以潜镇柔顺为大法治疗高血压病

张伯礼

张伯礼（1948—　），男，教授，博士生导师，中国工程院院士，天津中医药大学校长，中国中西医结合学会副会长，中华中医药学会内科分会副主任委员，教育部高等学校中医学教学指导委员会主任委员，世界中医药学会联合会教育指导委员会主任委员；多年来共获国家科技进步奖5项，省部级科技进步一、二等奖二十余项，授权专利二十余项，发表论文二百余篇，主编专著十余部，培养出站博士后、博士研究生、硕士研究生百余名，2篇博士论文获全国百篇优秀博士论文荣誉，1篇获全国百篇优秀博士论文提名荣誉，曾获何梁何利基金奖、全国杰出专业技术人才、全国先进工作者、全国卫生系统先进工作者、全国优秀科技工作者、有突出贡献中青年专家等荣誉称号；先后承担了国家“七五”至“十五”重大攻关等项目四十余项，先后任国家重点基础研究规划（973）两个项目《方剂关键科学问题研究》《方剂配伍规律研究》首席科学家，科技部“创新药物和中药现代化”重大专项总专家组成员。

一、肝阳易亢，时时潜藏" class="reference-link">一、肝阳易亢，时时潜藏

肝脏体阴而用阳，其阴易虚，其阳易亢，故应时时注意滋阴潜阳。当其阳亢之时，亢阳上越，蒙蔽清窍，非得沉潜之力，不足以引阳归宅，潜阳之法，莫如介类。介类药其性自下而上具有潜降之力，高血压头沉项者常用石决明、珍珠母，咸寒入肝，体重沉潜，以镇其动，而平肝潜阳，为治肝阳上亢必用之药，正如《临证指南医案·肝风》云：“凡肝阳上亢，必须用介类以潜之。”

二、亢阳之降，必当重镇" class="reference-link">二、亢阳之降，必当重镇

肝阳上亢，气火升腾，有升无降，而石类药其性沉重，有自上而下沉降之力，化石类药其性收摄而潜镇，有安神镇惊、收摄浮阳之功。收缩压高，伴头痛头胀较甚者常用磁石、代赭石、生龙骨性寒质重，寒能泻热，重可镇降，重镇浮阳。介类石类同用，潜镇同施，熔自下而上之潜降与自上而下之沉降于一炉，浮阳焉能不降乎！

三、肝为刚脏，非柔不克" class="reference-link">三、肝为刚脏，非柔不克

肝阳鸱张，无不由于水不涵木，肝藏血而属木，肾藏精而主水，肝肾同源，精血互生，滋肾水所以柔养肝体，肝之阴阳能否达到相对平衡，取决于肾水之充足与否，故有“欲阳之降，必先滋其阴”之说。张老师常云：“镇摄潜阳属急则治标之法，而亢阳之降，当滋阴养血培其本。也是保持血压平稳而不波动之法。”滋阴不用熟地黄、山茱萸等厚腻之品，以妨碍脾，影响升降，喜用玄参、女贞子、旱莲草等性凉滋阴之品，补而不腻，滋而润燥，并佐一味杜仲，阳中求阴，补益肝肾；用当归、白芍养血和血而柔肝平肝，以固肝体。更有妙笔之处，不只从肝肾入手，滋阴养血，亦重视心胃调补，常谓：“柔肝当养胃阴。”以麦门冬、葛根甘润养阴生津，通过滋养胃阴以荣肝体。“动则阳旺，精则阴生”，故阳亢之时，当镇静安神以制亢阳，以夜交藤、炒酸枣仁养心安神，生心之血，助阴以柔肝，促进睡眠充足，以助血压恢复正常，诚可谓“养心安神亦可降压”。如此滋阴养血以固肝体，柔肝从肾水、胃阴、心血，子母土荣而虑，使肝木柔润，柔肝之体可制其亢，肝阳可无再动之虞。

四、肝喜条达，非顺不降" class="reference-link">四、肝喜条达，非顺不降

阳亢火升，皆肝气上逆为患，不顺其气，则火无下降之理，阳无潜藏之法，故欲治亢阳，必当顺其气。常选用苦辛兼有之药，如佛手、独活、白蒺藜、野菊花、夏枯草等，辛开苦降，畅达气机，使肝气调和，条达疏畅，而无冲逆之变，这些药经现代实验研究亦都有降压之功效。然顺气之法，亦非此一途，肝藏血，血液运行失畅，气亦因之而紊乱，尤伴胸闷憋气之症者常佐以辛温之降香、延胡索等理血之药，辛散血中之气，温通行瘀而调气。又“疏肝当通胃阳”，阴虚则胃肠失于濡润，大便干燥，腑气不通，亦可导致肝阳上亢，腑气一通，肝气肝阳，得以随之下降。故凡兼便秘者以少量生大黄通腑以折其上亢之势（不便秘者用熟大黄），腑通气顺，血压亦因之而降，所以润大便，即降压也，此“魄门亦为五脏使”之活用也。此外方中必以性善下行之川牛膝，引诸降药协同下行，直达病所，顺肝之用可养其性。如此四法互施，降必借润，条必借顺，合养肝、清肝、平肝、柔肝、疏肝为一体，焉有不效之理。

五、谨守病机，机圆法活" class="reference-link">五、谨守病机，机圆法活

高血压病，病机复杂，见症繁多，临证需细心辨识，分清主次。“潜镇柔顺”是示人以大法，临证还需依据具体情况，谨守病机，相机权变，灵活加减。若病机未变时，应守此法一贯到底，勿随意改弦易辙，勿为辨证而辨证。若病显痰湿较盛时，则少用柔润之法，而酌加藿香、佩兰、薏苡仁、苍术等芳香化湿、健脾祛湿之品；若络脉瘀阻较甚，合并胸痹者，加丹参、延胡索、五灵脂、降香，活血化瘀，重在于“通瘀”；合并半身不遂者，重用鸡血藤、钩藤、桑枝、乌梢蛇、威灵仙等通经达络之品以通络。如此证变药变，相机而用，或一法多方，或多法一炉，务求药证相宜，机圆法活。

六、药物剂量，因人而异" class="reference-link">六、药物剂量，因人而异

笔者在临证时非常重视药物剂量的应用。因为人体之间是有差异的，对某些致病因素的易感性和疾病发展的倾向性也不同，进而影响着某些疾病的证候类型和个体对治疗措施的反应性。因此，用药要因人而异，把握好用药的“度”，中病即止。尤其高血压患者，病程久，年龄偏大，用药要处之考虑到其生理病理特点，矿物或介类皮壳质重之品，用量重然而不可久，而滋补、苦寒、耗血破气之品用量不宜过大。病情稳定者，汤剂可以1剂药煎煮3次，分4次，两日服用，也可隔日1剂或隔日1服，也总以药证相符，量法得当为是，做到“补不碍胃，攻不伤正，清不伤阳，辛勿伤阴”。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

1．安神柔肝汤" class="reference-link">1．安神柔肝汤

【组成】天麻15g　钩藤10g　草决明10g　夏枯草15g　黄芩9g　炒山栀10g　木贼草10g　茯苓15g　白芍15g　杜仲10g　枸杞子15g　

【功效】平肝潜阳、清火熄风。

【主治】肝阳上亢型高血压病，症见头晕，急躁易怒，目赤肿痛，舌质红、苔黄，脉弦细。

【用法】水煎服，每日1剂。连服14剂。

【加减】火盛见目赤，鼻出血等加石膏、牡丹皮；便秘者加生大黄、肉苁蓉；若有痰湿阻滞，可酌加薏苡仁、苍白术、石菖蒲等。

【方解】本方以天麻，钩藤，草决明为君药，取之平肝祛风降逆为主；辅以清降之山栀，黄芩为臣，清肝泻火；杜仲合枸杞，滋补肝肾，以潜上亢之肝阳；白芍酸甘取之以敛肝、柔肝之妙，茯苓淡渗利湿，可安神定志，夏枯草与木贼草相须为用，共奏清火熄风之功效。诸药合用，顺肝柔肝，共达平肝潜阳、清火熄风之功。

【点评】《黄帝内经》中指出：“诸风掉眩，皆属于肝。”强调阴亏不能养肝，水不涵木，木少滋荣，阴不维阳，肝阳上亢，肝风内动在眩晕致病中的重要性。正如《临证指南医案·眩晕门》华岫云按：“经云诸风掉眩，皆属于肝，头为六阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳。”张老师根据多年临床经验总结出安神柔肝汤，以平肝潜阳、清火熄风法治疗肝阳上亢型高血压病，收效甚佳。

【验案】王某，男，49岁。于2010年4月9日来诊。

初诊：头晕头痛3年，加重1周。自述因为近来工作繁忙，再加上和领导有些分歧，心情抑郁，无处发泄，近1周自觉头晕头痛的症状加重，自行口服马来酸依那普利片后症状改善不明显。既往高血压病史3年，口服马来酸依那普利片治疗。现症：头晕头痛，头胀头重，面色比平时红而热，并且急躁易怒，睡眠欠佳，口干口苦，胸胁胀满，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数有力，测量血压160/110mmHg。西医诊断：高血压病；中医诊断：眩晕，证属肝阳上亢型。治疗以平肝潜阳、清火熄风为是。方以安神柔肝汤化裁。处方如下：天麻15g，钩藤10g，草决明10g，夏枯草15g，黄芩9g，炒山栀10g，木贼草10g，茯苓15g，白芍15g，杜仲10g，枸杞子15g，夜交藤15g，大黄10g。7剂，水煎服。嘱患者继续按时按量服用马来酸依那普利片治疗。

二诊：头晕大减，头痛已消，情绪较前平和，睡眠欠佳改善不明显，大便正常，舌红、苔薄黄，脉弦。测量血压140/95mmHg，上方去大黄，加酸枣仁15g，远志10g，7剂，水煎服。

三诊：症状基本消失。守方7剂后，一切正常，随访1年未再复发。

2．重镇降压汤" class="reference-link">2．重镇降压汤

【组成】牛膝15g　代赭石10g　生龙骨9g　生牡蛎9g　白芍15g　龟板9g　玄参10g　天冬15g　川楝子10g　茵陈10g　杜仲15g　

【功效】镇肝熄风、滋阴潜阳。

【主治】阴虚阳亢型高血压病。症见头目眩晕，目胀耳鸣，头部热痛，心中烦闷，面色如醉，脉弦且有力者。

【用法】水煎服，每日1剂。连服14天。

【加减】腰膝酸软，可加川杜仲、淫羊藿；胸闷痛者加薤白、木香；头晕甚者加石菖蒲、远志。

【方解】方中重用牛膝、代赭石为君。牛膝最善引血下行，重用牛膝，可以将随风上逆的血引而下行，令血不致瘀阻于上。赭石色赤而入血，石体质重而下行，善于平定上逆之挟血肝风。二药相伍，一刚一柔，主治血逆之标实。龙骨、牡蛎、龟板三药，最善滋阴潜阳。龙龟牡蛎皆水中之物，而入药皆用其骨，故善将浮越之阳潜降于水中。白芍养血柔肝而缓肝风之急，玄参天冬善养阴而清热，六药共用为臣。方中川楝、茵陈疏肝柔润为最精妙，加杜仲可滋肾阴，肝肾同源，妙不可言。

【点评】本方可在肝风初动，血虽上行但并未成瘀时应用，诸药可平熄肝风，引血下行，疗效颇佳。

3．柔肝益胃汤" class="reference-link">3．柔肝益胃汤

【组成】党参10g　半夏10g　茯苓10g　砂仁10g　白芍10g　白术10g　麦冬15g　石斛10g　泽兰10g　葛根10g　枸杞子10g　

【功效】柔肝、健脾、和胃。

【主治】胃阴不足型高血压病。症见头晕目眩，口燥咽干，饥不欲食，胃脘隐隐灼痛，大便干结，舌红少津，脉细数等。

【用法】水煎服，每日1剂。连服14剂。

【加减】若兼见肝肾亏虚、腰膝酸软者加女贞子、杜仲；头晕甚者加白蒺藜、石菖蒲；口苦者加夏枯草、龙胆草。

【方解】本方以白芍、白术为君药，养血柔肝，健脾益胃；党参、茯苓取其四君子之意，健脾和胃，为臣药；枸杞子、麦冬、石斛、葛根甘润养阴生津，通过滋养胃阴以荣肝体；半夏、砂仁共用，燥湿和胃、健脾开窍；泽兰入于血分，活血化瘀，健脾不伤正，共为佐药。诸药合用可柔肝益胃。

【点评】本方不只从肝肾入手，滋阴养血，亦重视调补心胃，张老师常谓：“柔肝当养胃阴。”以麦冬、葛根之品甘润养阴生津，通过滋养胃阴以荣肝体。

（杨　光　整理）