缓补慎攻察虚实，随症化裁效更彰

张崇泉

张崇泉，男，1943年生，现任湖南省中医药研究院附属医院主任医师、教授，国务院批准有突出贡献专家、享受国务院特殊津贴，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖南省有突出贡献的优秀科技专家。现任中国中西医结合学会虚证与老年病专业委员会委员、中国中西医结合学会神经科专业委员会委员等。长期从事中医和中西医结合内科临床和科研工作，擅长心脑血管病、糖尿病、风湿病、肾病及老年疑难病症的诊治。近年来获国家“七五”攻关重大科技成果奖1项，省级科技成果奖6项，发表论文30篇，主编著作3部，参编6部。

中医学虽无高血压之名，但对其最主要症状眩晕、头痛的认识具有悠久的历史，对于其形成的病因病机，立论不一而足，或情志失调、或饮食不节、或劳逸过度、或禀赋与体质偏盛偏衰等。

一、病机要点：本虚标实，阴虚阳亢，夹风火痰瘀" class="reference-link">一、病机要点：本虚标实，阴虚阳亢，夹风火痰瘀

中医古代文献无“高血压”病名，本病属中医文献“眩晕”“头痛”“肝风”等病证的范畴。中医学理论认为，老年性高血压病是以脏腑虚衰为本，加上邪实为患，形成本虚标实的证候特点。具体讲，其病因病机可概括为风、火、痰、瘀、虚5个方面。“虚”主要是肝肾阴虚，少数病人可出现肾气（阳）虚。“风”主要指肝风、肝阳。“火”指肝火或相火。“痰”包括风痰、痰浊、痰火等。“瘀”指脉络瘀滞，本病起病多隐匿，病程漫长，久病损伤脉络之气血阴阳，导致血瘀。总之，老年高血压病是以肝肾阴虚为本，阴虚阳亢为主，其间夹瘀、夹火、夹风、夹痰等实邪，形成本虚标实之证，二者互为因果，虚实夹杂，导致本病的发生发展。

二、辨治特点：病证结合，辨证论治，随症化裁" class="reference-link">二、辨治特点：病证结合，辨证论治，随症化裁

老年高血压病机以阴虚阳亢为主。辨证以头痛、眩晕为主症，伴见阴阳偏盛偏衰、虚实挟杂的多种症状。同时老年人常兼挟多个脏器虚损或各种慢性疾病。因此，根据中医理论指导，采用病证结合方法，大致分为以下证型，辨证论治，随症加减。

1．肝火亢盛证　此为高血压病常见证候。表现为头胀、头痛，面红目赤，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦数。治法：清肝泻火。方用自拟夏栀泻肝汤加减，药用夏枯草、山栀、白蒺藜、黄芩、生白芍、生地、泽泻、生石决明、甘草。兼痰热内蕴加胆南星、栝楼、竹茹；大便秘结加大黄、草决明。

2．阴虚阳亢证　高血压病常见此证候。表现为眩晕，头痛、眼胀，面部烘热，腰膝酸痛，口干，舌红苔薄黄，脉弦细。治法：滋阴平肝潜阳。方用天麻钩藤饮、滋生青阳汤加减。药用天麻、钩藤、杭菊、黄芩、丹皮、生白芍、生地、怀牛膝、杜仲、桑寄生、石决明。兼胸闷胸痛，加丹参、郁金、栝楼；心悸失眠，加炒枣仁、夜交藤；血脂升高，加泽泻、山楂。若偏肝肾阴虚为主者，用杞菊地黄汤加减。

3．肝阳化风证　高血压病累及脑血管时可见此证。表现为眩晕欲倒，头痛明显，颈项强痛，四肢抖动甚至晕厥，舌红苔薄黄，脉弦数。治法：清热平肝、熄风潜阳。方用羚羊钩藤汤、建瓴汤加减，药用羚羊角、钩藤、白蒺藜、生白芍、竹茹、黄芩、丹皮、生石决明、生龙骨、生牡蛎、牛膝。若呕吐痰涎加法半夏、陈皮、胆南星；手足抖动、抽搐，加全虫、僵蚕、干地龙；大便秘结加大黄、芒硝、全栝楼。

4．痰湿肝风证　症见眩晕，头重，纳呆，呕恶，痰多，舌淡苔腻，脉弦滑。此证亦可兼见于以上各证型。治法：健脾化痰，平肝熄风。方用半夏白术天麻汤合二陈汤加减。药用天麻、钩藤、法半夏、陈皮、白术、茯苓、石菖蒲、泽泻、甘草。若湿痰化热，心烦口苦，苔黄腻，可用黄连温胆汤加栝楼、夏枯草、白蒺藜以清热平肝、化痰降火。

5．气阴两虚证　高血压病程后期或累及心、肾时可见此证。表现为头晕耳鸣，疲乏气短，动则心悸、口干，腰膝软，便溏，下肢水肿，舌淡胖，脉细少力。治法：益气养阴，益肾健脾。方用参芪地黄汤加减，药用黄芪、天麻、茯苓、熟地、淮山药、杜仲、白芍、怀牛膝、丹参、钩藤、生牡蛎等。若气虚明显、水肿、便溏，加党参、白术、泽泻、车前子；夜尿频多，加益智仁、金樱子、覆盆子。

6．瘀血阻络证　症见头晕、头痛经久不愈，胸闷胸痛，肢体麻木，唇、舌暗红或有瘀斑，脉弦细涩或结代。此证亦常兼见于以上各证型。治法：活血、化瘀、通络。方用血府逐瘀汤加减，药用丹参、川芎、干地龙、全虫、红花、赤芍、葛根、桃仁、川牛膝、枳壳、生地等。若气虚明显，加黄芪；阳虚肢冷，加桂枝、淫羊藿；血瘀化热，加山栀、丹皮、地骨皮；瘀水互结、下肢水肿，加泽兰、益母草、泽泻、车前子。

高血压病是老年人最常见的心血管疾病，以动脉收缩压和（或）舒张压增高（≥140/90mmHg）为特征，本病发病率高，60岁以上患病率约为30％以上，且常导致脑、心、肾等重要脏器严重并发症，严重危害老年人健康。中医治疗是以病证结合、辨证论治方法，把调整脏腑阴阳气血失衡作为重点。从临床实践看，中药改善症状，减少西药不良反应和对脑心肾等重要脏器的保护作用等方面，有一定优势。因此，对于高血压病的治疗，应重视中医治疗，把控制血压、改善症状、保护脑心肾等重要脏器损害，提高生活质量，作为综合治疗的目标。

辨治高血压病虽分以上6个中医证型，但仅是对那些常见的、规律性的证候作出概括。而实际情况还要复杂得多，不能墨守成规，宜灵活辨证。大体而言，高血压属本虚标实之病证，必须谨察虚实，以确定治疗之主次。根据老年人特点，在扶正祛邪方面应缓补慎攻。如老年高血压多见肾阴亏虚，用药当选首乌、杜仲、桑寄生、枸杞子、地黄等作用平和、滋而不腻之品，而阿胶、龟板胶、紫河车等味厚滋腻，有碍老人胃气之品，非精血大耗时最好不用。再如本病多属阴虚阳亢，但少数病人阴损及阳，出现肾阳虚的证候，用药宜选仙灵脾、巴戟天、仙茅等温而不燥之品，而附子、肉桂、干姜等温燥之辈宜慎用。总之，须根据老年人体质和病情处方用药。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

1．夏栀泻肝汤加减" class="reference-link">1．夏栀泻肝汤加减

【组成】夏枯草10g　白蒺藜15g　焦栀6g　葛根20g　杭菊10g（后下）　黄芩6g　生白芍20g　生地15g　煅牡蛎30g　羚羊角粉2g（冲兑）　泽泻10g　甘草5g

【功效】滋阴、平肝、潜阳。

【主治】肝阳上亢之高血压病。症见血压升高，头痛头胀，胸闷，烦躁易怒，口苦，尿黄，舌质暗红，苔薄黄

【用法】水煎服，每日两剂。

【加减】胁肋疼痛，烦躁易怒，加柴胡、丹参、天麻；肢体麻木，加络石藤、地龙；手足心热，心烦口干，大便干，加天麻、知母、生地。

【方解】方中夏枯草、焦栀、黄芩清肝泻火，生白芍、生地滋阴柔肝以恋肝阳，白蒺藜、菊花清降肝火，泽泻、甘草利湿调中，加羚羊角平肝、熄风、镇痛，葛根生津解痉，煅牡蛎平肝潜阳。全方清肝潜阳、泻火镇痛，疗效显著。

【点评】本方以平肝潜阳为组方原则，对以阳亢于上，火越于外，瘀阻于脉，痰淫于络，致气血失和，气血运行逆乱，而导致的血压增高有较好的疗效。

【验案】肖某，女，61岁。2003年9月13日就诊。

初诊：因头痛反复3年，西医诊断为高血压病，两天前因与人争吵后，血压升高。现头痛、头胀，右侧头部更甚，颈项胀，眼睛充血，胸闷，烦躁易怒，出汗，口苦，尿黄，舌质暗红，苔薄黄，脉细弦数。BP160/90mmHg。中医辨证为肝火上亢。治法清肝泻火。处方以自拟夏栀泻肝汤加减，药用夏枯草10g，白蒺藜15g，焦栀6g，葛根20g，杭菊10g（后下），黄芩6g，生白芍20g，生地15g，煅牡蛎30g，浮小麦20g，羚羊角粉2g（冲兑），泽泻10g，甘草5g，每日1剂。

二诊：服药1周复诊：头痛明显缓解，颈胀、烦躁胸闷减轻，汗出止，小便转清，仍口苦，膝关节疼痛，乏力，舌脉同前，BP130/84mmHg，仍以滋阴清肝潜阳法。前方去羚羊角、焦栀、浮小麦加怀牛膝10g，秦艽、杜仲各15g，再服10剂，诸症均缓解，血压稳定。

2．滋生青阳汤" class="reference-link">2．滋生青阳汤

【组成】生石决明20g（先煎）　生地20g　生白芍20g　麦冬、女贞子、丹参各15g　杭菊10g（后下）　天麻10g　丹皮、旱莲草各10g　葛根20g　生牡蛎20g（先煎）

【功效】滋补肝肾、育阴潜阳。

【主治】阴虚阳亢之高血压病。症见头晕耳鸣，每于劳累后胸闷胸痛，心悸，神疲乏力，眠少梦多，手足心热。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】耳鸣眼花，腰痛腿软，加牛膝、杜仲；头痛固定不移，胸闷呕恶，加焦山楂、茺蔚子；失眠多梦，五心烦热，加黄芪、黄精、枸杞子。

【方解】本方为滋生青阳汤加减，药用生地、麦冬、女贞子、旱莲草、丹皮滋阴降火，天麻、白芍、杭菊平肝潜阳，生石决明、生牡蛎镇肝熄风，加丹参、葛根活血通络、舒痉止痛。诸药合用，标本兼治，共奏滋阴潜阳、熄风降逆之功效，而以治标为主。

【点评】本方为《医醇剩义》具有滋阴潜阳、平肝熄风功效的滋生青阳汤的加减方，加女贞子、旱莲草以增滋阴之效，加丹参、丹皮以化痰通络，葛根有降压作用。较之原方，育阴潜阳之功效更为显著，对阴虚阳亢之高血压病有较好的疗效。

【验案】危某，男，71岁。2003年11月15日就诊。

初诊：患者头晕，心悸，胸痛6年，发作1周，就诊时头晕眼胀，劳累后发作胸闷、胸痛，心悸，上楼气喘，疲乏，睡眠不好，大便干结，舌质暗红，苔中心黄腻，脉弦细。血压160/90mmHg，心电图：ST-T改变，频发室早。西医诊断：高血压病，冠心病心绞痛，心律失常。中医辨证为阴虚阳亢，心气不足，心脉瘀阻。药用滋生清阳汤加减：生石决明20g（先煎），生地20g　，生白芍20g，女贞子、丹参各15g，杭菊10g（后下），天麻10g，白蒺藜、赤芍各15g，红花6g，炒枣仁20g，栝楼壳、生龙齿各15g。每日1剂，分两次水煎服。

服药7剂后复诊。头晕减轻，胸闷、胸痛好转，由原来每天发作4～5次减至2～3次，仍感心悸，气促，疲乏，减红花，加白参6g，麦冬12g，葛根20g，调服月余，血压130/80mmHg，心电图改善，诸症缓解。

3．天丹降压方" class="reference-link">3．天丹降压方

【组成】天麻15g　杜仲10g　生地10g　白芍15g　酸枣仁15g　丹参10g

【功效】滋补肝肾、平肝潜阳。

【主治】阴虚阳亢型高血压病。

【用法】水煎服，每日1剂。连服两周。

【加减】气虚明显，加党参、白术、泽泻；夜尿频多，加益智仁、金樱子。

【方解】方中天麻性味甘平，专入肝经，滋补肝肾、平肝潜阳之功，杜仲、丹参共为臣药，杜仲微温而不助火，生肾中之阳气，补先天之精气，丹参为活血良药，《本草正义》言其为“肝肾血分之药”，与君药相配，肾中精气得以化生不竭；白芍、生地酸肝化阴、柔肝熄风，与主药配合加强平肝潜阳之效；酸枣仁养心安神，补五脏，《本草汇言》言其治“肾气不足，遗精梦泄，小便淋沥”，盖补肾之品得枣仁酸甘，则益气添精之力增，三药合用，共为佐药。总之本方标本兼治，组方轻巧，效专力宏，共奏滋阴潜阳、补益肝肾、活血祛瘀的功效。

【点评】高血压属本虚标实之病证，必须谨察虚实，以确定治疗之主次。如老年高血压多见肾阴亏虚，在扶正祛邪方面应缓补慎攻。本方用药精当，多选用平和、滋而不腻之品，弃用有碍胃气之品。

（杨丽华　闫小鹏　整理）