五通为治疗原则，分五型以辨证论治

赵　淳

赵淳，男，教授，曾任云南省中医医院急诊科主任、云南中医学院急诊教研室主任。系全国第三批和云南省首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任《中国中医急症》杂志编委。长期从事中西医结合内科、急诊急救医学的医疗、教学、科研和管理工作。对高血压、冠心病、急性心肌梗死、休克、心力衰竭、心律失常、肺心病、脑梗死、脑出血、严重感染、多器官功能障碍综合征（MODS）等疑难急危重症尤具专长。

完成省级科研项目1项，参与厅级科研2项。主要著作有：农村医生必读中医药系列教材之一《中西医结合临床诊疗概要》任编委，获云南省卫生厅科技进步一等奖；《云南省师承名老中医学术荟萃》任副主编等。在国家级、省级医学期刊发表或指导发表论文多篇。四十余年来，在医疗、教学、科研、人才培养、省级重点中医专科建设、农村医疗卫生帮扶、论文论著等方面工作业绩卓著。

高血压病（原发性高血压）是一种由遗传因素和环境因素共同作用引起的多基因遗传病。可归属于中医学眩晕、薄厥等范畴。本病与肝、脾、肾关系密切。病因多端，病机万变，非一证能概全，非一法一方能瘥。病机总以风、火、痰、瘀、虚相兼为患，故倡通补之治则，并用驱、清、豁、补之法，治重肝脾肾，药贵甘柔平，临证之时，每获良效。

一、阐述病因病机，再识眩晕之由" class="reference-link">一、阐述病因病机，再识眩晕之由

当今社会环境、自然环境、人事民风与古代相比有很大的不同。恣食肥甘，嗜烟纵酒，贪图安逸成风，精神负担过重，加之环境污染等，眩晕病病因已发生明显变化，肝阳、肝风、痰浊、瘀血等相兼为患成为眩晕病的主要病理机制，而肝、脾、肾三脏虚损或功能失调乃眩晕病发病的基础。气血亏虚、髓海空虚、肝肾不足所致者多属虚证，因痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢所致者多属实证。在疾病演变的过程中，各证候可互相兼夹或转化，风阳每挟有痰火，肾虚可致肝旺，久病入络形成瘀血，故临床上常形成虚实夹杂之证候。要从中医学角度历史地、辨证地分析，审证求因，并因人、因时、因地论治，才能提高该病的临床疗效。

二、临证施治，衡以“通补”为要" class="reference-link">二、临证施治，衡以“通补”为要

针对肝阳、肝风、痰浊、瘀血等相兼为患的主要病理机制及肝、脾、肾三脏虚损或功能失调的发病基础的实际。提出“通补”论治原则，通中寓补，补中兼通，标本兼顾。常以调理阴阳，补虚泻实拟滋养肝肾，填精生髓，补益气血，培土扶木为治本之法，平肝潜阳、豁痰行瘀、驱风通络为治标之术。在辨证施治时，首抓疾病的主要矛盾，如对肝肾阴阳失调者，应滋肾平肝，育阴潜阳；对眩晕发作或病情恶化，肝阳暴亢，化风化火，挟痰挟瘀，痰瘀阻络者，急当平肝熄风，豁痰开窍，以挽危局；本虚标实之证，宜标本同治，驱清豁补，数法一方。

三、审证求因，贯穿始终" class="reference-link">三、审证求因，贯穿始终

根据其发病机制，将其分为肝阳上亢、痰浊中阻、肝肾亏虚、气血亏虚、痰瘀阻络5个证型。然病证是一个动态变化过程，临床单一证型少见，常见复合证型，而呈虚实夹杂之候，如肝阳上亢兼肝肾阴虚，血虚兼肝阳上亢，肝阳夹痰浊、血瘀等证，须详察病情，辨证治疗。具体辨证论治如下：

（一）肝阳上亢" class="reference-link">（一）肝阳上亢

肝乃风木之脏，体阴用阳，其性刚烈，主动主升，素体阳盛，耗伤阴液；或肝气郁结，化火伤阴；或肾阴素亏，水不涵木，皆可导致肝阳上亢而引发眩晕，症见头目眩晕，头胀而痛，易怒失眠，面赤口苦，舌红苔黄，脉弦。治宜平肝潜阳，和络熄风，常用天麻、钩藤、决明子、代赭石、罗布麻、竹茹、栝楼等药物，用天麻钩藤饮化裁治疗；又遵“肝为刚藏，非柔不克”，“治风先治血，血行风自灭”之古训，配白芍、生地黄、当归、枸杞子等养血柔肝、滋养肝肾之品增强疗效。

（二）痰浊中阻" class="reference-link">（二）痰浊中阻

本证多以头重如蒙，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑为多见，其病机为嗜食肥甘厚味，饥饱劳倦，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，引起眩晕。治以燥湿化痰，健脾和胃，常用药物如：半夏、天麻、白术、竹茹、砂仁、郁金、石菖蒲、茯苓等，方选半夏白术天麻汤化裁或温胆汤化裁。

（三）肝肾亏虚" class="reference-link">（三）肝肾亏虚

本证多见头晕目眩，咽干耳鸣，两目干涩，视物昏花，失眠寐浅，烦躁易怒，腰膝酸软，肢麻震颤，舌红或降，少苔或无苔，脉弦细者，治以补养肝肾，若偏阴虚则常用沙参、麦冬、玉竹、黄精、枸杞子、龟甲、鳖甲、桑葚、石斛等药物，若偏阳虚则常用杜仲、鹿角、肉苁蓉、菟丝子、益智仁等药物，偏阴虚者方选知柏地黄汤化裁，偏阳虚者方选金匮肾气丸化裁。天麻、钩藤、菊花之属，皆系熄风之品，可随证加入。镇摄之法当灵活运用，临证谨遵“亢而缓之，疾者柔之，用亢而体虚者养之，不舒者可疏导之”之古训。

（四）气血亏虚" class="reference-link">（四）气血亏虚

眩晕病以气血虚弱，升降失常者甚多，故在立法、处方、选药方面，多侧重于健脾和胃、益气养血、升清降浊。脾居中焦，乃气机升降之枢纽，脾气虚弱，升降失司，脾失健运，导致痰湿停聚，气机不利，脉络瘀滞，内脏气血阴阳失调而发眩晕。治以补养气血，健运脾胃，常用药物如：当归、熟地、白芍、党参、黄芪、白术、山药等，方选归脾汤或补中益气汤化裁。

（五）痰瘀阻络" class="reference-link">（五）痰瘀阻络

本证常表现为头晕而痛，昏重如裹，眠差多梦，胸闷心悸，四肢感觉异常，纳少神疲，舌质暗紫，苔白腻，脉濡或结代。治以化痰祛瘀通络，常用药物以半夏、竹茹、陈皮、栝楼、海浮石、天竺黄为主，方选温胆汤加丹参、红花、川芎、赤芍、豨莶草等化裁。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

1．栀黄钩藤汤" class="reference-link">1．栀黄钩藤汤

【组成】黄芩10g　栀子10g　钩藤15g（后下）　天麻15g（捣）　川牛膝15g　炒杜仲15g　桑寄生15g　益母草10g　夜交藤15g　茯苓15g　甘草6g

【功效】平肝熄风、清热活血。

【主治】高血压病、肝阳上亢夹痰瘀证和肝肾阴虚致肝阳上亢夹痰瘀证。

【用法】水煎服，每日两剂。连服两周。

【加减】伴头目胀痛、口苦胁痛者，目赤舌红者酌加菊花10g，白芍20g，龙胆草6g，炒柴胡10g；伴形体肥胖、舌苔腻、痰浊较重者加虎杖15g，山楂10g，丹参15g，薤白10g。

【方解】本方为天麻钩藤饮的变通方剂。针对高血压病患者肝阳上亢而设。方中用天麻、钩藤平肝熄风降逆；栀子、黄芩清降肝经亢热，以助平肝；益母草、川牛膝活血利水，引血下行；桑寄生、杜仲补益肝肾，合天麻、钩藤等以平肝之逆，夜交藤、朱茯神安神镇静。全方共奏平肝熄风、清热活血、补益肝肾、宁心安神之功效。

【点评】赵氏积多年临床经验，遵古训“治风先治血，血行风自灭”，提出“通补”论治原则，治以调理阴阳，补虚泻实为法。赵氏多年治疗高血压病实践证明，本方有较好的平肝熄风、清热活血效果，在降压和防治高血压病靶器官损害，改善头晕、乏力、心烦、急躁易怒、失眠等症状的效果显著。

【验案】张某，男，63岁。初诊：2008年8月17日晨。

患者自感头目眩晕，头胀而痛，易怒失眠，口苦胁胀，食少呕恶，小便赤涩。查体：血压18.4/12kPa，诊脉弦有力，舌质红、苔白腻。证属情志不遂，肝气横逆，木乘脾土，聚湿生痰，肝风上翔，痰火上冲，发为眩晕。治宜清肝熄风、降痰醒脑；用栀黄钩藤汤加减：山栀、黄芩、天麻、钩藤（后下）各15g，石决明（先煎）20g，半夏、茯苓各10g，牛膝、桑寄生各12g，胆星、杜仲各6g，鲜生姜3片。每日1剂，水煎温服，连服5剂。嘱其怡性情，戒恼怒，加调养。

二诊，诸症悉除，饮食大增，脉缓苔褪，可自散步，虑其年迈，肝肾不足，恐再复发，故于前方中加龟板、玄参各15g，以滋肾养肝之品，又进5剂，体康未再发病。

2．天麻温胆汤" class="reference-link">2．天麻温胆汤

【组成】明天麻15g　葛根15g　川芎15g　杭菊10g　茯苓15g　半夏12g　竹茹10g　枳实12g　白术10g　生姜10g　甘草6g　

【功效】燥湿化痰、健脾和胃。

【主治】痰浊中阻证。

【用法】水煎服，每日两剂。连服两周。

【加减】肝风盛者加蜈蚣2条，钩藤20g，蝉蜕10g，代赭石30g；痰瘀互结加天竺黄12g，生三七粉（兑）5g，丹参15g；项背痛者重用葛根至30g，加羌活15g，丹参15g。

【方解】本方为温胆汤的变通方剂。针对本病患者肝阳上亢而设。方中以半夏、明天麻为君，除逆和胃，燥湿化痰，以茯苓、竹茹为臣，清热化痰，止呕除烦，枳实行气化痰，使痰随气下，佐以川芎活血行血，葛根内清郁热，杭菊清利肃肺，直走上焦，使以姜草益脾和胃而协调诸药，综合全方，共奏燥湿化痰、健脾和胃之效。

【点评】赵氏根据“百病皆由痰作祟”“无痰不作眩”等理论，师法温胆汤，而创本方。多年临床实践证明，本方有较好的燥湿化痰、健脾和胃的效果，在降压和平稳血压方面有较好的疗效。

3．天麻地黄汤" class="reference-link">3．天麻地黄汤

【组成】熟地、天麻各20g　山药、钩藤、山茱萸、茯苓各15g　地龙、牡丹皮各10g　炙甘草3g

【功效】滋阴潜阳，补肾。

【主治】阴虚阳亢型高血压病。

【用法】水煎服，每日1剂。连服两周。

【加减】伴头目胀痛，目赤舌红者酌加菊花10g，黄芩10g；伴痰浊较重者加泽泻15g，山楂10g，苍术10g。

【方解】方中天麻平肝潜阳，熟地滋肾养阴，两药为主药。以钩藤清热平肝、地龙活血通经辅助天麻平肝熄风，山茱萸、山药补益肝肾、牡丹皮清热养阴、茯苓渗湿利下佐熟地滋肾养阴。

【点评】本方用于治疗阴虚阳亢型高血压病，现代药理研究证实应用本方既能降低血压，改善临床症状，也能改善患者的内分泌、代谢、免疫功能的紊乱，减少靶器官损害，对提高患者的生活质量大有裨益。

（付　强　整理）