缓补慎攻察虚实,随症化裁效更彰
张崇泉
张崇泉,男,1943年生,现任湖南省中医药研究院附属医院主任医师、教授,国务院批准有突出贡献专家、享受国务院特殊津贴,第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,湖南省有突出贡献的优秀科技专家。现任中国中西医结合学会虚证与老年病专业委员会委员、中国中西医结合学会神经科专业委员会委员等。长期从事中医和中西医结合内科临床和科研工作,擅长心脑血管病、糖尿病、风湿病、肾病及老年疑难病症的诊治。近年来获国家“七五”攻关重大科技成果奖1项,省级科技成果奖6项,发表论文30篇,主编著作3部,参编6部。
中医学虽无高血压之名,但对其最主要症状眩晕、头痛的认识具有悠久的历史,对于其形成的病因病机,立论不一而足,或情志失调、或饮食不节、或劳逸过度、或禀赋与体质偏盛偏衰等。
一、病机要点:本虚标实,阴虚阳亢,夹风火痰瘀" class="reference-link">一、病机要点:本虚标实,阴虚阳亢,夹风火痰瘀
中医古代文献无“高血压”病名,本病属中医文献“眩晕”“头痛”“肝风”等病证的范畴。中医学理论认为,老年性高血压病是以脏腑虚衰为本,加上邪实为患,形成本虚标实的证候特点。具体讲,其病因病机可概括为风、火、痰、瘀、虚5个方面。“虚”主要是肝肾阴虚,少数病人可出现肾气(阳)虚。“风”主要指肝风、肝阳。“火”指肝火或相火。“痰”包括风痰、痰浊、痰火等。“瘀”指脉络瘀滞,本病起病多隐匿,病程漫长,久病损伤脉络之气血阴阳,导致血瘀。总之,老年高血压病是以肝肾阴虚为本,阴虚阳亢为主,其间夹瘀、夹火、夹风、夹痰等实邪,形成本虚标实之证,二者互为因果,虚实夹杂,导致本病的发生发展。
二、辨治特点:病证结合,辨证论治,随症化裁" class="reference-link">二、辨治特点:病证结合,辨证论治,随症化裁
老年高血压病机以阴虚阳亢为主。辨证以头痛、眩晕为主症,伴见阴阳偏盛偏衰、虚实挟杂的多种症状。同时老年人常兼挟多个脏器虚损或各种慢性疾病。因此,根据中医理论指导,采用病证结合方法,大致分为以下证型,辨证论治,随症加减。
1.肝火亢盛证 此为高血压病常见证候。表现为头胀、头痛,面红目赤,急躁易怒,舌红苔黄,脉弦数。治法:清肝泻火。方用自拟夏栀泻肝汤加减,药用夏枯草、山栀、白蒺藜、黄芩、生白芍、生地、泽泻、生石决明、甘草。兼痰热内蕴加胆南星、栝楼、竹茹;大便秘结加大黄、草决明。
2.阴虚阳亢证 高血压病常见此证候。表现为眩晕,头痛、眼胀,面部烘热,腰膝酸痛,口干,舌红苔薄黄,脉弦细。治法:滋阴平肝潜阳。方用天麻钩藤饮、滋生青阳汤加减。药用天麻、钩藤、杭菊、黄芩、丹皮、生白芍、生地、怀牛膝、杜仲、桑寄生、石决明。兼胸闷胸痛,加丹参、郁金、栝楼;心悸失眠,加炒枣仁、夜交藤;血脂升高,加泽泻、山楂。若偏肝肾阴虚为主者,用杞菊地黄汤加减。
3.肝阳化风证 高血压病累及脑血管时可见此证。表现为眩晕欲倒,头痛明显,颈项强痛,四肢抖动甚至晕厥,舌红苔薄黄,脉弦数。治法:清热平肝、熄风潜阳。方用羚羊钩藤汤、建瓴汤加减,药用羚羊角、钩藤、白蒺藜、生白芍、竹茹、黄芩、丹皮、生石决明、生龙骨、生牡蛎、牛膝。若呕吐痰涎加法半夏、陈皮、胆南星;手足抖动、抽搐,加全虫、僵蚕、干地龙;大便秘结加大黄、芒硝、全栝楼。
4.痰湿肝风证 症见眩晕,头重,纳呆,呕恶,痰多,舌淡苔腻,脉弦滑。此证亦可兼见于以上各证型。治法:健脾化痰,平肝熄风。方用半夏白术天麻汤合二陈汤加减。药用天麻、钩藤、法半夏、陈皮、白术、茯苓、石菖蒲、泽泻、甘草。若湿痰化热,心烦口苦,苔黄腻,可用黄连温胆汤加栝楼、夏枯草、白蒺藜以清热平肝、化痰降火。
5.气阴两虚证 高血压病程后期或累及心、肾时可见此证。表现为头晕耳鸣,疲乏气短,动则心悸、口干,腰膝软,便溏,下肢水肿,舌淡胖,脉细少力。治法:益气养阴,益肾健脾。方用参芪地黄汤加减,药用黄芪、天麻、茯苓、熟地、淮山药、杜仲、白芍、怀牛膝、丹参、钩藤、生牡蛎等。若气虚明显、水肿、便溏,加党参、白术、泽泻、车前子;夜尿频多,加益智仁、金樱子、覆盆子。
6.瘀血阻络证 症见头晕、头痛经久不愈,胸闷胸痛,肢体麻木,唇、舌暗红或有瘀斑,脉弦细涩或结代。此证亦常兼见于以上各证型。治法:活血、化瘀、通络。方用血府逐瘀汤加减,药用丹参、川芎、干地龙、全虫、红花、赤芍、葛根、桃仁、川牛膝、枳壳、生地等。若气虚明显,加黄芪;阳虚肢冷,加桂枝、淫羊藿;血瘀化热,加山栀、丹皮、地骨皮;瘀水互结、下肢水肿,加泽兰、益母草、泽泻、车前子。
高血压病是老年人最常见的心血管疾病,以动脉收缩压和(或)舒张压增高(≥140/90mmHg)为特征,本病发病率高,60岁以上患病率约为30%以上,且常导致脑、心、肾等重要脏器严重并发症,严重危害老年人健康。中医治疗是以病证结合、辨证论治方法,把调整脏腑阴阳气血失衡作为重点。从临床实践看,中药改善症状,减少西药不良反应和对脑心肾等重要脏器的保护作用等方面,有一定优势。因此,对于高血压病的治疗,应重视中医治疗,把控制血压、改善症状、保护脑心肾等重要脏器损害,提高生活质量,作为综合治疗的目标。
辨治高血压病虽分以上6个中医证型,但仅是对那些常见的、规律性的证候作出概括。而实际情况还要复杂得多,不能墨守成规,宜灵活辨证。大体而言,高血压属本虚标实之病证,必须谨察虚实,以确定治疗之主次。根据老年人特点,在扶正祛邪方面应缓补慎攻。如老年高血压多见肾阴亏虚,用药当选首乌、杜仲、桑寄生、枸杞子、地黄等作用平和、滋而不腻之品,而阿胶、龟板胶、紫河车等味厚滋腻,有碍老人胃气之品,非精血大耗时最好不用。再如本病多属阴虚阳亢,但少数病人阴损及阳,出现肾阳虚的证候,用药宜选仙灵脾、巴戟天、仙茅等温而不燥之品,而附子、肉桂、干姜等温燥之辈宜慎用。总之,须根据老年人体质和病情处方用药。
附:秘验方介绍" class="reference-link">附:秘验方介绍
1.夏栀泻肝汤加减" class="reference-link">1.夏栀泻肝汤加减
【组成】夏枯草10g 白蒺藜15g 焦栀6g 葛根20g 杭菊10g(后下) 黄芩6g 生白芍20g 生地15g 煅牡蛎30g 羚羊角粉2g(冲兑) 泽泻10g 甘草5g
【功效】滋阴、平肝、潜阳。
【主治】肝阳上亢之高血压病。症见血压升高,头痛头胀,胸闷,烦躁易怒,口苦,尿黄,舌质暗红,苔薄黄
【用法】水煎服,每日两剂。
【加减】胁肋疼痛,烦躁易怒,加柴胡、丹参、天麻;肢体麻木,加络石藤、地龙;手足心热,心烦口干,大便干,加天麻、知母、生地。
【方解】方中夏枯草、焦栀、黄芩清肝泻火,生白芍、生地滋阴柔肝以恋肝阳,白蒺藜、菊花清降肝火,泽泻、甘草利湿调中,加羚羊角平肝、熄风、镇痛,葛根生津解痉,煅牡蛎平肝潜阳。全方清肝潜阳、泻火镇痛,疗效显著。
【点评】本方以平肝潜阳为组方原则,对以阳亢于上,火越于外,瘀阻于脉,痰淫于络,致气血失和,气血运行逆乱,而导致的血压增高有较好的疗效。
【验案】肖某,女,61岁。2003年9月13日就诊。
初诊:因头痛反复3年,西医诊断为高血压病,两天前因与人争吵后,血压升高。现头痛、头胀,右侧头部更甚,颈项胀,眼睛充血,胸闷,烦躁易怒,出汗,口苦,尿黄,舌质暗红,苔薄黄,脉细弦数。BP160/90mmHg。中医辨证为肝火上亢。治法清肝泻火。处方以自拟夏栀泻肝汤加减,药用夏枯草10g,白蒺藜15g,焦栀6g,葛根20g,杭菊10g(后下),黄芩6g,生白芍20g,生地15g,煅牡蛎30g,浮小麦20g,羚羊角粉2g(冲兑),泽泻10g,甘草5g,每日1剂。
二诊:服药1周复诊:头痛明显缓解,颈胀、烦躁胸闷减轻,汗出止,小便转清,仍口苦,膝关节疼痛,乏力,舌脉同前,BP130/84mmHg,仍以滋阴清肝潜阳法。前方去羚羊角、焦栀、浮小麦加怀牛膝10g,秦艽、杜仲各15g,再服10剂,诸症均缓解,血压稳定。
2.滋生青阳汤" class="reference-link">2.滋生青阳汤
【组成】生石决明20g(先煎) 生地20g 生白芍20g 麦冬、女贞子、丹参各15g 杭菊10g(后下) 天麻10g 丹皮、旱莲草各10g 葛根20g 生牡蛎20g(先煎)
【功效】滋补肝肾、育阴潜阳。
【主治】阴虚阳亢之高血压病。症见头晕耳鸣,每于劳累后胸闷胸痛,心悸,神疲乏力,眠少梦多,手足心热。
【用法】水煎服,每日1剂。
【加减】耳鸣眼花,腰痛腿软,加牛膝、杜仲;头痛固定不移,胸闷呕恶,加焦山楂、茺蔚子;失眠多梦,五心烦热,加黄芪、黄精、枸杞子。
【方解】本方为滋生青阳汤加减,药用生地、麦冬、女贞子、旱莲草、丹皮滋阴降火,天麻、白芍、杭菊平肝潜阳,生石决明、生牡蛎镇肝熄风,加丹参、葛根活血通络、舒痉止痛。诸药合用,标本兼治,共奏滋阴潜阳、熄风降逆之功效,而以治标为主。
【点评】本方为《医醇剩义》具有滋阴潜阳、平肝熄风功效的滋生青阳汤的加减方,加女贞子、旱莲草以增滋阴之效,加丹参、丹皮以化痰通络,葛根有降压作用。较之原方,育阴潜阳之功效更为显著,对阴虚阳亢之高血压病有较好的疗效。
【验案】危某,男,71岁。2003年11月15日就诊。
初诊:患者头晕,心悸,胸痛6年,发作1周,就诊时头晕眼胀,劳累后发作胸闷、胸痛,心悸,上楼气喘,疲乏,睡眠不好,大便干结,舌质暗红,苔中心黄腻,脉弦细。血压160/90mmHg,心电图:ST-T改变,频发室早。西医诊断:高血压病,冠心病心绞痛,心律失常。中医辨证为阴虚阳亢,心气不足,心脉瘀阻。药用滋生清阳汤加减:生石决明20g(先煎),生地20g ,生白芍20g,女贞子、丹参各15g,杭菊10g(后下),天麻10g,白蒺藜、赤芍各15g,红花6g,炒枣仁20g,栝楼壳、生龙齿各15g。每日1剂,分两次水煎服。
服药7剂后复诊。头晕减轻,胸闷、胸痛好转,由原来每天发作4~5次减至2~3次,仍感心悸,气促,疲乏,减红花,加白参6g,麦冬12g,葛根20g,调服月余,血压130/80mmHg,心电图改善,诸症缓解。
3.天丹降压方" class="reference-link">3.天丹降压方
【组成】天麻15g 杜仲10g 生地10g 白芍15g 酸枣仁15g 丹参10g
【功效】滋补肝肾、平肝潜阳。
【主治】阴虚阳亢型高血压病。
【用法】水煎服,每日1剂。连服两周。
【加减】气虚明显,加党参、白术、泽泻;夜尿频多,加益智仁、金樱子。
【方解】方中天麻性味甘平,专入肝经,滋补肝肾、平肝潜阳之功,杜仲、丹参共为臣药,杜仲微温而不助火,生肾中之阳气,补先天之精气,丹参为活血良药,《本草正义》言其为“肝肾血分之药”,与君药相配,肾中精气得以化生不竭;白芍、生地酸肝化阴、柔肝熄风,与主药配合加强平肝潜阳之效;酸枣仁养心安神,补五脏,《本草汇言》言其治“肾气不足,遗精梦泄,小便淋沥”,盖补肾之品得枣仁酸甘,则益气添精之力增,三药合用,共为佐药。总之本方标本兼治,组方轻巧,效专力宏,共奏滋阴潜阳、补益肝肾、活血祛瘀的功效。
【点评】高血压属本虚标实之病证,必须谨察虚实,以确定治疗之主次。如老年高血压多见肾阴亏虚,在扶正祛邪方面应缓补慎攻。本方用药精当,多选用平和、滋而不腻之品,弃用有碍胃气之品。
(杨丽华 闫小鹏 整理)