第五章 高血压的血压监测

药物疗法更直接也更快捷。本章介绍了高血压日常用药的方法，中、西药的用药指导皆有，并介绍了用药的配伍原则及注意事项，还有减轻高血压患者用药后不良反应的小良方等内容。

第一节 何时需要做血压监测

血压是季节变化的“难兄难弟”，同时，它的波动又会直接诱发心梗、脑卒中、严重心律失常，甚至猝死等并发症。如果您一两周才测一次血压，在秋冬换季时，必须增加监测的次数。有条件者最好去医院做个24小时动态血压监测。如果出现以下三种情况，就需要及时看医生，确定是否需要调整治疗方案：

1 血压从正常变为不正常一般来说，心脑血管疾病患者的正常血压值为130/80mmHg以下，如果测得的血压已达到或超过140/90mmHg，就说明您的血压发生了质的变化，应尽快到医院就诊。

2 血压变化幅度大当舒张压升高10mmHg，或收缩压升高20mmHg时，也应引起重视。需要提醒的是，人体的血压如同潮汐一样，有涨有落，所以更应关注一段时间内血压变化的趋势。如果只是偶尔一次血压升高，可能没有大问题，但如果在一周内连续几次出现异常，就不应放松警惕。

3 出现不适症状即使没发现血压变化，但出现了头晕、手脚麻木、胸闷等症状时，也应及时就诊。

需要提醒的是，量血压的次数很有讲究，两类病人应区别对待。第一类是刚开始服用降压药或正在换药的病人，要密切观察血压的变化情况，一天最好量4次，分别为早晨、上午十点、中午十二点、下午三五点各一次，每周应检测三四天；第二类是血压、病情均较稳定的病人，就不用一天测那么多次了，次数太多反而容易引起紧张。每周测两天左右，一天测一两次即可，测量时间也不用固定。除了关注血压外，还应注意是否到了检查血糖、血脂的时间。

第二节 什么叫动态血压监测

临床上使用的血压计在医疗单位或家中测量的血压（即随测血压），不能很可靠地反映血压波动及在日常活动和休息时的血压情况，因此，近年来，临床上改用小型携带式血压记录仪测定24小时动态血压，即动态血压监测（ABPM）。ABPM有直接（有创性）和间接（无创性）两种测压方法。直接测压主要用于住院危重患者。临床上普遍使用的为间接测压，即血压仪每隔15分钟或20分钟自动测量血压或心率，并记录和储存数据，通过电脑回放、分析，最后打印出报告。间接测压又根据其测压原理不同，分为R波触发式和振荡式测量法，两者各有优缺点。

正常人血压呈明显的昼夜节律性。所以动态血压曲线呈“双峰一谷”型。高血压患者多数亦保持昼夜节律，但总体水平较高，波动幅度较大。也有患者出现昼夜节律减弱或倒置的情况，即夜间血压下降不明显或夜间血压比白天血压还高。动态血压监测在临床上应用越来越受到人们的重视，它主要用于：①诊断或排除“白大衣性高血压”；②判断高血压的严重程度；一般认为，昼夜节律消失者其靶器官损害较为严重；③指导降压治疗和评价降压药物的疗效。

第三节 自测血压需要注意的问题

随着人民生活水平及经济能力的提高，一般家庭购置一个血压计已不成问题。但目前大多为客观需要或市场运作的作用，而专业医务人员主动参与较少。特别是对于老年人或文化水平、受教育程度较低的人群。自测血压如果缺乏正确的指导和培训，就不可能发挥其应有的作用，达不到预定的目的。甚至还会带来一些负面影响。为了能使广大高血压患者，以及在家庭中管理好血压，正确地掌握好自测血压操作是非常重要的。医生和护士也是有责任帮助他们掌握好这一技能。

随着医疗电子技术的进步，目前市场上有诸多种类的电子或气动血压计更方便、易学、易掌握，而且有的还具备记忆存储数据功能。这一方面可克服血压报告偏差，另一方面可读出每周、每月的平均血压值，极大的方便了患者，同时消除了临床上常见的“白大衣效应”。由于能多次测量血压使数据更接近均值，更加有利于医生正确评估治疗效果和实际意义上的血压监测效应，起到互补诊室血压测值的不足之处。

自测血压的方案目前尚无统一，根据临床上高血压病人的情况，我们建议采取下列方法：

1 血压计的选择：一个多世纪以来水银柱血压计间接测量血压被视为“金标准”，且经动脉内血压测量验证，较为准确。但如今医疗设备的大大提高，电子或气动血压计具备小巧、携带方便、操作简单、读数准确、易学等优点，家庭可优先考虑。

2 自测血压的部位和方法：仍主张在上臂肱动脉处。手腕部位因明显低于心脏水平，测量数据可能相对偏低；手指部位的动脉压力波形提前受到反射波叠加，测量数据相对偏高并且变异较大，因此在手腕和手指部位进行自测血压有待继续研究。一般可根据病人的需要，血压平稳时每周测1~2次，血压波动时至少每天1~2次；最好是采用晨起7:00~8:00点和下午7:00~8:00点，每次测量3次取平均值记录。

3 血压的正常值：仍相对于诊所血压<140/90mmHg，在我们观察中电子或气动式血压计一般较水银柱血压计偏低5~15mmHg。最近有一项17个横段面研究的荟萃分析中推荐135/85mmHg。

4 需经过一定培训：对具体测量血压的人，最好是在医务人员指导后，以确保自测血压的可靠及有效性，特别是选择水银柱血压计的家庭。电子或气动血压计要注意定期与诊所血压计进行校正确定参考值。总之，我们大力提倡自我血压测定及监控。自测血压具有很大的应用潜力和发展前景，如果能对千家万户中的高血压患者进行自测血压，即可大大有利于临床医疗中对高血压的管理，有利于高血压人群的干预治疗和监控，有利于医患关系的沟通和交流。正如刘力生教授指出的：认识和治疗高血压的目的是减少心血管病及发病率、病死率，鼓励病人自测血压在我国部分人群是可行的。我们相信随着更深入的研究和观察，随着科技的迅猛发展，一定有更好、更多或使用更方便和读数更准确可靠的血压计问世和走入家庭。将会更加方便患者，更准确地帮助医生对高血压患者进行有效地判断疗效、预后和指导治疗。我们认为在现阶段的中国自测血压不失为有利于广大患者的经济、方便、安全、有效的方法之一，也是对OBP监测中不足的补充，值得大力推广。

第四节 血压测量的方法

有两种方法。一种是直接测量法。就是把针头插入动脉内进行测量。这种方法准确性很高，但是属于损伤性的方法，所以不采用，只用于科学研究和动物实验中；另一种是间接测量法。如现在常用的袖带水银柱血压计和听诊器测量血压。它是非损伤性的，可以重复多次测量。它的准确性比较好，但是要求按正确的操作规范进行测量。

医生测量血压时必须思想集中，听觉正常。把血压计的袖带气囊紧缚在患者右上臂，袖带下缘距肘弯为2厘米，听诊器的胸件置于肘弯部位的肱动脉搏动处。测量时快速充气，待桡动脉搏动消失后，再充气30mmHg。平时触不到桡动脉搏动者，必须充气至200mmHg以上，以后慢慢放气，速率为2~4mmHg/S。在首次听到搏动音时（即柯氏第一相）的血压水平为收缩压，待最后搏动音突然消失时（即柯氏第五相）为舒张压。最好相隔2分钟再重复测量一次，取两次的平均值。

TIPS 自测血压选择何时为最好

近年来通过24小时动态血压监测发现，80％以上的高血压病患者均属于轻、中型高血压。他们在一天中的血压波动呈现出两个高峰和两个低谷。半夜1~2点钟的血压水平最低，是第一个低谷，然后血压不断上升，到早晨6~8点时达到第一个高峰，随后血压又开始下降，在中午12~13点时出现第二个低谷，等到了傍晚的18~20点时血压会升到全天的最高点，即第二个高峰。研究发现，仅少数重型高血压病患者或合并有其他特殊疾病的高血压病患者，其血压才不符合上述变化规律。

血压的变化是一个较为复杂的生理过程，它受神经、体液以及外界环境等诸多因素的影响。血压的昼夜波动对人体有十分重要的意义，可以缓冲心脏的负荷、防止心室肥厚、减少心脏并发症的发生。

高血压是导致心脑肾等器官受损害的重要原因，因此高血压病患者控制好血压至关重要。那么高血压病患者怎样选择正确的时间自测血压和服用降压药呢？自测血压的时间应选择在上午8点和下午的6点，而无需每天测量3次以上，否则“跟着感觉跑”会让自己乱了疗病的阵脚。高血压病患者应在上午的6~7点钟服药，如果服的是中效药物，则需每天服两次药，第二次的用药时间应在17~18点（即下午的5~6点）。选择这样的时间用药是因为在血压高峰出现的前一小时用药，可以避免出现过高的血压。高血压病患者不宜在临睡前服降压药，以免因夜间血压过低、血流缓慢，使心脑的血液供应减少、形成血栓而引发脑卒中或者心肌梗死。患者如果在凌晨时血压增高，则宜在正确的服药时间服用长效降压药物，如络活喜、洛汀新、科素亚等。由此看来，高血压病患者为了控制好血压，除了选择正确的降压药物外，合理地安排服药时间也十分重要。

小专题7 血压计的种类及其特点

目前有水银柱式、气压表式和电子血压计可供家庭使用。三种血压计各有特点。

水银柱血压计　这是目前最普遍应用的一种血压计，用听诊器听诊进行测量，经济，读数也较准确，一般家庭容易配备，已应用约100年。但是必须按照规范进行测量。

气压表式血压计　比较轻便，易带。但是准确性较水银柱血压计差一些。随着应用时间的延长，机械部件老化等因素可影响准确性。要定期与标准血压计进行校对。

电子血压计　电子血压计这几年发展较快，操作简单，能自动显示，有的还能自动充气。这是患者在家自己测量血压的常用血压计。尤其对听力减退的老年人不用听诊器就能测压，无须他人帮助。

电子血压计也要用充气袖带。根据袖带安放部位分为上臂式、手腕式和手指式。

目前已有多种型号的上臂式电子血压计符合BHS（英国高血压学会）和AAMI（美国医疗器械发展委员会）标准，被国际权威机构推荐应用于临床。腕式血压计小巧、携带方便，但腕式电子血压计符合标准的偏少。手指式可靠性比较差，不推荐使用。

不过，对于有严重心律不齐如房颤的患者来说，电子血压计并不适用，只能用传统的水银柱式血压计。

小专题8 如何正确选用腕式电子测压计

高血压患者应尽量选用经过权威验证的腕式电子血压计，在购买时仿照国际标准推荐的方法，分别用水银柱血压计和电子血压计在同一手臂上进行多次连续血压测定，一般收缩压/舒张压的平均差值不超过10/5mmHg的话，还是可以选用的。

如果只有一侧手臂的血压值比较接近标准值，那么可以只用这一侧手臂测得的血压作为参考。这是因为一般人两侧手腕部有两根血管：桡动脉和尺动脉。通常情况下两侧腕部的血压是对称的，但有的人血管走行方向及两根血管中间有许多小交通支，或者由于腕部肌腱的影响，不能充分把腕部血管压扁，造成有的人两侧腕部血压和上臂血压差别很大，甚至相差可达20~30mmHg。有的仪器使用说明书上推荐用左手腕测压，其实用右手腕也是可以的，关键是看哪一侧更准确。此外，还要特别注意使用方法正确，要在安静、放松、自然的环境中尽量每天同一时间测量血压，腕带与心脏平齐，右手轻托左胳膊肘，保证电池电量充足，多测几次取平均值更加可靠。

第五节 测量血压前患者应做好哪些准备

测量血压时患者至少要安静休息5分钟。取坐位，伸出右臂，手掌向上。肘部应和心脏处同一水平线。上臂不能裹有多层衣物，最好裸露或只留一层内衣。这就要求房间温度适宜，否则患者感觉寒冷，会使血压升高。

曾有一位患者，在寒冷的冬天去门诊。他穿了一件厚棉衣，里面只穿一件棉毛衫和一件马甲。医生给他测量血压时，他把右上臂厚棉衣衣袖的拉链拉开，开始测量。在冬天，一般医院的诊室，保温条件不太好，脱衣服会冷，不脱吧，衣服穿得很多，都会使血压测量不准确。这位患者的办法很好，值得推广。

第六节 血压测量常见的不规范情况

上述血压的测量方法已应用很久。但常常由于操作不规范，影响了血压测量的准确性。常见的不规范情况有以下几种：

1 冬天衣服穿得太多而诊室房间取暖效果不理想，无法让患者脱去衣袖，就把血压计的袖带缚在衣袖外面或把衣袖强行捋起，把听诊器从袖带下塞进去。

2 放气太快，甚至达到8~10mmHg/S。

3 放气至中途没有听清时，不是放气至零点，过2分钟再测，而是再充气，再放气，继续测量。

4 测量血压人员在测量时，思想不集中，一边测压，一边与别人讲话。

5 测量血压人员听觉减退。

6 患者在测量血压前没有充分休息或刚吸完香烟就测，或在测压时精神紧张，或与其他人讲话。

7 袖带原因可造成假性高血压。这一点常被忽视。肥胖者手臂粗而未采用较大号的测压袖带，血压值可高于实际值（主要是收缩压）；某些老年人因手臂肱动脉硬化明显，需用更宽袖带和气囊内压才能使肱动脉的搏动音消失，易造成“假性高血压”，也须注意检测，以免误诊。

TIPS 哪些人需做24小时动态血压监测

临床上，有时医生会建议高血压患者做24小时动态血压监测。那么，什么是24小时动态血压监测，哪些人需要做这项检查呢？

这要从血压的形成说起。血管内流动的血液对血管壁的侧压力就是血压。心脏每收缩舒张一次，就会产生一个血压值。由于血液流动的过程受心脏的收缩力、血管弹性等多种因素的共同影响，所以每次测量的血压都是诸多因素相互作用的结果。人的血压不是固定不变的，通常人体的血压呈现昼高夜低的趋势。

24小时动态血压监测法是通过动态血压监测仪记录患者全天血压的一种方法。监测过程中，患者的上臂戴有一个特制的血压表，可按时自动充气测量，每隔15~60分钟（可根据需要调整间隔的时间）测量并记录一次血压。有的患者到医院测量血压时，血压是正常的，而晚上回到家里自己测得的血压却很高。也有的患者平时血压不高，一到医院就会因为紧张而使血压升高。因此，仅靠一两次的血压测定是难以全面掌握患者的病情的，也容易使患者漏诊或误诊。这样的患者最好进行24小时动态血压监测。通常情况下，尚未进行治疗或长期治疗无效的高血压患者，及怀疑患有相关疾病的患者都需要做这项监测，以便于医生根据患者血压变化的规律及时调整患者用药。