病位在肝，其本在肾，因人制宜，辨证论证

张炳厚

张炳厚，主任医师、教授、博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、原北京市中医药管理局局长，现任北京中医药学会会长、中华全国中医药学会常务理事、北京医师协会常务理事、《北京中医》杂志副主编、中华老教授协会医学分会常务委员。较长时间跟随秦伯未、王文鼎、宋向元、刘渡舟、王绵之、祝谌予等十余位著名中医专家学艺。从医近四十年，积累了丰富的临床经验，具有高超的医术。张炳厚教授临床最具特色的，就是人们常常描述他的一个“怪”字。临证常常选怪方、用怪药、治怪病，尤擅用虫蚁和有毒药物，临床疗效显著。

一、病因为风、火、痰　病位在肝其本在肾" class="reference-link">一、病因为风、火、痰　病位在肝其本在肾

中医治疗高血压病历史久远，虽然古代医家并没有提出高血压的病名，但历代中医文献中不乏对高血压症状及并发症的描述。如头晕、头痛、头重、脑鸣、项强、中风等。中医认为产生这些症状的原因主要为“风”。对风的认识，汉唐以前指外风。而刘河间则提出风由火热而成，故有“热极生风”的理论。朱丹溪认为风属痰。因为湿生痰，痰生热，热生风。他们从不同的角度论述了风的成因，有片面性，但从中也可以看出风、火、痰三者之间的关系。热可生风，热可生痰，痰风可以化热，痰火相结亦可生风。风为高血压病的主要因素。但此风非外风而是内风。缪仲淳曾说过：真阴亏而内热甚者，煎熬津液而生痰，阻塞气道不得通利而生风。叶天士则认为，内风是身中阳气变动的表现。阴津衰耗，水不涵木，木欠滋荣，肝阳偏亢，则内风时起。

高血压病在中医看来，主要病位在肝。肝为刚脏，体阴用阳，其性喜条达，郁则化风、化火。火郁日久，肝阴耗损。阴不足则阳有余，势必造成阳亢。凡与肝有关的脏腑往往与高血压病有关。如肝与肾为子-母脏，肝体依赖于肾水的滋养，肝阳亢，多因肾水不足所致。故高血压病常为本虚标实。本虚为肝肾阴虚，标实为肝阳亢、肝火盛。临床多表现为上盛下虚。所谓上盛，是指患者有头晕、头痛的表现。所谓下虚，是指患者常有腰酸乏力的症状。再如肝与心为母-子脏，肝寄相火，心为君火，火与火同性相求，两者相互影响，心肝之火皆可损伤肾阴，造成阴虚阳亢，最终造成阴阳两虚。正所谓“孤阴不生，孤阳不长”。因此张教授总结出高血压的病因为风、火、痰，主要为风。病位在肝、肾、心。主体在肝，其本在肾。因此在治疗高血压病时，要仔细辨明虚实阴阳。

二、证分六型　辨证论治" class="reference-link">二、证分六型　辨证论治

临证常将高血压病分为如下几型，并依型治疗。

1．肝阳亢盛型　主要表现为经常头痛，位于太阳穴、颞部或巅顶。呈钝痛性质，常伴眩晕，面色时现潮红，情绪易激动，舌红脉弦。治疗用平肝熄风法，可用镇肝熄风汤。笔者认为此方潜阳有余，而滋阴不足。对于阴虚阳亢者，要加大养阴药的使用，如生地黄、玉竹、石斛等。

2．肝火旺盛型　主要表现为经常头痛，多位于头两侧，以胀痛为主，甚者头痛如裂、头部青筋暴露、拒按，面色红波及颈项，双眼红赤，目眵增多，口有秽味，唇燥易怒，烦热尿赤，便坚或秘。苔黄或黄腻，脉弦数或弦劲有力。治疗用清肝泻火法，佐以养阴，可用龙胆泻肝汤酌加滋阴潜阳药，可配伍石决明、珍珠母等。

3．水不涵木型　主要表现为病程长，头痛、眩晕时作时止，耳鸣眼花，五心烦热，口渴咽干，精神萎靡，体力虚怯，腰痛较重，大便或秘。舌红少润，脉弦细或细数。治疗用滋水涵木法，用大补阴丸或杞菊地黄汤。常用药物有：生地黄、枸杞子、菊花、山茱萸、泽泻、茯苓、知母、玉竹、麦冬、玄参等。

4．心肾阴虚型　除有阴虚高血压共有的症状外，失眠比较重。治用育阴潜阳、宁心安神法。方用建瓴汤加减，常用药物：生山药、怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生地黄、生杭芍、柏子仁、酸枣仁、百合、合欢花、远志等。

5．阳虚型　主要症状为面色白少华，语言无力，形寒肢冷，腰腿酸软，大便溏软，小便清长且频。舌淡苔白润，脉沉迟弱。肾阳虚者治用金匮肾气丸加二仙汤及巴戟天、补骨脂等。若阳虚症状明显，尺脉弱，舌有津液，不论舌苔黄白，都可重用桂枝、附子。若阳虚症状不重，可少用桂枝、附子，重用黄芪。有痰湿者则为脾肾俱虚，可用半夏天麻白术汤加温阳之品。头刺痛明显者加活血药，如净桃仁、南红花等。

在临床运用当中，并不拘泥于古人的剂量，而是在具体的辨证中进行加减，根据正气的盛衰、阴阳的强弱、体质的寒热调整各味中药的用量。正虚卫表不固者重用黄芪，营血不足者加大当归、二地的用量，阴虚火旺者三黄的用量增加。如果患者脾胃虚弱，大便偏溏，则轻用黄芩、黄柏，而黄连不减以厚肠胃。患高血病的患者，血压增高是共性，但就每一个人来说，又都有其个性。从现代医学角度观察，每一位高血压病人，都有很复杂的神经体液调节失调的因素，不可能千篇一律，因此治疗高血压要因人而异。中医治疗高血压就更是个体化治疗的体现，不能千人一方，一成不变。做到随症加减，因人制宜才是治疗本病的根本。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

1．当归六黄汤化裁" class="reference-link">1．当归六黄汤化裁

【组成】生黄芪30g　生熟地各20g　酒当归15g　黄连9g　酒黄芩6g　炒黄柏6g　鳖甲30g　川芎12g　石决明40g　野菊花15g　夏枯草15g　杜仲20g

【功效】滋阴清热、潜阳熄风。

【主治】肝肾阴虚，虚火内燔，肝阳上亢，肝风上扰型高血压病。症见头痛、眩晕时作时止，耳鸣眼花，五心烦热，口渴咽干，精神萎靡，体力虚怯，腰痛较重，大便或秘。舌红少润，脉弦细或细数。

【用法】水煎服，每日1剂。连服14剂。

【加减】兼肝肾阴虚者，加桑葚子、女贞子；肾阳虚者加仙茅、仙灵脾。

【方解】方中黄芪益气固表，卫阳充实则汗止；当归、熟地滋肾养血；生地滋阴清热，凉血；三黄苦寒坚阴，可泄三焦之火。本方滋阴药为生熟二地，所以加鳖甲、杜仲以加强滋阴之力。生石决、野菊花、夏枯草诸药，取镇肝熄风之义，滋阴潜阳，平息上扰之风。诸药合用，则阴虚得补，阴火可降，内风可熄，症状可除。

【点评】当归六黄汤出自李东垣《兰室密藏·自汗门》，由当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连、黄芪7味药组成，其中当归等6味用量相等，黄芪用量加倍。主要功效为滋阴泻火，固表止汗，主治阴虚火旺之发热盗汗。张炳厚老师在临证中古方新用，指出：“凡阴虚有火者，皆可用当归六黄汤。”把当归地黄汤的应用扩展到肝肾阴虚，虚火内燔，肝阳上亢，肝风上扰型高血压病的治疗中，效果颇佳。

【验案】李某，男，46岁。2008年4月21日初诊。

主诉头晕两年。现症：头晕耳鸣，头部胀痛，两太阳穴明显，伴乏力盗汗，五心烦热，胁肋胀满，项背僵硬，夜半咽干，腰酸膝软，睡眠不安。舌红苔白黄，中根苔厚，脉弦细滑、寸浮。血压170/100mmHg。既往有高血压病史两年。诊断：眩晕、高血压病。辨证属肝肾阴虚，肝阳上亢，肝风上扰，肝火内燔。立法宜滋阴清热、潜阳熄风。方用当归六黄汤加味：生黄芪30g，生熟地各20g，酒当归15g，川黄连9g，酒黄芩6g，炒黄柏6g，生鳖甲30g，秦艽15g，川芎12g，生石决40g，野菊花15g，夏枯草15g，生杜仲20g，全蝎3g，蜈蚣3条，炙甘草12g。水煎服。7剂。

二诊：服药7剂后头晕、耳鸣、头痛、盗汗大减，胸胁胀满等症减轻，睡眠有改善，血压140/80mmHg。前方加麻黄根20g继服，增强收涩敛汗的作用。

三诊：再服药7剂后，盗汗明显减轻，头痛、头晕等症缓解，睡眠继续改善，血压130/80mmHg，前方去麻黄根、川芎，加炒枣仁60g，柏子仁40g继服。随访至今，未见反复。

2．建瓴汤加减" class="reference-link">2．建瓴汤加减

【组成】生山药10g　怀牛膝15g　生赭石10g　生龙骨10g　生牡蛎15g　生地黄10g　生杭芍10g　柏子仁15g　酸枣仁15g　远志10g　夜交藤15g　

【功效】育阴潜阳、宁心安神。

【主治】心肾阴虚型高血压病。症见头目眩晕，耳鸣目胀，心悸健忘，烦躁不宁，脉弦长而硬。

【用法】水煎服，每日1剂。连服14剂。

【加减】血压反复者，可加旋覆花、代赭石等；便秘可加芦荟、大黄、厚朴、枳实等。

【方解】方中生地、山药、首乌、白芍、柏子仁、麦冬、枣仁滋补肝肾、涵养肝木；代赭石，龙骨、牡蛎潜镇风阳，降逆平冲；牛膝引血下行。诚如张锡纯所言，建瓴汤一方“服后能使脑中之血如建瓴之水下行，脑充血之证自愈”（《医学衷中参西录》）。加远志、夜交藤，旨在安神宁心。

【点评】本方中重用滋养阴液、柔肝熄风之品，辅以重镇潜阳、养血安神之药，既能平肝潜阳又能宁心安神，使肝阳得平，内风熄除，心神安守，诸证自解。其方名比喻服用本方后，其镇肝熄风之效，好像瓶水从高屋脊上向下倾倒，言其居高临下，不可阻挡之势。

（杨丽华　都业馨　整理）