治眩晕证分五种,降血压平肝潜阳
许心如
许心如,女,1924年出生于中医世家。北京中医医院主任医师,硕士研究生导师,著名心血管专家,第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院特殊津贴。曾任中华医学会心血管学会委员;中国中西医结合研究会心血管专业委员会委员;国家中医药管理局胸痹急症协作组顾问。五十余年来致力于医学临床研究,在心血管病等内科杂病方面有很深的造诣。她遵古而不泥古,将中医药理论与现代科学研究方法有机地结合起来,提出了益气养阴、活血通脉治疗胸痹,泻肺利水治疗心衰的学术思想。先后主持编写《胸痹心痛证治与研究》《中医痛证大成》《现代中医心病学》《心脑血管疾病研究》等学术著作,发表学术论文30余篇。主持国家级、省部级课题十余项,获国家级、省部级成果一、二、三等奖5项。近20年对眩晕、头痛、自主神经功能紊乱等症进行进一步临床分析和总结,在临床治疗上取得较好的疗效。
一、辨证分型,论治眩晕" class="reference-link">一、辨证分型,论治眩晕
根据多年的临床工作经验,将眩晕分总结归纳为5个证型,即心脾两虚型、肾精不足型、阴虚阳亢型、痰浊中阻型、瘀血阻络型。
1.心脾两虚型 常以头晕目眩,动则加剧,劳累后易作为主症,兼见面色萎黄,周身乏力、倦怠,食少便溏,心悸失眠,舌质淡,苔薄白,脉细弱。治以补益心脾、气血双补。常用补中益气汤或归脾汤加减。
2.肾精不足型 肾精不足,而致髓海空虚引起,以眩晕阵作、伴头昏沉、劳则加剧为主,兼见唇甲色淡、四肢麻木、心悸怔忡、腰酸肢软、健忘失眠等肾精不足之证,舌质淡,脉沉细。治以滋补肾精、养血止眩,常以六味地黄丸为基础加味。
3.阴虚阳亢型 常因肝肾阴虚,心肾不交引起,或由于肝郁气滞,郁久化火阳亢风动而成。阴虚为主者常伴耳鸣心烦、失眠多梦、腰膝酸软,潮热盗汗、五心烦热等症,舌质红,少苔,脉细数。治以滋阴降火、平肝潜阳,用天麻钩藤饮合天王补心丹加减。阳亢为主者常见面红目赤,烦躁易怒,口苦口渴,小便黄赤,大便秘结,舌质红,苔黄,脉弦滑数。治以理气泻火、平肝潜阳,处方常用镇肝熄风汤加减。
4.痰浊中阻型 常因素体肥胖或饮食不节,脾失健运而成。症见头晕昏沉,头重如裹,视物旋转,胸胁胀闷,口中黏腻,纳呆,舌质淡,苔腻,脉滑。治以化痰通络、清脑开窍,常选旋覆代赭汤或半夏白术天麻汤加减。用药可选旋覆花、代赭石、陈皮、炒白术、竹茹等健脾化痰、和胃降逆。
5.瘀血阻络型 多因外伤跌扑或气滞、气虚不能推动血液运行而成,故头晕常伴头胀痛,精神不振,心悸,失眠,唇甲色黯,舌质黯、有瘀点或瘀斑,脉弦细或细涩。治以活血通络、荣养清窍,方多以补阳还五汤或血府逐瘀汤加减,药物常用当归、川芎、赤芍、白芍、生地黄、熟地黄、鸡血藤、桃仁、红花等养血活血,另用郁金、石菖蒲开窍;气虚明显的加黄芪、二陈汤健脾益气;年老肾阴不足者,合六味地黄丸加减;阴阳俱虚者,可用巴戟天、补骨脂等。
二、从眩晕论治高血压" class="reference-link">二、从眩晕论治高血压
现代医学中很多疾病都以眩晕为主症,如高血压,以眩晕为主症常伴见头昏沉、头胀,急躁易怒,面红目赤,口苦口干胸胁胀满,舌质红,苔黄,脉弦滑数。故多辨证为肝阳上亢型病性多属实证,治以平肝潜阳之法。常选用龙骨、牡蛎、石决明重镇降逆;白蒺藜、钩藤、天麻平肝熄风止晕;黄芩、菊花以清热、利头目。
中青年高血压患者多属于此证。但老年高血压患者多由于年老体虚,肝肾阴虚的证候更加明显,所以,老年高血压患者以虚证为主,治疗宜从滋补肝肾入手,常用生地黄、熟地黄、山茱萸、枸杞子、黄精、杜仲等。
附:秘验方介绍" class="reference-link">附:秘验方介绍
1.镇肝熄风汤加减" class="reference-link">1.镇肝熄风汤加减
【组成】龙骨30g 牡蛎30g 牛膝15g 桑寄生20g 龙胆草10g 菊花15g 黄芩20g 白蒺藜20g 茺蔚子20g 杜仲15g 钩藤20g 甘草10g
【功效】平肝滋肾、潜阳熄风。
【主治】肝阳上亢型高血压病。症见头目眩晕,目胀耳鸣,头部热痛,心中烦闷,面色如醉,脉弦长有力者。
【用法】水煎服,每日1剂。连服10天。
【加减】若心火独亢,再配莲子心、栀子以清心泻火,伴见大便秘结,腑气不行,可增当归、大黄。
【方解】方中龙骨,牡蛎益阴潜阳,镇肝熄风为君药,牛膝归肝肾经,入血分,性善下行,引血下行为臣药,杜仲、桑寄生补益肝肾,茺蔚子、白蒺藜与钩藤平肝熄风止晕;龙胆草、菊花、黄芩,三药共用清肝泻火,诸药合用平肝潜阳,标本兼治,共奏平肝熄风、滋阴潜阳之表现。
【点评】内经有云“诸风掉眩,皆属于肝”,治病必求于本,从肝经入手治疗眩晕,对于肝阳上亢型高血压病,方以镇肝熄风汤加减治疗,临床常见,且多屡试不爽。
2.养心健脾降压汤" class="reference-link">2.养心健脾降压汤
【组成】白术10g 当归15g 茯苓10g 黄芪15g 龙眼肉10g 远志10g 酸枣仁10g 木香10g 炙甘草10g 党参15g 山药10g
【功效】补益心脾、气血双补。
【主治】心脾两虚型高血压病。症见头晕目眩,动则加剧,劳累后易作为主症,兼见面色萎黄,周身乏力、倦怠,食少便溏,心悸失眠,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
【用法】水煎服,每日1剂。连服10天。
【加减】唇甲色淡、四肢麻木,加熟地全蝎、肾阳虚者加仙茅、仙灵脾;痰湿壅盛者加仙半夏、郁金。
【方解】方中以党参、黄芪、白术、甘草,补气健脾;当归、龙眼肉补血养心,酸枣仁、茯苓、远志宁心安神;当归行血补血,补而不滞,山药平补脾胃,更以木香理气醒脾,以防补益气血药腻滞碍胃。组合成方,心脾兼顾,气血双补。
【点评】本方是归脾汤加味,并不离归脾汤意。归脾汤一是心脾同治,重点在脾,使脾旺则气血生化有源,方名归脾,意在于此;二是气血并补,但重在补气,意即气为血之帅,气旺血自生,血足则心有所养;三是补气养血药中佐以木香理气醒脾,补而不滞。故张璐说:“此方滋养心脾,鼓动少火,妙以木香调畅诸气。世以木香性燥不用,服之多致痞闷,或泄泻,减食者,以其纯阴无阳,不能输化药力故耳。”
3.旋覆代赭汤加减" class="reference-link">3.旋覆代赭汤加减
【组成】旋覆花9g 代赭石6g 生姜15g 半夏10g 党参10g 甘草10g 陈皮10g 白术15g
【功效】化痰通络、清脑开窍。
【主治】痰浊中阻型高血压病。症见头晕昏沉,头重如裹,视物旋转,胸胁胀闷,口中黏腻,纳呆,舌质淡,苔腻,脉滑。
【用法】水煎服,每日1剂。连服10天。
【加减】四肢麻木者,可用鸡血藤、天仙藤;胸胁苦闷或周身窜痛者,可用柴胡、青木香、郁金。
【方解】方中旋覆花下气消痰,是为君药。代赭石质重而沉降,善镇冲逆,但味苦气寒,故用量稍小为臣药;生姜用量独重,一为和胃降逆以增止呕之效;二为宣散水气以助祛痰之功;三可制约代赭石的寒凉之性,使其镇降气逆而不伐胃;半夏祛痰散结,降逆和胃,并为臣药。党参、炙甘草、大枣益脾胃,补气虚,扶助已伤之中气,陈皮、白术共达健脾化痰之意,为佐使之用。诸药配合,共成化痰通络、清脑开窍之剂。
【点评】本方证因胃气虚弱,痰浊内阻所致。治宜降逆化痰为主,兼以益气补虚。本方由旋覆代赭石汤加减、四君子汤、二陈汤化裁而成,是治疗本病证之良方。
【验案】本方由旋覆代赭汤加减,四君子汤、二陈汤化裁而成。
患者,女,67岁,2009年5月12日就诊。主诉:“头晕阵作1年余,加重1周。”现病史:1年半前无明显诱因而头晕阵作,视物模糊,无头痛、恶心呕吐及肢体活动不利等,伴胸闷气短,口苦咽干,睡眠欠佳,舌尖红,苔白,脉弦。血压145/100mmHg(1mmHg≈0.133kPa)。既往史:高血压病史18年,未系统服药治疗,近日服用苯磺酸氨氯地平,血压仍不平稳。脑部超声示:椎基底动脉供血不足。西医诊断:头晕原因待查,高血压病Ⅲ级(高危),椎基底动脉供血不足。中医诊断:眩晕。证属肝肾阴虚,风痰上扰。治以平肝滋肾、潜阳熄风。拟方:龙骨30g,牡蛎30g,牛膝15g,豨莶草20g,桑寄生20g,龙胆草10g,菊花15g,黄芩20g,白蒺藜20g,茺蔚子20g,杜仲15g,炒酸枣仁30g,钩藤20g,甘草10g。水煎服,每日1剂。
二诊:患者服上方7剂后,自觉头晕症状略减轻,睡眠改善,仍头痛,口干,血压140/90mmHg。上方加丹参30g,石菖蒲12g,白芍15g,石斛15g,继服14剂。
三诊:患者诉诸症明显好转,血压135/80mmHg,继服上方7剂以巩固疗效。
(杜言辉 整理)