膝酸软。

4．痰浊中阻型　头晕头昏，头重如裹，胸腹痞闷，食少欲吐，少食多眠，腹胀痞满，苔厚腻，脉弦滑。治宜祛痰化湿，方用半夏白术天麻汤加减，常用半夏、天竺黄、胆南星、莱菔子等，可有效控制呕吐痰涎。

5．阴虚风动型　头痛，头晕，头重脚轻，肢麻手颤，筋惕肉，甚至口眼斜，舌质暗，脉弦细。治宜滋阴潜阳，方用三甲复脉汤加减，常配合丹参、酸枣仁、五味子、柏子仁等，能改善心悸失眠。

6．血脉瘀阻型　头晕、头痛经久不愈，固定不移，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，脉涩。治宜活血化瘀，血府逐瘀汤加减。常用地龙、川芎、赤芍、桃仁、郁金等，以改善头痛等。

三、用药体会" class="reference-link">三、用药体会

王老临证擅将性味相近、功用相似的中药配伍使用，以增效减毒。他认为，在临证中应结合病机，灵活辨证、通变方药，单用或者孤立使用某些药物难达其效，需配伍使用，以发挥应有的效果。常用对药：天麻、钩藤治肝阳上亢；知母、黄柏治阴虚火旺；栀子、豆豉治心烦不安；枸杞子、菊花治肝虚目涩；杜仲、怀牛膝治腰膝酸软，临证可随证用之。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

1．半夏白术天麻汤合五苓散化裁" class="reference-link">1．半夏白术天麻汤合五苓散化裁

【组成】半夏10g　白术10g　天麻10g　陈皮10g　茯苓20g　甘草6g　猪苓10g　泽泻10g　桂枝10g　钩藤10g　生龙骨30g　生牡蛎30g　菊花10g　

【功效】祛痰化饮、平肝潜阳、升清降浊。

【主治】痰浊中阻型高血压病。症见头晕头昏，头重如裹，胸腹痞闷，食少欲吐，少食多眠，腹胀痞满，苔厚腻，脉弦滑。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】头重如裹，胸腹痞闷，加天竺黄、胆南星；口咽干燥，五心烦热，丹皮、栀子。

【方解】半夏白术天麻汤燥湿化痰；五苓散利水渗湿，温阳化气；钩藤、生龙骨、生牡蛎、菊花平肝潜阳。全方化痰利水，清阳升，浊阴降，使脑海得养，眩晕乃止。

【点评】中医有“无痰不作眩”，痰浊中阻，阻遏清阳，清阳不升，浊气不降反升，挟痰上扰清窍则头晕目眩欲仆。故本方在治疗眩晕上以祛痰化饮，平肝潜阳，升清降浊为主，以达疗效。

【验案】患者，男，50岁，2009年6月12日就诊。

患者自诉近1个月来经常头晕，耳鸣如潮，头昏沉，心胸烦闷，疲乏倦怠，测血压150/90mmHg，舌暗，苔白腻，脉滑。诊断为眩晕（痰浊中阻）。治则：燥湿健脾、化痰通络。方拟：半夏白术天麻汤加味。天麻10g，半夏10g，白术10g，茯苓20g，陈皮10g，钩藤10g，猪苓10g，泽泻10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，菊花10g，桂枝10g，甘草6g（水煎服，日1剂，7剂）。7剂后头晕、耳鸣大减，查血压140/90mmHg，继服6剂后痊愈，查血压130/80mmHg。

2．降压清肝汤" class="reference-link">2．降压清肝汤

【组成】龙胆草6g　黄芩10g　栀子10g　泽泻10g　车前子15g　当归10g　生地黄10g　柴胡10g　山药10g　茯苓10g　

【功效】清肝泻火。

【主治】肝火上炎型高血压病。症见头晕，头胀痛，面红目赤，口苦胁痛，烦躁不宁，大便干结，小便黄赤，舌红苔黄燥或黄腻，脉弦数有力。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】头重脚轻，肢麻手颤，加络石藤、海风藤；头晕、头痛经久不愈，固定不移，加川芎、赤芍、桃仁。

【方解】用龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热，为本方君药。黄芩、栀子具有苦寒泻火之功，在本方配伍龙胆草，为臣药。泽泻、车前子清热利湿。肝主藏血，肝经有热，本易耗伤阴血，加用苦寒燥湿，再耗其阴，故用生地、当归滋阴养血，以使标本兼顾。方用柴胡，是为引经之药。山药、茯苓健脾化湿顾护脾胃之气。诸药合用清肝泻火不伤阴。

【点评】本方以龙胆泻肝汤化裁而来，原方苦寒之药较多，易伤脾胃；王老在组此方之时加用山药、茯苓以兼顾脾胃，正是“上工治未病”的具体体现。

【验案】常某，女，52岁。2003年11月8日初诊。

头昏沉闷3年，头晕目眩7天。3年来头昏沉闷，时伴恶心纳差、烦热、口干苦，在王老院内科就诊，诊为高血压病、颈椎病，给对症治疗，服尼群地平片，头昏沉闷不减，1周前因情绪波动后头晕目眩加重，视物旋转，恶心呕吐，失眠少寝，口干夜渴，神疲乏力，动则诸症加重转诊中医。查体：面色浮红，精神不振，舌质紫黯、舌尖赤、苔薄黄腻，脉弦滑。BP150/100mmHg。证属肝火上炎，阴虚阳亢，给予降压清肝汤和天麻钩藤饮加味：天麻、炒黄芩、牡丹皮各10g，钩藤、石决明、牛膝、桑寄生、葛根、茯神各30g，益母草、夜交藤、玄参、杜仲各15g，栀子5g。每日1剂，水煎服。连服6剂后复诊，眩晕停止，仍感神疲乏力，纳差，颈部不适。查：面色晦黯不红，舌质淡紫、苔薄白腻，脉沉细，血压正常。中医辨证系气虚清阳不升，痰浊上逆，改用益气聪明汤合半夏白术天麻汤加味。黄芪、太子参、葛根、珍珠母各30g，炙升麻、蔓荆子、半夏、天麻、黄柏各10g，白术12g，泽泻、白芍各15g。每日1剂。连服6剂后，再诊，血压及诸症平稳，无特殊不适（仍小剂量口服降压药），继服上方加牡丹皮20g，再进6剂，诸症消失，随访2月未复发。

3．潜阳化风汤" class="reference-link">3．潜阳化风汤

【组成】炙甘草10g　生地黄10g　白芍15g　麦冬10g　阿胶10g　麻仁15g　生牡蛎15g　鳖甲15g　龟板15g　白术10g　川芎10g　

【功效】滋阴潜阳。

【主治】阴虚风动型高血压病。症见头痛，头晕，头重脚轻，肢麻手颤，筋惕肉，甚至口眼斜，舌质暗，脉弦细。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】一般不做加减。若面红目赤，口苦胁痛，可加黄芩，龙胆草。

【方解】本方以生牡蛎、鳖甲、龟板三药合而为君，共奏滋阴潜阳之功，生地黄、白芍、麦冬、阿胶、火麻仁以达滋阴养血之意，其中生地黄更有清热凉血之效，与川芎相配，充分体现了“治风先治血，血行风自灭”。加以白术可在养血柔肝的同时兼顾脾胃，加强为后天之本的调护，事半功倍。

【点评】本方以三甲复脉汤加减而来，所谓三甲，指牡蛎、鳖甲及龟板，三药合用其滋阴潜阳之功能更强。其“复脉”二字又在炙甘草汤的基础上创立，有益气补血、滋阴复脉之作用，故对阴虚风动，气血不足的患者尤为适用。

（杨丽华　贾晓敏　整理）