审证求因，分期辨治" class="reference-link">审证求因，分期辨治

宋贵杰

一、审证求因，痰湿是本病之主因

痛风是由于嘌呤代谢紊乱，导致血清尿酸含量增高，伴结缔组织内尿酸盐结晶沉着的疾病，属中国传统医学“痛风历节”范畴。宋教授根据多年临证经验，提出痰湿是本病发生的主因，湿虽为阴邪，若恣食膏粱厚味（高脂、高蛋白、高嘌呤食物）或饮酒、受湿冷、过度疲劳、手术等，皆可使湿从热化，湿热内生，湿热浊毒，闭阻经络；或感受风寒，侵袭经络，寒邪久郁化热，湿热凝炼生痰，流窜、阻滞气血，痹阻经络所致，故见局部红肿发热，疼痛剧烈。若风邪偏盛，因风性善行而数变，故见痛无定处，历节游走；久病伤肾，肢节失养，故见畸形，甚则溃烂。指出痛风与古代的痛风不能完全等同，但从对病因病机的论述上有值得借鉴之处。“湿热浊毒，蕴滞血中，不得泄利，是痛风发生的主要原因。”这些与现代医学痛风发病的主要原因是尿酸排泄障碍，即由于肾小球分泌尿酸障碍和对尿酸的重吸收增加是导致高尿酸血症的直接原因的认识相吻合。

二、分期辨治，重在清热利湿

痛风是临床的常见病、多发病，以高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作和痛风石形成为特点，严重者可致关节畸形、活动障碍、急性梗阻性肾病、尿酸性肾结石或痛风性肾病，而急性关节炎是原发性痛风最常见的首发症状。本病的发生虽为湿浊内蕴，痹阻经络关节为患，但湿浊为标，正虚为本，脾肾亏虚乃为发病关键。“肥人肢节疼，多是风湿痰流注。”肾主骨生髓，为水脏，主藏精，司开合，为先天之根；脾主运化，腐熟水谷精微，为后天之本。脾肾亏虚，水液不运，日久影响气血运行，使气血痰湿结聚关节经络而为患。脾肾精虚血亏，则骨失所养，髓空骨疏。痛风的表现虽繁杂多样，但其病因病理是相对稳定的。因此，提出了清热利湿、化瘀通络、调补脾肾的治疗法则。根据轻重缓急，确立了急、慢性期不同的治疗方法。

（一）急性期治疗

急性关节炎常在夜间突然发作，可由外伤、手术、饮酒过度和感染等诱发。初期单关节受累，以足的第1跖趾关节为好发部位，其次为手足小关节及踝、足跟、膝、腕、肘关节等，关节红肿、发热，有明显压痛，活动受限，并伴有发热、头痛、脉速等。往往来势迅猛，疼痛在1天内达到高峰。凡此者皆由湿从热化，以致湿热内蕴、痹阻经络而为患。辨证当属中医“热痹”之证，治疗宜清热利湿、通络止痛。常用自拟清热定痛汤（详见附：秘验方介绍）治疗。

（二）慢性期治疗

常无明显原因，或因劳累而诱发，起病缓慢，病程日久，表现为关节疼痛反复发作，局部或红或肿，夜间明显。主要病变发生在关节内，尿酸盐沉着于关节软骨面，日久可形成痛风石。此系脾肾亏损，痰湿浊邪留于经络，注于关节，以致气血凝滞、瘀阻络痹而成，治宜补脾益肾、化瘀通络。常用自拟补肾定痛汤（详见附：秘验方介绍）治疗。

附：秘验方介绍

1．清热定痛汤" class="reference-link">1．清热定痛汤

【组成】生石膏30g　知母30g　土茯苓20g　薏苡仁25g　猪苓15g　萆薢15g　威灵仙10g　黄柏10g　连翘12g　丹皮10g　山慈姑12g　泽泻10g　生地12g　赤芍12g

【功效】清热利湿、通络止痛。

【主治】湿热痹阻型痛风性关节炎，症见关节红肿热痛，病势较急，局部灼热，得凉则舒，发热，口渴，心烦，小便短黄。舌质红，苔黄或腻，脉象滑数或弦数。

【用法】每天1剂，水煎分两次服。

【方解】方中生石膏、知母、黄柏、连翘、丹皮、生地、山慈姑等清热凉血，赤芍化瘀，薏苡仁、猪苓、萆薢、威灵仙、泽泻、土茯苓等利湿、解毒、消肿。

【点评】本方针对痛风性关节炎之急性期，能迅速清热止痛，缓解红、肿、热、痛等症状，符合中医急则治标理论。

【验案】刘某，男，47岁。2002年4月13日就诊。

左第1跖趾关节红、肿、热、痛两天。两天前饮酒后出现上述症状。查局部发红、发热，触之痛剧，活动受限。伴口干纳呆，心烦，胸闷，小便黄，大便干结，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。实验室检查：血尿酸值746μmol/L，血沉33mm/h，诊断为急性痛风性关节炎。辨证为湿浊流注关节，瘀阻化热。治宜清热利湿，通络止痛。口服清热定痛汤，每天1剂，水煎分两次服。服药3天，疼痛明显减轻。经7天治疗，红、肿、热、痛全部消失，行走自如，余症明显减轻。标证之湿热瘀阻基本缓解，治当图本，改用自拟补肾定痛汤。经治1个月后，复查血尿酸383μmol/L，血沉17mm/h。随访2年余未见复发。

2．补肾定痛汤" class="reference-link">2．补肾定痛汤

【组成】巴戟天12g　淫羊藿12g　生地12g　熟地12g　肉苁蓉15g　炒杜仲12g　白术10g　薏苡仁20g　山药20g　桃仁10g　红花10g　丹参15g　赤芍10g　川牛膝10g　鸡血藤12g　海风藤10g

【功效】补脾益肾、化瘀通络。

【主治】因脾肾功能失调而致气血凝滞、瘀血阻络之痛风性关节炎，症见关节疼痛反复发作，局部或红或肿，夜间明显。

【用法】每天1剂，水煎分两次服。

【方解】方中巴戟天、淫羊藿、生熟地、肉苁蓉、炒杜仲、白术、薏苡仁、山药健脾益肾，扶正固本；桃仁、红花、丹参、赤芍、川牛膝、鸡血藤、海风藤活血通络，散结止痛。

【点评】本方针对痛风性关节炎之慢性期，补脾益肾，通络止痛，为缓则治本之意。

【验案】王某，男，37岁。2001年3月26日初诊。

患者自诉双足第1跖趾关节肿痛、畸形7年余。饮酒、进食荤腥食物则疼痛加剧，昼轻夜甚，行动不便，近1周加重，由外地前来就诊。症见双足第1跖趾关节处红肿，畸形，触之有热感，疼痛，伴有腰痛，夜尿增多至3～4次。X线片示左足第1趾骨近端局部骨质有虫蚀样改变，边缘不规则，骨质密度较低，右足第1跖趾关节跖骨端骨缺损性改变，舌质红，苔薄腻，脉沉弦。血生化检查示血尿酸值620mmol/L。诊断为慢性痛风性关节炎。辨证属脾肾两虚、痰湿凝滞、经络痹阻。治宜补益脾肾、利湿化浊、活血通络。方用补肾定痛汤，水煎分两次服。服15剂后症状明显缓解，仍有畸形，压痛，腰部酸困，夜尿多，舌质微红，苔薄白，脉沉细。复查血尿酸440mmol/L。上方研末，每次9g，每天3次冲服。6月12日复诊，诸症悉消，步履正常。

（赵天一　整理）

痛风性急性关节炎治疗经验" class="reference-link">痛风性急性关节炎治疗经验

金明秀

金明秀，男，朝鲜族，1950年生，教授，主任医师，硕士研究生导师。毕业于辽宁中医学院，第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，兼任中华中医药学会理事、辽宁省中医药学会副理事长、辽宁省中医药学会风湿病专业委员会副主任委员等，擅长类风湿关节炎、痛风性关节炎的中医治疗，提出了“养血活血治疗类风湿关节炎”的独特的诊疗方法，形成了“扶正祛邪，两相兼顾，用药平和”的用药特点。先后参与国家和省级科研课题5项，主持沈阳市科委课题1项。并在国家级学术刊物及学术会议上发表论文二十余篇，出版著作《〈黄帝内经〉要览》《中医药古文直解》。

痛风性关节炎是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，但痛风发病有明显的异质性，除高尿酸血症外还可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石等。痛风归属中医痹证的范畴，中医认为本病是由于外感风寒湿热之邪侵袭人体，闭阻筋脉，使得气血运行不畅而发为本病。但由于本病临床表现的特殊性，临床上根据所表现症状不同也给予相应的病名：如中风历节、石淋、关格。

一、病因病机

随着时代的不同，痛风病人发病环境的不同，医家对痛风的病因病机的认识也在逐步完善。

（一）古代医家对痛风病因病机的认识

中医对痛风的认识最早见于《灵枢·贼风》篇：“贼风邪气滞伤人也，令人病焉，仅有不离屏蔽……萃然病者……此病常有所伤于湿气，藏之于血脉之中分肉之间，久留而不去，若有所堕坠，恶血在内而不去，卒然喜怒不节，饮食不适，寒遇不时，腠理闭而不通。”《丹溪心法》云：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证也。大率有风热，风湿，痰，血虚。”《圣济总录》云：“历节风者，皆血气虚弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节，诸筋无以滋养，正邪相持，所历之节，悉皆疼痛，或昼静夜发，痛彻骨髓，谓之历节风也。”《金匮要略·中风历节》把痛风称之为历节，并与脉象相联系，其中论述道：“寸上脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为骨，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗，故曰历节。少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣，圣人脉涩，短气自汗出历节痛，不可屈伸，此皆饮酒当风所致。味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节。”《外治秘要》中云：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后涉于冷水或立湿地，或扁风取凉，或坐卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。疼痛夜甚，行于阴，治法以辛热之剂，流散寒湿，发腠理，其血得行，与气相和，其痛自安，然亦有数种，治法稍异。”《证治要诀》云：“筋骨痛者，俗呼痛风，或痛而游走无定，俗呼为走注风。”

综上我们可知，早在古代各医家对痛风病因病机已有认识，认为本病的发生与外感风寒或内伤、素体虚弱有关，对我们现代人研究和治疗本病起到重要的作用。

（二）近代医家对痛风病因病机的认识

近代医家认为痛风发生的主要原因在于以下几点：

1．先天肝肾功能失调，脾之健运功能缺陷，导致痰湿内生，日久从热而化，形成湿热痰浊内蕴，肾司二便功能失调，则痰浊湿热，排泄缓慢，量少，以至湿热痰浊内蕴，若此人嗜食肥甘厚味之品，则内外和邪，湿热痰浊流注关节、肌肉、骨骼，气血运行不畅形成痹痛历节。

2．从脾胃论痰瘀相搏，饮食不节，嗜食膏粱醇厚之品，伤及脾胃，脾失健运，胃失和降，饮食不化，精微反酿痰浊，痰浊阻滞经络，气血凝滞不运，发为痛风。

3．脏腑积热，湿热流注。素体阳盛之人，脏腑积热，湿热内伏，热郁成毒，湿聚成肿，湿热毒邪雍滞于血脉，循于经络，攻于骨节，发为痛风。

4．人体正气不足、阴阳失调、湿热痰瘀等病理产物聚于体内留滞经络发为本病。或久病入络，气血失畅，瘀血凝滞，痰瘀交结而致关节肿大畸形。

5．久病不愈，损伤脾肾致脾肾阳虚，浊阴毒邪内蕴，发为关格之变。

金明秀教授认为本病是本虚标实，本虚主要侧重于肝肾脾，标实在于外感风寒湿热，内在于痰瘀闭阻，气血运行不畅。认为本病发病的首要原因在于患者嗜食肥甘厚味伤脾，脾之运化失常，导致痰浊内生，痰浊阻滞筋络，气血运行受阻不能濡养筋脉，导致不通则痛，则发为本病。其次素体虚弱，腠理不闭，外感受风寒湿邪阻滞筋脉，而发为本病。最后，外感热邪或内食生冷食物日久生热，耗伤阴津，肝肾之阴受损，筋脉失其濡养，导致不荣则痛，则发为本病。

二、辨证论治

对于痛风病的治疗临床各医家都有自己的认识和临床经验，金明秀教授在治疗该病也有其独特的临床经验。由于痛风病根据其起病的缓急可分为急性期和慢性期。故治疗上亦有所不同，其中急性期患者主要以关节突然红肿热痛，夜间痛甚，活动受限，首发症多以双足大跖趾红肿明显，大关节肿痛一般不成对称性，舌质淡，苔黄腻，脉滑数。查血尿酸高，C反应蛋白高，血沉快，以热痹为主，治当祛风除湿、清热解毒、通络止痛。慢性期主要以本虚论治，一般患者表现为疼痛不明显，理化检查可见：血尿酸高，肾功异常，主要以肾虚为主，治以祛风止痛、补肾通络为主。

治疗痛风除用药物外，还应注重患者的心理疏导并告知患者本病发病机制，病程变化，以及疾病的转归预后，让患者充分了解目前自己疾病所处的阶段，减轻心理负担，使得患者处于积极配合治疗的状态，其次告知患者合理的饮食和运动对疾病的转归和预后也起到很重要的作用，他指出患者在饮食方面应忌烟酒、高嘌呤食物（如海鲜类、动物内脏、豆制品、肉类等），以尽量减少嘌呤的摄入。同时应注意多饮水，以增加尿酸的排出，从而通过控制嘌呤的摄入、合成、转化、排泄方面来控制病情，达到治疗痛风的目的。

三、临证体会

1．治疗大法　祛邪扶正，攻补兼施。诸多医家皆认为痛风性急性关节炎以风湿热邪侵袭为主，治疗早期总以祛风、除湿、清热为主。若早期扶正则认为有闭门留寇之虞。金明秀教授通过多年的临床观察发现，痛风性急性关节炎的病人群，以中老年为主，而此时人体肝肾自亏。若在治疗上单纯祛邪为主，忽视正气的补充，可导致驱邪不尽，正气又已亏虚，病情反复，难以好转。故只有及早扶正才能二者兼顾，从而达到最佳治疗效果。

2．用药特点　平稳和缓，草药为主。在治疗痛风性急性关节炎时擅长用藤类药物，《本草便读》曰：“凡藤蔓之属，皆可能经入络。”既避免了应用虫类药物带来的毒副作用，又发挥类似虫类药物的通经活络之效。驱痛汤中的鸡血藤、青风藤、忍冬藤均体现了此类妙用。

3．饮食调摄配合适宜运动　对于痛风患者，除予以药物治疗外，还特别强调饮食和运动治疗。痛风病人应忌烟酒，忌高嘌呤食物，以尽量杜绝嘌呤的摄入；同时应多运动，多饮水，以增加尿酸排泄，从而从嘌呤的摄入、合成、转化、排泄各方面控制病情，达到治疗痛风的目的。

附：秘验方介绍

痛痹汤" class="reference-link">痛痹汤

【组成】独活15g　当归15g　赤芍15g　川芎10g　桃仁15g　红花15g　牛膝15g　防风15g　威灵仙15g　鸡血藤25g　忍冬藤25g　山茱萸15g　泽泻15g　茯苓20g　猪苓20g　大腹皮20g　苍术15g　生薏苡仁25g　黄柏15g　地骨皮15g　菟丝子20g　桑枝15g　白鲜皮30g

【功效】祛风除湿、清热解毒、通络止痛。

【主治】痛风病，症见肢体关节疼痛较剧，屈伸不利，夜间痛甚，活动受限，舌苔薄白，脉缓。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】方中独活除湿止痛，当归、赤药、川芎、桃仁、红花活血通络，牛膝补肾利尿除湿，引药下行。防风驱风除湿，威灵仙除湿止痛，鸡血藤活血行血止痛，忍冬藤通络止痛，山茱萸补肾滋阴，泽泻、茯苓、猪苓、大腹皮除湿利尿，有利于尿酸的清除，苍术、生薏苡仁燥湿健脾，除痹。黄柏、地骨皮滋阴清热，菟丝子补肾，桑枝通利关节，白鲜皮清热燥湿、驱风解毒。

【加减】如肿痛较甚加土茯苓，红肿热痛较甚加海风藤、蒲公英、金银花、地丁，患肢疼痛屈伸不利加葛根、伸筋草、木瓜，肾阳虚加巴戟天、补骨脂、菟丝子、杜仲、寄生、狗脊，肾阴虚加黄柏、地骨皮，脾虚湿盛加薏苡仁、葛根、木瓜，病程日久周身疼痛较明显加姜黄，兼肝郁气滞加柴胡、木香、香附，兼口干、眼干加玉竹、石斛、麦冬、玄参，兼胸闷气短加丹参、麦冬，病程长、瘀血阻滞加蜈蚣、全蝎、土鳖虫，痛甚加乳香、没药，肿甚加瞿麦、萹蓄。

【点评】“治风先治血，血行风自灭”方中调气行血药同用，使阴阳相合。本方重用散寒除湿药，佐以温收涩药，从而达到散中有收，阴阳相补。藤类穿经通络，达到阴阳相通之功效。共为合剂，达到祛除病痛之功效。

【验案】王某，男，40岁。

主诉：双足跖趾关节痛反复发作7个月，加重两周。现病史：患者于7个月前食海鲜后出现左足第一跖趾关节疼痛，于某省级医院就诊，查血尿酸高，诊断为痛风，予痛风定、尼美舒利、碳酸氢钠片口服，症状缓解，两周前因患者食肥肉后症状加重，出现右足第一跖趾外侧疼痛，于本院就诊，予水调散外敷，止痛药口服，症状缓解。为求进一步治疗求治于金明秀老师，症见：双足第一跖趾关节疼痛，口干，眼干，双手足发热，偶有盗汗，纳可，寐可，二便正常。既往健康，无药物过敏史，无家族遗传史。查体：舌质淡，边有齿痕，脉细缓，双跖趾关节压痛阴性，皮温不高，皮色不红。西医诊断为慢性痛风性关节炎，中医诊断为痹证（肝肾亏虚证），予痛痹汤加减。予以独活15g，当归15g，赤芍15g，川芎10g，桃仁15g，红花15g，牛膝15g，防风15g，威灵仙15g，鸡血藤25g，忍冬藤25g，山茱萸15g，泽泻15g，茯苓20g，猪苓20g，大腹皮20g，苍术15g，生薏苡仁25g，黄柏15g，地骨皮15g，菟丝子20g，桑子15g，白鲜皮30g。先予6剂水煎服，1周后复诊患者感觉病情略有好转，予患者继续服药6个月，并随病情变化随证加减药物和药量，患者病情稳定。

（赵天一　整理）

湿热痰瘀交阻专方专治效佳" class="reference-link">湿热痰瘀交阻专方专治效佳

张琪

痛风是由于长期嘌呤代谢紊乱所导致的疾病，临床以高尿酸血症、急性关节炎反复发作、痛风石沉积、关节畸形、肾实质改变为特点。目前西医主要用秋水仙碱、别嘌呤醇等治疗，病情较轻患者效果尚可，但不良反应大，易导致或加重肝肾损害，长期使用易产生耐药，且疗效明显降低。名老中医张琪从事内科疑难杂症研究多年，对于痛风的治疗具有卓见，以疗效显著闻名于杏林。

一、湿热痰瘀，交阻为患

近代医家大多认为，本病相当于中医“痹证”范畴，导师考证，以朱丹溪所论之痛风较为确切。痛风之名始于朱丹溪《格致余论》论述本病多因血热感寒、湿热浊血流注为病，所举三病案：“一老人，性急作劳，两腿痛甚；一妇，性急味厚，病痛风数月；一少年，患痢，服涩药效，致痛风。”性急则生热，味厚则多生痰湿，应该引起注意的是，所论述饮食厚味致病，与西医富含嘌呤、高蛋白食物引起痛风不谋而合，可见朱丹溪论述的即为现代痛风。本病的起病在于饮食失慎，损伤脾胃，运化失司，湿邪停聚，郁久化热，或者素体火旺阴虚血热，化燥伤阴，导致湿热内生，湿热阻滞日久，经脉气血长期不得通畅，久病入络，生瘀生痰，痰留关节，瘀阻经脉，更加重了痹阻，使气血失荣，而见疼痛、麻木、肿胀，甚至关节变形，活动受限。其中湿热是起病的重要始动因素，湿热、痰浊、瘀血，三者之间往往形成恶性循环。从湿与热的结合方式来看，乃为湿中蕴热，如油入面，蒸酿为患，形成无形之热蒸动有形之湿的趋势，湿热胶着，黏滞难化，正如薛雪所谓“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，从而形成病情错综复杂的局面。同时，湿热阻滞日久，阻遏气机，妨碍血行，炼液为痰；血瘀痰浊阻滞日久，郁而化热，则湿热更盛。湿热、瘀血、痰浊三者交阻为患，彼此加重，互为因果，导致痛风反复发作，缠绵难愈。

二、专方专治，泻热化浊

经过大量临床实践，张琪提出以淡渗利湿、苦寒清热、活血通络三法组合成方，相互协同，切合病机。实践证明，效果理想。淡渗利湿之品首选土茯苓，认为其淡渗利湿解毒，为治疗湿痹要药，湿邪着于筋骨，则筋脉拘急不柔，疼痛拘挛不能舒展。本品淡渗利湿《本草纲目》谓其“强筋骨，利关节，治拘挛骨痛”。张琪体会此药并非能够直接强筋骨，而是通过淡渗利湿，使湿邪除则筋骨不复拘挛而随之强健。但是本品的用量必须强调，一般用量为30～50g，量小则效果不明显。同时，张琪还善用萆薢，认为其除了分清化浊以外，还能除湿利关节治疗湿痹《本草正义》谓其“能流通脉络而利筋骨”。张琪用以治疗痛风湿邪着于筋骨，四肢关节拘急，沉重疼痛，每获良效。另外，猪苓、泽泻均为利水渗湿有效药物，通过利水以促进尿酸排出。苦寒清热之药，取其寒以胜热，苦以燥湿，其中首选黄柏，“伤于湿者，下先受之”。湿热流注筋骨，则筋骨疼痛；着于下肢，则足膝肿痛；痛风之疾大多首发于双足，故用黄柏清下焦湿热，湿自脾来，苍术燥湿健脾，使湿邪去而不再生，张琪临床上一般以黄柏、苍术为药对，即取法二妙散之意，二者配伍，一温一寒，清流洁源，标本兼顾，使湿热得除，症状缓解。此外，他还善用苦参、防己，取法李东垣当归拈痛汤，其中苦参清热燥湿利尿，防己苦寒《本草求真》谓其“泻三焦湿热以及风水要药”。张琪以为此药具有祛风、清热、利湿三重功效，为治疗痛风的良药。活血、舒筋、通络之品首选桃仁、红花、川芎等补而不滞之品，以活血行气。

三、顽痹方略，搜邪通络

随着西医的广泛普及，临床求治于中医的痛风病人，多为西医常规治疗无效的中晚期顽固病人，主要表现为关节麻木僵硬，疼痛难忍，且伴有不同程度的肝肾损害。此时，中医常规祛风湿治疗也难以起效。张琪认为，此时属于中医“顽痹”范畴，中医辨证为病久入络、痰瘀交结、深入骨骱，病情虚实寒热错综复杂，虚则属于肝肾亏虚，气血不足，肝主筋，肾主骨，气血虚弱，免疫功能低下；实则风寒湿热痰瘀，交互为患。湿热痰瘀交阻，营卫气血受阻不通，故疼痛难忍，一般草木驱风除湿之品，均难奏效，必须用虫类药透骨搜风，方有效验，其功专而力捷，远非一般草木之品可比。实践证明，虫类药性偏辛咸，辛能通络、咸能软坚，因而具有攻坚破积、活血化瘀、熄风定痉、通阳散结等功效，擅长搜剔络中风寒湿邪，驱寒蠲痹，对于痰瘀痹阻、凝滞不除、迁延日久、深入骨骱的重症痛风，坚持治疗，每获良效。其中全蝎走窜之力迅速，搜风开瘀通络，为治疗顽痹要药；地龙性味偏寒，有通经活络、清热利水之功，对于风湿热痹或下肢痹痛者尤为适宜；甲珠善于走窜，专能行散，通经络而达病所，善治痹证强直疼痛；乌梢蛇善行而驱风，为治疗诸风顽痹要药；蜈蚣用于风湿痹痛有良好的止痛效果；土鳖虫破血逐瘀、接骨续筋、疗伤止痛，用于治疗痛风之痹痛屡获良效。

四、衷中参西，病证相合

张琪虽为全国名老中医，但并不局限于传统的理法方药，对于现代医学的病理、药理主张衷中参西。对于中药的应用，一再反复强调，应用中药的原则必须是以中医理论辨证论治为主导，现代药理研究作参考，坚决不能用西医理论指导用中药。就以痛风来说，药理证明麻黄、桂枝对异常升高的体温具有明显的解热降温作用，同时还具有镇痛的功效，又能抑制炎症早期之毛细血管通透性亢进；栀子、黄柏亦能有效抑制炎症早期之毛细血管通透性亢进与渗出、水肿，亦具有明显的解热作用；红花、桃仁与当归配伍能够修复组织损伤；白芥子能散结消肿；而且以上药物还具有调节免疫、改善微循环的作用。

对于以上药物的使用，张琪认为应该注意辨证与辨病相结合，湿热阻滞是痛风发病的重要始动因素，湿热合邪所引起的热蒸具有双重致病特点。从热来说，热为火之渐，火热为患，多表现为一派炽热、烦躁证候；就湿而言，湿性潮湿、黏滞、重浊、固着，临床以黏腻浊滞为特征，湿热证的治疗其基本原则是清利湿热。但在实际应用过程中则往往不以见效，其原因在于，湿热合邪为患，治湿有碍于清热，治热有碍化湿。清热药多苦寒，不利于湿邪之温化；而化湿药又多温燥，不利于热之清除。因此，临床治疗湿热往往温清两难，互相掣肘。因此在临床处方时，一定要认真分析病情，湿与热二者之间孰轻孰重，湿重于热，热重于湿，或湿热并重；在加之痰浊瘀血，己者之间，互为因果，相互加重，形成恶性循环。比如对于麻黄、桂枝的使用，二者均能疏通经脉，促进气血运行，但是两药均为辛温燥热之品，对于痛风内热不明显，舌质淡或紫，舌苔白厚而滑润，用桂枝、麻黄当然可以大量应用。但是对于内热明显，舌质红，舌苔黄厚而干或黄厚腻，则显然不宜。

另外，痛风所引起的肾脏损伤主要以肾间质损伤为主，防止肾间质纤维化的药物，有利于尿酸的排出，活血化瘀药物可以有效缓解肾间质纤维化。张教授临床喜用桃仁、当归、红花、鸡血藤、莪术、水蛭、全蝎、土鳖虫等，但在处方时时刻注意辨证与辨病相结合。西医认为本病发病原因有三：一为嘌呤代谢紊乱所引起的尿酸沉积；二是由于肾脏排泄尿酸减少而引起高尿酸血症；三为进食过量的富含嘌呤食物，如动物内脏、海鲜等。张琪在治疗的同时，也要求病人科学进食，同时避免抑制尿酸排泄的药物，比如速尿和噻嗪类。对于肿瘤化疗或放疗所引起的急性尿酸性肾病，中医辨证则大多为湿毒血瘀，临证时重用白花蛇舌草、蒲公英等清热解毒之品。

附：秘验方介绍

上中下通用方" class="reference-link">上中下通用方

【组成】苍术　黄柏　桂枝　威灵仙　防己　天南星　桃仁　红花　龙胆草　羌活　川芎

【功效】清热化瘀、逐湿祛痰、活血通络。

【主治】痛风关节肌肉疼痛缠绵不愈，关节变形，皮下结节红斑颜色紫暗，或肢体疼痛犹如锥刺，或伴有发热夜间加重，口干不欲饮，尿色黄赤，舌体胖大边缘有齿痕或舌质紫暗，舌苔白腻，脉弦数。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】方中苍术、黄柏清热燥湿、健脾，桂枝温通经脉；威灵仙、防己、羌活驱风除湿、止痛利关节；天南星燥湿化痰、祛风；桃仁、红花、川芎活血化瘀、行气止痛，其中龙胆草清热燥湿之力尤为突出，用于治疗痛风收效满意。

【点评】在治疗痹证时常常多用清热药，其药性多苦寒不利于化湿；而化湿药又多温燥，不利于热之清除。因此此方用药巧妙，在治疗时，祛邪而不伤正，在多年临床经验实践中，取得了较好疗效。

【验案】谢某，男，52岁，2002年1月15日初诊。

病人嗜酒且喜食肥甘厚味，痛风病史14年，平素服别嘌呤醇、秋水仙碱控制症状。近1年以来，症状明显加重，且出现肝肾功能明显异常，经人介绍求治于张琪。病人双足踝红肿、灼热、疼痛、僵硬，活动受限，舌质红紫、苔白厚，脉弦数。化验：AST（谷草转氨酶）84.2IU/L，ALT（谷丙转氨酶）69.7IU/L，Scr（血清肌酐）203.8mmol/L，BUN（尿素氮）9.24mmol/L，UA（尿酸）974mmol/L，辨证为湿热下注，热盛于湿，治宜清热利湿、消肿止痛。处方；苍术15g，黄柏15g，防己20g，赤芍15g，桃仁15g，红花15g，牛膝15g，川芎15g，苦参15g，萆薢20g，地龙20g，土茯苓30g，全蝎10g，炒甲珠10g，薏苡仁30g，生地20g，金银花30g，连翘20g，水煎日1剂早晚温服。服药14剂，局部红肿疼痛有所减轻，但仍自觉僵硬、活动受限，舌脉无明显变化，加土鳖虫5g，蜈蚣2条，增强活血、舒筋、通络之力。病人先后11次复诊，共服药80余剂，诸症消失如常人，化验肝肾功能转阴，尿酸正常，截至2005年底，未有发作，远期疗效巩固。

（赵天一　整理）

从肾论治痛风" class="reference-link">从肾论治痛风

姜德友

姜德友，男，1960年生，黑龙江东宁人，黑龙江中医药大学教授，博士生导师，基础医学院院长，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。擅长治疗心衰、心律不齐、糖尿病及并发症、肾病、肝炎肝硬化、风湿类风湿、痛风、胃肠病、肺病等内科疑难杂症。在国家级期刊杂志和国际、国内学术会议发表论文百余篇，获国家专利1项，全国高等中医药院校“十二五”规划教材《金匮要略》主编，并主编或参编《〈金匮要略〉案例版》《龙江医派丛书》等著作十余部。获省政府科技进步二等奖3项、三等奖2项，省中医药科学进步一等奖4项、二等奖1项。

痛风是由嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高而引起组织损伤的一种疾病，约90％的原发性高尿酸血症是由尿酸排泄减少所致。本病属中医学“痹病”范畴，与“历节”“热痹”类似。其病因多由于人体肌表、经络遭受风寒湿热之邪侵袭，致气血、经络阻闭而引起关节红肿热痛、畸形等症。《格致余论·痛风论》谓：“彼痛风也，大率因血受热，已有沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以夜则痛甚，行于阴。”说明痛风之病因是血分受热，污浊凝涩，郁于阴分。《丹溪心法》曰：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛，是血虚。”

姜德友教授对痛风病的认识和治疗有独到的见解，认为肾虚是本病发生的始动因素，而肾中精气的蒸腾气化对水液代谢的影响以及肾精（气）对骨代谢的影响是致病的关键。肾中精气的气化功能，对于体内津液的输布和排泄，维持体内津液代谢的平衡，起着极为重要的调节作用，特别是尿液的生成和排泄，更是与肾中精气的蒸腾气化直接相关。如果肾中精气的蒸腾气化失常，开合不利，则可引起小便代谢障碍而发生尿少等病理现象，导致机体的代谢产物不能及时排出体外。此外，肾之精气的盛衰决定骨的强弱，骨骼的发育、生长、代谢有赖于肾精的滋养和肾气的推动。当人体肾精充足时，则髓足骨坚，筋骨坚固有力。就病理环节而言，《辨证录·痿证门》指出：“肾空干涸，何能充足于骨中之髓耶？”《素问·生气通天论》有云：“肾气乃伤，高骨乃坏。”将骨骼的退变和肾气（精）衰退联系起来。各种病理因素导致肾气衰弱，使精不能生髓，骨失所养则可出现关节病变。

因此姜教授认为，不管是先天因素还是后天因素引起的肾虚，均可对机体尿液代谢及骨代谢产生影响而引起痛风，并加重反应性关节炎等病变。

附：秘验方介绍

痛风宁" class="reference-link">痛风宁

【组成】熟地黄　山茱萸　山药　泽泻　茯苓　牡丹皮　车前子　怀牛膝

【功效】补肾育阴、清热利湿、祛风止痛。

【主治】关节红肿窜痛，时而腰膝酸软，手足偏热，唇暗，舌红、少苔，脉滑数尺弱。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】熟地黄味甘、性微温，滋肾阴，益精髓。山茱萸味酸、性微温，滋肾益肝。山药味甘、性平，滋肾补脾。牡丹皮味苦、辛，性微寒，功能清热凉血，活血散瘀。泽泻味甘、淡，性寒，功能利水渗湿，配熟地黄而泻肾降浊。茯苓味甘、淡，性平，能利水渗湿。车前子味甘、性寒，能利水通淋。怀牛膝味苦、酸，性平，功能活血祛瘀，补肝肾，强筋骨，利尿通淋，引血下行。

【加减】临床若症见手足心热，属阴虚火旺者，加知母15g，黄柏15g；若现口干、舌燥、两目干涩，属肝肾阴虚者，加枸杞子20g，女贞子20g；若现乏力、脉弱，属气虚者，加太子参30g，黄芪50g；若头晕、头胀，属肝阳上亢者，加石决明20g，罗布麻20g。

【点评】本方重在滋补肾阴、健脾利湿、祛除风邪而止痹痛。肝主筋，肾主骨，所以在除湿宣痹时，加以补肝肾，强筋骨药，以助痹证的祛除。

【验案】李某，男，51岁。初诊日期：2007年2月20日。

患者平素起居无常，时觉腰酸膝软，心烦盗汗。某日饮酒后，出现双足关节窜痛，渐至关节红肿，重着热痛，查血尿酸为574μmol/L。西医欲给予口服秋水仙碱，其家属恐其不良反应对身体造成不适，故请中医诊治。刻诊：双足关节红肿热痛，排尿不畅，手足偏热，唇暗；舌红、少苔，脉滑数尺弱。查尿酸580μmol/L。西医诊断：痛风；中医诊断：痹病；辨证：肾阴素亏，风湿之邪乘虚而入，郁久化热；治法：补肾育阴、清热利湿、祛风止痛，方予痛风宁加减。处方：生地黄15g，泽泻15g，茯苓20g，牡丹皮15g，山药15g，山茱萸15g，怀牛膝15g，车前子（包煎）30g，萆薢20g，土茯苓20g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

　二诊（2月27日）：关节红肿疼痛明显减轻，排尿畅快，手足热亦减轻；尿酸450μmol/L。上方加女贞子20g，7剂。

三诊（3月5日）：诸症消失，无明显不适。尿酸398μmol/L。原方续进30剂，并嘱节制饮食。随访至今无复发。

（刘　国　整理）

祛风化瘀利湿为主治疗痛风" class="reference-link">祛风化瘀利湿为主治疗痛风

叶景华

叶景华，男，1928年生，主任医师，上海市中医医院石门路门诊部特约专家，上海市名中医，享受国务院特殊津贴，第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任上海市中医药学会常务理事，中医肾病专业委员会主任委员，全国中医肾病专业委员会委员，上海市第七人民医院副院长，中医科主任。长期从事中医内科病房和门诊工作五十余年，积累了丰富的经验。历年来发表论文六十多篇，著有《叶景华医技精选》一书，曾获上海市卫生局科研成果奖两项。

痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病，其特点是高尿酸血症，由此引起痛风性关节炎反复发作，痛风结石沉淀，关节畸形，常累及肾脏，引起慢性间质性肾炎和肾结石形成。本病可归属于中医“痹证”范畴。叶老认为，痛风症由于风寒湿热之邪侵入络脉、肌肉关节，导致血瘀、痰浊滞留，经脉不通，不通则痛，故临床可见肌肉关节疼痛，病久累块形成则关节畸形。叶老治疗本病以祛风化瘀利湿为主要原则。

叶老在辨证使用汤药的同时，还常根据患者的病情配合中成药和局部药物外敷疗法。中成药：新癀片4片，每日3次口服，适用于疼痛甚者。外治法：金黄散或芙蓉叶、生大黄研末，以凡士林调匀外敷，亦可用六神丸10粒研末调敷，适用于治疗局部关节红肿热痛者。

叶老治疗痛风，除采用药物疗法外，还非常重视对患者的日常调摄。如急性发作期患者应卧床休息，平时应避免受寒，不过度劳累；忌食高嘌呤饮食（动物内脏、蟹、鱼虾、海味等），肉类、豌豆、菠菜亦须少吃，可多食山慈姑、百合；多饮水以利尿酸排出，不饮酒；肥胖者应减肥，控制食量，适当增加运动。另外，叶老还常嘱咐患者日常可用玉米须（或梗和根）煎汤代茶煎服。

附：秘验方介绍

祛风化瘀利湿方" class="reference-link">祛风化瘀利湿方

【组成】威灵仙15g　制大黄10g　虎杖30g　川萆薢30g　鬼箭羽30g

【功效】祛风化湿，活血、化瘀、通络。

【主治】肌肉关节疼痛，关节变形，及由风寒湿热之邪瘀阻脉络所引起的关节疼痛病症。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】方中威灵仙味辛、咸，性温，有毒，入膀胱经，功专祛风湿、通经络、消痰涎、散癖积；制大黄味苦，性寒，归胃、脾、大肠、肝、心包经，具有解毒消痈、行瘀通经、清热除湿功效；虎杖味苦，性平，归肝、胆、肺经，功专祛风利湿、破瘀通经；川萆薢味苦，性平，归脾、肾、肝经，气微降泄，有利湿浊、祛风湿作用；鬼箭羽气微，味微苦涩，性寒，入厥阴经，具有破血、通经、散瘀止痛等功效。

【加减】关节疼痛甚者，可选加乳香、没药各5g，徐长卿15g，延胡索10g，炮山甲10g，炙僵蚕10g，全蝎3条，蜈蚣2条；上肢关节痛者加桂枝10g，下肢关节痛甚者加川牛膝10g；受寒痛剧、痛有定处、舌苔薄白、脉紧者，加制川乌、制草乌各5g，细辛3g，麻黄5g；肿热痛明显，发热口干，舌红苔薄黄、脉数者，加蒲公英30g，紫花地丁30g，野菊花10g，大青叶30g；肌肤关节麻木重着肿胀，舌苔腻、脉濡缓者，加制莪术15g，生薏苡仁30g，茯苓15g；关节疼痛时重时轻，关节肿大或有瘀斑，舌淡暗或有瘀斑者，加桃仁10g，红花10g，赤芍药10g，牡丹皮10g，水蛭5g，泽兰叶30g；病久肝肾虚，症见腰膝酸软乏力，头晕耳鸣者，加熟地黄10g，枸杞子15g，制何首乌15g，白芍药10g；关节畸形僵硬、痛风结石者，加白芥子10g，山慈姑10g，莪术10g，三棱10g。

【点评】祛风化瘀利湿方药仅5味，药虽简而力专。体现中医“用药如用兵、贵在精炼”的用药特色。全方共奏祛风除湿，活血、化瘀、通络之功效。

【验案】白某，男，53岁。2006年5月22日初诊。

患者素有痛风病史十余年，右足曾多次出现红肿热痛，诊断为痛风，口服大量抗尿酸药物（具体药名不详），但疗效不显。1周前因外出旅游，行走较多又致宿疾复发，无法行走，遂至本院门诊就诊。刻诊：右足背及足踝部红肿，边界欠清，肤温高，触痛明显，尤以外踝处最甚；右小趾跖趾关节处略肿，触痛（＋＋）；无发热，胃纳欠佳，大便3日未行；舌红、苔薄黄，脉小数。中医诊断：痛风；辨证：湿热下注，风湿瘀阻滞经络；治法：祛风化瘀利湿、通络止痛。方用祛风化瘀利湿方加减：威灵仙15g，制大黄10g，虎杖30g，川萆薢30g，鬼箭羽30g，黄柏10g，金银花30g，忍冬藤30g，当归、桃仁各10g，赤芍药30g，土茯苓30g，川牛膝15g，红花6g。14剂。每日1剂，头煎加水300ml，药物浸泡30～60min，武火煎开后，文火煎30min，取汁150ml；二煎加水200ml，煎15min后取汁150ml；二煎相混，分两次温服。

二诊（6月15日）：关节肿痛基本消除，腰痛时作。上方加川续断12g，枸杞子12g。14剂。

三诊（7月2日）：诸症状明显好转，无痛风发作。病情处于稳定期，当治其本，治以补肾健脾、活血通络、利湿泄浊。处方：威灵仙15g，制大黄10g，虎杖30g，川萆薢30g，鬼箭羽30g，黄芪30g，党参、丹参各30g，土茯苓30g，白术15g，玉米须10g，熟地黄10g，何首乌15g，当归、牡丹皮各10g，桃仁10g，红花6g，鸡血藤30g，黄精15g，黄芩10g，柴胡9g。14剂。

患者此后定期来院诊治，以上方加减治疗6个月，痛风始终未再复发。

（刘　国　整理）