• 病位在肝,其本在肾,因人制宜,辨证论证
    • 一、病因为风、火、痰 病位在肝其本在肾" level="2">一、病因为风、火、痰 病位在肝其本在肾
    • 二、证分六型 辨证论治" level="2">二、证分六型 辨证论治
    • 附:秘验方介绍" level="2">附:秘验方介绍
      • 1.当归六黄汤化裁" level="3">1.当归六黄汤化裁
      • 2.建瓴汤加减" level="3">2.建瓴汤加减

    病位在肝,其本在肾,因人制宜,辨证论证

    张炳厚

    张炳厚,主任医师、教授、博士生导师,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、原北京市中医药管理局局长,现任北京中医药学会会长、中华全国中医药学会常务理事、北京医师协会常务理事、《北京中医》杂志副主编、中华老教授协会医学分会常务委员。较长时间跟随秦伯未、王文鼎、宋向元、刘渡舟、王绵之、祝谌予等十余位著名中医专家学艺。从医近四十年,积累了丰富的临床经验,具有高超的医术。张炳厚教授临床最具特色的,就是人们常常描述他的一个“怪”字。临证常常选怪方、用怪药、治怪病,尤擅用虫蚁和有毒药物,临床疗效显著。

    一、病因为风、火、痰 病位在肝其本在肾" class="reference-link">一、病因为风、火、痰 病位在肝其本在肾

    中医治疗高血压病历史久远,虽然古代医家并没有提出高血压的病名,但历代中医文献中不乏对高血压症状及并发症的描述。如头晕、头痛、头重、脑鸣、项强、中风等。中医认为产生这些症状的原因主要为“风”。对风的认识,汉唐以前指外风。而刘河间则提出风由火热而成,故有“热极生风”的理论。朱丹溪认为风属痰。因为湿生痰,痰生热,热生风。他们从不同的角度论述了风的成因,有片面性,但从中也可以看出风、火、痰三者之间的关系。热可生风,热可生痰,痰风可以化热,痰火相结亦可生风。风为高血压病的主要因素。但此风非外风而是内风。缪仲淳曾说过:真阴亏而内热甚者,煎熬津液而生痰,阻塞气道不得通利而生风。叶天士则认为,内风是身中阳气变动的表现。阴津衰耗,水不涵木,木欠滋荣,肝阳偏亢,则内风时起。

    高血压病在中医看来,主要病位在肝。肝为刚脏,体阴用阳,其性喜条达,郁则化风、化火。火郁日久,肝阴耗损。阴不足则阳有余,势必造成阳亢。凡与肝有关的脏腑往往与高血压病有关。如肝与肾为子-母脏,肝体依赖于肾水的滋养,肝阳亢,多因肾水不足所致。故高血压病常为本虚标实。本虚为肝肾阴虚,标实为肝阳亢、肝火盛。临床多表现为上盛下虚。所谓上盛,是指患者有头晕、头痛的表现。所谓下虚,是指患者常有腰酸乏力的症状。再如肝与心为母-子脏,肝寄相火,心为君火,火与火同性相求,两者相互影响,心肝之火皆可损伤肾阴,造成阴虚阳亢,最终造成阴阳两虚。正所谓“孤阴不生,孤阳不长”。因此张教授总结出高血压的病因为风、火、痰,主要为风。病位在肝、肾、心。主体在肝,其本在肾。因此在治疗高血压病时,要仔细辨明虚实阴阳。

    二、证分六型 辨证论治" class="reference-link">二、证分六型 辨证论治

    临证常将高血压病分为如下几型,并依型治疗。

    1.肝阳亢盛型 主要表现为经常头痛,位于太阳穴、颞部或巅顶。呈钝痛性质,常伴眩晕,面色时现潮红,情绪易激动,舌红脉弦。治疗用平肝熄风法,可用镇肝熄风汤。笔者认为此方潜阳有余,而滋阴不足。对于阴虚阳亢者,要加大养阴药的使用,如生地黄、玉竹、石斛等。

    2.肝火旺盛型 主要表现为经常头痛,多位于头两侧,以胀痛为主,甚者头痛如裂、头部青筋暴露、拒按,面色红波及颈项,双眼红赤,目眵增多,口有秽味,唇燥易怒,烦热尿赤,便坚或秘。苔黄或黄腻,脉弦数或弦劲有力。治疗用清肝泻火法,佐以养阴,可用龙胆泻肝汤酌加滋阴潜阳药,可配伍石决明、珍珠母等。

    3.水不涵木型 主要表现为病程长,头痛、眩晕时作时止,耳鸣眼花,五心烦热,口渴咽干,精神萎靡,体力虚怯,腰痛较重,大便或秘。舌红少润,脉弦细或细数。治疗用滋水涵木法,用大补阴丸或杞菊地黄汤。常用药物有:生地黄、枸杞子、菊花、山茱萸、泽泻、茯苓、知母、玉竹、麦冬、玄参等。

    4.心肾阴虚型 除有阴虚高血压共有的症状外,失眠比较重。治用育阴潜阳、宁心安神法。方用建瓴汤加减,常用药物:生山药、怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生地黄、生杭芍、柏子仁、酸枣仁、百合、合欢花、远志等。

    5.阳虚型 主要症状为面色白少华,语言无力,形寒肢冷,腰腿酸软,大便溏软,小便清长且频。舌淡苔白润,脉沉迟弱。肾阳虚者治用金匮肾气丸加二仙汤及巴戟天、补骨脂等。若阳虚症状明显,尺脉弱,舌有津液,不论舌苔黄白,都可重用桂枝、附子。若阳虚症状不重,可少用桂枝、附子,重用黄芪。有痰湿者则为脾肾俱虚,可用半夏天麻白术汤加温阳之品。头刺痛明显者加活血药,如净桃仁、南红花等。

    在临床运用当中,并不拘泥于古人的剂量,而是在具体的辨证中进行加减,根据正气的盛衰、阴阳的强弱、体质的寒热调整各味中药的用量。正虚卫表不固者重用黄芪,营血不足者加大当归、二地的用量,阴虚火旺者三黄的用量增加。如果患者脾胃虚弱,大便偏溏,则轻用黄芩、黄柏,而黄连不减以厚肠胃。患高血病的患者,血压增高是共性,但就每一个人来说,又都有其个性。从现代医学角度观察,每一位高血压病人,都有很复杂的神经体液调节失调的因素,不可能千篇一律,因此治疗高血压要因人而异。中医治疗高血压就更是个体化治疗的体现,不能千人一方,一成不变。做到随症加减,因人制宜才是治疗本病的根本。

    附:秘验方介绍" class="reference-link">附:秘验方介绍

    1.当归六黄汤化裁" class="reference-link">1.当归六黄汤化裁

    【组成】生黄芪30g 生熟地各20g 酒当归15g 黄连9g 酒黄芩6g 炒黄柏6g 鳖甲30g 川芎12g 石决明40g 野菊花15g 夏枯草15g 杜仲20g

    【功效】滋阴清热、潜阳熄风。

    【主治】肝肾阴虚,虚火内燔,肝阳上亢,肝风上扰型高血压病。症见头痛、眩晕时作时止,耳鸣眼花,五心烦热,口渴咽干,精神萎靡,体力虚怯,腰痛较重,大便或秘。舌红少润,脉弦细或细数。

    【用法】水煎服,每日1剂。连服14剂。

    【加减】兼肝肾阴虚者,加桑葚子、女贞子;肾阳虚者加仙茅、仙灵脾。

    【方解】方中黄芪益气固表,卫阳充实则汗止;当归、熟地滋肾养血;生地滋阴清热,凉血;三黄苦寒坚阴,可泄三焦之火。本方滋阴药为生熟二地,所以加鳖甲、杜仲以加强滋阴之力。生石决、野菊花、夏枯草诸药,取镇肝熄风之义,滋阴潜阳,平息上扰之风。诸药合用,则阴虚得补,阴火可降,内风可熄,症状可除。

    【点评】当归六黄汤出自李东垣《兰室密藏·自汗门》,由当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连、黄芪7味药组成,其中当归等6味用量相等,黄芪用量加倍。主要功效为滋阴泻火,固表止汗,主治阴虚火旺之发热盗汗。张炳厚老师在临证中古方新用,指出:“凡阴虚有火者,皆可用当归六黄汤。”把当归地黄汤的应用扩展到肝肾阴虚,虚火内燔,肝阳上亢,肝风上扰型高血压病的治疗中,效果颇佳。

    【验案】李某,男,46岁。2008年4月21日初诊。

    主诉头晕两年。现症:头晕耳鸣,头部胀痛,两太阳穴明显,伴乏力盗汗,五心烦热,胁肋胀满,项背僵硬,夜半咽干,腰酸膝软,睡眠不安。舌红苔白黄,中根苔厚,脉弦细滑、寸浮。血压170/100mmHg。既往有高血压病史两年。诊断:眩晕、高血压病。辨证属肝肾阴虚,肝阳上亢,肝风上扰,肝火内燔。立法宜滋阴清热、潜阳熄风。方用当归六黄汤加味:生黄芪30g,生熟地各20g,酒当归15g,川黄连9g,酒黄芩6g,炒黄柏6g,生鳖甲30g,秦艽15g,川芎12g,生石决40g,野菊花15g,夏枯草15g,生杜仲20g,全蝎3g,蜈蚣3条,炙甘草12g。水煎服。7剂。

    二诊:服药7剂后头晕、耳鸣、头痛、盗汗大减,胸胁胀满等症减轻,睡眠有改善,血压140/80mmHg。前方加麻黄根20g继服,增强收涩敛汗的作用。

    三诊:再服药7剂后,盗汗明显减轻,头痛、头晕等症缓解,睡眠继续改善,血压130/80mmHg,前方去麻黄根、川芎,加炒枣仁60g,柏子仁40g继服。随访至今,未见反复。

    2.建瓴汤加减" class="reference-link">2.建瓴汤加减

    【组成】生山药10g 怀牛膝15g 生赭石10g 生龙骨10g 生牡蛎15g 生地黄10g 生杭芍10g 柏子仁15g 酸枣仁15g 远志10g 夜交藤15g 

    【功效】育阴潜阳、宁心安神。

    【主治】心肾阴虚型高血压病。症见头目眩晕,耳鸣目胀,心悸健忘,烦躁不宁,脉弦长而硬。

    【用法】水煎服,每日1剂。连服14剂。

    【加减】血压反复者,可加旋覆花、代赭石等;便秘可加芦荟、大黄、厚朴、枳实等。

    【方解】方中生地、山药、首乌、白芍、柏子仁、麦冬、枣仁滋补肝肾、涵养肝木;代赭石,龙骨、牡蛎潜镇风阳,降逆平冲;牛膝引血下行。诚如张锡纯所言,建瓴汤一方“服后能使脑中之血如建瓴之水下行,脑充血之证自愈”(《医学衷中参西录》)。加远志、夜交藤,旨在安神宁心。

    【点评】本方中重用滋养阴液、柔肝熄风之品,辅以重镇潜阳、养血安神之药,既能平肝潜阳又能宁心安神,使肝阳得平,内风熄除,心神安守,诸证自解。其方名比喻服用本方后,其镇肝熄风之效,好像瓶水从高屋脊上向下倾倒,言其居高临下,不可阻挡之势。

    (杨丽华 都业馨 整理)