分阶段辨证分型，依脏腑病变用药

罗　铨

罗铨，云南中医学院第一附属医院内科主任医师、教授，云南省名中医。曾师从于云南省名医吕重安张氏。第二、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴。从事心脑血管病的医、教、研工作数十年，精于高血压病、冠心病、心律失常、心力衰竭、中风等病证的诊治。在长期临床、教学基础上，先后撰写学术论文《温补肾阳法的临床运用》《阴火的理论与临床》《冠心病的辨证施治》《心律失常治疗探讨》《吕重安医疗经验》等20余篇。参与编写《长江医话》《中医疾病诊疗纂要》《中华药膳食疗学》等著作。

高血压病患者除血压升高外，可表现眩晕、头痛、心悸、胸闷、失眠、肢体或面部麻木，甚至水肿、中风，故根据患者个体表现不同，属于中医的眩晕、头痛、心悸、水肿、中风等多种疾病。

一、对病因病机的认识" class="reference-link">一、对病因病机的认识

高血压病属于内伤性疾病，其病机根本在于阴阳失调、气血不和，其病因病机与以下几方面有关。

1．饮食不节　过食肥甘厚味，损伤脾胃，酿生痰浊，痰浊中阻，清阳不升，或痰浊上扰清窍，表现头昏晕，头痛，久病痰浊，瘀血阻络，经络失养致头痛，或中风偏瘫，肢体瘫软废用。

2．情志内伤　五志过极，气郁化火伤阴，肝阳上亢，上扰清窍，而发本病。

3．劳逸不当，或久病年老　体虚致气血不足，血脉失养，肝肾亏虚，脑海失养或气虚血瘀，脉络瘀阻致发该病。也有素体禀赋阴虚阳亢，阴不制阳，肝阳化风，上扰清窍，而变生上述病证。

该病病因复杂，饮食、情志、内伤、久病等诸多因素可单独致病，也可相互交错，合而为病，故在疾病发生、发展过程中可出现肝风挟痰浊，肝肾亏虚挟瘀血，气血虚弱挟瘀血、痰浊，形成风、火、痰、虚、瘀等病理产物相兼并存的局面。

二、辨证治疗特点" class="reference-link">二、辨证治疗特点

（一）审查“状态”分阶段辨证分型论治" class="reference-link">（一）审查“状态”分阶段辨证分型论治

遵循四诊合参，辨证论治的中医精髓，针对高血压患者不同的年龄、性别、体质、发病病因、病机、症状表现等个体化的诊查中寻找其共性，综合分阶段治疗。

高血压病第一阶段：发病早期机体正气不虚，而以肝郁化火，火动生风（实风）为主要表现，如头昏，面赤，口干，烦躁易怒，舌红，苔黄，脉数，治疗以清肝、泻火、熄风为主，予自拟黄芩钩藤饮（黄芩、钩藤、槐花、菊花、生地、茺蔚子、草决明、豨莶草、夏枯草）加减；中期第二阶段：随火盛伤阴，阴虚风动（虚风），肝阳上亢，表现头昏目眩，耳鸣，眼花，口干舌燥，心悸，眠少梦多，手足心热，舌质红，苔淡黄或白干，脉细数，拟加减天麻钩藤汤加减（天麻、钩藤、石决明、桑寄生、杜仲、淮牛膝、茺蔚子、夜交藤、夏枯草、丹参、炒枣仁、玄参、天冬），以滋阴、平肝、熄风；药后症状减轻，可改用杞菊地黄汤加减滋阴补肾，滋水涵木，巩固疗效；后期第三阶段，阴虚及阳，阴阳两虚，表现眩晕，头痛，耳鸣，行动气急，腰酸腿软，失眠多梦，舌淡或红，苔白，脉弦细，予二仙汤加味（仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、知母、黄柏、丹参、炒枣仁、百合、莲子）育阴助阳；阴虚及气，气阴两亏，以头昏乏力，心悸气短为主症，治以益气养阴，拟益气聪明汤加减（黄芪、升麻、粉葛、太子参、麦冬、五味子、杭芍、川芎、荷顶、天麻、炒枣仁、生甘草）；气虚行血无力，血脉瘀阻，治以益气、活血、通络，拟补阳还五汤加减；气不化津行水，聚生痰浊，痰瘀阻滞经络者，拟血府逐瘀汤加减（桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、白芍、生地黄、柴胡、枳壳、牛膝、决明子、丹参、生山楂）加减，以活血通窍。此阶段病机复杂，病情深重，虚实挟杂，个性、共性结合，方能更准确切合病机，治疗往往显奇功。

（二）依据脏腑病变特点，抓住病机要点，合理用药" class="reference-link">（二）依据脏腑病变特点，抓住病机要点，合理用药

针对不同阶段的病机，累及脏腑的不同，用药的选择也有所不同，早期肝火炽盛，主要涉及肝，肝性喜条达达，体阴而用阳，如情志失调，忧思郁怒，肝失条达则气机阻滞，化火生风，故此时治疗以清肝泻火为主，肝火泻，肝风平，肝气条达则血压自降。而至中期以阴虚为主，病位多涉及肝肾二脏，故滋补肝肾，调节阴阳是关键，补阴制阳，阴阳平衡，肝肾功能正常则疾病自平，同时可防止疾病向后期演变发展，维持病情稳定，改善高血压病的诸多致病环节。至第三阶段，风火痰虚瘀并存，此时心肝脾肾均可累及，单纯活血化痰恐耗气伤正且效差，单纯滋阴有碍祛痰除湿，过分燥湿又恐伤阴耗气，故治疗用药要注意正邪对比，无论活血化瘀、健脾化痰，均需配伍足量的益气药，补不碍邪，攻不伤正以达到治病求本溯源的目的。兼血瘀者补气同时据程度不同选用活血化瘀作用强弱不同的药物，和血、活血、破血，层次分明，有的放矢。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

1．黄芩钩藤饮" class="reference-link">1．黄芩钩藤饮

【组成】黄芩15g　钩藤（另包后下）15g　槐花15g　菊花10g　生地10g　茺蔚子10g　草决明（冲）15g　豨莶草30g　夏枯草15g

【功效】清肝、泻火、熄风。

【主治】肝郁化火、火动生风之高血压病。症见头痛、眩晕、耳鸣耳聋、面热生火、目涩眼花。

【用法】水煎服，每日2剂。

【加减】脘腹胀闷，食欲不振者，加白豆蔻、砂仁、炒莱菔子以芳香化湿、醒脾开胃、理气消胀；头脑昏沉者加川芎以辛温走窜，交通上下。

【方解】方中黄芩清热泻火、疏散上焦之风热，钩藤具有清热平肝、熄风止痉之功；生地凉血滋阴，茺蔚子具有滋补肝肾之阴，活血通络之能，草决明助肝气，平抑肝阳，更兼其能益肝肾，豨莶草熄风止痉，夏枯草清肝泻热，槐花苦寒，散清大肠湿热，菊花疏散风热，清肝明目，全方共奏清肝泻火、熄风降逆之功效。

【点评】肝阳升腾太过可转化为肝风，其机制为肝阳亢盛，无以制约，妄动生风，失治误治，或有中风之虞。本方以清肝、泻火、熄风为原则，临床疗效显著。

【验案】冒某，男，55岁。于2003年10月24日初诊。

初诊：高血压病史1年，平素自服北京0号，1片/次，1次/日，倍他乐克12.5mg/次，2次/日，雅施达4mg/次，1次/日，血压尚平稳，近半月因劳累感胸闷心悸，乏力，手足冷，心电图提示：窦性心律，频发室性早搏，普遍T波改变。BP150/90mmHg，HR68次/分，双下肢无水肿，舌质红，苔黄腻，脉细沉结，辨证属气阴亏虚挟痰湿，方用黄芩钩藤汤和温胆汤加减，处方：黄芩15g，钩藤（另包后下）15g，槐花15g，菊花10g，生地10g，茺蔚子10g，草决明（冲）15g，豨莶草30g，夏枯草15g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹10g，丹参10g，水蛭3条，石菖蒲5g，炒枣仁（冲）20g，全栝楼15g，薤白15g，服用3剂。

二诊：服用3剂后心悸减，BP130/80mmHg，HR70次/分，心律不齐，偶发早搏，舌质淡红，苔薄黄腻，脉沉细，效不更方，上方续进10余剂，症状尽除，复查心电图：窦性心律，正常心电图。改用生脉胶囊口服巩固疗效。

2．二仙汤加味" class="reference-link">2．二仙汤加味

【组成】仙茅15g　仙灵脾15g　当归10g　巴戟天10g　知母10g　黄柏8g　丹参15g　炒枣仁10g　牛膝10g

【功效】育阴助阳、平肝熄风。

【主治】阴阳两虚之高血压病。症见头晕眼花、耳鸣腰酸、腰痛，或阳痿遗精、夜尿多、自汗盗汗，或形寒肢冷、气短乏力、舌淡嫩或嫩红、苔薄白润、脉细弱。

【用法】水煎服，每日两剂。

【加减】耳鸣眼花较重，加女贞子、杜仲；身寒肢冷，腰痛腿软，加桂枝、肉桂；遗精滑泄，或水肿，加泽泻、淫羊藿。

【方解】方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温而不燥，滋而不腻，阴阳双补，填补精血，为温柔之品，可使精血得充、肝肾得养；当归养血补血，配血中气药川芎以上行头目，下行血海；牛膝补肝肾，引血下行，与川芎一升一降，调和气机；知母、黄柏既可润燥滋阴又可防止过温，补中有泻，泻寓于补中，炒枣仁，养心安神，调和诸药。全方配伍为用，共奏育阴助阳、平肝熄风之功。

【点评】“肾为先天之本”，“肾气”又分肾阴、肾阳，它们的相互协同、促进、制约，是维持人体健康、阴阳协调、和谐与平衡的根基。如肾阴不足，则阴阳失衡，阴虚日久必损及阳，而见阴阳两虚之证。本方组方宗旨为调节阴阳是关键，补阴制阳，阴阳平衡，则血压得降，气血平和，诸症可除。

【验案】刀某，女，80岁。于2003年10月12日初诊。

初诊：高血压病史3年，平素自服复降片1片/次，1次/日，复方丹参片4片/次，3次/日，血压控制不理想，波动大。就诊诉头昏头痛，腰痛腿软，耳鸣眼花，口干，眠可，小便调，舌质红，苔薄，脉沉细，血压：150/80mmHg，心率：84次/分，律齐，综合脉症，辨证属阴虚及阳，阴阳两虚。拟二仙汤加减，方药：仙茅15g，仙灵脾15g，当归10g，巴戟天10g，知母10g，黄柏10g，丹参15g，炒枣仁15g，牛膝10g，服用5剂。

二诊：诉头昏头痛、腰痛腿软、耳鸣眼花症状减，仍感口干，时有烦躁，效不更方，上方续进5剂，病情平稳，诸症缓解，血压：130/75mmHg，心率：72次/分。

（杜言辉　整理）