分阶段辨证分型,依脏腑病变用药
罗 铨
罗铨,云南中医学院第一附属医院内科主任医师、教授,云南省名中医。曾师从于云南省名医吕重安张氏。第二、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院特殊津贴。从事心脑血管病的医、教、研工作数十年,精于高血压病、冠心病、心律失常、心力衰竭、中风等病证的诊治。在长期临床、教学基础上,先后撰写学术论文《温补肾阳法的临床运用》《阴火的理论与临床》《冠心病的辨证施治》《心律失常治疗探讨》《吕重安医疗经验》等20余篇。参与编写《长江医话》《中医疾病诊疗纂要》《中华药膳食疗学》等著作。
高血压病患者除血压升高外,可表现眩晕、头痛、心悸、胸闷、失眠、肢体或面部麻木,甚至水肿、中风,故根据患者个体表现不同,属于中医的眩晕、头痛、心悸、水肿、中风等多种疾病。
一、对病因病机的认识" class="reference-link">一、对病因病机的认识
高血压病属于内伤性疾病,其病机根本在于阴阳失调、气血不和,其病因病机与以下几方面有关。
1.饮食不节 过食肥甘厚味,损伤脾胃,酿生痰浊,痰浊中阻,清阳不升,或痰浊上扰清窍,表现头昏晕,头痛,久病痰浊,瘀血阻络,经络失养致头痛,或中风偏瘫,肢体瘫软废用。
2.情志内伤 五志过极,气郁化火伤阴,肝阳上亢,上扰清窍,而发本病。
3.劳逸不当,或久病年老 体虚致气血不足,血脉失养,肝肾亏虚,脑海失养或气虚血瘀,脉络瘀阻致发该病。也有素体禀赋阴虚阳亢,阴不制阳,肝阳化风,上扰清窍,而变生上述病证。
该病病因复杂,饮食、情志、内伤、久病等诸多因素可单独致病,也可相互交错,合而为病,故在疾病发生、发展过程中可出现肝风挟痰浊,肝肾亏虚挟瘀血,气血虚弱挟瘀血、痰浊,形成风、火、痰、虚、瘀等病理产物相兼并存的局面。
二、辨证治疗特点" class="reference-link">二、辨证治疗特点
(一)审查“状态”分阶段辨证分型论治" class="reference-link">(一)审查“状态”分阶段辨证分型论治
遵循四诊合参,辨证论治的中医精髓,针对高血压患者不同的年龄、性别、体质、发病病因、病机、症状表现等个体化的诊查中寻找其共性,综合分阶段治疗。
高血压病第一阶段:发病早期机体正气不虚,而以肝郁化火,火动生风(实风)为主要表现,如头昏,面赤,口干,烦躁易怒,舌红,苔黄,脉数,治疗以清肝、泻火、熄风为主,予自拟黄芩钩藤饮(黄芩、钩藤、槐花、菊花、生地、茺蔚子、草决明、豨莶草、夏枯草)加减;中期第二阶段:随火盛伤阴,阴虚风动(虚风),肝阳上亢,表现头昏目眩,耳鸣,眼花,口干舌燥,心悸,眠少梦多,手足心热,舌质红,苔淡黄或白干,脉细数,拟加减天麻钩藤汤加减(天麻、钩藤、石决明、桑寄生、杜仲、淮牛膝、茺蔚子、夜交藤、夏枯草、丹参、炒枣仁、玄参、天冬),以滋阴、平肝、熄风;药后症状减轻,可改用杞菊地黄汤加减滋阴补肾,滋水涵木,巩固疗效;后期第三阶段,阴虚及阳,阴阳两虚,表现眩晕,头痛,耳鸣,行动气急,腰酸腿软,失眠多梦,舌淡或红,苔白,脉弦细,予二仙汤加味(仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、知母、黄柏、丹参、炒枣仁、百合、莲子)育阴助阳;阴虚及气,气阴两亏,以头昏乏力,心悸气短为主症,治以益气养阴,拟益气聪明汤加减(黄芪、升麻、粉葛、太子参、麦冬、五味子、杭芍、川芎、荷顶、天麻、炒枣仁、生甘草);气虚行血无力,血脉瘀阻,治以益气、活血、通络,拟补阳还五汤加减;气不化津行水,聚生痰浊,痰瘀阻滞经络者,拟血府逐瘀汤加减(桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、白芍、生地黄、柴胡、枳壳、牛膝、决明子、丹参、生山楂)加减,以活血通窍。此阶段病机复杂,病情深重,虚实挟杂,个性、共性结合,方能更准确切合病机,治疗往往显奇功。
(二)依据脏腑病变特点,抓住病机要点,合理用药" class="reference-link">(二)依据脏腑病变特点,抓住病机要点,合理用药
针对不同阶段的病机,累及脏腑的不同,用药的选择也有所不同,早期肝火炽盛,主要涉及肝,肝性喜条达达,体阴而用阳,如情志失调,忧思郁怒,肝失条达则气机阻滞,化火生风,故此时治疗以清肝泻火为主,肝火泻,肝风平,肝气条达则血压自降。而至中期以阴虚为主,病位多涉及肝肾二脏,故滋补肝肾,调节阴阳是关键,补阴制阳,阴阳平衡,肝肾功能正常则疾病自平,同时可防止疾病向后期演变发展,维持病情稳定,改善高血压病的诸多致病环节。至第三阶段,风火痰虚瘀并存,此时心肝脾肾均可累及,单纯活血化痰恐耗气伤正且效差,单纯滋阴有碍祛痰除湿,过分燥湿又恐伤阴耗气,故治疗用药要注意正邪对比,无论活血化瘀、健脾化痰,均需配伍足量的益气药,补不碍邪,攻不伤正以达到治病求本溯源的目的。兼血瘀者补气同时据程度不同选用活血化瘀作用强弱不同的药物,和血、活血、破血,层次分明,有的放矢。
附:秘验方介绍" class="reference-link">附:秘验方介绍
1.黄芩钩藤饮" class="reference-link">1.黄芩钩藤饮
【组成】黄芩15g 钩藤(另包后下)15g 槐花15g 菊花10g 生地10g 茺蔚子10g 草决明(冲)15g 豨莶草30g 夏枯草15g
【功效】清肝、泻火、熄风。
【主治】肝郁化火、火动生风之高血压病。症见头痛、眩晕、耳鸣耳聋、面热生火、目涩眼花。
【用法】水煎服,每日2剂。
【加减】脘腹胀闷,食欲不振者,加白豆蔻、砂仁、炒莱菔子以芳香化湿、醒脾开胃、理气消胀;头脑昏沉者加川芎以辛温走窜,交通上下。
【方解】方中黄芩清热泻火、疏散上焦之风热,钩藤具有清热平肝、熄风止痉之功;生地凉血滋阴,茺蔚子具有滋补肝肾之阴,活血通络之能,草决明助肝气,平抑肝阳,更兼其能益肝肾,豨莶草熄风止痉,夏枯草清肝泻热,槐花苦寒,散清大肠湿热,菊花疏散风热,清肝明目,全方共奏清肝泻火、熄风降逆之功效。
【点评】肝阳升腾太过可转化为肝风,其机制为肝阳亢盛,无以制约,妄动生风,失治误治,或有中风之虞。本方以清肝、泻火、熄风为原则,临床疗效显著。
【验案】冒某,男,55岁。于2003年10月24日初诊。
初诊:高血压病史1年,平素自服北京0号,1片/次,1次/日,倍他乐克12.5mg/次,2次/日,雅施达4mg/次,1次/日,血压尚平稳,近半月因劳累感胸闷心悸,乏力,手足冷,心电图提示:窦性心律,频发室性早搏,普遍T波改变。BP150/90mmHg,HR68次/分,双下肢无水肿,舌质红,苔黄腻,脉细沉结,辨证属气阴亏虚挟痰湿,方用黄芩钩藤汤和温胆汤加减,处方:黄芩15g,钩藤(另包后下)15g,槐花15g,菊花10g,生地10g,茺蔚子10g,草决明(冲)15g,豨莶草30g,夏枯草15g,陈皮10g,茯苓15g,枳实10g,竹茹10g,丹参10g,水蛭3条,石菖蒲5g,炒枣仁(冲)20g,全栝楼15g,薤白15g,服用3剂。
二诊:服用3剂后心悸减,BP130/80mmHg,HR70次/分,心律不齐,偶发早搏,舌质淡红,苔薄黄腻,脉沉细,效不更方,上方续进10余剂,症状尽除,复查心电图:窦性心律,正常心电图。改用生脉胶囊口服巩固疗效。
2.二仙汤加味" class="reference-link">2.二仙汤加味
【组成】仙茅15g 仙灵脾15g 当归10g 巴戟天10g 知母10g 黄柏8g 丹参15g 炒枣仁10g 牛膝10g
【功效】育阴助阳、平肝熄风。
【主治】阴阳两虚之高血压病。症见头晕眼花、耳鸣腰酸、腰痛,或阳痿遗精、夜尿多、自汗盗汗,或形寒肢冷、气短乏力、舌淡嫩或嫩红、苔薄白润、脉细弱。
【用法】水煎服,每日两剂。
【加减】耳鸣眼花较重,加女贞子、杜仲;身寒肢冷,腰痛腿软,加桂枝、肉桂;遗精滑泄,或水肿,加泽泻、淫羊藿。
【方解】方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温而不燥,滋而不腻,阴阳双补,填补精血,为温柔之品,可使精血得充、肝肾得养;当归养血补血,配血中气药川芎以上行头目,下行血海;牛膝补肝肾,引血下行,与川芎一升一降,调和气机;知母、黄柏既可润燥滋阴又可防止过温,补中有泻,泻寓于补中,炒枣仁,养心安神,调和诸药。全方配伍为用,共奏育阴助阳、平肝熄风之功。
【点评】“肾为先天之本”,“肾气”又分肾阴、肾阳,它们的相互协同、促进、制约,是维持人体健康、阴阳协调、和谐与平衡的根基。如肾阴不足,则阴阳失衡,阴虚日久必损及阳,而见阴阳两虚之证。本方组方宗旨为调节阴阳是关键,补阴制阳,阴阳平衡,则血压得降,气血平和,诸症可除。
【验案】刀某,女,80岁。于2003年10月12日初诊。
初诊:高血压病史3年,平素自服复降片1片/次,1次/日,复方丹参片4片/次,3次/日,血压控制不理想,波动大。就诊诉头昏头痛,腰痛腿软,耳鸣眼花,口干,眠可,小便调,舌质红,苔薄,脉沉细,血压:150/80mmHg,心率:84次/分,律齐,综合脉症,辨证属阴虚及阳,阴阳两虚。拟二仙汤加减,方药:仙茅15g,仙灵脾15g,当归10g,巴戟天10g,知母10g,黄柏10g,丹参15g,炒枣仁15g,牛膝10g,服用5剂。
二诊:诉头昏头痛、腰痛腿软、耳鸣眼花症状减,仍感口干,时有烦躁,效不更方,上方续进5剂,病情平稳,诸症缓解,血压:130/75mmHg,心率:72次/分。
(杜言辉 整理)