立论以痰瘀交困为主,降脂以健脾疏肝为要
颜德馨
颜德馨,男,汉族,1920年生,同济大学附属第十人民医院主任医师,1939年8月起从事中医临床工作,首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、上海市名中医,国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人。
曾任中国中医药学会理事、国家中医药管理局科技进步奖评审委员会委员、铁道部专家委员会委员、评委,中医专业组组长。上海铁道大学医学院研究室主任,上海市医学领先专业专家委员会委员。台湾中医针灸学会、中国医药研究会学术顾问等职。
高脂血症多因饮食不节,过食肥甘厚味,少劳过逸,脏腑功能失调,致使浊脂留滞于血所致。临床上多表现为本虚标实之证,其“本”多为肝、脾、肾三脏之虚,调养总以补肾、柔肝、健脾为贵,其中又尤为重视健脾,认为高脂血症“病涉五脏,独重于脾”;而“实”者多为气滞、痰湿、血瘀三者,尤其强调重视痰瘀,认为痰瘀交困是高脂血症的病理基础。因此在治疗高脂血症时,重视从补益肝肾、运脾化痰、气血双调3方面进行论治,并注重祛瘀化浊、通气活血。根据其临床经验拟定治疗高脂血症的经验方——颜氏降脂方,体现了笔者从脾虚、痰浊、瘀血3方面为主论治高脂血症的学术思想。
一、病涉五脏 独重于脾" class="reference-link">一、病涉五脏 独重于脾
痰浊入血,是形成高脂血症的关键环节,脏腑功能紊乱是痰浊产生的内在原因。脾为生痰之源,其作用尤为重要。其余四脏产生痰浊的机理从根本上讲也是导致脾失健运,从脾论治高脂血症寓有固本清源之意。临床多用以下治法。
1.健脾 高脂血症患者,以嗜食肥甘,缺少锻炼、或从事脑力劳动者居多。饮食偏嗜或工作劳累或思虑太过,损伤脾胃,脾失健运,痰浊内生。临证多见形体肥胖,倦怠乏力,中脱痞满,痰多,口中黏腻,舌淡体胖,边有齿痕,苔白腻或白滑,脉细缓。脾失健运,清浊混杂者,临证喜用东垣清暑益气汤,健运中焦,升清降浊。故用方以黄芪、人参、苍术、白术等健运中焦,以升麻升清脾阳,以青皮、陈皮、枳壳、郁金等舒畅气机,以虎杖、法半夏、豨莶草等利湿化痰、泄浊。又因瘀血阻络,故又以生蒲黄、丹参、桃仁、红花活血祛瘀;肝肾亏虚,又佐以首乌、鸡血藤、桑寄生等补益肝肾之品。还常以苍术六君、苓桂术甘、五苓等加荷叶、藿香、佩兰等化裁。
临床推崇“脾统四脏”之说。认为脾为后天之本,脾健则四脏皆得煦育,它脏有病从脾论治寓有治本之意。高脂血为血中之痰浊,脾健可使水谷随食随化,痰湿不生,可谓清源。况健脾之药,一可防滋腻碍脾寒凉伤胃,二可助药物的吸收。
2.疏肝 高脂血症患者发病或病情加重多与情志变化有关。肝失疏泄,横逆犯脾,脾土受病,运化失健,痰浊内生,血脂升高。症见头目眩晕,胸闷胁胀,情绪抑郁、腹胀便澹,气短乏力,肢体麻木,舌质淡或黯,苔白腻,脉弦滑等。以逍遥散化裁。肝火较甚,见面红目赤,口干舌燥,心烦,尿黄,便结,苔腻,脉弦。加钩藤、生地、龙胆草、泽泻、栀子、黄芩;两胁痛甚加延胡索;嗳气加姜半夏、苏梗。
肝脾同居中焦,脾运化功能健全有赖于肝的疏泄功能正常,肝主疏泄,一方面可使脾胃升降有序,运化有度;另一方面胆汁的分泌排泄正常,有助于饮食物的消化吸收,从而推动脾胃的运化。“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,说明肝脾二脏病理生理密切联系。
3.通府泄浊 脾胃为气机升降之枢纽,如果脾胃升清降浊功能失司,肠道失于通畅,不利于脂浊的排泄,脂浊进入血液从而引起血脂升高。症见面赤,烦热,口苦,尿黄,大便干结,舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑。药用:制大黄(里热重者用生大黄)、何首乌、虎杖、草决明、枳实等。湿热较甚加芳香化浊之品,如藿香、荷叶、石菖蒲、黄芩、连翘、茵陈、车前子、滑石等;食积较甚加山楂、麦芽。
六腑以通为用,腑气不通,浊脂存于体内,食积不消,浊气不下,均可加重本病。用药一方面以大黄之类荡涤胃肠宿食,推陈致新;一方面以山楂、麦芽开胃、消食、健脾。实与现代医学通过增加肠蠕动,促进肠内脂质的排泄,抑制外源性脂质的吸收而降低血脂的方法异曲同工。
二、痰瘀同治 调气为先" class="reference-link">二、痰瘀同治 调气为先
痰瘀,是高脂血症的主要病理产物。痰瘀停于血脉,血脉受损,是高脂血症继发冠心病、脑梗死等严重心脑血管疾病的主要原因。法当痰瘀同治,善治痰疲者必调其气。临床多用以下治法。
1.益气活血化瘀 高脂血症伴心脑血管疾病者,多病程较长,虚象明显。阻脉道瘀阻虽与心气不足、肾气亏乏、肝郁气滞有关,但究其根本在于脾气虚。证见神疲乏力,心悸气短,胸痛,手足麻木,皮肤干燥,毛发不荣,舌黯,舌下络脉青紫或血黏指数明显增高。治以补气活血、化痰通络,药用:黄芪、柴胡、葛根、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参、地龙、何首乌、枸杞子、海藻、水蛭。
气能行津帅血,故气旺则血活痰消。高脂血症属气虚痰瘀者,由于正虚邪恋往往用药较难,以痰痰为主要见证者,当化瘀祛痰为主,稍加益气健脾之剂;以气虚为主要见证者,益气健脾为主,稍加化瘀祛痰之品,可使补而不滞,祛邪不伤正。
2.理气活血化瘀 高脂血症易引起心脑血管疾病,原因在于其病理产物痰瘀痹阻血脉、经络而形成诸病。症见眩晕较剧或头痛较烈,咳痰较多,心胸闷痛或纹痛而痛区固定不移,便秘,腹胀,食欲明显减退,肢体麻木、痉挛、肿胀,或出现间歇性跛行。舌质紫或有瘀斑,舌苔厚腻,脉弦滑。方用柴胡疏肝散合导痰汤加蒲黄、僵蚕、生山楂、丹参、虎杖。气滞血瘀较重,头痛失眠,胸胁胀痛或刺痛,急躁易怒,唇暗,舌质紫黯或有瘀斑,脉弦涩或结代。加柴胡、青皮、陈皮、香附、郁金、降香、茺蔚子、姜黄、五灵脂、三七。
“百病生于气”,气机不畅则津停为痰,血滞为瘀,而痰瘀互结又可进一步阻碍气机。值此之际,当以调畅气机为先。气机调畅则津行血活,脏腑功能及机体代谢功能正常,脂浊无以生。
附:秘验方介绍" class="reference-link">附:秘验方介绍
1.颜氏降脂方" class="reference-link">1.颜氏降脂方
【组成】黄芪30g 生蒲黄20g 海藻15g 水蛭3条 苍术10g 虎杖12g
【功效】益气健脾、化痰消瘀。
【主治】高脂血症,症见神疲、头晕、胸闷、纳呆、腹胀便秘、舌暗苔黄、脉弦滑。
【用法】水煎服,每日1剂。连服3~6个月。
【加减】一般不做加减,坚持服用此方。
【方解】方中黄芪为补气之要药,补气健中,气行则血行,现代研究表明,黄芪有扩张血管,促进血液循环,降低血液黏滞性等作用;丹溪谓苍术能治“六郁”乃治脾要药,《本草正义》说其善行“能彻上彻下,燥湿而宣化痰饮”,黄芪伍苍术补气健脾,复脾升清降浊之能,且补而不滞,可谓治本;生蒲黄活血化瘀,药理研究证实,含有较多的植物固醇,可与胆固醇竞争脂化酶,减少胆固醇的吸收;虎杖化瘀泄浊;海藻软坚化痰,三者配合能使癖去痰消,可谓治标;水蛙逐癖通络而不伤血,引诸药直入血分可谓佐使。
【点评】本方是颜老先生的经验方,以益气健脾、化痰消瘀为组方原则。健脾化痰法治疗高脂血症,不但能达到降脂之目的,而且明显提高患者精力、体力、耐力,改善腹胀、乏力等症状,未见异常反应,对心、肝、肾功能没有损害。配合活血化瘀之品,更有利于降低血脂。
2.益气活血方" class="reference-link">2.益气活血方
【组成】黄芪15g 苍术 白术(各)9g 红花9g 桃仁9g 川芎9g 丹参15g
【功效】益气活血。
【主治】高脂血症证属气虚血瘀兼挟痰浊证候为主,具有神疲、头晕、胸闷、纳呆、腹胀便秘、舌暗苔黄、脉弦滑等症。
【用法】水煎服,每日1剂。
【加减】一般不做加减,坚持服用此方。
【方解】方用黄芪、苍术、白术益气健脾,取脾健则痰湿自除之意,辅以红花、桃仁祛瘀而兼以通腑,丹参、川芎活血而兼以理气,诸药合用,共奏益气健脾、活血行气之功。
【点评】《诸病源候论·痰饮病诸候》谓:“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水积聚而不消散,故成痰也。”本方宗益气活血法组成,使气旺则血行痰消,血脂可恢复正常。
3.血府逐瘀汤加减(膏方)" class="reference-link">3.血府逐瘀汤加减(膏方)
【组成】当归 生地 桃仁 红花 甘草 赤芍 枳壳 柴胡 牛膝 桔梗 川芎 青皮 陈皮 台乌药 郁金 苍术 白术 山楂
【功效】疏肝理气、祛瘀化浊。
【主治】证属肝郁气滞、痰瘀交困。
【用法】熬膏,每日3g。连服3~6个月。
【加减】一般不做加减,坚持服用此方。
【方解】本方以桃仁、红花能散血行瘀通经;川芎能透达全身,入血行气,善治血瘀气滞;赤芍药能通顺血脉、缓中散恶血;生地凉血清热,配当归能养血润燥,使祛瘀而不伤阴血;桔梗、枳壳开胸行气,柴胡疏肝解郁,升达清阳,使气行则血行,行气;牛膝引血下行。再以青皮、陈皮、台乌药、郁金疏肝理气以补疏肝之力稍嫌不足;辅以苍术、白术、山楂等运脾化痰,健运中州,可防药物困其运化。
【点评】本方以疏肝理气、祛瘀化浊为法治疗老年高脂血症。同时方中应用大量气药,因气机不畅则瘀血益重,血滞又可进一步阻碍气机运行。故调畅气机则津行血活,且气机调畅则脏腑功能正常,人体代谢功能正常,脂浊无以生。
【验案】杨某,男。
秉性正直,肝胆为瘁,荣卫乖违,气滞血瘀,脏腑失衡,少寐多梦,梦呓喃喃,面苍不华,耳鸣,神萎,房事索然,胃呆口臭,血糖偏高,又有脂肪肝为患。脉弦细,舌紫苔腻。亟为调其血气,令其条达而致和平,功在却病,不求峻补。
柴胡90g,赤芍药90g,枳壳90g,生地黄300g,牛膝90g,桔梗60g,川芎90g,当归90g,甘草45g,红花90g,桃仁90g,磁石300g,川连45g,菖蒲90g,枣仁150g,苍术、白术各90g,灵芝90g,黄芪300g,枸杞子90g,丹参150g,苁蓉90g,蛇床子90g,生蒲黄90g(包),法半夏90g,韭菜籽90g,茯苓90g,青皮、陈皮各45g,吉林人参60g(另煎冲),台乌药60g,地锦草300g,西洋参60g(另煎冲),远志90g,生山楂150g,郁金90g,知母150g,胎盘1具。上味煎取浓汁,文火熬糊、入龟甲胶、鹿角胶各90g,蛋白糖500g,收膏。每晨以沸水冲饮一匙。
(付 强 整理)