辨治风湿晓闭瘀，温清补攻必须通" class="reference-link">辨治风湿晓闭瘀，温清补攻必须通

王为兰

王为兰，男，1913年生，北京人，17岁时投师于京城名医李少轩门下，后毕业于北平国医学院。第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，现任北京中医医院内科主任医师，北京中医药学院教授，国内著名的风湿病学专家，兼任全国痹病专业委员会顾问，《北京中医》杂志编委会顾问，北京市中医高级职称评委会委员。在中医内科、温病学、疑难杂症，特别是治疗痹证方面卓有建树，对类风湿性关节炎急性发作期和强直性脊柱炎早期的治疗效果显著。代表著作有《急性风湿性关节炎辨证论治》《慢性风湿性关节炎辨证论治》《类风湿性关节炎辨证论治》《强直性脊柱炎辨证论治》等，发表论文30余篇。

一、病机与基本治疗法则

类风湿性关节炎（简称RA）属自身免疫性疾病，治疗上目前尚无较好的药物及方法。王老认为类风湿性关节炎的基本病变是“瘀”，基本病机是“闭”。“瘀”“闭”均有寒热、虚实。寒热定病性，虚实定病情。虚包括气血、阴阳、津精之不足，实包括内寒、内热、内风、气滞、血瘀等的出现。因此，“通”是治疗类风湿性关节炎的基本法则。要有针对性的通，寒凝者要温而通之，热结者要清而通之，虚闭者要补而通之，实坚者要攻而通之。

二、辨证分类治则

类风湿性关节炎很难归纳成几个典型的证型，临床可根据病人的具体情况，进行辨证归类，采用相应的治疗法则，投以经验方药。

（一）寒凝

其临床表现为肢体冷痛，畏寒蜷缩，得热则舒，遇寒增剧，苔薄白、脉沉弦。其因系素体阳虚之人感受寒邪，寒滞经脉，气血瘀阻。王老善用辛温大热的麻、桂、乌、附、细辛等以达散寒除痛的目的。他认为：寒凝之痹痛非大剂量辛温药物不能胜其寒，如握照当空，则寒凝自化，但此类药性燥，有伤阴耗气之弊。故王老用生黄芪以补之，白芍酸寒以缓之，甘草以和之。如此不但温经散寒之力强，而且燥烈之性去，使寒邪得除，络脉通行，气血调和，痹通痛消。

（二）热结

本症致病的因素颇多，感受湿热或遭热毒，或久病不愈，或风寒湿邪郁久化热，或久服燥药伤及气血津液，气血不足，津液运行迟涩，致使脉络和骨节瘀阻，常见于类风湿性关节炎早期和中、晚期的急性发作，主要表现为关节肿胀、变形、关节疼痛、心烦焦躁、昼轻夜重，局部灼热或皮肤微红，或微恶风，午后潮热或高热，口渴多汗，脉细数或弦数。若热结日久必伤阴耗液，湿邪蕴久也可伤阴，以中晚期类风湿性关节炎急性发作期最为多见。在治疗上王老十分重视养阴清热止痛法。用自拟养阴清热祛湿汤治疗，临床疗效颇著。

（三）实坚

主要指血瘀、痰阻壅滞经络、关节，使气血闭阻，痰瘀互结。主要表现为关节疼痛肿胀。若痰浊、瘀血久积不去，出现关节僵直、畸型并呈现骨质性改变，行走困难，关节功能丧失，舌质暗或有瘀斑，苔白厚腻，脉弦、滑等证。此类证型王老以法半夏、胆南星、炒山甲、天竺黄、海藻、皂刺、夏枯草、生牡蛎等药燥湿化痰，软坚散结，以当归、桃仁、红花、丹参、赤芍、川穹、三棱、莪术、水蛭等活血养血、化瘀通络，并配伍虫类之品如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等镇痉止痛、搜剔络邪。但值得注意的是，虫类药多辛温不宜多用久服，否则会耗气伤阴，加速关节僵直畸形。此期除治痰、治瘀外，必须重视扶正，而扶正祛邪的药物是否用之得当，亦是治疗用药之关键。

（四）虚闭

本证型包括气血虚、阴虚、阳虚等。若病久不愈，邪侵入里，致使肝肾不足，气血亏损，经脉闭阻，而致遍身关节隐隐作痛，四肢麻木，体酸无力，关节强直，功能丧失。苔薄白，舌质淡，脉沉细。治法当以补气养血，通经活络，补益肝肾。王老常用当归、白芍、阿胶、首乌、生地、熟地、枸杞子、菟丝子、川续断、杜仲之类，养血补肝肾，生黄芪、太子参、党参、白术、茯苓健脾益气，鸡血藤、络石藤、海风藤、三花藤、秦艽、丹参、赤芍等通经活络。血充痛自除，经通痹自消。

王老告诫我们：凡风湿痹，切忌风药频投；因风药燥血，虚闭用燥药必造成血虚络涩、疼痛不止。诚如《临证指南医案》中说：“羌、防、葛根，再泄其阳，必致增剧，焉望痛缓。”

三、结语

以上各种通法，王老都要结合病证的缓急、寒热的微甚、瘀闭的轻重、脏腑的虚实正确组方，适当配伍，每张处方都做到津液得滋、气血温通、阳生阴长、和营益气、活血通痹、养血熄风、痰瘀得除的目的。

附：秘验方介绍

养阴清热祛湿汤" class="reference-link">养阴清热祛湿汤

【组成】半枝莲　草河车　白花蛇舌草　白鲜皮　土茯苓　防己　白芍　生地　桑枝　银藤　生甘草　桂枝　川乌

【功效】养阴清热、祛湿通络。

【主治】类风湿性关节炎急性发作期寒湿化热或风湿阻络型，症见指间、腕、膝、踝、趾等关节肿胀疼痛，彻夜不眠，腕关节肿痛、弯曲困难，不能持物，双膝关节运动障碍，不能下蹲，行走困难；畏风怕冷，舌苔薄黄，质红，脉细数。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】方中半枝莲、草河车、白花蛇舌草、白鲜皮、土茯苓、防己清热祛湿，白芍、生地、桑枝、银藤、生甘草养阴通络止痛，桂枝、川乌温经和营止痛。

【加减】风湿化热，加重清热祛湿止痛，半枝莲、草河车、白花蛇舌草、白鲜皮、土茯苓、防己要重用，但不超过30g，风热阻络证候，偏重养阴清热通络止痛，白芍、生地、桑枝、银藤、生甘草诸药重用，除生甘草外一般在30g以上；寒湿化热证候，温经与祛湿药并重。

【点评】王为兰在多年的临床经验中，总结出治疗类风湿关节炎的辛开苦入法，即如本方应用苦寒药配辛温药，以清毒热，开腠理，使药物直达病所。寒热互用，通补兼施是本方的特点。

【验案】周某，女，37岁。初诊日期：1991年2月6日。

关节疼痛6年加重1年。6年前因上呼吸道感染后发热恶寒，周身关节痛，在某医院诊为风湿性关节炎，经抗风湿治疗，病情缓解。两年前开始感到清晨常有两手指间关节和掌指关节强直，逐渐发展腕、膝、踝、趾等关节肿胀疼痛夕彻夜不眠，先后出现腕关节肿痛、弯曲困难，不能持物，双膝关节运动障碍，不能下蹲，行走困难；畏风怕冷，来诊时需家人搀扶，舌苔薄黄，质红，脉细数。检查：双侧1、2、5近端指间关节红肿，局部无灼热，手指不能弯曲、左侧姆趾红肿、双膝肿胀不能屈伸，手指、足趾、踝关节压痛明显。血沉57mm/h，风湿因子阳性，C-反应蛋白40mg/ml，免疫球蛋白IgG20.34mg/ml、IgA3.71mg/ml、IgM2.32mg/ml。辨证为风寒化热，日久成骨痹。服用“养阴清热祛湿汤”：桂枝、川乌各10g，桑枝、银藤各30g，半枝莲、草河车、白鲜皮、土茯苓、白花蛇舌草、防己、白芍、生地各15g。每日1剂，水煎服。服7剂后诸关节疼痛明显减轻，夜间可以入睡，怕风已退，独自行走来诊。关节仍肿胀明显，手不能持物握拳，舌脉同前，继服前方，又治疗30天，关节肿胀疼痛全部消失，关节功能明显改善，膝活动自如，徒步行走如常；血沉20mm/h，C-反应蛋白12.5mg/ml，类风湿因子阴性，免疫球蛋白蛋白电泳正常，一个半月后恢复正常工作。

（满园春　整理）

顽痹疏肝补脾肾，益肾强督治风湿" class="reference-link">顽痹疏肝补脾肾，益肾强督治风湿

周乃玉

周乃玉，女，1939年生，毕业于内蒙古医学院。第三、第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任北京中医院主任医师，北京中医药学会理事兼风湿病学会主任委员、中华中医药学会风湿病学会委员。从事医疗、教学与科研工作四十余年，在风湿病专业的理论及临床研究方面取得突出成绩。医术精湛，疗效显著，继承前贤，不断创新。擅长健脾补肾、温经散寒、化瘀通络，善用辛温大热及虫类药。辨证辨病结合，靶向用药。主要论著有《痹病论治学》《实用中医风湿病学》，发表论文数十篇。

类风湿关节炎属于中医的“顽痹”，而且不同于一般的风、寒、湿、热痹，但又与这些痹证有一定的联系。它是因各种痹证迁延不愈，正虚邪恋，瘀阻于络，津凝为痰，痰瘀与湿毒痹阻所致。其以机体内在的虚损为发病的主要原因，而脾肾阳虚是本病发生的内在基础，痰瘀湿毒深侵入肾是本病的主要病机。其发病主要由脾肾阳虚，正气不足，风、寒、湿热之邪乘虚侵入，日久不愈，津液运化、输布失司，痰浊内生；久病入络或外邪直中筋骨，内伤血脉，寒凝血滞，瘀血内停；阳气不足，寒湿凝滞，郁久化热，湿热蕴久，酿为湿毒，痰瘀湿毒胶结不解，深侵入肾，胶着骨骱关节，使关节的经脉筋骨失于濡养，从而引起关节疼痛、肿胀，或局部发热、僵硬，最终伤筋败骨，引起骨质破坏，关节变形，功能丧失，成为虚实错杂，寒热并见的顽痹。

一、治病求本，重视温补脾肾

《素问·评热病论》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”由此可见，脏腑阴阳虚损是形成痹病的重要原因：肺虚皮腠失密，卫外不固；脾虚肌肉不丰，四肢关节失养；肝虚筋爪不荣，筋骨不韧；肾虚骨髓失充，骨质不坚。不论哪一脏腑虚损，都可能引起类风性关节炎的发生。在五脏之中，周老尤重脾胃，认为太阴脾阳不振，生化无源，可导致气血两虚，脾虚失运，水湿不化，湿浊内停，聚湿生痰，湿阻经络，气滞血瘀，痰瘀互结，郁结于关节，蕴而化毒，湿毒致痹。少阴肾阳为人体一身阳气之根，肾阳虚则寒湿凝滞，寒湿久滞酿毒，痰盛与湿毒胶着骨髓，引起关节疼痛、肿胀，甚则变形，经久不愈而成顽痹。

肾阳虚衰或脾肾两虚，寒湿凝滞，痹阻不通，可导致机体疼痛。经云：“不通则痛。”肌肉关节骨骼失于气血津精荣养，亦可导致疼痛，经云：“不荣则痛。”因此，在治疗中常以温补脾肾为先，中阳得健，既可消除阴霾寒凝，利水消肿，又使气血化生有源，气血充足，则筋脉关节得以濡润，四肢肌肉有所禀受也。此外，培补脾肾，调整先天之本与后天之本，可增强机体驱邪外出之力，御邪再侵之功，有利于类风湿性关节炎的治疗恢复与预防复发，常用玉屏风散、补中益气汤。

脾肾阳虚证多见于类风湿性关节炎的慢性活动期，临床表现为关节疼痛、肿胀，难以屈伸，僵硬畸形，手足不温，畏寒乏力，舌质淡、苔薄白，脉沉细。以温补脾肾法治疗类风湿性关节炎，周老常选用附子阳和汤、乌头汤、真武汤、金匮肾气丸，加肉桂、巴戟天、仙茅、骨碎补、补骨脂、黄芪、党参、白术、茯苓、黑附片、淫羊藿、菟丝子等。药理研究证实上述药物对机体免疫功能具有双向调节作用。机体免疫功能低下时，能有效地提高其免疫功能，增强抗病能力。

二、从肝论治，强调疏肝理气

类风湿性关节炎呈慢性过程，中医认为，湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机。其性重浊，易下趋，袭阴位。湿病的症状多黏滞而不爽，病程缠绵日久，反复发作，迁延难愈，关节疼痛，肿胀变形，晚期导致畸形，功能障碍，严重影响患者的正常生活与工作。常此以往，容易导致情志不畅。肝性喜调达，恶抑郁，情失不畅，致使肝失疏泄，肝气郁结。木郁脾土，导致脾虚运化失常，水湿不能敷布，痰浊内生，闭阻气血经络，总之，肝郁气滞，疏泄失常，升降失司，在类风湿关节炎的发病中具有重要的作用。

因此，本人特别重视气机，强调从肝求治、调气和血。常用方剂包括柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、小柴胡汤等。特别擅用柴胡龙骨牡蛎汤、取其疏肝解郁、平肝潜阳、健脾理气的作用，使枢机调畅，升降正常，气血调和，濡养四肢百骸，经络脏腑。

三、化痰逐瘀，“通络”贯穿始终

清代董西园论述痹证病因曾谓：“痹非三气，患在痰瘀。”类风湿性关节炎多数患病日久，病邪由表入里，病情由轻而重，导致脏腑功能失调，痰浊与瘀血由内而生。风寒袭肺，肺失肃降，肺气不宣，则肺津凝聚成痰；寒湿困脾，脾失运化，湿聚成痰；痹证日久，伤及肾阳，气化不利，水湿上泛，聚而为痰；若伤肾阴，阴虚灼津，变成痰浊；肝气郁滞，气郁化火，炼津为痰，不通必瘀，久病入络，气血运行不畅，血脉凝滞而呈血瘀痰浊证。痰瘀既成，则闭阻经络，胶着于骨髓，导致关节肿大、变形、疼痛加剧，僵硬麻木，皮下结节等，常见于类风湿性关节炎的中晚期。

对此，在临床中施以化痰逐瘀法，常用白芥子，取其辛温气锐、性善走窜，能化寒湿结聚之老痰，善搜筋间骨骱之痰。白芥子配穿山甲，白芥子走气分，穿山甲行血分，对于痰瘀互结之症，尤为适宜。此外，根据病情，还可配以水蛭、全蝎、土鳖虫、虫类药物，搜剔通络，逐瘀祛邪，消肿止痛。

四、精研古籍，擅长经方活用

周老在临床中特别重视《伤寒论》和《金匮要略》方之应用。除前面提到的柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、乌头汤、真武汤外，还用风引汤、白虎汤、桂枝芍药知母汤、薏苡附子败酱散等，在临床施治过程中每每获得良效。例如，治疗一位类风湿性关节炎合并皮肤血管炎的患者，膝关节、足趾小关节疼痛，活动受限，右小腿大面积暗红色斑块，肿胀，局部稍硬，舌质淡、苔黄厚，脉沉弦。周老以薏苡附子败酱散加减治之。薏苡附子败酱散原本治疗肠痈脓已成而未溃者，由于素体阳虚，兼内蕴热毒，营血瘀结肠中，治疗以清热消痈为主，唯当兼顾阳气。该患者为类风湿性关节炎继发皮肤血管炎，中医辨证属脾肾不足，寒湿凝滞，郁而化热，法当温补啤肾、利湿解毒。周老选用薏苡附子败酱散，重用附子，温阳散寒，化湿解毒，配以活血通络之品，使患者症状明显缓解，获得满意疗效。

五、用药精良，药物配伍匠心独具

在用药方面，对于阳气虚衰，寒湿凝滞之证，以温阳逐寒，重用附子30g，辅以肉桂、干姜加强附子驱散阴霾的作用，仙茅、淫羊藿、肉苁蓉温肾助阳。同时佐以白芍、熟地黄，制约其燥烈之性，使其温化寒湿，而无伤阴动火之弊。对于风湿热痹，用风引汤、白虎加桂枝汤，清热凉血。对于中晚期患者，由于邪气久稽体内，留连筋骨，深入骨骱，胶着不去；或反复发作，正气亏虚。每遇外邪、劳累而易复发，常以寒热错杂、虚实相兼者多见，则以健脾补肾、温化寒湿、通经活络、逐瘀解毒为基本大法。常用的治法是以桂枝芍药知母汤、附子大黄汤、附子芍药甘草汤等加减，合玉屏风散、黄芪当归补血汤。以仙茅、淫羊藿、附子、熟地黄、肉桂等培补肝肾；黄芪、白术、茯苓健脾益气；紫河车、生鹿角、鹿角胶等血肉有情之物温肾填精；白鲜皮、蛇床子、土茯苓、酒大黄、虎杖、白花蛇舌草等清热利湿、逐瘀解毒；全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、土鳖虫、穿山甲、水蛭等虫类药，透骨搜风剔邪，活血通络止痛。

周老治疗类风湿关节炎的学术思想大致分3个方面，其中又是相互联系不可分割的，调补脾肾贯穿于顽痹的治疗始终。同时根据病情的不同，巧妙地运用经方、温热药物及虫类药物，为顽痹的治疗提供了宝贵的经验。

附：秘验方介绍

1．附子阳和汤" class="reference-link">1．附子阳和汤

【组成】淡附子30g（先煎30分钟）　麻黄10g　生黄芪20g　熟地黄20g　生鹿角10g　炒穿山甲10g　炒白芥子10g　炒白芍20g　姜黄10g　桂枝10g　刘寄奴15g　巴戟天20g　骨碎补10g　全蝎6g

【功效】温补脾肾、逐寒除湿、通络止痛。

【主治】类风湿性关节炎脾肾阳虚，痰湿闭阻型，症见双手近指、腕、膝、踝关节疼痛，肿胀，晨僵，腕关节活动受限，怕风怕冷，四肢不温，乏力倦怠，汗出，纳可，大便溏，舌质胖液，边有齿痕、苔薄白，脉沉细。

【用法】每日1剂，水煎服，早晚各服200ml。

【方解】方中重用熟地，滋补阴血，填精益髓；配以血肉有情之鹿角胶，补肾助阳，益精养血，两者合用，温阳养血，以治其本，共为君药。淡附子为温肾阳首选，有温补肾阳之功。少佐于麻黄，宣通经络，与诸温和药配合，可以开腠里，散寒结，引阳气由里达表，通行周身。生黄芪补脾气而固表，即“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。白芥子辛温，可达皮里膜外，温化寒痰，通络散结。穿山甲善走窜，内达脏腑，外通经络，炒穿山甲，炒白芥子，炒白芍三药合用有辛有散。刘寄奴，巴戟天，碎骨补有肝肾助阳之效。

【点评】纵观全方，补血药与温阳药并用，化痰药与通络药相伍，益精气，扶阳气，化寒凝，通经络，温阳补血以治本，化痰通络以治标，标本兼治，故能收到显效。

【验案】宋某，女性，43岁。2004年4月9日就诊。

类风湿性关节炎3年，双手近指、腕、膝、踝关节疼痛、肿胀，晨僵两小时，腕关节活动受限，怕风怕冷，四肢不温，力倦怠，汗出，纳可，大便溏，舌质胖液，边有齿痕、苔薄白，脉沉细。血沉66mm/h，类风湿因子阳性，C-反应蛋白47.8mg/L，手关节X线片示：骨质疏松，指间关节及腕关节间隙变窄，关节面模糊。经辨证属脾肾阳虚，痰湿闭阻，治宜温补脾肾，逐寒除湿，通络止痛，给予附子阳和汤加减治疗。处方：淡附子30g（先煎30分钟），麻黄10g，生黄芪20g，熟地黄20g，生鹿角10g，炒穿山甲10g，炒白芥子10g，炒白芍20g，姜黄10g，桂枝10g，刘寄奴15g，巴戟天20g，骨碎补10g，全蝎6g，水煎服，早晚各服200ml，14剂，药后关节疼痛、肿胀明显减轻，后以上方为基础，随症化裁，共治疗3个月，患者在雨天或劳累后方感关节酸痛，肿胀、晨僵已消失，四肢不温、乏力汗出均缓解。复查血沉30mm/h，类风湿因子阳性，C-反应蛋白1.4mg/L。随访6个月，病情平稳，未见复发。

2．痹玉康" class="reference-link">2．痹玉康

【组成】黑附片20g　生黄芪30g　当归15g　熟地30g　肉桂10g　干姜10g　甘草10g　穿山甲10g　蜂房10g　全蝎5g　白芍20g　防己14g　防风10g　片姜黄15g

【功效】温散寒湿、益气活血、通络止痛。

【主治】类风湿性关节炎寒湿阻络型，症见双手指、足趾关节疼痛，晨僵明显，手指关节变形，不能持物，膝踩关节肿胀，屈伸不利，畏寒肢冷，晨僵明显，舌质淡，苔自，脉沉细。

【用法】每日1剂，水煎服，早晚各服200ml。

【方解】黑附片补火助阳，生黄芪补气通络，肉桂、干姜温经通脉、散寒止痛，当归、穿山甲、全蝎活血通经，防己、防风、蜂房祛风、胜湿、止痛，熟地养阴生津，甘草调和诸药。

【点评】本方由乌头汤、阳和汤、麻黄加术汤、防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤化裁而成，以温肾通阳、祛寒除湿、逐瘀解毒、益气养血为大法，能使关节肿胀指数、晨僵时间、血沉等指标均有明显改善，共奏其效。

【验案】杨某，女，34岁。

因周身关节疼痛两年余就诊。1989年初因居住潮湿，受凉后开始出现双手指、足趾关节疼痛，晨僵明显，两个月后渐渐出现腕、肩、膝、踝关节疼痛，活动受限，当时查血沉50mm/h，类风湿因子（＋），曾服用木瓜丸、肠溶阿司匹林等药，疼痛稍缓解，但病情未能控制。现周身关节疼痛，手指关节变形，不能持物，膝踝关节肿胀，屈伸不利，畏寒肢冷，晨僵明显，舌质淡，苔自，脉沉细。血沉105mm/h，类风湿因子（＋），诊断顽痹，辨证属寒湿阻络，气血不畅，用以上处方痹玉康治疗。

二诊：服上方7剂后，周身关节疼痛好转，但感颈椎痛，上方加葛根30g，蜈蚣2条。

三诊：服药数剂后，关节夜间疼痛，近日膝踩关节肿胀明显，原方加减出入。服药3月以后，改为丸药服用，服药1年，患者病情稳定，周身关节无疼痛，肿胀消失，各种化验指标均恢复正常。

3．风引汤" class="reference-link">3．风引汤

【组成】生石膏30g　滑石15g　寒水石20g　大黄6g　干姜5g　白花蛇舌草20g　知母15g　连翘15g　柴胡10g　黄芩10g　白芍15g　甘草10g　白术10g　茯苓15g

【功效】温散寒湿、益气活血、通络止痛。

【主治】类风湿性关节炎热毒内蕴，热炽气营者，症见关节红肿热痛较剧，伴全身汗出、发热烦渴、高热不退、咽痛口干、大便艰难、舌红苔黄等。

【用法】每日1剂，水煎服，早晚各服200ml。

【方解】方中重用生石膏，辛甘大寒，清泻实热，用于壮热汗出烦渴引饮，高热烦躁，神昏谵语等症。生石膏与气分药同用可清气分实热，与血分药同用可清血中之热，又有明显凉血消肿之功效。用桂枝、甘草通阳气，安心经为君；火发必扶木势以克土，致脾气不升，则聚液成痰，流于四末致瘫痹，故又用大黄荡涤风火湿热为臣，并用干姜温阳燥湿为反佐。

【点评】全方寒热、降散、泻涩并用，使寒而不凝，降泻不过，正气不伤。周乃玉教授临床运用此方化裁，治疗痹病初期高热疗效显著。

（满园春　整理）

从湿热痹阻论治类风湿关节炎" class="reference-link">从湿热痹阻论治类风湿关节炎

王焕禄

王焕禄，男，1936年生。出身中医世家，幼承医训，并受业于北京中医研究所陈慎吾老师门下。1956年经考试取得执业资格，悬壶京城及展览路医院。历任展览路医院中医科主任、门诊部主任等职，第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。擅长治疗内、妇、儿、皮科疑难杂症，主治心脑血管病、慢性肾炎、慢性肾衰、慢性胃炎、胃溃疡、糖尿病、哮喘、甲亢、抑郁症、小儿厌食、小儿多动症、月经失调、妇科炎症、腺肌症、肿瘤（康复治疗）、类风湿性关节炎、骨性关节病、痛风性关节病、牛皮癣、痤疮、顽固性湿疹等。公开发表论文多篇，著有《杂病证治辑要》，参编《陈慎吾伤寒论讲义》《谢海洲中医杂病证治心法》《谢海洲临证妙方》等中医专著。主持的科研课题《清利搜通汤治疗类风湿性关节炎35例临床观察与研究》获北京市中医管理局科技成果一等奖。

类风湿性关节炎（RA）是最常见的风湿性疾病之一，属痹证范畴。表现为关节滑膜渗液、关节滑膜炎症、肉芽肿、细胞增殖、关节软骨和骨组织破坏，关节强直和功能障碍，对称性，多侵犯小关节，可以发生在任何年龄，女性多于男性。

一、湿热痹与类风湿性关节炎的关系

《黄帝内经》“风寒湿三气杂至，合而为痹”之论不能完全阐释类风湿关节炎病因病机，脏腑积热与感邪后转化的作用逐渐受到重视。《黄帝内经》曰：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”尤在径言：“热痹者，痹热于内也……脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热。”表明类风湿关节炎活动期患者多素体阳盛，或为阴虚内热，内有蕴热，感受外邪，风寒湿邪郁而化火，化生热毒，血脉阻滞，流注关节发为热痹。说明风湿热邪直袭肌肉筋骨关节，痹阻经络，气血不通，致关节疼痛肿胀而成湿热痹。

王老师认为，类风湿性关节炎活动期与湿热痹关系密切，除出现四肢肌肉关节灼热、疼痛、红肿、发热及皮肤结节、苔黄、脉数等热痹证候外，还有血沉增快，类风湿因子阳性，C-反应蛋白增高等检查异常，故探讨湿热痹阻型类风湿关节炎的治疗对临床上类风湿关节炎活动期的治疗有深远意义。

二、病因病机

王老师对湿热痹阻型类风湿关节炎进行研究，把握该病临床病机特点，并结合现代医学研究，认为湿热、脾虚在该病发病机制中有至关重要的作用。

（一）湿热痹阻经脉

湿邪是风湿病发生和发展的重要致病因素，“无湿不成痹”。湿邪阻滞经络，阳气被郁，肢体不得伸展，则见晨僵；湿为阴邪，其性重着黏腻，趋于下肢，所以易致足跟疼痛，踝膝关节肿胀；湿性困着，侵入人体见乏力懒动，身体困重。由于湿性重着黏腻，湿热毒交结，着于筋脉，流注骨节，是类风湿关节炎活动期难以根治，反复发作的重要原因。

（二）脾虚内湿停滞

脾为后天之本，气血生化之源，主运化，主四肢肌肉，五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化之水谷精微的不断充养，《脾胃论》指出：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾虚水液运化失常，水湿痰浊停滞于关节，病势缠绵，内外湿相互为引，致湿热为患。

三、预防与调摄

本病是因正气不足，感受风寒湿热之邪而成。因此，平时增强体质注意调摄和加强病后调摄护理十分重要，应锻炼身体，增强机体御邪能力，改善阴冷潮湿等不良的工作、生活环境，避免外邪入侵，一旦冒雨受寒等应及时治疗，如服用姜汤等以祛邪等措施都有助于预防痹病的发生。

病后调摄护理方面，更需做好防寒保暖等预防工作：应保护病变肢体，提防跌扑等以免受伤；视病情适当对患处进行热熨等，可配合针灸、推拿等进行治疗；鼓励和帮助患者对病变肢体进行功能锻炼，有助痹病康复。

附：秘验方介绍

宣痹通络汤" class="reference-link">宣痹通络汤

【组成】茵陈30g　滑石块30g　薏苡仁30g　甘草10g　防风10g　防己15g　金银花30g　猪苓15g　蜈蚣2条　全蝎10g　蜂房10g　老鹳草30g　雷公藤10g（先煎2小时）

【功效】清热利湿、通络除痹。

【主治】风湿热邪直袭肌肉筋骨关节，痹阻经络，气血不通而致关节疼痛肿胀，症见四肢肌肉关节灼热、疼痛、红肿、发热及皮肤结节，苔黄，脉数。

【用法】每日1剂，水煎服，早晚各服200ml。

【方解】方中茵陈、滑石块、薏苡仁清热利湿，使湿从小便而去，防风、防己、猪苓散风祛湿除痹，蜈蚣、全蝎、蜂房搜风通络除痹，金银花清热解毒，雷公藤、甘草改善免疫功能作用，老鹳草通络止痛。

【加减】痛甚者，加秦艽15g，羌活10g，延胡索10g；平素胃病或服药后胃脘不适者，老鹳草减量，减雷公藤，加清半夏10g；气虚者，加生芪15g，党参10g；四肢关节游走性疼痛加青风藤30g，海风藤30g，威灵仙15g；口渴欲饮者，加知母10g；肝肾虚损者，加桑寄生30g，淫羊藿10g；久病瘀血者，加土鳖虫6g，红花10g；关节肿胀重者，加猪苓15g，茯苓15g，泽泻10g；便秘者，加大黄10g。

【点评】由于本病多累及筋骨，故在治疗中强调搜风通络法的使用，搜风通络常用蜈蚣、全蝎、僵蚕等。诸药合用，共奏清热利湿、祛风通络的功效，湿祛热清，经络宣通，则湿热痹证自除。该方集清热利湿、祛风通络、扶正祛邪治疗于一方中，充分体现了中医学辨证论治的精髓所在。

【验案】白某，女，35岁。首诊：2009年7月21日，大暑。

主诉：全身多个小关节肿痛5年余。现病史：5年前被诊断为类风湿性关节炎，痛处不定，呈游走性，每至夏季症状明显，手指肿胀疼痛不能弯曲，曾在外院查类风湿相关指标和多种自身抗体，均未发现异常，遂在多家医院求治，服西药多种，胃部不适而停药，现四肢小关节肿痛明显，双手指关节肿胀不能屈伸，抓握东西受影响，再次查类风湿指标阴性，故来王老门诊求中医治疗。来诊见：双手指关节肿胀明显，回握不能，肿胀关节们之灼热感，舌红，舌体胖有裂纹，苔白花剥，脉弦滑。诊断：痹证，证属湿热内蕴，阻滞经络。治则：清热利湿，搜风通络。方用宣痹通络汤加减：茵陈30g，滑石块30g，薏苡仁3g，生甘草10g，防己10g，防风15g，蜈蚣3条，蜂房1块，麻黄4g，白花蛇草30g，猪苓15g，老鹳草15g，雷公藤10g（先煎两小时）。7剂，水煎服。

二诊：2009年8月4日，服药7剂后，关节疼痛缓解，稍肿，舌脉同前，处方：守上方减，加知母10g，丹皮10g，7剂，水煎服。

三诊：200年8月11日，经过治疗，关节疼痛未作，舌淡红，苔薄白，脉弦。予药酒调护：川、草乌各30g，蕲蛇20g，防己20g，麻黄30g，诸药泡于1500ml白酒中，每服10ml，每日两次。嘱避风寒，忌劳累。

（赵天一　整理）

中西医结合治疗类风湿性关节炎" class="reference-link">中西医结合治疗类风湿性关节炎

赵健雄

赵健雄，男，1942年生，1965年毕业于兰州医学院，第二、第三、第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。兼任中国中西医结合学会常务理事、甘肃省中西医结合学会会长、甘肃省中医药学会副会长、世界教科文卫组织专家组成员、国家有突出贡献的专家、国家药品审评专家、国家级名老中医、甘肃省优秀专家、甘肃省名中医，享受国务院特殊津贴，任《中国中西医结合杂志》《中西医结合学报》《中国中医急症》杂志编委。擅长中医内科、妇科疑难重症的治疗及经方的运用，对类风湿性关节炎的治疗造诣颇深。发表学术论文一百八十余篇，获国家发明专利2项，出版专著5部，参编全国高校统编教材2部，研制出新药2种。先后获得国家科技进步奖1项、部级奖1项，甘肃省科技进步一等奖1项、二等奖4项、三等奖5项，获全国五一劳动奖章。

一、病因病机不离风、寒、湿、瘀、虚

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节炎症为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病。如患者在早期得不到及时、有效的治疗，往往病情缠绵难愈，最终导致关节畸形、功能障碍，严重者可丧失劳动力，影响生活质量。类风湿性关节炎属于中医学痹证范畴，相当于历节、顽痹、骨痹等病症。中医对类风湿性关节炎病因病机多遵从《素问·痹论》篇“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”的观点。赵老师指出：风寒湿邪侵犯机体，经络阻滞，气机运行不畅，久之则正气亏虚，关节闭阻益甚。因此，辨治类风湿性关节炎应抓住“风、寒、湿、瘀、虚”等特点。按其临床的不同表现，通常将类风湿性关节炎辨证分为风寒湿痹、瘀血阻滞、气血亏虚、肝肾亏虚4型。凡全身一个或多个关节肿痛，遇寒加重，关节皮肤不红，舌淡苔白腻，脉弦或濡者，辨证为风寒湿痹，治以祛风散寒、除湿通痹为主；凡全身一个或多个关节肿痛，或痛如锥刺，日轻夜重，活动不利，面唇紫暗，舌质隐青或有瘀斑，脉弦者，辨证为瘀血阻滞，治以活血化瘀、通络除痹为主；凡病程久长，全身一个或多个关节肿痛，四肢乏力，面色不华，时见心悸，舌淡苔薄，脉细者，辨证为气血虚痹，治以益气补血、通络除痹为主；凡全身一个或多个关节肿痛，关节皮肤不红无触烫，腰膝酸软，筋脉拘急，病情时轻时重，迁延日久，舌淡苔薄，脉弱者，辨证为肝肾虚痹，治以补肝益肾、扶正祛痹为主。

二、中西医结合，集思广益

中医与西医是两门各具不同理论体系的医学科学，均有着治疗类风湿性关节炎的悠久历史，并积累了丰富的经验，各具特色，各有优势。中医中药可以使风寒湿之邪得祛、经络得通、骨节得利，从而达到控制病情、缩短病程、缓解症状等目的，并能提高类风湿性关节炎的治愈率和有效率；西医解热镇痛消炎药可以使关节肿胀、疼痛、僵硬、功能障碍等症状迅速缓解，从而减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。因此，临证十分重视中西医结合治疗，反对医学之间的门户之见，主张取长补短，中西医结合。在类风湿性关节炎的治疗中，中医长于治本，西医长于治标，故务求相互结合，以相得益彰。所谓治标，即暂时改善关节肿胀、疼痛、僵硬、功能障碍等症状，西药非甾体类抗炎止痛药，有止痛之效，但仅限于治标，用量不宜过大，用药时间不宜过久，待关节症状改善即应停药；所谓治本，即祛除风寒湿邪、补益正气、调节机体免疫功能。临床上在自拟验方的基础上再进行辨证加减，具有很好的治本优势。

三、慎用激素，免遗后患

糖皮质激素如泼尼松等是西医治疗类风湿性关节炎的三线药物，对类风湿性关节炎患者的发热、关节疼痛、肿胀和晨僵，有迅速而显著的治疗作用。因此一些临床医师在类风湿性关节炎治疗中，力求急功，往往对糖皮质激素应用指征把握不严，有的存在滥用现象。泼尼松、泼尼龙、地塞米松等糖皮质激素，均只能缓解关节症状，既不能治愈类风湿性关节炎也不能阻止类风湿性关节炎的进行性关节破坏。而且该类药物的使用易出现消化道溃疡、向心性肥胖、高血压、心肌梗死、骨质疏松、股骨颈无菌性坏死等常见的不良反应，严重者还可致残，甚至带来生命危险。可见激素所产生的不良反应与医源性疾病造成的危害性可以比类风湿性关节炎本身更为严重，所以在给类风湿性关节炎患者使用激素治疗时，一定要十分谨慎，除非其他治疗皆不奏效，或者出现严重多系统疾病如间质性肺炎、严重血管炎、大量心包积液等急性重笃者，一般不应轻易使用。针对已经使用激素的患者，若患者就诊时已经使用激素，且使用剂量较大或时间较久者，不宜骤停，以免引起病情反跳甚至迅速恶化，故而应在辨证施治过程中逐渐减量，最终停服。对于初用激素，所用剂量较小者，可直接停服。从中医的角度讲，泼尼松等激素，性属温热，易于伤阴，因此在使用激素的过程中，宜加女贞子、旱莲草等补益肝肾之阴的药物。同时，在撤减激素过程中，为避免出现病情反跳，可在中药汤剂中加上具有类激素作用的温阳补肾类药物如淫羊藿等，激素减量越多，淫羊藿用量也可愈大，剂量宜在5～30g之间，必要时还可更大一些。

附：秘验方介绍

抗风湿验方" class="reference-link">抗风湿验方

【组成】桂枝10g　丹参15g　赤芍15g　秦艽10g　威灵仙15g　木瓜10g　防己10g　续断10g　桑寄生15g　川牛膝15g　地龙10g　青风藤15g　海风藤15g　鸡血藤15g　没药5g

【功效】祛风散寒除湿、补益肝肾、活血化瘀、疏经通络止痛。

【主治】用于治疗风湿病、腰腿痛、颈椎病、肩周炎、痹证等。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】桂枝、秦艽、威灵仙、木瓜、防己、青风藤、海风藤祛风散寒除湿、疏经活络止痛；丹参、赤芍、没药、鸡血藤、牛膝活血化瘀、通络止痛；续断、桑寄生祛风湿，补肝肾，强筋骨。全方合用，共奏祛风散寒除湿、补益肝肾、活血化瘀、疏经通络止痛之功。

【加减】临床应根据风、寒、湿、瘀、虚的侧重在此方基础上加减化裁使用。风邪偏胜者可加羌活、防风；寒邪偏胜者可加附子、川乌、生麻黄；湿邪偏胜者可加苍术、薏苡仁、白扁豆；久病血瘀筋脉者可酌加三七，并使用全蝎、穿山甲、乌梢蛇等虫类药，取其走窜之性，以通经活络；气血亏虚者养血活血并重，加当归、熟地黄、黄精等。

【点评】此方为赵老临床经验方，疗效显著，全方散、补、活、通共用，是治疗风湿性关节炎的验方。藤类药多是祛风湿、通络良药，且有引诸药入筋脉之妙。

【验案】患者马某，男，57岁。

患类风湿性关节炎两年余，长期服用泼尼松、消炎痛、双嘧达莫等药物。近来服西药后全身冷汗出，关节疼痛更剧，在某医院检查：抗O阳性（1∶600），类风湿因子阳性，血沉32mm/h。求治于赵老师，症见：手足指趾关节变形，全身大关节呈游走性疼痛、肿胀、僵硬，舌暗有瘀斑，脉沉细。辨证为肝肾亏虚，风寒湿俱重。治宜祛风除湿散寒。处方：桂枝10g，丹参15g，白芍15g，知母10g，白术15g，防风10g，生甘草6g，秦艽10g，威灵仙15g，木瓜15g，防己15g，青风藤15g，海风藤15g，鸡血藤15g，三七10g（冲）、没药5g，延胡索10g，细辛6g，郁金10g，薏苡仁30g。服药6剂来诊，言汗出减少，关节疼痛减轻。上方加生黄芪30g，片姜黄15g，乌梢蛇10g。服药10剂后，三诊言汗出明显好转，关节疼痛减轻，仍感关节僵硬、屈伸不利，此时宜补益肝肾。上方去防风、秦艽，加杜仲10g，狗脊15g，川牛膝10g。此后根据辨证，对上方加减共治疗半年余，患者病情痊愈，随访半年无复发。

（赵天一　整理）

治疗类风湿性关节炎宜攻补兼施" class="reference-link">治疗类风湿性关节炎宜攻补兼施

李茂才

李茂才，男，1947年生，主任医师，1970年毕业于浙江中医学院。第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任浙江省中医药学会理事、浙江省中西医结合学会骨伤科专业委员会委员、杭州市中西医结合专家委员会委员、浙江中医学院兼职教授、浙江省中医关节病医疗中心主任和萧山区中医院名誉院长。具有丰富的骨伤科临床经验，对各类复杂的、疑难的骨疾病都能运用中西医结合法合理地治疗，尤其对关节病的治疗有较深研究。主持参与的两项科研成果分获省、市科技进步三等奖，并取得国家专利。有多篇学术论文在全国相关杂志上发表。

类风湿关节炎（RA）是一种慢性进行性全身性自身免疫病，临床以关节和关节周围非感染性炎症为主要表现，属中医痹证范畴。在研究总结古今医贤治疗痹证论述的基础上，结合临床实践，治疗类风湿性关节炎取得较好疗效。

一、审证求因，辨证辨病

类风湿性关节炎以肢体关节疼痛、僵硬、变形为主要临床表现，本病以本虚标实、虚实夹杂为病机。正虚（肝肾脾虚）为病本，风寒湿热痰瘀为其标，经脉痹阻不利、气血瘀阻不通为其病机，风寒湿邪痹阻脉络，流注关节，痰瘀痹阻。若久痹不愈，可内舍于脏腑，而致肝、脾、肾三脏受损，使脏腑气血阴阳随之而亏。《济生方·痹》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”《素问·痹论》所述：“病久而不去者，内舍于其合也。”又说：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”肾主骨，肝主筋，筋骨关节皆赖肝肾精血濡养。邪客筋骨，筋损伤肝，骨损伤肾，肝肾损伤则筋骨失养，肌肉不充，而致关节拘急掣痛，屈伸不利，甚则导致肌萎、筋缩、骨损、关节畸形僵硬、行动艰难等功能严重障碍；脾主肌肉，运化水湿，脾虚则痰湿内生，湿痰互结，肆虐作祟，流淫肌肉经脉可见体重节肿、关节积液等。所以肝肾脾气血亏虚是本病的主要内在因素。又因为病情缠绵，反复发作，必有外邪为之引动，风寒湿热之邪的反复侵袭，深入经隧、骨骱，经脉不利而成瘀血，湿浊黏滞而成痰饮，痰瘀交阻则留着关节，瘀阻经络，形成骨节僵硬肿胀、畸形，日久难复。故吾师将病变机制归纳为“虚、邪、瘀”三者，临床务须审证参详，仔细推敲。

同时，本病虽属中医“痹证”范畴。但由于其特殊的病理基础和病机特点，又不同于一般的痹证，若仅按辨证治疗，针对性较差，临床疗效一般，故主张对本病的治疗一定要把辨证和辨病相结合，在辨证用药的基础上加用针对性较强的药物，同时把现代药理学的成果充分运用到实践中去，如病情活动明显时加用雷公藤、青风藤、徐长卿等具有较强的抗炎镇痛、调节免疫功能的药物；寒水石、虎杖则可显著降低血沉、抗“O”、C-反应蛋白3项指标，使之恢复正常。

二、散邪通痹，重视温补

人体得病一方面是正气不足所致，主要是指先天禀赋薄弱，后天脾胃虚弱、营养不良，均使人体易受外邪侵犯。同时，痹证日久，又使气血耗伤，肝肾亏虚，筋骨不濡，肌肉萎缩，如此，则正气愈亏，正气愈亏则愈易复感风寒湿邪，使痹证愈甚，而温补之品，正好能起到益气血、强肝肾之功。人体得病的另一方面是感受外邪，主要是感受风、寒、湿三邪。正如《素问·痹论》所说：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”中医认为风邪为百病之长，其性开泄，具有升发、向上、向外的特性，故能开发腠理，寒邪借此力内犯，湿邪则借风邪的疏泄之力、寒邪的收引之性内犯，同时风寒又借湿邪黏着、胶固之性，造成经络闭塞，气血运行不畅，则筋脉失养，细急而痛，而温散、温通之品，正好能迫风、寒、湿三邪从肌腠而出，可使瘀血得通、血运得畅。

对本病的治疗，主张以滋补肝肾、补气益血、调补脾胃为主，佐以清热毒、祛湿浊、祛瘀血、化痰浊、搜风剔邪、宣痹定痛的治疗大法。在临床遣方用药时，凡风邪盛者，可重用麻黄、桂枝、防风、羌活、独活等温药祛风通痹；寒邪盛者，可重用附片、川乌、草乌、干姜等温药温阳通痹；湿邪盛者，可重用苍术、厚朴、细辛等温药除湿通痹；痰凝甚者，可重用半夏、天南星、白芥子等温药化痰通痹；气血亏虚者，可重用黄芪、党参、熟地、制首乌、当归等温药补益通痹；肝肾亏虚者，可重用鹿角霜、淫羊藿、续断、桑寄生、狗脊等温药扶正通痹。

三、引经达节，提高疗效

在方剂的处理上，常常加入引经药以引导药物直达病所，切中要害。如痛在上肢加桑枝、桂枝、姜黄；痛在下肢加独活、防己、牛膝；痛在颈项加葛根、白芍；痛在腰背可加羌活、狗脊；痛及全身关节筋脉者加用松节、千年健、伸筋草、威灵仙、路路通。藤类药善走经络，有舒经通络之功，临床配合选用，可引经达节，增强疗效。常用忍冬藤、桑枝清热通络，鸡血藤、石楠藤、天仙藤补虚和血通络，青风藤、海风藤、络石藤、丝瓜络祛风通络。临床辨证、辨病用药时，根据病变部位选用合适的引经药，可以提高疗效，起到事半功倍的效果。

附：秘验方介绍

扶正消痹汤" class="reference-link">扶正消痹汤

【组成】黄芪30g　菟丝子30g　鸡血藤30g　党参20g　白术12g　防己12g　当归10g　仙茅10g　淫羊藿10g　雷公藤10g　生姜10g　白芍15g　威灵仙15g　虎杖15g　桂枝15g　大枣5枚

【功效】温肾健脾、除湿通络。

【主治】脾肾亏虚型痹证，症见肢体关节疼痛，屈伸不利，关节肿大、僵硬、变形，甚则肌肉萎缩，肘膝不得屈伸，舌质暗红，脉细。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】方中黄芪为补气诸药之最，配合党参大补元气；白术健脾补气，脾旺则湿自去；菟丝子、仙茅、淫羊藿温补肾阳壮督；桂枝温经散寒，运行气血，开闭达郁，促进邪毒速去；白芍和营敛阴，润养筋脉；当归、鸡血藤养血活血，通络止痛；雷公藤为祛风湿、通经络、止痹痛要药；防己除湿通络定痛；姜、枣调和营卫，以利血脉。全方共奏温补肝肾，健脾益气，散寒祛风除湿，祛瘀通络定痛之功。

【加减】疼痛甚者加蜈蚣2条，全蝎3g（为末冲服）；偏风盛加防风、乌梢蛇、羌活、独活各10g；偏寒盛加熟附片10g，细辛6g，甚则加制川乌、制草乌各10g；偏湿盛加苍术12g，薏苡仁30g，海桐皮、木瓜各10g；偏热盛加石膏30g，知母、秦艽、地龙、络石藤各10g；肾虚症明显加补骨脂30g，鹿角霜15g；顽痹日久酌加水蛭、露蜂房、穿山甲、土鳖虫、千年健各10g；屈伸不利者酌加伸筋草15g，路路通、木瓜各12g；麻木者酌加僵蚕、半夏、胆南星、白芥子各10g；红斑、结节者酌加丹皮、皂角刺各10g，丹参20g。另外，下肢痛加川牛膝、独活；肩臂痛酌加天仙藤、片姜黄；颈项痛酌加葛根；背脊部痛加狗脊、鹿角霜。

【点评】方中以补脾药与利湿药同用，兼有温阳补肾。温肾健脾同用，既补先天，又补后天，主治脾肾亏虚型痹证。加用鸡血藤、雷公藤等藤类药以祛风通络。全方标本兼顾，组方甚为精妙。

【验案】患者黄某，女，62岁。

患类风湿性关节炎8年，四肢关节漫肿疼痛，指趾变形，十分痛苦。经检查，血沉90mm/h，类风湿因子（RF）阳性，舌淡胖苔薄白，脉沉细。长期服激素及雷公藤、镇痛片等药，行走功能障碍，肌肉萎缩，借助拐杖行走，痛苦不堪，经病友介绍到我院门诊。拟诊为类风湿性关节炎。证属肝肾亏虚，痰湿阻滞，脉络不通。治拟散寒祛风除湿，祛瘀通络定痛。处方：黄芪、菟丝子、鸡血藤各30g，党参20g，白术、防己各12g，当归、仙茅、淫羊藿、雷公藤、生姜各10g，白芍、威灵仙、虎杖、桂枝、鹿角霜各15g，大枣5枚。上方服用30剂，四肢关节肿胀消退明显，精神状况好转，守方再服30剂，能弃拐行走，关节疼痛消除，复查血沉正常，类风湿因子阴性。后予六味地黄丸服用1年，随访两年未见复发。

（赵天一　整理）

证属虚实错杂，药宜刚柔相济" class="reference-link">证属虚实错杂，药宜刚柔相济

张琪

张琪，男，1922年生，河北乐亭人，出身于中医世家。第一、第二、第三、第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在黑龙江省中医研究院从事医疗、教学和科研工作至今，兼任黑龙江中医药大学教授、中华中医药学会终身理事，黑龙江省中医药学会名誉会长。黑龙江省中医肾病学科带头人，对慢性肾小球肾炎、慢性肾功衰竭等的治疗疗效卓著，具有特色。先后著有《脉学刍议》《中医学基础》《中草药学》《临床经验集》《张琪临证经验荟要》《张琪临床经验辑要》和《中医临床家张琪》等。主持完成多项临床研究课题，获得国家、省部级科技进步二等奖3项。

一、善用虫类药

重证类风湿性关节炎虚实寒热错综复杂，虚则属于肝肾亏虚，气血不足，肝主筋，肾主骨，气血虚弱，免疫功能低下；实则风寒湿邪外袭，日久化热，生瘀生痰。风寒湿热痰瘀交阻，营卫气血受阻不通，故疼痛难忍，仅用一般草木祛风除湿之品，难以奏效，须用虫类药透骨搜风，方有效验，其功专而力捷，非一般草木之品可比。虫类药应用最早始于仲景之大黄虫丸、鳖甲煎丸。叶天士指出：“久病入络”，“久痛必入络”，对于久病入络，痰瘀互结，深入骨骱，必以虫蚁药搜剔络中之邪。临床证明，虫类药多偏咸辛，辛能通络，咸能软坚，因而有攻坚破积，活血祛瘀，熄风定惊，通阳散结之功能。此外虫类药擅长搜剔风寒湿邪，驱寒蠲痹，对于痹阻凝滞不除，迁延日久深入骨骱之重症类风湿性关节炎，坚持长期治疗，可获良效。

二、大辛大热之品祛沉疴痼冷

川乌、草乌、附子、细辛用于治疗沉疴痼冷之寒痹均有良好的止痛效果，重症类风湿大多以疼痛难忍，严重畏寒为主症，辨证大多为沉疴痼冷。川乌、草乌散寒止痛作用尤胜于附子，但回阳救逆之力不及附子。这4味药均有毒，但治疗沉疴痼疾时，必须应用峻烈有毒药物，方有起效之可能。临床见寒湿偏盛，每遇寒湿则周身关节疼痛难忍，且病程多年，多方求治无效者必用乌头、附子，一般用量10～20g，因其药有毒，叮嘱病人先煎30～60分钟。细辛辛温香窜，有发散风寒之邪，故寒邪入里而在阴经，欲使其外达者必用细辛，古有“细辛不过钱”之说，临床长期观察及现代药理研究表明，细辛单用研末吞服，不可多于5g，多于5g可令气闷塞致死，入汤剂则不必拘泥于3g。

三、久痹者补肝肾益气血

类风湿性关节炎疼痛基本缓解，肿胀基本消失时，往往除去虫类搜剔之品，加用补肝肾益气血之品。《医宗金鉴》曰：“痹虚者，谓气血虚之人诸痹也，痹实者，谓气血实之人诸痹也。”类风湿性关节炎属于顽痹，迁延日久，缠绵难愈，无论起病时体质如何，日久大多气血亏耗，肝肾亏虚。为此在搜剔风寒湿邪的同时，必用补肝肾益气血之品，扶正祛邪兼顾，方能收效。痹证治疗后期疼痛基本缓解，肿胀大多消退时，更要注意补肝肾、强筋骨、益气血。临床实践证明，在用虫蚁搜剔祛邪治疗时必须配合补肝肾益气养血药，方能取效，尤其后期更应如此，对巩固疗效、防止复发、提高病人身体素质均具有良好效果。

四、寒热并用，刚柔相济

类风湿性关节炎感受寒湿之邪日久，往往郁而化热，可加用生石膏，用后关节灼热疼痛可明显减轻。痹证邪郁日久，风寒湿郁化热，症见关节红肿灼热疼痛，此时须先清其郁热，除石膏外还可辨证用大黄、黄柏等。其往往寒热互见，故治宜寒温药并施。基本病机为风寒湿热瘀交阻，营卫气血受阻不通，故在治疗时还应注意调和营卫，桂枝不仅温经通阳，而且与白芍相伍调和营卫而解肌；白芍、甘草相伍，缓解痉挛，养血敛阴而止痛。临证善用藤类药，认为青风藤祛风湿而有舒筋活络作用。

在用虫类药、大辛大热药时，要注意刚柔并济。如类风湿性关节炎迁延日久，肝肾阴伤，出现筋脉拘挛作痛，舌红、少苔，脉细数，必于治疗方中加入石斛，以滋补肝肾，既有强腰膝壮筋骨之功，更可缓解川乌、细辛及虫类之燥，防止其生热、耗血。同时又可养阴，防止诸药辛燥太过伤及胃阴。

附：秘验方介绍

六虫汤" class="reference-link">六虫汤

【组成】炙川乌15g　全蝎10g　乌梢蛇15g　穿山甲15g　土鳖虫10g　蜈蚣2条　地龙15g　白芍20g　当归20g　黄芪30g

【功效】驱寒蠲痹、搜风逐湿、通络止痛。

【主治】寒湿痹阻、经络不通型类风湿性关节炎。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】方中全蝎走窜之力迅速，搜风化瘀通络，为治顽痹要药；地龙性味偏寒，有通经活络、清热利水之功，对于风湿热痹或下肢痹痛者最宜；穿山甲善于走窜，功专行散通络，直达病所，善治痹证强直疼痛；乌梢蛇善行而祛风，为治疗诸风顽痹之要药；蜈蚣用于风湿痹痛，有良好的通络止痛效果；土鳖虫破血通瘀，接骨续筋，疗伤止痛，用于治疗风湿之痹痛屡获良效。六虫相伍，共奏驱寒蠲痹、搜风逐湿、通络止痛之效。再配以川乌祛风湿，除沉寒痼冷，对于关节僵肿，屈伸不利尤为适合，然而上药均属于除邪之品，只顾祛邪不能扶正，邪亦不能除，故配合当归、白芍、生地黄等养血和血，滋阴扶正，正邪兼顾之品才能相得益彰。

【点评】本方借以虫药走窜之力强特点，助以补益之品，增强搜风化瘀通络之功。血为气之母，气为血之帅，气运则助血行，血行则助气通，气血调和，通则不痛。本方主以祛邪，兼以扶正，两者相顾，共同达到治疗之效。

【验案】患者，女，28岁。1997年12月3日初诊。

患者12年前读书时，住宿条件差，感受寒湿而起病，手足关节肿痛变形五年余，伴有颈肩及双下肢关节疼痛，每逢阴雨天则周身关节疼痛难忍，晨起周身关节僵硬，活动不利，周身肌肉酸痛，倦怠乏力。类风湿因子阳性。西医诊断为类风湿性关节炎。经中西医多方治疗，服用激素，效均不显。诊见：手足关节肿痛变形，遇冷痛剧，得热则减，周身关节遇阴雨天则疼痛难忍，手足凉，畏寒严重，月经量少，经色暗红，伴有大量紫黑色血块，舌淡紫、苔白稍厚，脉沉而无力。西医诊断：类风湿性关节炎，中医诊断：顽痹，证属寒湿闭阻经络。治以祛寒除湿通络兼以活血化瘀之法。药用：炙川乌15g，全蝎10g，乌梢蛇15g，甲珠15g，土鳖虫10g，蜈蚣2条，地龙15g，鸡血藤30g，青风藤30g，秦艽15g，独活15g，桂枝15g，白芍20g，当归20g，黄芪30g，甘草15g。水煎日两次温服。

二诊：病人服前方14剂，关节疼痛明显减轻，体力增加，畏寒状态明显好转。以前方加威灵仙15g，狗脊20g，加强温阳散寒、祛风通络之力。病人前后8次复诊，共服药90余剂。

三诊：周身关节痛基本消失，唯晨起仍觉手足胀，月经量正常，经色黯红，血块消失。舌质淡红苔薄白，脉沉而稍数。遂减前方中虫类搜剔之品，加养血补肾之杜仲、川续断、寄生之类。又服14剂，一切如常人（除手足关节变形外），遂停药，随访1年，无复发。

（王飞飞　整理）

分期分证论治类风湿性关节炎" class="reference-link">分期分证论治类风湿性关节炎

吉海旺

吉海旺，男，1954年生，毕业于陕西中医学院医疗系，第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，主任医师，教授，硕士生导师，博士生导师。现任中华中医药学会中医风湿病学会常委，中国中西医结合学会风湿病专业委员会常委，陕西中医药学会常务理事，陕西中医内科学会副主委，陕西中医、中西医结合风湿病专委会主任委员，《陕西中医》杂志编委，中华医学会陕西风省湿病分会副主委。从事中医内科临床医疗工作三十多年，擅长中医、中西医结合治疗风湿类疾病。发表相关论文四十余篇，参编中西医结合风湿病从书《名医与良方》《名医与专科》两部著作，近年来承担省中医药管理局相关课题两项。

一、类风湿关节炎的病因病机

外邪入侵是类风湿关节炎发病的重要条件。这里所说的“外邪”是一个广义的概念，包括寒冷、潮湿等不良环境因素以及现代医学所说的细菌、病毒等因素。而肾虚是类风湿关节炎起病的根本，因为类风湿关节炎发病有一定的遗传倾向，多为先天禀赋不足所致。肾为先天之本，肾所藏先天之精的盛衰决定着子代的禀赋。而肾之精是人体生命活动的基本物质，属正气的一部分，通过调节机体内在阴阳平衡，充实腠理肌肤，维持脏腑气血正常的功能，发挥机体御邪功能，协调脏腑经络气血，使脏腑经络气血和调畅达，从而发挥类似现代医学免疫系统的自稳与监视功能。肾虚则卫外不固，外邪得以乘虚入侵而致病，加之肾为寒水之脏，寒邪最易伤肾，而寒主收引，肾主骨，伤肾则筋骨失其温养，故筋脉挛急，关节不利，发为类风湿关节炎。类风湿关节炎具有起病较缓、病程长、缠绵难愈等特点，从而造成久病多虚、多瘀、多伤肾的病理过程。因此，瘀血阻络为类风湿关节炎的病理基础。

二、辨病治疗与辨证治疗相结合

根据类风湿关节炎的发病过程，将其分为急性期、亚急性期及慢性期3期，本着急则治其标、缓则治其本的原则，根据各期的证候特征，分期分证而治，做到祛邪不伤正，扶正不留邪，补肾活血贯穿始终。

（一）急性期

具有HLA-DR4型抗原者，对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及内分泌因素的刺激具有较高的敏感性，当外界因素侵袭机体时，改变了HLA的抗原决定簇，使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子。此时的主要病理改变在滑膜，表现为微血管损伤，滑膜下组织水肿，滑膜表层细胞增生，滑膜血管充血、水肿和纤维蛋白样变性渗出，关节腔积液，关节肿胀、变形。根据此期的病理改变，结合自己的临床经验，将其归为湿热伤肾型，认为正气不足，阴阳失调，五志化火，内有蕴热，或饮食不节，湿热内生，复感风湿、热毒之邪，或感受风寒湿诸邪，郁久化热，热毒蕴结，流注筋骨、关节，导致气血壅滞不通，表现为关节肿痛、灼热、沉重。轻度发热或午后潮热，腰膝疼痛无力，喜凉恶热，但受凉加重，小便黄，大便干。舌红苔黄腻，脉滑数或细数。治宜清热祛风、补肾活血，药用生地、秦艽、知母、黄柏、续断、地骨皮、骨碎补、桑枝、赤芍、威灵仙、羌活、独活、制乳香、忍冬藤、透骨草、甘草等。

（二）亚急性期

此时渗出逐渐吸收，骨膜增生，导致血管翳形成。血管翳向关节腔、关节软骨面发展，逐渐覆盖软骨表面，并向软骨下侵入，阻碍了软骨从滑液中吸收营养，因而形成软骨表面糜烂、溃疡和肉芽组织。由于从中性粒细胞溶酶体内不断释放出的蛋白水解酶和胶原酶作用，软骨和骨骺结构破坏，软骨细胞基质溶解、死亡，以致全部软骨被侵蚀损毁及关节囊发生纤维化，从而导致关节腔狭窄。吉老师将其归为肾虚寒盛型，认为肾阳虚无以温煦机体，风寒湿邪侵袭，寒凝血滞而致筋骨关节失于温煦濡养，表现为腰膝疼痛、两腿无力、不耐劳作、喜暖怕冷、四肢诸节疼痛、肿胀、晨僵、关节屈伸不利等，甚则变形，脊柱僵硬，舌苔多白，脉沉细，尺脉弱。治宜温阳补肾、祛风除湿，药用断续、补骨脂、熟地、制附片、骨碎补、桂枝、赤芍、白芍、知母、独活、防风、麻黄、苍术、威灵仙、伸筋草、牛膝、甘草等。

（三）慢性期

此期由于血管翳的侵蚀和破坏，引起软组织炎症、坏死和纤维组织增生，而后发生钙化，出现纤维性和骨性关节硬化，以致关节间隙显著狭窄或完全消失，关节面侵蚀，粗糙不平，关节边缘出现边缘性骨质增生，致使关节面融合，引发骨关节炎。关节周围韧带松弛，关节囊日趋纤维化以及机械因素等而导致关节挛缩、半脱位和完全脱位，关节功能急剧减退，甚或部分或全部丧失。吉老师将其归为肾虚血瘀型，认为此时因疾病缠绵日久，久病入络，久病伤肾，久病多瘀，同时与寒热痰浊夹杂，表现为关节肿痛，晨僵，甚则屈伸不利，肿胀变形。肿处青紫，或凉或热，周身沉困。舌暗红有瘀斑，苔白，脉细涩。治宜补肾活血、通络止痛。药用生地、熟地、白芍、赤芍、丹参、丹皮、莪术、麦冬、龟甲、丝瓜络、甘草等。

综上所述，治疗类风湿关节炎当采用分期分证而治，在急性期所用药物以清热祛风为主，兼以补肾活血，随着病情的进展，补肾药与活血药比例逐渐增大，体现了治疗类风湿关节炎将补肾活血贯穿始终的治疗思路。

附：秘验方介绍

1．风湿0号方" class="reference-link">1．风湿0号方

【组成】秦艽　独活　羌活　威灵仙　生地　赤芍　地骨皮　忍冬藤　续断　骨碎补　知母　黄柏　乳香　甘草

【功效】清热祛风、补肾活血。

【主治】类风湿性关节炎急性期，多属湿热伤肾证，症见症见关节红、肿、热、痛，屈伸不利，晨僵，关节畸形，发热或午后潮热，腰膝酸软，小便黄，大便干，舌红、苔黄腻，脉滑数或细数。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】方中秦艽、独活二药具有祛风胜湿、通络止痛之功，为君药；羌活、威灵仙均有祛风胜湿、通络止痛之效，赤芍能“散邪行血”，并能“于血中活滞”（《本草求真》），与生地都能清热凉血、散瘀止痛。上4药共行清热祛风之功效，为臣药。地骨皮凉血除蒸，忍冬藤清热疏风、通络止痛，续断、骨碎补补益肝肾、强筋健骨，知母、黄柏清热燥湿，乳香活血行气、止痛消肿，共为佐药。甘草顾护脾胃，调和诸药为使。全方共奏清热祛风、补肾活血之功。

【加减】风邪偏甚者加荆芥、防风，湿甚者，加防己、木通、白茅根，热甚者加生石膏，血瘀者加川芎、鸡血藤、丹皮，痛甚者可加全蝎、地龙、白芍，屈伸不利者多加木瓜、伸筋草等随证化裁。

【点评】类风湿关节炎急性期湿热伤肾证中湿热之邪较盛，兼有肾虚血瘀，故治疗当以清热祛风为主，兼以补肾活血，风湿0号方中所用药物以清热祛风药所占比例较大，其次方为补肾药和活血药。

【验案】闫某，男，55岁。2010年6月21日初诊。

患者于两个月前无明显诱因出现右侧肘关节红肿疼痛，治疗后好转。两周后出现右膝关节红、肿、热、痛，屈伸不利，有关节腔积液，静滴青霉素后效果不明显。之后出现对称性腕、肘、肩、指关节肿胀疼痛，晨僵4h，午后潮热，腰膝酸软，小便黄，大便干。查体：双手示指、中指、无名指及小指指间关节红肿，双膝关节红、肿、热尤甚，屈伸不利，未触到风湿结节，多关节压痛。舌红，苔黄腻，脉滑数或细数。辅助检查：血沉（ESR）105mm/h，血清C反应蛋白（CRP）72mg/L，类风湿因子（RF）197IU/L。西医诊断：类风湿性关节炎。中医诊断为痹证，辨证为湿热伤肾证，治以清热祛风、补肾活血。处方：秦艽15g，独活15g，羌活12g，威灵仙12g，生地15g，赤芍9g，地骨皮12g，牛膝10g，续断10g，乳香6g，甘草6g。每天1剂，水煎服，早晚分服，6剂。1周后复诊，服药后腹泻，余症较前变化不大，上方加煨诃子10g，继服6剂。食纳可，仍有轻微腹泻。继用上方加炒白术10g，黄柏12g，6剂。关节疼痛、红肿明显减轻，晨僵时间减少至0.5～1h。继以上方加减治疗，两个半月后，诸症基本消失。随访1年，病情稳定。

2．风湿Ⅰ号方" class="reference-link">2．风湿Ⅰ号方

【组成】独活　桂枝　续断　骨碎补　威灵仙　伸筋草　补骨脂　熟地　赤芍　牛膝　防风　附片　甘草

【功效】祛风除湿、补肾活血。

【主治】类风湿性关节炎亚急性期，多属肾虚寒侵证，症见关节疼痛、肿胀，遇寒加重，晨僵，关节屈伸不利，甚则变形，腰膝酸软，神疲乏力，不耐劳作，畏寒怕冷，面色白，舌质淡，苔白，脉沉细弱。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】方中独活祛风胜湿、散寒止痛，桂枝温通经脉、通阳化气，共为君药；续断、骨碎补补益肝肾、强筋健骨，威灵仙、伸筋草祛风除湿、通络止痛，四药共奏补肾祛风之效，共为臣药；补骨脂补肾壮阳，熟地补血养阴、填精益髓，赤芍、牛膝活血通络、散瘀止痛，防风祛风解表，附片补火助阳、散寒止痛，共为佐药；甘草为使，解毒，顾护脾胃，调和诸药。

【加减】风甚者加羌活、荆芥，寒甚者加川乌、草乌，湿甚者加薏苡仁、防己，血瘀者加川芎、鸡血藤、地龙、蜈蚣、全蝎，上肢痛甚者加桑枝、姜黄，下肢痛甚者加透骨草等。

【点评】类风湿关节炎亚急性期时正虚邪恋，治疗当扶正祛邪共用，活血祛风并施，故应采用祛风除湿、补肾活血之治法。本方以祛风除湿药独活、威灵仙、伸筋草加用补肾温阳药骨碎补、续断、熟地、活血药赤芍、牛膝的应用是本方一大特色。

【验案】孙某，女，36岁。2010年5月24日初诊。

患者1年前无明显诱因出现全身小关节疼痛肿胀，活动不利，晨僵1h，遇寒加重，腰膝酸软，神疲乏力，畏寒怕冷。查体：双手指间关节、掌指关节肿胀，疼痛，活动受限，压痛明显。舌淡，苔白，脉沉细。辅助检查：血沉（ESR）72mm/h，血清C反应蛋白（CRP）42mg/L，类风湿因子（RF）42.8IU/L。西医诊断：类风湿性关节炎。中医诊断：痹证，辨证为肾虚寒侵证，治以祛风除湿、补肾活血。处方：独活15g，桂枝12g，补骨脂15g，川断15g，威灵仙15g，怀牛膝12g，赤芍12g，附片9g，黄芪12g，甘草6g。6剂，水煎服，每天1剂，早晚分服。1周后复诊，患者关节疼痛较前减轻，大便每天1～2次，不成形。在原方基础上加鸡内金10g，煨肉豆蔻12g，6剂。之后间断以此方为基础随证调整半年，患者关节肿痛消失，病情稳定。

3．风湿Ⅱ号方" class="reference-link">3．风湿Ⅱ号方

【组成】淫羊藿　鹿角胶　巴戟天　补骨脂　骨碎补　何首乌　丹参　乳香　没药　独活　乌蛇

【功效】补肾活血、通络止痛。

【主治】类风湿性关节炎慢性期，多见肾虚血瘀证，症见关节肿胀刺痛或疼痛夜甚，局部肤色晦暗，关节畸形，屈伸不利，喜暖畏寒。晨僵，腰膝酸软，神疲乏力，面色无华或白，耳鸣健忘，发落齿摇等，舌质淡或紫暗，有瘀斑或瘀点，苔白，脉沉细或细涩。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】方中淫羊藿与鹿角胶补肾壮阳、益精补血、祛风除湿，为君药；巴戟天、补骨脂、骨碎补、何首乌共为臣药，助君药补肝肾、益精血、祛风湿、活血络；丹参具有活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、除烦安神之功，乳香、没药活血行气止痛、消肿生肌；独活具有祛风胜湿、散寒止痛之效，乌蛇驱风、通络、止痉，此5药共奏活血止痛、祛风通络之功，共为佐药；乌蛇具有入络搜风之功，可兼为使药。

【加减】兼有热者加秦艽、生地、知母、黄柏，湿甚者加薏苡仁、茯苓，血瘀者加川芎、地龙、蜈蚣、鸡血藤、全蝎，气虚者加黄芪、党参，上肢痛者加桑枝、姜黄、羌活，腰膝痛者加透骨草、金毛狗脊，屈伸不利者加伸筋草、木瓜等。

【点评】本方针对类风湿关节炎慢性期以肾虚血瘀为主，兼有风寒湿热等邪气的病理特点，故治疗当用补肾活血、通络止痛之法。本方以补肾药为主，其中淫羊藿、巴戟天、补骨脂补肾阳，鹿角胶补肝肾、益精血、骨碎补补肾强骨，同时配伍活血药丹参和祛风湿药独活、乌蛇，全方共奏补肾活血、通络止痛之功。

【验案】杨某，女，53岁。2009年11月16日初诊。

患者有类风湿关节炎病史14余年，双手小指指间关节肿胀刺痛，局部肤色晦暗，关节畸形，屈伸不利，晨僵半天，喜暖畏寒，腰膝酸软，神疲乏力，健忘，睡眠差，食纳一般，二便无异常。查体：双手小指指间关节局部肤色晦暗，关节畸形，无红肿，压痛（＋）。舌质淡，有瘀斑，苔白，脉沉细。辅助检查：血沉（ESR）50mm/h，血清C反应蛋白（CRP）12mg/L，类风湿因子（RF）34IU/L。西医诊断：类风湿性关节炎。中医诊断：痹证，辨证为肾虚血瘀证。治以补肾活血，通络止痛。处方：淫羊藿15g，鹿角胶15g，巴戟天12g，补骨脂15g，骨碎补12g，何首乌10g，丹参15g，乳香6g，没药6g，独活12g，乌蛇9g。6剂，水煎服，每天1剂，早晚分服。1周后复诊，症状较前变化不大。继服6剂，喜暖畏寒，腰膝酸软较前减轻。继用上方加地龙10g，6剂，关节刺痛缓解，晨僵时间减少。随后服用该方所制成药半年，关节肿胀刺痛、晨僵明显好转，精神体力恢复。

（王飞飞　整理）

寒痹桂芍知母热痹巧用羚羊" class="reference-link">寒痹桂芍知母热痹巧用羚羊

王季儒

王季儒，男，1910年生，山东济南人，生于名医世家，曾拜北京四大名医之一孔伯华先生为师，业医六十载，学验俱高，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任天津市长征医院中医科主任、主任医师，天津市中医学会顾问，天津市医药局顾问，天津市传染病医院顾问，天津市中医医院顾问等职。精于内科，对温病尤为擅长。著有《温病刍言》《肘后积余集》。

急性类风湿性关节炎发病骤急，肿痛剧烈，游走不定，初由一个关节，很快延及其他关节，按其症状，当属行痹之类，而有偏寒偏热之殊。其偏寒者，脉来弦紧。其偏热者，脉来滑数，兼有发热，局部有红肿热痛。治疗之法，偏寒者，宜温通散寒，《金匮要略》之桂枝芍药知母汤可称有效方剂。偏热者，宜清热透邪，以自拟热痹镇痛汤（详见秘验方介绍）投之立效。

附：秘验方介绍

1．加减桂枝芍药知母汤" class="reference-link">1．加减桂枝芍药知母汤

【组成】桂枝6g　芍药12g　附子6g　细辛3g　麻黄3g　防风6g　白术6g　忍冬藤30g　甘草3g　生姜3g

【功效】温经散寒、通阳透表。

【主治】风湿性关节炎之偏于寒者。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】方中麻黄、防风散风祛寒，使关节瘀阻之寒湿，随发汗而透达于外，以达到消肿之目的。桂枝、细辛通阳散瘀，流通气血；附子温经散寒以镇痛，且能兴奋神经，助麻桂以发汗透邪，病情严重者，非生附子不为功。麻、桂、辛、附，过于辛热发散，故以芍药、白术、甘草敛阴健脾以和之。忍冬藤除清热解毒监制桂附之热外，且有宣通经络之力，似较知母为优。

【点评】此方即桂枝芍药知母汤加细辛，以忍冬藤代知母。王老认为，四肢关节之肿痛，从汗解则道近而效速，故散风祛寒实为消肿止痛之捷径。本方虽有大量辛热发汗之品，但据临床实践，只有肿痛处局部出汗较多，随着病情的减轻，而汗出亦少，乃至肿消痛止，虽继服原方，亦不出汗。仲景立方之奇，颇有不可思议之妙。

【验案】王某，女，53岁。

患者两手指关节疼痛，屈伸不利已4个月。两手中指、无名指关节肿大，近日两膝关节积液疼痛。血沉38mm/h，类风湿因子阳性，脉沉滑。证属偏于寒湿之痹。治宜温化祛湿。处方：桂枝6g，杭芍15g，知母12g，附子6g，防风10g，白术10g，忍冬藤30g，细辛3g，川萆薢30g，地龙10g，薏苡仁30g，木通15g，甘草3g。共服15剂，手指关节肿痛已愈，两膝关节积液消失。

2．热痹镇痛方" class="reference-link">2．热痹镇痛方

【组成】生石膏30g　细辛2.4g　麻黄2.4g　羌活、独活各5g　桑寄生20g　知母15g　黄柏10g　僵蚕10g　栀子10g　忍冬藤30g　赤芍10g　鸡血藤15g　羚羊角粉0.6g　（分两次冲服）　乳香5g

【功效】清热散风、活血通络。

【主治】风湿性关节炎之偏于热者，即热痹。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】方中重用生石膏、知母、黄柏、栀子等辛凉苦寒药，以煞其火焰之势，火熄则疼痛自减。麻黄、细辛、羌独活散风透邪，开闭止痛，且风能胜湿，散风即能祛湿，湿去则肿消。虽为热痹，必然兼受风寒而发，故仍须散风祛寒之味。桑寄生、忍冬藤通络而祛凝滞，鸡血藤、赤芍、乳香活血通络。羚羊角清热镇肝熄风而走经络。

【点评】用羚羊角治热痹，是本方的特色之一。黄宫锈《本草求真》中说：“历节制痛，羚羊角能舒之。”刘河间治热痹之升麻汤亦重用羚羊、犀角。据王老临证经验，凡急性风湿性关节炎之属于热痹者，应用本方，药下肿痛即减。肿痛极剧者，此方亦可使安，效力甚捷，诚有不可思议者。

【验案】那某，女，7岁。1962年5月15日初诊。

据述昨天由跳绳而扭伤左足踝关节，微有肿痛，至夜间发热，今日上午除两足踝关节肿痛外，双手腕关节及腰骶部亦肿痛。至某医院急诊，化验血沉32mm/h，诊断为急性风湿性关节炎。晚七时半，肿痛更剧，其父抱来求诊。患儿呈痛苦病容，双腕关节、踝关节及腰骶部均肿痛颇剧，活动受限，体温38.5℃，脉滑数。揆诸病情，显系活动后血热沸腾之际，汗出受风所致。治宜搜风活血，清热通络，热痹镇痛汤主之。处方：生石膏24g，细辛2.4g，麻黄2.4g，桑寄生20g，羌、独活各4.5g，知母9g，僵蚕9g，乳香4.5g，栀子9g，黄柏9g，忍冬藤20g，赤芍9g，羚羊角粉0.6g（冲服）。

第2日来复诊，据述服第一煎药后，约1小时，肿痛大减，即能入睡，半夜醒来，肿消痛止，体温正常。嘱其按原方再服两剂以巩固疗效。随访多年，未再复发。

3．痹证久痛方" class="reference-link">3．痹证久痛方

【组成】桑寄生30g　威灵仙10g　苏地龙10g　蕲蛇6g　鸡血藤20g　乳香5g

【功效】搜风通络、活血止痛。

【主治】慢性风湿性关节炎。关节疼痛，经久不愈，或时发时止，不红不热，其痛固定不移，由轻而重。寒湿凝聚者，局部有凉感，遇寒则甚，脉多弦紧。热灼筋急者，局部有热感，或红肿热痛，脉多滑数。湿痰瘀阻者，局部酸胀肿痛，麻木沉重，脉多沉缓。其有游走不定者，是兼风邪混杂其间。

【用法】水煎服，日1剂。

【加减】寒偏胜者，加附子6g，细辛3g，麻黄3g，桂枝6g，当归10g，川芍6g，以辛热之味，散寒开闭。热偏胜者，加生石膏30g，忍冬藤30g，知母10g，黄柏10g，羚羊角粉0.6g（冲服），用辛凉苦寒之品以清热。湿偏胜者，加川萆薢15g，炒秫米12g，苍术10g，黄柏10g，防风10g，羌、独活各10g，膝关节有积液者加木通10g，防己10g，甘草3g，以风药胜湿。风偏胜者，加羌独活各10g，桂枝6g，穿山甲10g，虫3g，风胜加虫类药活血，血行风自灭也。上肢痛加桂枝6g，肩关节痛加片姜黄10g。下肢痛加牛膝10g，青、海风藤各12g，松节20g，或加川乌、草乌各5g。腰痛加杜仲炭12g，续断12g，狗脊12g，或加茯苓1g，川萆薢12g。

【方解】本方桑寄生、威灵仙、地龙通络止痛；蕲蛇走窜搜风，无处不到，其止痛之力迅速；鸡血藤、乳香活血通络以止痛。

【点评】慢性风湿性关节炎。其致病原因不一，有的属于寒湿凝聚，有的属于热灼筋急，有的属于湿痰瘀阻。本方是王老先生基多年经验所拟治疗痹证久痛的基本方，其临证加减丝丝入扣，因而对各种类型慢性风湿性关节炎，均收捷效。

【验案】于某，女，50岁。1977年6月13日初诊。

患风湿性关节炎已4年，时轻时重，今年病情加重，两腕关节肿痛僵直，活动受限，血沉46mm/h，脉弦滑。因家住外县，要求带丸药常服。处方：生石膏60g，麻黄10g，细辛10g，桑寄生60g，威灵仙30g，苏地龙30g，虫30g，制山甲30g，鸡血藤40g，乳香、没药各15g，忍冬藤50g，蕲蛇30g，僵蚕30g，知母30g，黄柏30g，蜈蚣6g，冰片3g，人工牛黄3g，赤芍30g，羚羊角粉3g，共研细为蜜丸，每丸9g，早晚各1丸。

1978年3月1日复诊：据述前方已服两料，病情逐渐好转，现已肿消痛止，活动自如，但尚不如未病之前，脉仍弦滑，原方加桂枝30g。嘱其再服两料以资巩固。

（史明忠　整理）