病变多端依证处方,合理缓降以平为期
邓铁涛
邓铁涛,男,广州中医药大学主任医师、教授,首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、广东省名老中医,国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人,其著述、主编及编写的论著共8部、发表论文八十多篇。专著有《学说探讨与临证》《耕耘集》《邓铁涛医话集》。主编《中医学新编》《中医大辞典》《实用中医内科学》《中医论断学》《实用中医诊断学》等。1986年开始主持国家七五攻关项目——重症肌无力的临床实验研究课题,1990年通过国家科委科技进步二等奖。数十年来,精心研究中医理论,极力主张“伤寒”“温病”统一辨证论治。强调辨证方法在诊断学中的重要地位,对中医诊断学的内涵建设提出新的见解。致力于中医教育事业,培养了一大批中医人才。其论著深受国内外学者重视。
高血压病是危害人类健康的常见心血管疾病之一,中医多属于眩晕、头痛、心悸和中风等范畴。对高血压病的治疗,务宜“审证求因,合理用药,调养巩固”。
一、审证求因" class="reference-link">一、审证求因
引起高血压病的原因很多,首先是情志失节,如心情不畅、恼怒与精神紧张等,此外,过嗜烟酒辛辣、肥甘厚腻,房劳及先天不足等,都可引起肝失疏泄、肝阳过亢、痰浊上扰和肝肾阴虚等病理变化,导致高血压病的发生。若肝阳过亢持久不愈,继续发展,便可进一步发生动风、化火、生痰而出现中风症状。
基于对上述病机的认识,对确诊为高血压病患者,宜详查症脉,审证求因,如症见头晕、头痛、心烦易怒、夜睡不宁或头重肢麻、口苦口干、舌微红、苔薄白或稍黄、脉弦有力,则为肝阳上亢型,此型多见于高血压病早期。若证见眩晕耳鸣、心悸失眠、腰膝无力、记忆力减退,或盗汗遗精、形瘦口干、舌质嫩红、苔少、脉眩细或细数,则为肝肾阴虚型,本型常见于久患高血压病者,常因肝阳过亢不已而致伤阴伤肾所致。气虚痰浊型:本型属本虚标实,在高血压病中期多见,症见头晕头重、胸闷、气短纳减、怠倦乏力或恶心泛吐痰涎,舌胖嫩、舌边有齿印,苔白腻、脉弦细滑或虚大而滑。阴阳两虚型:本型因阴损及阳,以致阴阳两虚,常见于高血压病后期;症见头晕眼花、耳鸣腰酸、腰痛,或阳痿遗精、夜尿多、自汗盗汗,或形寒肢冷、气短乏力、舌淡嫩或嫩红、苔薄白润、脉细弱。上述诸证,临床上有时单独出现,有时相互兼见,临证时须根据具体情况进行辨治。
二、合理用药" class="reference-link">二、合理用药
根据辨证所属,依法处方,如肝阳上亢者,可予天麻钩藤饮以平肝潜阳;肝肾阴虚者,可用镇肝熄风汤滋阴潜阳,镇肝熄风;气虚痰浊者,宜用半夏白术天麻汤加减以益气除痰化浊;阴阳两虚者当用二仙汤等补肾填精,育阴助阳。同时本病变化多端,不能执一方以套治疾病之全过程,宜注意辨证施治,随症加减,务要使方证吻合,方能取效。
根据临床体会,多以自拟处方治疗高血压病,且依据临床情况,灵活加减。如肝阳上亢者,用自拟石决牡蛎汤(石决明、生牡蛎、白芍、牛膝、钩藤、莲子心、莲须)。若苔黄、脉数有力加黄芩;若兼阳明实热便秘者,可加大黄之类泻其实热;若苔厚腻去莲须加茯苓、泽泻;若头痛甚者,加菊花或龙胆草;若头晕甚加天麻;若失眠加夜交藤或酸枣仁。肝肾阴虚者,用自拟莲葚汤[莲须、桑葚、女贞子、旱莲草、怀山药、龟板(先煎)、牛膝]进行治疗。若兼气虚加太子参;若舌光无苔加麦冬、生地黄;若失眠心悸加酸枣仁、柏子仁。气虚痰浊者,用自拟赭决七味汤[黄芪、党参、陈皮、法夏、云茯苓、代赭石(先煎)、草决明、白术、甘草]。若兼肝肾阴虚者,加何首乌、桑葚、女贞子之属;若兼肾阳虚者,加肉桂心、仙茅、淫羊藿等;若兼血瘀者,加川芎、丹参等。阴阳虚者,用自拟肝肾双补汤[桑寄生、何首乌、川芎、淫羊藿、玉米须、杜仲、磁石(先煎)、生龙骨(先煎)]。若兼气虚加黄芪;若肾阳虚为主者,可用“附桂十味汤”(肉桂、熟附子、黄精、桑葚、牡丹皮、云茯苓、泽泻、莲须、玉米须、牛膝);若肾阳虚甚兼水肿者,用真武汤加杜仲、黄芪。
三、合理缓降,勿求速效" class="reference-link">三、合理缓降,勿求速效
中医治病,应在中医整体观和衡动观的思想指导下,力求实现人体阴阳自稳调节的平衡,以“平”为期。高血压病与肝肾关系至为密切,故调整肝肾,使其阴阳平衡是治疗本病重要环节。所以降压要合理,不应把血压的降低与否作为疗效判断的唯一标准,而应以治疗对象证候的改善以至体内阴阳相对平衡的恢复,作为判断疗效的依据。临床上一些患者经治疗后血压虽暂时未降,但证候明显改善,则预后良佳,相反一些患者血压并不很高,而证候险恶,则往往亦会出现中风等恶候。故降压不可妄求速效,而应听其自然,合理缓降,总以证候的改善,阴阳平衡得到恢复为要。
四、调养巩固" class="reference-link">四、调养巩固
中医的养生学蕴涵着丰富的调治疾病的科学知识,饮食、气功、体育锻炼、浴足等方法均可扶助正气,调养精神,增强体质,巩固疗效。同样,对于一个高血压病人,单用药物治疗还不够,配合日常的调养锻炼同样重要。
本病患者,皆宜起居有常,不妄作劳,冬不极温,夏不极凉,珍惜精气,节戒色欲,情志舒畅,饮食清淡。《素问·脏器法时论》中说:“毒药攻邪,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补益精气。”并崇清喻嘉言“白饭青菜,养生妙法”。可见治病一方面需要药物治疗,另一方面则需要谷肉果菜配合,调养身体,补益精气,才能使疾病迅速向愈和巩固疗效。唐·孙思邈在《千金要方·食治》的序论中说:“咸走血……咸入胃也,其气走中焦,注于诸脉,脉者血之所走也,与咸相得即血凝”,又在《养性》养性序中说:“咸多则伤心。”告诫后学者,高血压病患者宜记“食物勿过咸”之训。
附:秘验方介绍" class="reference-link">附:秘验方介绍
1.石决牡蛎汤" class="reference-link">1.石决牡蛎汤
【组成】石决明30g(先煎) 生牡蛎30g(先煎) 白芍15g 牛膝15g 钩藤12g(后下) 莲子心3g 莲须10g
【功效】平肝潜阳。
【主治】肝阳上亢之高血压病。症见头晕、头痛、心烦易怒、夜睡不宁或头重肢麻、口苦口干、舌微红、苔薄白或稍黄、脉弦有力。
【用法】水煎服,每日两剂。连服两周。
【加减】苔黄、脉数有力者加黄芩15g;兼阳明实热便秘者加大黄10g;苔厚腻者去莲须加茯苓15g,泽泻10g;头痛甚者加菊花10g或龙胆草10g;头晕甚者加天麻15g;失眠加夜交藤15g或酸枣仁15g。
【方解】石决牡蛎汤以石决明、生牡蛎为君药,平肝潜阳;白芍、钩藤柔肝熄风为臣药;佐以莲子心、莲须养阴清热;牛膝滋肾,引血下行;龙胆草清泻肝火。诸药配伍,共达平肝、潜阳、降压之效。
【点评】本方是邓老先生的经验方,用于治疗肝阳上亢型高血压病。根据邓老多年之临床体会,认为对肝阳过亢者,用药宜潜降平肝,不宜苦寒伐肝,若辨证的确需用时,亦宜中病即止。本方体现了这种治疗原则。
【验案】谢某,男,63岁。初诊:1982年8月17日晨。
患者自感头晕目眩,头胀而痛,易怒,口苦胁胀,纳少,小便赤涩。查体:血压165/100mmHg,诊脉弦滑,舌质黯红、苔白腻。证属情志不遂,肝木乘脾土,聚湿生痰,肝阳上亢,发为眩晕。治宜平肝潜阳熄风;方用石决牡蛎汤:石决明30g(先煎),生牡蛎30g(先煎),白芍15g,牛膝15g,钩藤12g(后下),莲子心3g,莲须10g。每日1剂,水煎温服,连服5剂。嘱其慎起居,调性情,节喜怒。
二诊:诸症悉除,饮食可,脉缓苔白,虑其年迈,恐再复发,故于前方中加龟板、杜仲各15g,以滋肾养肝之品,又进5剂,体康未再发病。
2.莲葚汤" class="reference-link">2.莲葚汤
【组成】莲须10g 桑葚12g 女贞子12g 旱莲草12g 淮山药30g 龟板30g(先煎) 牛膝15g
【功效】滋肾养肝。
【主治】肝肾阴虚之高血压病。症见眩晕耳鸣、心悸失眠、腰膝无力、记忆力减退,或盗汗遗精、形瘦口干、舌质嫩红、苔少、脉眩细或细数。
【用法】水煎服,每日2剂。连服1个月。
【加减】气虚者加太子参15g;舌光无苔加麦冬15g、生地10g;失眠者加酸枣仁15g、柏子仁15g。血虚者加首乌15g,黄精10g。
【方解】此方以莲须、桑葚、女贞子、旱莲草为君药,山药、龟板为臣药;牛膝为使药。莲须益肾固精,桑葚滋阴补血,女贞子、旱莲草滋阴补肾,山药、龟板平肝潜阳,滋补肝肾。牛膝活血通经,引药下行,补益肝肾。全方合用旨在滋阴补肾、平肝潜阳,从而达到了标本同治的目的。
【点评】本方是邓老先生的经验方,用于治疗肝肾阴虚型高血压病。根据邓老多年之临床体会,认为对肝肾阴虚者,宜滋肾养肝,但勿滋腻碍脾生痰;对于兼有瘀血证者,主张酌加活血通络之品以畅运血行,但不宜峻利破瘀,以防损元气。本方体现了这种学术思想。
3.赭决九味汤" class="reference-link">3.赭决九味汤
【组成】黄芪30g 党参15g 陈皮3g 法夏10g 茯苓15g 代赭石30g(先煎) 草决明30g 白术15g 甘草3g
【功效】益气祛痰。
【主治】气虚痰浊之高血压病。症见头晕头重、胸闷、气短纳减、怠倦乏力或恶心泛吐痰涎,舌胖嫩、舌边有齿印,苔白腻、脉弦细滑或虚大而滑。
【用法】水煎服,每日2剂。连服1周。
【加减】兼肝肾阴虚者,加何首乌、桑神农、女贞子;兼肾阳虚者加肉桂心、仙茅、淫羊藿;兼血瘀者加川芎、丹参、田七末等。
【方解】此方以代赭石、草决明为君药,黄芪、党参为臣药,陈皮、法夏、云苓、白术为佐药;甘草为佐使药。代赭石重镇潜阳,草决明平肝潜阳、清热养阴;黄芪、党参益气养阴;陈皮、法夏燥湿祛痰;茯苓、白术健脾益气,全方共奏益气祛痰之功效,从而达到了标本同治的目的。
【点评】本方是邓老先生的经验方,用于治疗气虚痰浊型高血压病。邓老认为,对于气虚痰浊、本虚标实患者,宜补气除痰去瘀,以图缓治,不宜用大剂泻火降逆或利水伤阴药物,妄求一时之速效。本方体现了这种学术思想。
(付 强 整理)