治眩晕证分五种，降血压平肝潜阳

许心如

许心如，女，1924年出生于中医世家。北京中医医院主任医师，硕士研究生导师，著名心血管专家，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴。曾任中华医学会心血管学会委员；中国中西医结合研究会心血管专业委员会委员；国家中医药管理局胸痹急症协作组顾问。五十余年来致力于医学临床研究，在心血管病等内科杂病方面有很深的造诣。她遵古而不泥古，将中医药理论与现代科学研究方法有机地结合起来，提出了益气养阴、活血通脉治疗胸痹，泻肺利水治疗心衰的学术思想。先后主持编写《胸痹心痛证治与研究》《中医痛证大成》《现代中医心病学》《心脑血管疾病研究》等学术著作，发表学术论文30余篇。主持国家级、省部级课题十余项，获国家级、省部级成果一、二、三等奖5项。近20年对眩晕、头痛、自主神经功能紊乱等症进行进一步临床分析和总结，在临床治疗上取得较好的疗效。

一、辨证分型，论治眩晕" class="reference-link">一、辨证分型，论治眩晕

根据多年的临床工作经验，将眩晕分总结归纳为5个证型，即心脾两虚型、肾精不足型、阴虚阳亢型、痰浊中阻型、瘀血阻络型。

1．心脾两虚型　常以头晕目眩，动则加剧，劳累后易作为主症，兼见面色萎黄，周身乏力、倦怠，食少便溏，心悸失眠，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治以补益心脾、气血双补。常用补中益气汤或归脾汤加减。

2．肾精不足型　肾精不足，而致髓海空虚引起，以眩晕阵作、伴头昏沉、劳则加剧为主，兼见唇甲色淡、四肢麻木、心悸怔忡、腰酸肢软、健忘失眠等肾精不足之证，舌质淡，脉沉细。治以滋补肾精、养血止眩，常以六味地黄丸为基础加味。

3．阴虚阳亢型　常因肝肾阴虚，心肾不交引起，或由于肝郁气滞，郁久化火阳亢风动而成。阴虚为主者常伴耳鸣心烦、失眠多梦、腰膝酸软，潮热盗汗、五心烦热等症，舌质红，少苔，脉细数。治以滋阴降火、平肝潜阳，用天麻钩藤饮合天王补心丹加减。阳亢为主者常见面红目赤，烦躁易怒，口苦口渴，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦滑数。治以理气泻火、平肝潜阳，处方常用镇肝熄风汤加减。

4．痰浊中阻型　常因素体肥胖或饮食不节，脾失健运而成。症见头晕昏沉，头重如裹，视物旋转，胸胁胀闷，口中黏腻，纳呆，舌质淡，苔腻，脉滑。治以化痰通络、清脑开窍，常选旋覆代赭汤或半夏白术天麻汤加减。用药可选旋覆花、代赭石、陈皮、炒白术、竹茹等健脾化痰、和胃降逆。

5．瘀血阻络型　多因外伤跌扑或气滞、气虚不能推动血液运行而成，故头晕常伴头胀痛，精神不振，心悸，失眠，唇甲色黯，舌质黯、有瘀点或瘀斑，脉弦细或细涩。治以活血通络、荣养清窍，方多以补阳还五汤或血府逐瘀汤加减，药物常用当归、川芎、赤芍、白芍、生地黄、熟地黄、鸡血藤、桃仁、红花等养血活血，另用郁金、石菖蒲开窍；气虚明显的加黄芪、二陈汤健脾益气；年老肾阴不足者，合六味地黄丸加减；阴阳俱虚者，可用巴戟天、补骨脂等。

二、从眩晕论治高血压" class="reference-link">二、从眩晕论治高血压

现代医学中很多疾病都以眩晕为主症，如高血压，以眩晕为主症常伴见头昏沉、头胀，急躁易怒，面红目赤，口苦口干胸胁胀满，舌质红，苔黄，脉弦滑数。故多辨证为肝阳上亢型病性多属实证，治以平肝潜阳之法。常选用龙骨、牡蛎、石决明重镇降逆；白蒺藜、钩藤、天麻平肝熄风止晕；黄芩、菊花以清热、利头目。

中青年高血压患者多属于此证。但老年高血压患者多由于年老体虚，肝肾阴虚的证候更加明显，所以，老年高血压患者以虚证为主，治疗宜从滋补肝肾入手，常用生地黄、熟地黄、山茱萸、枸杞子、黄精、杜仲等。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

1．镇肝熄风汤加减" class="reference-link">1．镇肝熄风汤加减

【组成】龙骨30g　牡蛎30g　牛膝15g　桑寄生20g　龙胆草10g　菊花15g　黄芩20g　白蒺藜20g　茺蔚子20g　杜仲15g　钩藤20g　甘草10g

【功效】平肝滋肾、潜阳熄风。

【主治】肝阳上亢型高血压病。症见头目眩晕，目胀耳鸣，头部热痛，心中烦闷，面色如醉，脉弦长有力者。

【用法】水煎服，每日1剂。连服10天。

【加减】若心火独亢，再配莲子心、栀子以清心泻火，伴见大便秘结，腑气不行，可增当归、大黄。

【方解】方中龙骨，牡蛎益阴潜阳，镇肝熄风为君药，牛膝归肝肾经，入血分，性善下行，引血下行为臣药，杜仲、桑寄生补益肝肾，茺蔚子、白蒺藜与钩藤平肝熄风止晕；龙胆草、菊花、黄芩，三药共用清肝泻火，诸药合用平肝潜阳，标本兼治，共奏平肝熄风、滋阴潜阳之表现。

【点评】内经有云“诸风掉眩，皆属于肝”，治病必求于本，从肝经入手治疗眩晕，对于肝阳上亢型高血压病，方以镇肝熄风汤加减治疗，临床常见，且多屡试不爽。

2．养心健脾降压汤" class="reference-link">2．养心健脾降压汤

【组成】白术10g　当归15g　茯苓10g　黄芪15g　龙眼肉10g　远志10g　酸枣仁10g　木香10g　炙甘草10g　党参15g　山药10g　

【功效】补益心脾、气血双补。

【主治】心脾两虚型高血压病。症见头晕目眩，动则加剧，劳累后易作为主症，兼见面色萎黄，周身乏力、倦怠，食少便溏，心悸失眠，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

【用法】水煎服，每日1剂。连服10天。

【加减】唇甲色淡、四肢麻木，加熟地全蝎、肾阳虚者加仙茅、仙灵脾；痰湿壅盛者加仙半夏、郁金。

【方解】方中以党参、黄芪、白术、甘草，补气健脾；当归、龙眼肉补血养心，酸枣仁、茯苓、远志宁心安神；当归行血补血，补而不滞，山药平补脾胃，更以木香理气醒脾，以防补益气血药腻滞碍胃。组合成方，心脾兼顾，气血双补。

【点评】本方是归脾汤加味，并不离归脾汤意。归脾汤一是心脾同治，重点在脾，使脾旺则气血生化有源，方名归脾，意在于此；二是气血并补，但重在补气，意即气为血之帅，气旺血自生，血足则心有所养；三是补气养血药中佐以木香理气醒脾，补而不滞。故张璐说：“此方滋养心脾，鼓动少火，妙以木香调畅诸气。世以木香性燥不用，服之多致痞闷，或泄泻，减食者，以其纯阴无阳，不能输化药力故耳。”

3．旋覆代赭汤加减" class="reference-link">3．旋覆代赭汤加减

【组成】旋覆花9g　代赭石6g　生姜15g　半夏10g　党参10g　甘草10g　陈皮10g　白术15g　

【功效】化痰通络、清脑开窍。

【主治】痰浊中阻型高血压病。症见头晕昏沉，头重如裹，视物旋转，胸胁胀闷，口中黏腻，纳呆，舌质淡，苔腻，脉滑。

【用法】水煎服，每日1剂。连服10天。

【加减】四肢麻木者，可用鸡血藤、天仙藤；胸胁苦闷或周身窜痛者，可用柴胡、青木香、郁金。

【方解】方中旋覆花下气消痰，是为君药。代赭石质重而沉降，善镇冲逆，但味苦气寒，故用量稍小为臣药；生姜用量独重，一为和胃降逆以增止呕之效；二为宣散水气以助祛痰之功；三可制约代赭石的寒凉之性，使其镇降气逆而不伐胃；半夏祛痰散结，降逆和胃，并为臣药。党参、炙甘草、大枣益脾胃，补气虚，扶助已伤之中气，陈皮、白术共达健脾化痰之意，为佐使之用。诸药配合，共成化痰通络、清脑开窍之剂。

【点评】本方证因胃气虚弱，痰浊内阻所致。治宜降逆化痰为主，兼以益气补虚。本方由旋覆代赭石汤加减、四君子汤、二陈汤化裁而成，是治疗本病证之良方。

【验案】本方由旋覆代赭汤加减，四君子汤、二陈汤化裁而成。

患者，女，67岁，2009年5月12日就诊。主诉：“头晕阵作1年余，加重1周。”现病史：1年半前无明显诱因而头晕阵作，视物模糊，无头痛、恶心呕吐及肢体活动不利等，伴胸闷气短，口苦咽干，睡眠欠佳，舌尖红，苔白，脉弦。血压145/100mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。既往史：高血压病史18年，未系统服药治疗，近日服用苯磺酸氨氯地平，血压仍不平稳。脑部超声示：椎基底动脉供血不足。西医诊断：头晕原因待查，高血压病Ⅲ级（高危），椎基底动脉供血不足。中医诊断：眩晕。证属肝肾阴虚，风痰上扰。治以平肝滋肾、潜阳熄风。拟方：龙骨30g，牡蛎30g，牛膝15g，豨莶草20g，桑寄生20g，龙胆草10g，菊花15g，黄芩20g，白蒺藜20g，茺蔚子20g，杜仲15g，炒酸枣仁30g，钩藤20g，甘草10g。水煎服，每日1剂。

二诊：患者服上方7剂后，自觉头晕症状略减轻，睡眠改善，仍头痛，口干，血压140/90mmHg。上方加丹参30g，石菖蒲12g，白芍15g，石斛15g，继服14剂。

三诊：患者诉诸症明显好转，血压135/80mmHg，继服上方7剂以巩固疗效。

（杜言辉　整理）