- 以潜镇柔顺为大法治疗高血压病
以潜镇柔顺为大法治疗高血压病
张伯礼
张伯礼(1948— ),男,教授,博士生导师,中国工程院院士,天津中医药大学校长,中国中西医结合学会副会长,中华中医药学会内科分会副主任委员,教育部高等学校中医学教学指导委员会主任委员,世界中医药学会联合会教育指导委员会主任委员;多年来共获国家科技进步奖5项,省部级科技进步一、二等奖二十余项,授权专利二十余项,发表论文二百余篇,主编专著十余部,培养出站博士后、博士研究生、硕士研究生百余名,2篇博士论文获全国百篇优秀博士论文荣誉,1篇获全国百篇优秀博士论文提名荣誉,曾获何梁何利基金奖、全国杰出专业技术人才、全国先进工作者、全国卫生系统先进工作者、全国优秀科技工作者、有突出贡献中青年专家等荣誉称号;先后承担了国家“七五”至“十五”重大攻关等项目四十余项,先后任国家重点基础研究规划(973)两个项目《方剂关键科学问题研究》《方剂配伍规律研究》首席科学家,科技部“创新药物和中药现代化”重大专项总专家组成员。
一、肝阳易亢,时时潜藏" class="reference-link">一、肝阳易亢,时时潜藏
肝脏体阴而用阳,其阴易虚,其阳易亢,故应时时注意滋阴潜阳。当其阳亢之时,亢阳上越,蒙蔽清窍,非得沉潜之力,不足以引阳归宅,潜阳之法,莫如介类。介类药其性自下而上具有潜降之力,高血压头沉项者常用石决明、珍珠母,咸寒入肝,体重沉潜,以镇其动,而平肝潜阳,为治肝阳上亢必用之药,正如《临证指南医案·肝风》云:“凡肝阳上亢,必须用介类以潜之。”
二、亢阳之降,必当重镇" class="reference-link">二、亢阳之降,必当重镇
肝阳上亢,气火升腾,有升无降,而石类药其性沉重,有自上而下沉降之力,化石类药其性收摄而潜镇,有安神镇惊、收摄浮阳之功。收缩压高,伴头痛头胀较甚者常用磁石、代赭石、生龙骨性寒质重,寒能泻热,重可镇降,重镇浮阳。介类石类同用,潜镇同施,熔自下而上之潜降与自上而下之沉降于一炉,浮阳焉能不降乎!
三、肝为刚脏,非柔不克" class="reference-link">三、肝为刚脏,非柔不克
肝阳鸱张,无不由于水不涵木,肝藏血而属木,肾藏精而主水,肝肾同源,精血互生,滋肾水所以柔养肝体,肝之阴阳能否达到相对平衡,取决于肾水之充足与否,故有“欲阳之降,必先滋其阴”之说。张老师常云:“镇摄潜阳属急则治标之法,而亢阳之降,当滋阴养血培其本。也是保持血压平稳而不波动之法。”滋阴不用熟地黄、山茱萸等厚腻之品,以妨碍脾,影响升降,喜用玄参、女贞子、旱莲草等性凉滋阴之品,补而不腻,滋而润燥,并佐一味杜仲,阳中求阴,补益肝肾;用当归、白芍养血和血而柔肝平肝,以固肝体。更有妙笔之处,不只从肝肾入手,滋阴养血,亦重视心胃调补,常谓:“柔肝当养胃阴。”以麦门冬、葛根甘润养阴生津,通过滋养胃阴以荣肝体。“动则阳旺,精则阴生”,故阳亢之时,当镇静安神以制亢阳,以夜交藤、炒酸枣仁养心安神,生心之血,助阴以柔肝,促进睡眠充足,以助血压恢复正常,诚可谓“养心安神亦可降压”。如此滋阴养血以固肝体,柔肝从肾水、胃阴、心血,子母土荣而虑,使肝木柔润,柔肝之体可制其亢,肝阳可无再动之虞。
四、肝喜条达,非顺不降" class="reference-link">四、肝喜条达,非顺不降
阳亢火升,皆肝气上逆为患,不顺其气,则火无下降之理,阳无潜藏之法,故欲治亢阳,必当顺其气。常选用苦辛兼有之药,如佛手、独活、白蒺藜、野菊花、夏枯草等,辛开苦降,畅达气机,使肝气调和,条达疏畅,而无冲逆之变,这些药经现代实验研究亦都有降压之功效。然顺气之法,亦非此一途,肝藏血,血液运行失畅,气亦因之而紊乱,尤伴胸闷憋气之症者常佐以辛温之降香、延胡索等理血之药,辛散血中之气,温通行瘀而调气。又“疏肝当通胃阳”,阴虚则胃肠失于濡润,大便干燥,腑气不通,亦可导致肝阳上亢,腑气一通,肝气肝阳,得以随之下降。故凡兼便秘者以少量生大黄通腑以折其上亢之势(不便秘者用熟大黄),腑通气顺,血压亦因之而降,所以润大便,即降压也,此“魄门亦为五脏使”之活用也。此外方中必以性善下行之川牛膝,引诸降药协同下行,直达病所,顺肝之用可养其性。如此四法互施,降必借润,条必借顺,合养肝、清肝、平肝、柔肝、疏肝为一体,焉有不效之理。
五、谨守病机,机圆法活" class="reference-link">五、谨守病机,机圆法活
高血压病,病机复杂,见症繁多,临证需细心辨识,分清主次。“潜镇柔顺”是示人以大法,临证还需依据具体情况,谨守病机,相机权变,灵活加减。若病机未变时,应守此法一贯到底,勿随意改弦易辙,勿为辨证而辨证。若病显痰湿较盛时,则少用柔润之法,而酌加藿香、佩兰、薏苡仁、苍术等芳香化湿、健脾祛湿之品;若络脉瘀阻较甚,合并胸痹者,加丹参、延胡索、五灵脂、降香,活血化瘀,重在于“通瘀”;合并半身不遂者,重用鸡血藤、钩藤、桑枝、乌梢蛇、威灵仙等通经达络之品以通络。如此证变药变,相机而用,或一法多方,或多法一炉,务求药证相宜,机圆法活。
六、药物剂量,因人而异" class="reference-link">六、药物剂量,因人而异
笔者在临证时非常重视药物剂量的应用。因为人体之间是有差异的,对某些致病因素的易感性和疾病发展的倾向性也不同,进而影响着某些疾病的证候类型和个体对治疗措施的反应性。因此,用药要因人而异,把握好用药的“度”,中病即止。尤其高血压患者,病程久,年龄偏大,用药要处之考虑到其生理病理特点,矿物或介类皮壳质重之品,用量重然而不可久,而滋补、苦寒、耗血破气之品用量不宜过大。病情稳定者,汤剂可以1剂药煎煮3次,分4次,两日服用,也可隔日1剂或隔日1服,也总以药证相符,量法得当为是,做到“补不碍胃,攻不伤正,清不伤阳,辛勿伤阴”。
附:秘验方介绍" class="reference-link">附:秘验方介绍
1.安神柔肝汤" class="reference-link">1.安神柔肝汤
【组成】天麻15g 钩藤10g 草决明10g 夏枯草15g 黄芩9g 炒山栀10g 木贼草10g 茯苓15g 白芍15g 杜仲10g 枸杞子15g
【功效】平肝潜阳、清火熄风。
【主治】肝阳上亢型高血压病,症见头晕,急躁易怒,目赤肿痛,舌质红、苔黄,脉弦细。
【用法】水煎服,每日1剂。连服14剂。
【加减】火盛见目赤,鼻出血等加石膏、牡丹皮;便秘者加生大黄、肉苁蓉;若有痰湿阻滞,可酌加薏苡仁、苍白术、石菖蒲等。
【方解】本方以天麻,钩藤,草决明为君药,取之平肝祛风降逆为主;辅以清降之山栀,黄芩为臣,清肝泻火;杜仲合枸杞,滋补肝肾,以潜上亢之肝阳;白芍酸甘取之以敛肝、柔肝之妙,茯苓淡渗利湿,可安神定志,夏枯草与木贼草相须为用,共奏清火熄风之功效。诸药合用,顺肝柔肝,共达平肝潜阳、清火熄风之功。
【点评】《黄帝内经》中指出:“诸风掉眩,皆属于肝。”强调阴亏不能养肝,水不涵木,木少滋荣,阴不维阳,肝阳上亢,肝风内动在眩晕致病中的重要性。正如《临证指南医案·眩晕门》华岫云按:“经云诸风掉眩,皆属于肝,头为六阳之首,耳目口鼻皆系清空之窍,所患眩晕者,非外来之邪,乃肝胆之风阳上冒耳。”张老师根据多年临床经验总结出安神柔肝汤,以平肝潜阳、清火熄风法治疗肝阳上亢型高血压病,收效甚佳。
【验案】王某,男,49岁。于2010年4月9日来诊。
初诊:头晕头痛3年,加重1周。自述因为近来工作繁忙,再加上和领导有些分歧,心情抑郁,无处发泄,近1周自觉头晕头痛的症状加重,自行口服马来酸依那普利片后症状改善不明显。既往高血压病史3年,口服马来酸依那普利片治疗。现症:头晕头痛,头胀头重,面色比平时红而热,并且急躁易怒,睡眠欠佳,口干口苦,胸胁胀满,大便秘结,舌红苔黄,脉弦数有力,测量血压160/110mmHg。西医诊断:高血压病;中医诊断:眩晕,证属肝阳上亢型。治疗以平肝潜阳、清火熄风为是。方以安神柔肝汤化裁。处方如下:天麻15g,钩藤10g,草决明10g,夏枯草15g,黄芩9g,炒山栀10g,木贼草10g,茯苓15g,白芍15g,杜仲10g,枸杞子15g,夜交藤15g,大黄10g。7剂,水煎服。嘱患者继续按时按量服用马来酸依那普利片治疗。
二诊:头晕大减,头痛已消,情绪较前平和,睡眠欠佳改善不明显,大便正常,舌红、苔薄黄,脉弦。测量血压140/95mmHg,上方去大黄,加酸枣仁15g,远志10g,7剂,水煎服。
三诊:症状基本消失。守方7剂后,一切正常,随访1年未再复发。
2.重镇降压汤" class="reference-link">2.重镇降压汤
【组成】牛膝15g 代赭石10g 生龙骨9g 生牡蛎9g 白芍15g 龟板9g 玄参10g 天冬15g 川楝子10g 茵陈10g 杜仲15g
【功效】镇肝熄风、滋阴潜阳。
【主治】阴虚阳亢型高血压病。症见头目眩晕,目胀耳鸣,头部热痛,心中烦闷,面色如醉,脉弦且有力者。
【用法】水煎服,每日1剂。连服14天。
【加减】腰膝酸软,可加川杜仲、淫羊藿;胸闷痛者加薤白、木香;头晕甚者加石菖蒲、远志。
【方解】方中重用牛膝、代赭石为君。牛膝最善引血下行,重用牛膝,可以将随风上逆的血引而下行,令血不致瘀阻于上。赭石色赤而入血,石体质重而下行,善于平定上逆之挟血肝风。二药相伍,一刚一柔,主治血逆之标实。龙骨、牡蛎、龟板三药,最善滋阴潜阳。龙龟牡蛎皆水中之物,而入药皆用其骨,故善将浮越之阳潜降于水中。白芍养血柔肝而缓肝风之急,玄参天冬善养阴而清热,六药共用为臣。方中川楝、茵陈疏肝柔润为最精妙,加杜仲可滋肾阴,肝肾同源,妙不可言。
【点评】本方可在肝风初动,血虽上行但并未成瘀时应用,诸药可平熄肝风,引血下行,疗效颇佳。
3.柔肝益胃汤" class="reference-link">3.柔肝益胃汤
【组成】党参10g 半夏10g 茯苓10g 砂仁10g 白芍10g 白术10g 麦冬15g 石斛10g 泽兰10g 葛根10g 枸杞子10g
【功效】柔肝、健脾、和胃。
【主治】胃阴不足型高血压病。症见头晕目眩,口燥咽干,饥不欲食,胃脘隐隐灼痛,大便干结,舌红少津,脉细数等。
【用法】水煎服,每日1剂。连服14剂。
【加减】若兼见肝肾亏虚、腰膝酸软者加女贞子、杜仲;头晕甚者加白蒺藜、石菖蒲;口苦者加夏枯草、龙胆草。
【方解】本方以白芍、白术为君药,养血柔肝,健脾益胃;党参、茯苓取其四君子之意,健脾和胃,为臣药;枸杞子、麦冬、石斛、葛根甘润养阴生津,通过滋养胃阴以荣肝体;半夏、砂仁共用,燥湿和胃、健脾开窍;泽兰入于血分,活血化瘀,健脾不伤正,共为佐药。诸药合用可柔肝益胃。
【点评】本方不只从肝肾入手,滋阴养血,亦重视调补心胃,张老师常谓:“柔肝当养胃阴。”以麦冬、葛根之品甘润养阴生津,通过滋养胃阴以荣肝体。
(杨 光 整理)