倡导辨病用药，善用经典复方

陈可冀

陈可冀，男，中国科学院院士（1991年当选），中国中医研究院西苑医院教授、研究员。全国中医心血管病重点研究室主任，全国中医心血管医疗中心主任，全国中医老年病医疗中心名誉主任。从事临床医疗、教学及科学研究四十余年。对心脑血管病及老年病进行长期文献、临床及实验研究，宏观微观结合，辨病辨证结合，对活血化瘀治法及血瘀证理论，尤多创新，在冠心Ⅱ号及川芎嗪、血府逐瘀汤及去甲乌药碱等研究方面，成效显著，深入到了分子基因水平。对清代宫廷原始医药档案的整理研究，尤多建树，填补了中医学继承史上的一段空白。著述丰硕（约30种），国内外影响巨大。

高血压是临床常见的心血管综合征，属中医学“眩晕”“头痛”等病证范畴。肝、肾、心的气血阴阳失调是高血压主要病理变化；风、火、痰、瘀、虚为高血压主要病理因素；气血逆乱，发为中风是高血压主要病理转归。在辨病基础上，根据具体证型加减配伍，能较好地调整高血压病人内在失调的生理功能，达到温和降压的目的，阻止或延缓病情的发展。

一、辨证分析" class="reference-link">一、辨证分析

高血压的中医辨证虽有阴虚阳亢、肝火亢盛、阴阳两虚等不同，分型也有肝热上冲、阴虚阳亢、怔忡型、肝风型、冲任不调型等各异，但脏腑辨证多责之于肝肾，方药应用则不止于肝。从临床来看，肝肾确为高血压累及的主要脏器。其一，病人多因紧张焦虑，肝气郁结，肝郁化火而肝阳上亢，肝阳鸱张而成中风。其二，肾阴虚，水不涵木，肝阴不足，肝火内盛而肝阳上亢，均可成肝肾同病。病之本为肝肾同病，阴阳失调；病之标为风痰瘀血。

二、高血压的防治" class="reference-link">二、高血压的防治

高血压的防治不能单单从单味中药出发，复方治疗的多靶点、多系统的作用，在该病的防治上有着思想的统一。清眩降压汤由苦丁茶、天麻、钩藤、桑叶、菊花、黄芩、夜交藤、杜仲、生地黄、川牛膝10味药物组成，功专清肝热、平肝阳、益肝肾。主治高血压病证属肝火上炎、肝肾阴虚、肝阳上亢者。阴虚肝旺型，用建瓴汤、大定风珠加减；怔忡型用天王补心丹、珍珠母丸化裁；肝风型选用天麻钩藤饮、羚羊汤化裁；妇女冲任不调型用当归芍药散、逍遥散化裁，也可用二仙汤。

三、临床用药" class="reference-link">三、临床用药

在用药上，辨证归纳为10类：

1．滋阴药　如玄参、白芍、知母等。

2．潜镇药　如石决明、牡蛎、珍珠母等。

3．清热药　如龙胆草、夏枯草、黄连、黄芩等。

4．补益肝肾药　如熟地、枸杞子、龟板等。

5．平肝熄风药　如天麻、钩藤、菊花、羚羊角等。

6．祛风通络药　如地龙、牛膝、秦艽、桑枝等。

7．养心安神药　如茯苓、夜交藤、酸枣仁等。

8．豁痰药　如半夏、天南星、贝母、竹茹等。

9．化瘀药　如川芎、桃仁、益母草、鸡血藤等。

10．温阳药　如杜仲、续断、仙茅、仙灵牌等。

临床研究表明，辨病用药对轻度高血压降压效果好，改善症状也佳。虽然有人认为，高血压病势向上，风药不宜（如柴胡、防风、豨莶草等），恐有升提使病势不平，症状加剧，血压升高。但现代研究表明，这类“风药”对改善血管反应性有益，并无升高血压之虞。经过复方治疗高血压病临床系统研究的方剂，机理较为明确，疗效也较可靠。常用的有天麻钩藤饮，针对头晕、肢麻、头重脚轻等为佳；二仙合剂（仙茅、仙灵脾、巴戟天、黄柏、当归、知母）有一定降压作用，改善症状也佳，适宜于冲任不调及阴虚阳亢型高血压。六味地黄汤加味用于阴虚阳亢型；桂附地黄汤加味针对阴阳两虚或阳虚型的高血压患者，均是多用而有效的方剂。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

1．清眩降压汤" class="reference-link">1．清眩降压汤

【组成】苦丁茶30g　天麻30g　钩藤30～60g（后下）　黄芩10g　川牛膝10g　生杜仲10g　夜交藤30g　鲜生地30g　桑叶15g　菊花15g　

【功效】益肝肾、清肝热、平肝阳。

【主治】肝阳上亢、肝火上炎之高血压病。

【用法】水煎服，每日两剂。连服两周。

【加减】眩晕、耳鸣、头痛重者，可酌加羚羊角粉冲服，以凉肝熄风定惊；血压难降可加旋覆花、代赭石等；便秘可加石膏、大黄、厚朴、枳实等；伴痰浊者可和温胆汤等；更年期高血压可配合二仙汤。

【方解】方中以苦丁茶散肝风、清头目、活血脉，天麻、钩藤平肝潜阳熄风为主，辅以杜仲补益肝肾，夜交藤搜风通络，养心安神，黄芩、桑叶、菊花清肝热，平肝阳，佐以牛膝祛瘀通络，引血下行以折其阳亢，更助苦丁茶等活血通脉之力，鲜生地清热养阴以滋肾水，诸药合用，共奏益肝肾、清肝热、平肝阳之功效。

【点评】“诸风掉眩，皆属于肝”，“宁静则清明内持，动扰则散乱昏惑”，本方益肝肾、清肝热、平肝阳，使肝肾得补，肝阳平复，血压得平。

【验案】林某，女，65岁。2001年春就诊。

初诊：患高血压病5年，腔隙性脑梗死3年。身高155cm，体重67kg，长期服用替米沙坦80mg，日1次，氨氯地平5mg，日1次，氢氯噻嗪12.5mg，日1次，今查血压160/80mmHg，平时血压控制在150～170/70～90mmHg，时发头晕，睡眠欠佳，伴有焦虑，心空空感，易发脾气，指端感觉麻木，皮肤干燥、无光泽脱屑，双下肢无水肿，趾甲增厚，二便尚可，舌暗苔黄腻，脉弦大，重按则空。辨证属肝肾阴虚，脉络瘀阻之眩晕，方用清眩降压汤加减，药用：苦丁茶30g，天麻30g，钩藤30～60g（后下），黄芩10g，川牛膝10g，生杜仲10g，夜交藤30g，鲜生地30g，桑叶15g，菊花5g，加用白芍9g，柴胡9g，地龙10g，竹茹12g，白术9g，丹参12g。连服用4剂。

二诊：服用4剂后，舌转红，黄苔明显减轻，睡眠好转，查血压136/78mmHg。后再做加减，连续服用15剂，随访半年，血压一直保持在130～140/70～80mmHg之间，焦躁情绪好转，睡眠可，舌苔不黄，脉平。后用本方合杞菊地黄丸以巩固疗效。

按语：本例患者阳亢夹瘀夹痰，故而加用白术、竹茹、丹参、地龙化痰通络熄风，白芍、柴胡加强理气平肝。陈老设此方，以达清肝热、平肝阳、益肝肾之功。患者肝肾得补，肝阳平复，肝气得舒，情绪稳定，睡眠改善，血压得以控制。

2．天麻杜仲汤" class="reference-link">2．天麻杜仲汤

【组成】杜仲10g　枸杞子15g　川续断15g　牛膝15g　天麻15g　钩藤15g　菊花15g　丹参15g　川芍10g　赤芍10g　半夏10g　泽泻10g　防己15g　

【功效】补益肝肾、平肝潜阳。

【主治】肝肾亏损、肝阳上亢之高血压病。

【用法】水煎服，每日1剂。连服两周。

【加减】若气血亏虚、气短乏力者加黄芪、党参、当归；伴阳虚水肿者加仙灵脾、补骨脂、茯苓、车前子；伴咳嗽、咳痰者加金银花、连翘、黄芩。

【方解】方中杜仲、枸杞子、川续断、牛膝补肝肾以治其本；天麻、钩藤、菊花平肝潜阳、镇惊熄风；丹参、川芍、赤芍活血化瘀、疏通气血；半夏、泽泻、防己化痰、利水、祛湿以治其标。诸药配伍，达到标本兼治的目的。

【点评】高血压病多以阴虚为主，阳亢为标，多属虚实错杂。因而本方在论治中以扶正祛邪、标本同治为原则，此即“高者抑之”“阴虚阳盛，先补其阴，后泻其阳而和之”。同时以辨证论治为依据，从肝肾着眼，治标重在肝，治本重在肾，兼以调和气血。

3．天麻钩藤饮加减" class="reference-link">3．天麻钩藤饮加减

【组成】天麻10g　钩藤15g　珍珠母20g　决明子15g　杭白芍10g　白蒺藜10g　川牛膝10g　夜交藤30g　炙甘草6g

【功效】平肝熄风、清热活血、滋阴柔肝。

【主治】肝风上扰型高血压病。

【用法】水煎取汁300ml，日2次，早晚分服。3周1个疗程。

【加减】偏于火盛者，见目赤，鼻出血等加龙胆草、山栀、黄芩、牡丹皮；便秘者加生大黄、芦荟、肉苁蓉；若眩晕明显加龙骨、牡蛎；若气虚者加太子参、黄芪；若有痰湿阻滞者加二陈汤、薏苡仁、苍白术、石菖蒲等。

【方解】用天麻、钩藤抑肝熄风止晕；珍珠母、决明子平肝潜阳、清肝明目；杭白芍、白蒺藜滋补阴血平肝；川牛膝引血下行；夜交藤与珍珠母有养心安神镇惊；甘草调和诸药。中西结合达到降压的效果。

【点评】本证病机以阳亢化风上扰为标，肝肾阴虚为本，标急本缓。本方适用于因年老体衰、肾水不足、水不涵木、肝阳偏亢所致之高血压患者。

（贾晓敏　整理）