痰瘀同病虚实杂，化浊降脂标本顾

沈宝藩

沈宝藩，教授、主任医师，新疆维吾尔自治区中医医院首席专家，第一批、第二批全国老中医药学术经验继承工作指导老师。享受国务院特殊津贴。沈宝藩从事中西医结合临床内科、教学、科研工作四十多年，临床经验丰富、学术造诣深厚。擅长诊治心脑血管疾病，研制出疗效显著的平肝脉通片、化痰脉通片、补气脉通片和西红花康复液等多种中成药系列制剂，在临床上均获得满意的疗效。出版了《成孚民医案医话选》《沈宝藩临床经验集》，主编有《临床中医内科学》，发表学术论文40余篇，多次参加国际学术交流。

高脂血症是由于脂肪代谢或运转异常，使血浆中的胆固醇或三酰甘油超过正常范围的一种病症。随着人们物质生活水平不断提高及生活方式的改变，目前高脂血症的发病率逐年上升，发病年龄已逐年下降。高脂血症与动脉粥样硬化密切相关，是引起心脑血管病变的重要原因之一，严重危害着人类的身体健康和生活质量。因此，高脂血症的防治日益引起了人们的重视，降脂治疗（近来倾向于调脂治疗），可减轻或避免冠心病、脑卒中的发生，可预防动脉硬化，从而降低冠心病和脑卒中的发病率。目前虽然多种西药有降脂作用，但长期服用有不良反应，针对这种现状，中医中药在防治高脂血症方面有一定的优势。

一、临床证型" class="reference-link">一、临床证型

一般认为高脂血症与中医学的“痰浊”有关，但此病的发生与痰浊及瘀阻亦密切相关。因为痰与瘀互存互根，故高脂血症的发病也往往痰瘀同病，其病理基础是痰浊瘀血阻塞脉道，为本虚标实之证，故治疗宜标本兼顾，在化浊降脂时必须与扶正相结合，方能取得良好疗效。据此，高脂血症分以下几种常见证型。

（一）脾虚痰生" class="reference-link">（一）脾虚痰生

脾主运化，为后天之本，气血生化之源，津液输布的枢纽，膏脂的生成与转化皆有赖于脾的健运。若脾胃虚弱，则脾不健运，饮食不归正化，水谷精微失于输布，易致膏脂输化障碍而成高脂血症。症见头晕目眩、腹胀纳差、四肢倦怠、大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。治宜健脾化痰、活血化瘀。常用半夏白术天麻汤，加用当归、赤芍、川芎、泽泻等。腹胀者，加厚朴、枳壳；纳差者，加山楂、麦芽、鸡内金。

（二）肝郁气滞，痰瘀互结" class="reference-link">（二）肝郁气滞，痰瘀互结

肝主疏泄，气行则血行，气滞则湿阻。肝失疏泄，气机的运化失常，脏腑功能受损，必然出现气血津液的一系列变化，气滞则血瘀，气滞则水停，津液与血液运行异常，留而为痰为瘀，久则痰瘀互阻，阻滞血脉。症见胸胁苦满、烦躁易怒，女性可见月经不调、乳房胀痛，舌质暗红，苔薄，脉弦。治宜疏肝理气、活血化瘀。

当以柴胡疏肝散加郁金、佛手、延胡索、厚朴治之。胁痛者，加川楝子；痰浊重者，加泽泻、薏苡仁、茯苓，同时重用山楂、麦芽、决明子。

（三）肝肾阴虚，痰瘀阻络" class="reference-link">（三）肝肾阴虚，痰瘀阻络

肾为先天之本，禀赋不足、后天失养，久病耗损和年老体衰，均可导致肾精亏虚，阴不制阳，虚火内燔，蒸熬津液，精从浊化，生痰生瘀，而发高脂血症。

症见头晕耳鸣、视物模糊、腰膝酸软、夜寐欠安，舌质暗红，苔薄，脉细弦。治宜滋补肝肾、活血化瘀。

若以肝阴虚为主者，常用一贯煎加减；以肾阴虚为主者，常用六味地黄汤化裁，并加枸杞子、仙灵脾、女贞子、何首乌以养阴柔肝。

（四）气虚血瘀，痰瘀互阻" class="reference-link">（四）气虚血瘀，痰瘀互阻

气为血帅，气行则血行，气虚则运血无力，滞而为瘀，痰浊瘀血混结而为患。症见气短乏力，胸部闷痛，肢体麻木，大便不爽，舌质紫暗，苔白腻，脉弦滑。治宜益气养血、化痰泄浊。治疗此型病症，若以胸部闷痛为主者，选用瓜蒌薤白半夏汤加黄芪、茯苓、当归、桃仁、红花、延胡索；若以偏身不用为主者，选用补阳还五汤加全蝎、僵蚕，同时重视调理脾胃、顾及胃气。重视脾胃是为了增加正气而去除邪气，取气行则血行而促进血脉流通、调和气血的目的。

（五）痰热瘀血，阻滞脉络" class="reference-link">（五）痰热瘀血，阻滞脉络

痰浊瘀血瘀阻脉络，伏行脉道，积久不去，防碍气机，血行不畅滞而为瘀，痰浊瘀血混浊为患。

症见胸闷恶心、口苦便干、腹胀纳差、夜寐欠安，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑。

治以清热化痰、活血通脉。常以温胆汤加减治之。大便秘结者，加酒制大黄、莱菔子、枳壳；胸闷胸痛者，加郁金、连翘、陈皮、延胡索。在治疗此病症时，强调要因人因病制宜，治疗一定要个体化，随症加减，并注意辨证为主，选用经药理药效证实的降脂药物。

二、生活调摄" class="reference-link">二、生活调摄

目前因生活方式的改变，中青年人嗜食肥甘、过量饮酒，缺乏体育锻炼，均可引起体重超标，热量消耗减少，脂质代谢紊乱而发高脂血症。此类患者一般正气并不虚弱，而是由于肝胆疏泄不利，造成痰浊瘀血内生。因此，在治疗上应以疏肝理气、化痰祛瘀为法，取气行则血行而达到促进血脉流通调和气血的目的。老年患者多表现有不同程度的正气虚弱征象，多为脾气虚弱、肾经不足，故治疗老年患者应加强健脾益气。高脂血症是一个慢性疾病，病程较长，尤其是老年患者虚实夹杂，常常合并有一些其他病变。治疗应该缓急有序、虚实兼顾，不可急于求成；不可妄用攻伐峻烈之药以免伤人正气。

对此病一定要积极治疗，防止并发症的出现，及时告诫患者，不能单一依靠药物治疗，更要注意生活的合理调摄，防患于未然，收到事半功倍的疗效。合理的体育锻炼非常重要，尤其对于肥胖患者，强调一定要多运动，因为运动可以降低血脂，并且可以减少并发症的产生。饮食一定要粗细搭配，多食水果蔬菜，尤其是一些纤维素含量较多的食品。高脂血症患者一定要保持大便的通畅，以利于浊秽之物的排出。

附：秘验方介绍" class="reference-link">附：秘验方介绍

1．半夏白术天麻汤加减" class="reference-link">1．半夏白术天麻汤加减

【组成】半夏10g　天麻15g　茯苓15g　橘红15g　白术15g　甘草15g　当归10g　赤芍10g　川芎15g　泽泻10g

【功效】健脾、燥湿、化痰。

【主治】治疗痰浊瘀阻之高脂血症的基础方。

【用法】水煎服，每日两剂。连服1个月。

【加减】腹胀者，加厚朴、枳壳；纳差者，加山楂、麦芽、鸡内金。

【方解】方中半夏燥湿化痰；天麻平肝降逆，两者合用，为治疗风痰之要药，故以两味为君，以白术、茯苓为臣，健脾祛湿，能治生痰之源，佐以橘红理气化痰，当归养血补肝，赤芍，川芎活血祛瘀，泽泻性寒专以淡渗利水，使以甘草和中调药，综观全方，痰瘀并治，标本兼治，诸药相合，方简力宏。

【点评】本方以痰瘀并治为组方原则，对此类以痰浊瘀阻，表现有不同程度的正气不足征象之高脂血症有较好的疗效。

【验案】曹某，男，42岁。初诊：2001年4月14日晨。

初诊：因“头晕乏力两月余”收住入院。入院时症见神志清，精神软，头晕阵作，身困乏力，倦怠，纳食可，大便偏干，夜寐欠安。舌质黯淡，苔白腻，脉弦滑。查体：体形肥胖，腹部膨隆，神经系统检查阴性。血脂分析示TG：8.31mmol/L，TC：9.3mmol/L，提示血脂增高，脂质代谢紊乱。诊断：中医为眩晕（痰浊中阻），西医为异常脂蛋白血症。治疗主以化痰泄浊通络为法，方选半夏白术天麻汤。处方：天麻10g，白术、川芎、半夏各9g，枳壳、陈皮各6g，当归、桃仁、决明子、泽泻、山楂各15g。患者服药期间，嘱其多运动，控制饮食，多食蔬菜水果，戒烟酒。

二诊：服药1周后，患者自觉头晕减轻，乏力感有所改善。守方守法继续治疗1月余，复查血脂TG及TC均有明显下降，但均未达标，继续门诊治疗。

三诊：3月后复查血脂完全正常，临床症状缓解，临床治愈。

2．加减柴胡疏肝散" class="reference-link">2．加减柴胡疏肝散

【组成】柴胡、枳壳、川芎、香附、佛手各10g　延胡索、厚朴、白芍各6g　甘草5g

【功效】疏肝理气、活血化瘀。

【主治】治疗肝郁气滞、痰瘀互结之高脂血症。

【用法】水煎服，每日两剂。连服1个月。

【加减】胁痛者，加川楝子；痰浊重者，加泽泻、薏苡仁、茯苓，同时重用山楂、麦芽、决明子。

【方解】肝为刚脏，宜和而不宜伐，故用白芍以养血柔肝止痛，且与柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共为主药；配枳壳泻脾气之壅滞，调中焦之运动与柴胡同用一升一降，加强疏肝理气之功，以达郁邪；白芍、甘草配伍缓急止痛，疏理肝气以和脾胃；川芎、佛手、延胡索行气开郁，活血止痛；厚朴以宽胸畅通宣泄郁气；香附理气和胃止痛。诸药合用辛以散结，苦以降通，气滞郁结方可解除，枢转气机条畅，则气血运行得复，病症自愈。

【点评】本方以疏肝理气、活血化瘀为组方原则，取气行则血行而达到促进血脉流通、调和气血的目的，对此类以肝郁气滞，痰瘀互结型高脂血症，伴有胸胁苦满、烦躁易怒等症状者有较好的疗效。

3．益脾调脂汤" class="reference-link">3．益脾调脂汤

【组成】当归15g　熟地黄12g　半夏10g　陈皮12g　茯苓10g　乌梅6g　莱菔子10g　栝楼10g　生姜10g

【功效】燥湿化痰泄浊，益气养血。

【主治】治疗气虚血瘀、痰瘀互阻之高脂血症。

【用法】水煎取汁300ml，日两次，早晚分服。两周1个疗程。

【加减】头晕重者加白术、天麻；胸闷心悸明显加菖蒲、远志。

【方解】方中半夏取其辛温性燥，善能燥湿化痰，且可降逆、和胃、止呕；陈皮，理气燥湿使气顺而痰消；佐以茯苓健脾渗湿，湿去脾旺，痰无由生；生姜降逆化饮，既可制半夏之毒，且能助半夏、陈皮行气消痰；复用少许乌梅收敛肺气，与半夏相伍，有散有收，相反相成，使痰法而不伤正。加莱菔子、栝楼，以增强化痰祛湿之功。熟地味甘微温质润、当归味甘而重，二者既能滋阳养血又可通经活络。

【点评】本方是为高脂血症证见气血虚弱者而设，扶正为助化痰泄浊，祛邪以助正气恢复，则精不化浊，血脂可渐恢复正常。

（付　强　整理）