- 痰瘀同病虚实杂,化浊降脂标本顾
痰瘀同病虚实杂,化浊降脂标本顾
沈宝藩
沈宝藩,教授、主任医师,新疆维吾尔自治区中医医院首席专家,第一批、第二批全国老中医药学术经验继承工作指导老师。享受国务院特殊津贴。沈宝藩从事中西医结合临床内科、教学、科研工作四十多年,临床经验丰富、学术造诣深厚。擅长诊治心脑血管疾病,研制出疗效显著的平肝脉通片、化痰脉通片、补气脉通片和西红花康复液等多种中成药系列制剂,在临床上均获得满意的疗效。出版了《成孚民医案医话选》《沈宝藩临床经验集》,主编有《临床中医内科学》,发表学术论文40余篇,多次参加国际学术交流。
高脂血症是由于脂肪代谢或运转异常,使血浆中的胆固醇或三酰甘油超过正常范围的一种病症。随着人们物质生活水平不断提高及生活方式的改变,目前高脂血症的发病率逐年上升,发病年龄已逐年下降。高脂血症与动脉粥样硬化密切相关,是引起心脑血管病变的重要原因之一,严重危害着人类的身体健康和生活质量。因此,高脂血症的防治日益引起了人们的重视,降脂治疗(近来倾向于调脂治疗),可减轻或避免冠心病、脑卒中的发生,可预防动脉硬化,从而降低冠心病和脑卒中的发病率。目前虽然多种西药有降脂作用,但长期服用有不良反应,针对这种现状,中医中药在防治高脂血症方面有一定的优势。
一、临床证型" class="reference-link">一、临床证型
一般认为高脂血症与中医学的“痰浊”有关,但此病的发生与痰浊及瘀阻亦密切相关。因为痰与瘀互存互根,故高脂血症的发病也往往痰瘀同病,其病理基础是痰浊瘀血阻塞脉道,为本虚标实之证,故治疗宜标本兼顾,在化浊降脂时必须与扶正相结合,方能取得良好疗效。据此,高脂血症分以下几种常见证型。
(一)脾虚痰生" class="reference-link">(一)脾虚痰生
脾主运化,为后天之本,气血生化之源,津液输布的枢纽,膏脂的生成与转化皆有赖于脾的健运。若脾胃虚弱,则脾不健运,饮食不归正化,水谷精微失于输布,易致膏脂输化障碍而成高脂血症。症见头晕目眩、腹胀纳差、四肢倦怠、大便溏薄,舌质淡,苔白腻,脉弦滑。治宜健脾化痰、活血化瘀。常用半夏白术天麻汤,加用当归、赤芍、川芎、泽泻等。腹胀者,加厚朴、枳壳;纳差者,加山楂、麦芽、鸡内金。
(二)肝郁气滞,痰瘀互结" class="reference-link">(二)肝郁气滞,痰瘀互结
肝主疏泄,气行则血行,气滞则湿阻。肝失疏泄,气机的运化失常,脏腑功能受损,必然出现气血津液的一系列变化,气滞则血瘀,气滞则水停,津液与血液运行异常,留而为痰为瘀,久则痰瘀互阻,阻滞血脉。症见胸胁苦满、烦躁易怒,女性可见月经不调、乳房胀痛,舌质暗红,苔薄,脉弦。治宜疏肝理气、活血化瘀。
当以柴胡疏肝散加郁金、佛手、延胡索、厚朴治之。胁痛者,加川楝子;痰浊重者,加泽泻、薏苡仁、茯苓,同时重用山楂、麦芽、决明子。
(三)肝肾阴虚,痰瘀阻络" class="reference-link">(三)肝肾阴虚,痰瘀阻络
肾为先天之本,禀赋不足、后天失养,久病耗损和年老体衰,均可导致肾精亏虚,阴不制阳,虚火内燔,蒸熬津液,精从浊化,生痰生瘀,而发高脂血症。
症见头晕耳鸣、视物模糊、腰膝酸软、夜寐欠安,舌质暗红,苔薄,脉细弦。治宜滋补肝肾、活血化瘀。
若以肝阴虚为主者,常用一贯煎加减;以肾阴虚为主者,常用六味地黄汤化裁,并加枸杞子、仙灵脾、女贞子、何首乌以养阴柔肝。
(四)气虚血瘀,痰瘀互阻" class="reference-link">(四)气虚血瘀,痰瘀互阻
气为血帅,气行则血行,气虚则运血无力,滞而为瘀,痰浊瘀血混结而为患。症见气短乏力,胸部闷痛,肢体麻木,大便不爽,舌质紫暗,苔白腻,脉弦滑。治宜益气养血、化痰泄浊。治疗此型病症,若以胸部闷痛为主者,选用瓜蒌薤白半夏汤加黄芪、茯苓、当归、桃仁、红花、延胡索;若以偏身不用为主者,选用补阳还五汤加全蝎、僵蚕,同时重视调理脾胃、顾及胃气。重视脾胃是为了增加正气而去除邪气,取气行则血行而促进血脉流通、调和气血的目的。
(五)痰热瘀血,阻滞脉络" class="reference-link">(五)痰热瘀血,阻滞脉络
痰浊瘀血瘀阻脉络,伏行脉道,积久不去,防碍气机,血行不畅滞而为瘀,痰浊瘀血混浊为患。
症见胸闷恶心、口苦便干、腹胀纳差、夜寐欠安,舌质紫暗,苔黄腻,脉弦滑。
治以清热化痰、活血通脉。常以温胆汤加减治之。大便秘结者,加酒制大黄、莱菔子、枳壳;胸闷胸痛者,加郁金、连翘、陈皮、延胡索。在治疗此病症时,强调要因人因病制宜,治疗一定要个体化,随症加减,并注意辨证为主,选用经药理药效证实的降脂药物。
二、生活调摄" class="reference-link">二、生活调摄
目前因生活方式的改变,中青年人嗜食肥甘、过量饮酒,缺乏体育锻炼,均可引起体重超标,热量消耗减少,脂质代谢紊乱而发高脂血症。此类患者一般正气并不虚弱,而是由于肝胆疏泄不利,造成痰浊瘀血内生。因此,在治疗上应以疏肝理气、化痰祛瘀为法,取气行则血行而达到促进血脉流通调和气血的目的。老年患者多表现有不同程度的正气虚弱征象,多为脾气虚弱、肾经不足,故治疗老年患者应加强健脾益气。高脂血症是一个慢性疾病,病程较长,尤其是老年患者虚实夹杂,常常合并有一些其他病变。治疗应该缓急有序、虚实兼顾,不可急于求成;不可妄用攻伐峻烈之药以免伤人正气。
对此病一定要积极治疗,防止并发症的出现,及时告诫患者,不能单一依靠药物治疗,更要注意生活的合理调摄,防患于未然,收到事半功倍的疗效。合理的体育锻炼非常重要,尤其对于肥胖患者,强调一定要多运动,因为运动可以降低血脂,并且可以减少并发症的产生。饮食一定要粗细搭配,多食水果蔬菜,尤其是一些纤维素含量较多的食品。高脂血症患者一定要保持大便的通畅,以利于浊秽之物的排出。
附:秘验方介绍" class="reference-link">附:秘验方介绍
1.半夏白术天麻汤加减" class="reference-link">1.半夏白术天麻汤加减
【组成】半夏10g 天麻15g 茯苓15g 橘红15g 白术15g 甘草15g 当归10g 赤芍10g 川芎15g 泽泻10g
【功效】健脾、燥湿、化痰。
【主治】治疗痰浊瘀阻之高脂血症的基础方。
【用法】水煎服,每日两剂。连服1个月。
【加减】腹胀者,加厚朴、枳壳;纳差者,加山楂、麦芽、鸡内金。
【方解】方中半夏燥湿化痰;天麻平肝降逆,两者合用,为治疗风痰之要药,故以两味为君,以白术、茯苓为臣,健脾祛湿,能治生痰之源,佐以橘红理气化痰,当归养血补肝,赤芍,川芎活血祛瘀,泽泻性寒专以淡渗利水,使以甘草和中调药,综观全方,痰瘀并治,标本兼治,诸药相合,方简力宏。
【点评】本方以痰瘀并治为组方原则,对此类以痰浊瘀阻,表现有不同程度的正气不足征象之高脂血症有较好的疗效。
【验案】曹某,男,42岁。初诊:2001年4月14日晨。
初诊:因“头晕乏力两月余”收住入院。入院时症见神志清,精神软,头晕阵作,身困乏力,倦怠,纳食可,大便偏干,夜寐欠安。舌质黯淡,苔白腻,脉弦滑。查体:体形肥胖,腹部膨隆,神经系统检查阴性。血脂分析示TG:8.31mmol/L,TC:9.3mmol/L,提示血脂增高,脂质代谢紊乱。诊断:中医为眩晕(痰浊中阻),西医为异常脂蛋白血症。治疗主以化痰泄浊通络为法,方选半夏白术天麻汤。处方:天麻10g,白术、川芎、半夏各9g,枳壳、陈皮各6g,当归、桃仁、决明子、泽泻、山楂各15g。患者服药期间,嘱其多运动,控制饮食,多食蔬菜水果,戒烟酒。
二诊:服药1周后,患者自觉头晕减轻,乏力感有所改善。守方守法继续治疗1月余,复查血脂TG及TC均有明显下降,但均未达标,继续门诊治疗。
三诊:3月后复查血脂完全正常,临床症状缓解,临床治愈。
2.加减柴胡疏肝散" class="reference-link">2.加减柴胡疏肝散
【组成】柴胡、枳壳、川芎、香附、佛手各10g 延胡索、厚朴、白芍各6g 甘草5g
【功效】疏肝理气、活血化瘀。
【主治】治疗肝郁气滞、痰瘀互结之高脂血症。
【用法】水煎服,每日两剂。连服1个月。
【加减】胁痛者,加川楝子;痰浊重者,加泽泻、薏苡仁、茯苓,同时重用山楂、麦芽、决明子。
【方解】肝为刚脏,宜和而不宜伐,故用白芍以养血柔肝止痛,且与柴胡相伍一散一收,助柴胡疏肝,相反相成共为主药;配枳壳泻脾气之壅滞,调中焦之运动与柴胡同用一升一降,加强疏肝理气之功,以达郁邪;白芍、甘草配伍缓急止痛,疏理肝气以和脾胃;川芎、佛手、延胡索行气开郁,活血止痛;厚朴以宽胸畅通宣泄郁气;香附理气和胃止痛。诸药合用辛以散结,苦以降通,气滞郁结方可解除,枢转气机条畅,则气血运行得复,病症自愈。
【点评】本方以疏肝理气、活血化瘀为组方原则,取气行则血行而达到促进血脉流通、调和气血的目的,对此类以肝郁气滞,痰瘀互结型高脂血症,伴有胸胁苦满、烦躁易怒等症状者有较好的疗效。
3.益脾调脂汤" class="reference-link">3.益脾调脂汤
【组成】当归15g 熟地黄12g 半夏10g 陈皮12g 茯苓10g 乌梅6g 莱菔子10g 栝楼10g 生姜10g
【功效】燥湿化痰泄浊,益气养血。
【主治】治疗气虚血瘀、痰瘀互阻之高脂血症。
【用法】水煎取汁300ml,日两次,早晚分服。两周1个疗程。
【加减】头晕重者加白术、天麻;胸闷心悸明显加菖蒲、远志。
【方解】方中半夏取其辛温性燥,善能燥湿化痰,且可降逆、和胃、止呕;陈皮,理气燥湿使气顺而痰消;佐以茯苓健脾渗湿,湿去脾旺,痰无由生;生姜降逆化饮,既可制半夏之毒,且能助半夏、陈皮行气消痰;复用少许乌梅收敛肺气,与半夏相伍,有散有收,相反相成,使痰法而不伤正。加莱菔子、栝楼,以增强化痰祛湿之功。熟地味甘微温质润、当归味甘而重,二者既能滋阳养血又可通经活络。
【点评】本方是为高脂血症证见气血虚弱者而设,扶正为助化痰泄浊,祛邪以助正气恢复,则精不化浊,血脂可渐恢复正常。
(付 强 整理)