强直性脊柱炎的辨证经验" class="reference-link">强直性脊柱炎的辨证经验

王为兰

强直性脊柱炎是一种慢性进行性以侵犯中轴关节为主要病理改变的慢性炎症性自身免疫性疾病，在我国发病率为0.3％。主要累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，常发生椎间盘纤维环及附近韧带钙化和骨性强直并伴有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个器官的病变。多发生于10～40岁，男性多于女性，本病有家族遗传倾向。好发于青少年，起病隐匿，病程漫长，反复发作，致残率高。临床早期腰背部酸痛僵硬，晚期则发生关节强直、驼背畸形。X线检查可见双侧的骶髂关节炎表现及脊柱“竹节样变”“方椎”等。强直性脊柱炎的基本病变是附着端炎症，在强直性脊柱炎疾病过程中，成纤维细胞分泌骨基质导致韧带骨化。

从脊柱强直、驼背畸形、关节骨质受损等临床表现看，本病属中医学痹证范畴，中医典籍中把强直性脊柱炎分别归属于祖国医学“龟背风”“竹节风”“骨痹”“肾痹”等范畴。王老师经过多年临床深入研究后认为，强直性脊柱炎虽有关节疼痛表现，但不同于一般的风湿性疾病，即中医之风、寒、湿热痹证，这种疾患有独特的病理特征，其病因及发病与人的体质因素有密切的关系，即与先天禀赋不足有直接关系，认为强直性脊柱炎的病因病机从根本上可以概括为“肾虚督脉瘀滞”。在临床中根据病因辨证论治强直性脊柱炎，收到了良好的疗效。

本病临床表现虽千变万化，却有一定规律可寻。王教授将强直性脊柱炎概括分为隐匿型、明显型，各型又分活动期、缓解期、稳定期。活动期又有湿热、阴虚内热、阳虚内热等不同，临床使用清热解毒除湿汤加减治疗。益肾强督是治疗基本法则，但随着具体病理变化和个体差异而有所侧重。王教授认为，强直性脊柱炎可分为两种类型。一是明显型，有急性发作期和缓解期不同；二是隐匿型，有气血两虚、肝郁肾虚、脾湿肾虚、脾肾两虚之分。临床治疗强直性脊柱炎时，根据患者主要症状而分型辨证治疗。

一、明显型

急性发作期：多见于青少年，身体素健，突然出现腰骶疼痛，时上窜胸颈，时下窜大腿、足跟，甚则活动受限，生活不能自理，伴有心烦口干，大便瘀结，或发热恶寒等症状，多为强直性脊柱炎急性发作，此时以邪热为主，而正虚尚未外露，治宜清热、解毒、除湿。

缓解期：急性期缓解后，病变转入缓解期，此时是“余邪未清”。毒热患者最易伤阴，久服清热解毒药又易伤阳，故在肾虚的体质土，余邪未清，有阴虚、阳虚的不同。邪气虽解，但余邪内伏，伤及其阴，阴液不足，不能润养骨骼、肌肉，故颈项背微痛、腰酸腿软，阴血不足，不能荣养心脉，故心烦口干、低热、舌红苔薄、脉细数。治宜清热养阴、荣筋强骨。

二、隐匿型

王教授认为，强直性脊柱炎在早期就有疲乏、消瘦、贫血、低热、关节痛等症状，往往未被重视，在受外伤、过度劳累或感染之后易诱发本病。有如下4型。

1．气血两虚，督脉瘀滞　血虚不能荣养头面，故面色苍白、唇舌指甲淡白、头晕、心悸怔忡；气虚则气短懒言、精神疲乏、四肢倦怠、喜卧懒动；气血两虚，督脉瘀滞，则腰脊疼痛、晨僵、舌淡红苔薄、脉细弱。

2．肝郁肾虚，督脉瘀滞　肝郁失于条达，疏泄失司，以致气滞，肝之经脉布两胁，故胁胀隐痛；肝气郁结，升降失司，故头痛眩晕、胸痛、精神抑郁叹气；肝郁横逆，犯胃克脾，故纳运失常、食欲不振；晨僵、腰骼隐痛、脊柱活动受限为肾虚督滞之象。

3．脾湿肾虚，督脉瘀滞　脾虚湿困中焦，故脘腹胀满、不思饮食、体倦身重、口不渴、四肢不温、大便塘薄、舌淡、苔薄白腻或厚腻、脉沉缓无力；寒湿注于脾肾，阻滞督脉故腰膝冷痛、晨僵、骶骼隐痛。治宜温脾化湿，暖肾补火，通调督脉。

4．脾肾阳虚，督脉瘀滞　临床上多见面色无华，食欲不振，胃脘满胀，疲倦无力，肢冷怕寒，小便频数，大便溏薄，晨僵，腰膝酸软，骶骼冷痛，脊柱活动受限，苔薄，质淡，脉象沉细。治宜温补脾肾、通调督脉。

附：秘验方介绍

1．温脾调督方" class="reference-link">1．温脾调督方

【组成】炮附子10g　党参10g　干姜10g　炙甘草6g　肉桂6g　熟地黄20g　山茱萸10g　炒白术10g　茯苓15g　鹿角胶10g　泽泻10g　蜈蚣1条（研末，冲服）

【功效】温补脾肾、通调督脉。

【主治】脾肾阳虚、督脉瘀滞型强直性脊柱炎。症见腰背部疼痛、肿胀、晨僵、麻木、活动障碍、畸形，面色无华、食欲不振、胃脘满胀、疲倦无力、畏冷怕寒，小便频数，大便溏泄、腰膝酸痛，苔薄白、质淡、脉象沉细。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】附子、干姜、肉桂温经通脉、散寒止痛，党参补气补血生津，泽泻利水渗湿，白术、茯苓补气健脾，山茱萸补肾助阳，鹿角胶、熟地补肝肾、益精血，蜈蚣通经活络。

【加减】偏阳虚者加强温补肾阳的药如狗脊、菟丝子、细辛、骨碎补、川乌等，偏阴虚者加强滋补肾阴的药如龟甲胶、枸杞子、生地黄、白芍等，阴阳两虚者可酌情将上述方药揉和调整使用。

【点评】脾主运化，补脾阳以利湿，温阳以散寒。方中以党参、白术补脾，茯苓、泽泻利湿，补脾药与利湿药同用，兼有补脾利湿之效。方中以附子、干姜、肉桂温阳补肾，肾气盛则寒散。全方标本兼顾，达温补脾肾、通调督脉之功效，组方甚为精妙。

【验案】李某，男，30岁。

主诉：间断性下腰背僵痛3年。主症：下腰背疼痛，僵硬，久坐、久站时明显，活动后可减轻，髓、膝关节疼痛，足跟疼痛，神疲乏力，大便溏薄，每日2～3次，小便正常。舌质淡红、苔薄白，脉弦。否认肝炎、结核、肾病、糖尿病史。血压120/70mmHg，查心、肺无异常，腹部平软，无压痛，肝、脾肋下未及，双肾区无叩击痛。双“4”字试验（＋），直腿抬高试验（＋），腰椎前屈、后伸、侧弯略有受限。骨盆X线片：双侧骶骼关节面呈锯齿样改变，部分韧带钙化，间隙模糊。腹部B超无异常。中医诊断：痹证，阴阳失调，气滞血瘀，督脉瘀滞。西医诊断：强直性脊柱炎，属隐匿型缓慢发展。治疗：调和阴阳，活血化瘀，通调督脉。处方：狗脊15g，鹿角胶10g，生地黄30g，女贞子30g，桃仁10g，红花10g，延胡索15g，制胆南星6g，桂枝10g，白芍30g，甘草10g，地龙10g，水煎服，日1剂，分两次温服。同时配合中药外治法：羌活15g，制川乌5g，制草乌5g，海藻30g，昆布15g，木瓜15g，独活15g，鸡血藤30g，桂枝15g，透骨草50g，煎20分钟后，倒入浴缸温水浸泡30分钟，隔日1次。

二诊：治疗15天后，腰痛、髓痛减轻，足跟、膝关节仍疼痛，睡眠欠佳，梦多，舌质淡红、苔薄白，脉弦。处方：狗脊30g，鹿角霜10g，熟地黄20g，川牛膝15g，木瓜15g，桃仁10g，威灵仙10g，骨碎补10g，女贞子30g，桂枝10g，白芍30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，水煎，温服每日两次。

三诊：服药1个月后，腰、髓、膝关节疼痛逐渐缓解，睡眠好转，梦少。复查ESR、CRP、IgA、IgG正常，病情稳定。处方：熟地黄30g，吴茱萸12g，枸杞子20g，狗脊30g，杜仲20g，川续断12g，鹿角胶12g，龟甲10g，玄参10g，水蛭3g，骨碎补15g，延胡索12g，黄柏10g，牡丹皮10g，鸡血藤30g，羌活10g，独活10g。治疗两个月，并嘱患者配合功能锻炼，以巩固疗效。

2．冷痛方" class="reference-link">2．冷痛方

【组成】生川乌10g　生草乌10g　生甘草10g　川牛膝15g　桂枝10g　金银花20g

【功效】疏风驱寒、通络止痛。

【主治】寒痹证，症见肢体关节疼痛剧烈、痛有定处、遇寒加重、关节屈伸艰难，痛处皮肤不红不肿、触之不热，舌诊见舌苔薄白，脉弦紧。

【用法】上药用60度白酒500g浸泡1周，去渣取汁，药酒分份，每晚睡前服1份，且可根据体质差异，酌情略微增减其用量，总以舌尖微麻为度。

【方解】方以大辛大热的生川乌、生草乌为君取其逐散寒湿、温通经脉、祛风止痛之功。二者祛风逐寒通痹止痛之功强于附子，但生用毒性较大，故配生甘草，既可解上两药之毒，又可加强两者的止痛之功，再配银花，芳香疏散，清热解毒，二药为臣佐。再用桂枝、川牛膝为使，引诸药直达病所，桂枝甘温，能入里达表，温通一身阳气，达四末而止寒痛。

【加减】如全身或上肢冷痛明显，去牛膝用桂枝。如腰部或下肢冷痛明显，则去桂枝用牛膝。

【点评】本方巧妙的集寒热、攻补，升降，气血药于一方，且又主次分明，寓寒于热中，使逐寒祛温而不伤阴血，并重视引经药的使用，使诸药直达病所而发挥疗效。

【验案】刘某，女，40岁。初诊日期1988年6月20日。

主诉：周身疼痛，怕风畏寒二十余年。患者二十余年前，因劳动汗出，用冷水洗澡，而导致腰膝疼痛，并逐渐累及全身多处关节疼痛昼轻夜重，自觉冷气由骨头缝里往外冒，腰以下肌肤触之发凉，且摸久凉感更甚。上述症状阴雨天加重。二十余年来，即便是盛夏也需穿秋衣秋裤。查见：双下肢似冻僵一般，屈伸不利，行走艰难，舌质淡，苔薄白，脉弦紧，双尺脉弱。证属寒湿阻络，气机不畅。治当温经散寒、调理气机。给予冷痛方去桂枝，并将牛膝用量增至30g，余药不变。服用方法同前。患者服药3剂后，舌尖发麻不显，于是略增用量，增后越服舌尖越麻，遂减轻用量，仍以舌尖微麻为度。经过两个月的治疗病告痊愈。次年夏季可穿短袖衣裙。另外患者婚后多年不孕，未经特殊治疗，随上病的治愈而受孕，来年喜得一子。

3．益肾通督汤" class="reference-link">3．益肾通督汤

【组成】鹿角胶　龟板胶　狼狗骨胶　淫羊藿　巴戟肉　补骨脂　菟丝子　炒杜仲　大熟地　枸杞子　山茱萸　女贞子　当归　白芍　炒白芥子　水蛭　蜈蚣　细辛　降香　川乌

【功效】益肾通督、阴阳双补。

【主治】强直性脊柱炎肾虚督脉瘀滞，症见腰脊腰骶等部位疼痛，时轻时重，腰膝酸软无力，四肢不温，耳鸣，心烦失眠，自汗盗汗，尿频便溏，遗精阳痿，舌淡苔薄，脉沉细。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】鹿角胶、龟板胶、大熟地、山茱萸、枸杞子、女贞子、淫羊藿、巴戟肉、补骨脂、炒杜仲、菟丝子、当归、白芍等补肾生精养血，充盈督脉即通也，乃养而通之、充而通之、盈而通之；水蛭、当归之活血化瘀，白芥子蠲除筋膜骨间之顽痰，狼狗骨胶、蜈蚣搜剔骨骱固着之风湿，川乌、细辛通行十二经之脉络，逐而通之、达而通之、攻而通之。

【点评】本方诸药合用，起到养而通之、充而通之、盈而通之、逐而通之、达而通之、攻而通之之功效，共奏益肾通督、阴阳双补之功。

【验案】贾某，男，19岁。1997年12月29日来诊。

平素身体一般，好交女朋友。日前突然后背疼痛严重，腰痛，尤以骶髋关节痛较重。现症：背痛严重，腰痛、骶髋痛，痛时有热感，喜按压，咽干有低热，心烦急躁，偶有遗精，梦遗后腰隐隐空痛，体质虚弱，舌苔白，质红，脉象沉细无力。辨证：阴虚内热，阴阳失调，督脉瘀滞。诊断：强直性脊柱炎早期活动期。治法：清热育阴，通调督脉。处方：大生地20g，杭白芍30g，甘草10g，玄参15g，麦冬10g，鹿角霜10g，龟甲15g，丹皮10g，紫油桂面3g，狗脊15g，炒杜仲15g，细辛5g，30剂，水煎，温服，每日两次。

二诊：服药1个月后，疼痛程度减轻，阴虚内热症状减轻。但梦多遗精，体弱阴虚生内热。即见疗效，原方加茯苓20g，生龙骨20g，生牡蛎30g，减丹皮，继服30剂。

三诊：患者来电：“病情大好，可以上学，但不能远走，远走则腰脊痛，疲劳无力，夜卧仍有梦遗。”方药：大生地30g，大熟地30g，生白芍30g，生甘草10g，龟板15g，枸杞子15g，玄参12g，山茱萸10g，鹿角霜10g，狗脊15g，炒杜仲15g，党参10g，细辛5g，肉桂5g，骨碎补10g，生龙骨20g，生牡蛎30g，30剂，水煎，温服，每日两次。

四诊：患者来电：“病情又有好转，腿微痛，腰脊不痛，不怕冷也不怕热，骶髋部位有点发沉。不疲劳，睡眠不做梦，有时出虚汗不重，饮食正常，与天气无关。”拟方：龟甲胶、鹿角霜、狗骨胶、生白芍、大熟地、枸杞子、狗脊、玄参、天冬、大生地、何首乌各30g，蜈蚣20条，水蛭15g，胆南星、骨碎补、皂角、降香各15g，细辛10g，紫河车50g，鹿茸15g。

五诊：其父来京云：“孩子病情稳定。”再配原方6个月后来信说基本痊愈。

（王英杰　整理）

补肝肾益气血，祛风通络治强脊" class="reference-link">补肝肾益气血，祛风通络治强脊

曹贻训

曹贻训，男，1936年生，山东龙口人。1965年毕业于山东中医学院医疗系，师从于全国著名骨科专家梁铁民先生和山东名老骨伤专家杨锡嘏。第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任山东中医药大学教授、主任医师、硕士研究生导师，山东省骨科专业委员会主任委员，《中医正骨》杂志第二届编辑委员会委员，曾任山东中医学院（现为山东中医药大学）骨伤系主任，山东省高级卫生技术职称评审委员会委员。擅长颈、肩、腰、腿痛，骨坏死，强直性脊柱炎，骨慢性感染等疾病的诊治。共发表学术论文三十余篇，主编和参编的学术著作、教材有《中医骨伤科学基础》《临床正骨学》《实用中医保健学》《英汉中医临床概论》《英汉中医临床大全》《中医正骨学》《中医骨伤科学》《中国中医骨伤科百家方技精华》《骨伤科学》等十10余部。

强直性脊柱炎是以中轴关节慢性炎症为主的原因不明的全身性免疫性疾病，是血清阴性脊柱关节病中最常见的疾病，在青壮年男性中最常见，主要症状为腰背部僵硬疼痛和非对称性下肢关节肿痛，致残率很高。本病在祖国医学属“肾痹”“骨痹”“顽痹”“历节风”“腰痛”等范畴。《黄帝内经》云：“肾痹者，尻以代踵，脊以代头。”曹师在强直性脊柱炎的诊治方面有多年临床经验，注重扶正祛邪、标本兼顾的治疗原则，以滋补肝肾、益气养血作为治疗强直性脊柱炎的根本大法，以祛风散寒、活血通络止痛作为治疗强直性脊柱炎的重要手段。

一、病因病机

根据中医的传统经典理论及临床经验，曹师认为本病先天禀赋不足，肾督亏虚为内在原因，《医学衷中参西录》说：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”风、寒、湿热、跌扑瘀滞是外在诱因，《素问·痹论》：“风湿寒三气杂至，合而为痹。”《证治准绳》论腰胯疼说：“若因伤于寒湿，流注经络，结滞骨节。气血不和，而致腰胯脊疼痛。”根据本病发展过程将疾病分三期。在疾病初期，几乎所有的强直性脊柱炎患者均有不同程度的受潮、受凉病史，他们或久居潮湿住所，或过度使用空调、电扇，或大汗后以冷水冲凉，机体感受风、寒、湿等邪气。但有此经历者不都患有该病，提示其发病与体质有关。因此，外邪内侵是强直性脊柱炎的发病诱因，正气亏虚是其重要发病内因。随着病情逐渐发展，进入疾病中期，此时邪气与正气皆盛，正邪交争较剧。疾病缠绵不愈，逐渐导致正气亏损，发展至后期而至肾虚督空，以正气亏虚表现为主。

现代医学认为强直性脊柱炎与遗传、慢性感染、自身免疫功能紊乱和内分泌失调等因素有关，特别是遗传因素与该病的关系尤为密切，说明此类人群在先天禀赋方面与正常人群存在差异。

1．先天不足　“先天生后天，后天养先天。”患者先天禀赋不足，后天之精气也必因之虚衰。后天失养，正气不足，卫外不固。肾之先天精气不足致使本病的发病，与西医学强调该病与遗传因素有关相一致。

2．肾督亏虚　《灵枢·五癃津液别论》云：“虚，故腰背痛而胫酸。”肾气亏虚，督脉亦亏虚，致卫阳不固，易感外邪。至虚之处，必是客邪之所。

3．外感邪气　风、寒、湿热等外邪乘虚内侵是本病发生的重要外因。邪气先侵入外表，继而直中伏脊之脉，气血凝滞，筋骨不利以致拘挛萎弱不用，终致本病。

二、辨证分型

强直性脊柱炎早期以实证为主，表现为风、寒、湿、热、瘀相夹杂，晚期则以虚证为主，表现为虚实夹杂。为便于临床应用，分为以下3型：

1．风、寒、湿痹型　腰膝酸痛，痛无定处，腰脊强直，俯仰困难，兼恶风、畏寒肢冷，遇寒痛剧，得热痛减，大便质稀，舌质淡，苔薄白，脉弦。

2．湿热瘀滞型　腰骶疼痛剧烈，难以俯仰坐立，痛处灼热，或伴膝、踝、肘关节肿痛，发热，口苦咽干，多汗，大便黏滞不爽，小便热痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数。本型多有体温升高，发热等表现。

3．肝肾亏损型　腰背僵硬，活动不利，晨起尤甚，痛势隐隐，伴少气乏力，胸闷心悸，腰膝酸软，便干或溏，舌红少苔，脉沉细数。

根据强直性脊柱炎的发病特点和临床表现，曹老结合临床经验总结认为外邪内侵是该病的发病诱因，正气亏虚是发病的重要内因。该病具有本虚标实的临床特征，肝肾亏损是其重要病机转归。遂总结出本病应以祛邪通痹、益肾养血为治疗大法，滋补肝肾、益气养血固其本，祛风散寒、活血通络、行痹止痛治其标，标本兼顾，共奏奇效。

附：秘验方介绍

尪痹汤" class="reference-link">尪痹汤

【组成】独活9g　桑寄生15g　青风藤15g　络石藤15g　千年健9g　全蝎9g　地龙9g　延胡索9g　葛根15g　白芍15g　当归15g　生黄芪20g　川芎10g　川续断15g　狗脊15g　补骨脂15g　老鹳草15g　党参15g　杜仲15g　威灵仙15g　甘草6g

【功效】补肝肾、益气血、祛风散寒、活血通络止痛。

【主治】强直性脊柱炎，症见腰背僵硬，痛无定处，活动不利，俯仰困难，恶风，畏寒肢冷，少气乏力，腰膝酸软等。

【用法】水煎服，每日1剂，30剂为1个疗程。

【方解】尪痹汤以独活、寄生、桂枝、青风藤、络石藤、千年健、老鹳草为君药，可祛风散寒、舒筋活络、通阳行痹。全蝎、地龙为搜剔之品，可祛经络之瘀，使瘀闭开通，经络通畅；延胡索理气止痛；葛根不但为督脉引经之品，而且配以白芍、甘草解肌止痛，诸药共为臣药。又佐以狗脊、续断、补骨脂滋补肝肾；生黄芪、当归、白芍、川芎益气养血。甘草调和诸药。

【加减】对于风、寒、湿痹型患者，加穿山龙以增强舒筋活络之效，加白芥子、桂枝以温通经阳，祛风胜湿；对于热瘀滞型患者，加入双花、蒲公英、板蓝根以清热解毒，青蒿、知母、秦艽以清退虚热，黄柏、土茯苓以燥湿解毒，丹皮以清热凉血滋阴；对于肝肾亏损型患者，加入枸杞、熟地、鳖甲以奏滋补肝肾之功。

【点评】综观全方，具有补肝肾、益气血、祛风散寒、活血通络止痛之功，攻补兼施，寓补于通，祛邪而不伤正，令气旺血行、肝肾充实、筋骨强健，痹阻诸证自然迎刃而解。

（王英杰　整理）

把握证脉理病机，辨证选方重肾督" class="reference-link">把握证脉理病机，辨证选方重肾督

阎小萍

阎小萍，女，1945年生，北京人，1970年毕业于天津中医学院中医系。主任医师，教授，博士研究生导师，第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，现任中日友好医院中医风湿病科主任，名老中医焦树德学术经验继承人。长期从事中医、中西医结合治疗风湿病、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、骨关节炎、干燥综合征等的临床与研究工作。承担国家中医药管理局项目、国家科技部“十五”“十一五”攻关项目、国家自然科学基金项目、北京市中医管理局项目等多项课题。主编出版著作5部，发表论文九十余篇，并多次获得部级等各级奖励多项。

强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种主要侵犯中轴关节的全身性、慢性、炎症性疾病，病变主要累及骶髂关节、脊柱和外周关节，晚期患者常常导致脊柱关节强直畸形，严重者髋关节受累而造成终身残疾。该病病程长，反复发作，缠绵难愈，致残率高，为临床难治性疾病。阎小萍教授认为，AS类似于中医学之“大偻”，临床可分为肾虚督寒证、邪郁化热证、湿热伤肾证、邪痹肢节证、邪及肝肺证5个证型。各型病症虽有异同，均以肾督亏虚为本，而血瘀证为各型共有的兼证，故以补肾强督、活血通络为辨治大偻的根本大法。

一、病因病机

1．肾督亏虚为发病之本　AS具有一定的遗传倾向，好发于青年人。青壮年正是肾气旺盛、精气充盛、筋骨强壮之期，反而出现腰背疼痛、腰膝酸软无力等症，当与先天禀赋不足、肾精亏虚密切相关。王肯堂在《证治准绳·腰痛》中说：“有风、有湿、有寒、有挫闪，有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也。肾虚，其本也。”《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”在《素问·痹论》形象地描述了AS晚期的特有表现：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《素问·骨空论》曰：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以动摇。”张锡纯《医学衷中参西录》也有“凡人腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚……”“至虚之处，必是留邪之所”的论述。肾虚亦可致督脉受损，阳气不足，邪气易袭。阎教授认为，督肾亏虚，外邪深侵，经络痹阻，阳气失于布化，阴精失于营荣，气血凝滞而致腰胯疼痛，筋失荣润，骨失淖泽，而致颈项难舒、脊柱僵曲，形成大偻之疾。

2．瘀血阻络为主要病机之一　《杂病源流犀烛·诸痹源流》曰：“痹者，闭也。三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”可见气血运行不畅是痹证发生、发展的一个重要环节。又《素问·痹论》曰：“病久入络，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”《类证治裁》说：“久痹，必有湿痰、败血，瘀滞经络。”王清任亦言“久病入络为瘀”，并提出“痹证有瘀血”之说。阎教授认为血瘀证形成的主要原因，一为阳气不足，推动无力，血行不畅；二为邪郁血脉，血行瘀滞，脉络不通；三为病变日久，入血入络。外邪侵入人体，气血为邪气所阻，不得宣行，留滞经脉，不通则痛。痹证初期病邪多留于经分、气分，病位较浅，如失治误治，或由于久治不愈至痹证中晚期，经脉阻滞日久，气血凝滞更甚。凡痛有定处，痛如锥刺或如刀绞，夜间加重者，均属血瘀之征。疼痛常为AS的首发症状，也是患者最痛苦的症状；腰骶、胯、脊背、臀部疼痛，并牵及坐骨结节等部位为其最突出的临床表现，部分患者可见面色晦暗、舌质紫黯或有瘀斑瘀点、脉沉弦细或小涩。

二、治疗法则

肾精充实，骨髓化生有源，则骨壮脊坚，肾精不足，髓海空虚，则骨失充养；督主一身之阳，有赖肾阳温煦，肾阳虚则督脉失煦，阴精亏则筋失荣润、骨失淖泽、经脉亏虚而易受邪侵，故阎教授以“补肾强督”立法治之，体现了治病求本的特点。

附：秘验方介绍

1．补肾强督治羸方" class="reference-link">1．补肾强督治羸方

【组成】熟地15～20g　淫羊藿9～12g　金狗脊30～45g　制附片9～12g　鹿角胶9g（烊化）　川续断12～20g　骨碎补15～20g　羌活12g　独活10g　桂枝12～20g　赤、白芍各12g　知母12～15g　土鳖虫6～9g　防风12g　麻黄3～9g　干姜6～9g　怀牛膝12～18g　穿山甲6～9g

【功效】补肾助阳、强督驱寒、祛风除湿、壮腰通络。

【主治】强直性脊柱炎肾虚督寒、风湿内侵证，症见腰髋关节疼痛、僵硬，遇寒加重，得热减轻。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】熟地甘温重沉，补肾肝二经，生血填精，长骨脑之髓，金狗脊补肾健骨，坚脊利俯仰，益血滋督脉，强脚壮腰，淫羊藿补肾阳，坚筋骨，除风冷，益气力，共为君药。鹿角胶能通督脉，补肾生精血，强骨壮腰膝，骨碎补补肾行血，壮骨接骨，善祛肾风，附片大补肾命真火，祛在里之寒湿，羌活辛温散风，独活善搜少阴肾经伏风，川续断补肝肾，壮腰膝，强筋骨，共为臣药。桂枝温太阳经而通血脉，赤芍行血散血滞，白芍养肝缓筋急，知母润肾滋阴，能防辛燥之药化热，土鳖虫搜刮血积，接骨疗伤，防风祛风胜湿，麻黄散寒祛风，干姜逐寒温经，草乌逐寒搜风，善除腰脚冷痛，共为佐药。怀牛膝引药入肾，治腰膝骨痛，炙山甲散瘀通络，引药力直达病所，合为使药。

【点评】本方针对强直性脊柱炎肾虚督寒、寒湿、风湿之邪深侵的病机特点，运用中药组方达到补肾强督壮骨、祛风除湿通络的目的。

【验案】孙某，男，15岁。

患者自诉：右髋关节疼痛4年，腰痛、僵硬1年，遇寒诸症加重，得热诸症减轻。检查：腰椎生理弯曲度消失，腰部脊柱广泛压痛，脊柱明显活动受限；Schot试验为11.5cm，腋中线腰侧弯伸展试验21cm，第4肋深呼吸差为3.0cm。实验室检查提示，血沉64mm/h，HLA－B27阳性。X线检查提示：双侧骶髋关节间隙模糊不清。诊断为强直性脊柱炎，方以补肾强督治羸汤加减。处方：熟地黄15～20g，淫羊藿9～12g，狗脊30～45g，制附片9～12g，鹿角胶10g（烊化），川续断12～20g，骨碎补15～20g，羌活10g，桂枝12～20g，赤芍12g，白芍12g，知母12～15g，土鳖虫6～9g，防风12g，麻黄3～9g，干姜6～9g，牛膝12～18g，炙穿山甲6～9g，炙草乌5～9g。上药加水500ml，煎至300ml，每日1剂，分早、中、晚3次温服。

3个月后复查：疼痛消失，腰部活动自如，活动度基本正常，Schot试验14.3cm，腋中线侧弯伸展23cm，第4肋深呼吸差为4.0cm，血沉为12mm/h，效不更方，又用上方治疗3个月。随诊4年，无复发。

2．补肾壮督经验方" class="reference-link">2．补肾壮督经验方

【组成】金狗脊30g　骨碎补20g　补骨脂15g　续断20g　寄生20g　淫羊藿12g　桂枝10g　白芍12g　知母15g　防风12g　姜黄12g　延胡索15g　独活10g　郁金15g　香附15g　青风藤20g　鸡血藤15g　炙山甲15g

【功效】补肾强督、活血通络。

【主治】强直性脊柱炎肾虚督寒、瘀血阻络证，症见腰骶、左髋关节、臀深部疼痛，活动略有受限，无晨僵，腰膝酸软，畏寒喜暖，纳眠可，二便调，舌暗，苔白，脉沉弦。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】狗脊为坚肾益血、壮督脉、利俯仰之要药，故为君药。骨碎补坚肾壮骨、行血补伤、止痛消肿，补骨脂补命门，纳肾气，益肾温阳，川续断可补肝肾、强腰膝，桑寄生既能补肝肾、强筋骨，又可祛风湿、调血脉，杜仲补益肝肾而通利下肢关节，鹿角片益肾生精、壮督强腰，两药并用，阴阳双补，益肾养肝荣筋，对久痹骨损筋挛肉削、屈伸不利、关节变形者最适合，以上药物均为臣药。桂枝解肌通阳、助卫实表、祛除外邪，芍药敛阴液、养营血，羌活散风除湿为太阳经药，主治督脉为病，脊强而厥；独活辛散通达，胜湿活络、蠲痹止痛；知母滋肾阴制约温补药物的燥热之性，防风、薏苡仁、泽泻等祛风除湿。

【加减】热痹证加秦艽、忍冬藤、桑枝、络石藤、苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁，如关节肿痛兼有积液者，可加茯苓、泽兰、泽泻、白术、寒水石。寒痹证见关节冷痛者选用鸡血藤、青风藤、海桐皮；若寒甚重痛不移、四末不温者加淫羊藿、制附片，畏寒重伴脊背冷痛不舒者加炙麻黄、干姜，颈项僵痛不舒、活动受限者，加葛根、防风、伸筋草、白僵蚕。

【点评】本病为肾精不足，髓海空虚，则骨失充养；督主一身之阳，有赖肾阳温煦，肾阳虚则督脉失煦，阴精亏则筋失荣润、骨失淖泽、经脉亏虚而易受邪侵，故阎教授以“补肾强督”立法，自拟方补肾壮督方，体现了治病求本的特点。

【验案】患者，男，31岁。2009年3月21日初诊。

患者于3年前受凉后出现腰背痛，渐现臀深部钝痛反复发作，未经系统诊治。现症：腰骶、左髋关节、臀深部疼痛，活动略有受限，无晨僵，腰膝酸软，畏寒喜暖，纳眠可，二便调，舌暗，苔白，脉沉弦。入院后查人类白细胞抗原B27（＋），ESR31mm/h，CRP1.84mg/dL，RF正常范围，骶髂关节CT示双侧骶髂关节面增生硬化，可见虫蚀样改变，关节间隙尚可；髋关节CT未见明显异常。西医诊断：AS；中医诊断：大偻（肾虚督寒、瘀血阻络证）。方药：金狗脊30g，骨碎补20g，补骨脂15g，续断20g，寄生20g，淫羊藿12g，桂枝10g，白芍12g，知母15g，防风12g，姜黄12g，延胡索15g，独活10g，郁金15g，香附15g，青风藤20g，鸡血藤15g，炙山甲15g。每日1剂，水煎服。

2009年4月25日二诊：服上药15剂后，诉腰骶部疼痛略有减轻、仍有畏寒，大便略稀，舌暗红，苔白，脉沉弦。上方改补骨脂18g，续断25g，寄生25g，淫羊藿15g，知母20g，延胡索18g，去鸡血藤，加干姜6g，炙麻黄3g。每日1剂，水煎服。

2009年6月12日三诊：服上药15剂后，患者腰骶、左髋关节痛及畏寒喜暖较前明显减轻，二便调。二诊方改续断30g，寄生30g，延胡索20g，姜黄15g，青风藤30g，去山甲、炙麻黄、干姜、郁金、香附，加海风藤20g，海桐皮15g，坤草15g，泽兰25g，徐长卿20g。患者坚持随诊服药半年后，病情好转，查ESR13mm/h，CRP0.155mg/dL。

（王英杰　整理）

辨治强直性脊椎炎的经验" class="reference-link">辨治强直性脊椎炎的经验

陈纪藩

陈纪藩，男，1941年生。1964年毕业于广州中医药大学医疗本科。广东省名中医、广州中医药大学首席教授、博士生导师，享受国务院特殊津贴，第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。历任广州中医药大学第一临床医学院副院长、院长，第一附属医院副院长、院长。中南五省风湿病防治协作组副组长，广东省中医药学会常务理事，广东省中西医结合学会理事，广东省中西医结合学会风湿类疾病专业委员会主任委员，擅长运用经方治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎和骨关节炎等风湿病、脾胃病。研制有治疗顽痹的“通痹灵”系列制剂，主持国家自然科学基金重点项目“中医药治疗类风湿关节炎、红斑狼疮的机理研究”等课题。

广州中医药大学陈纪藩教授在长期临床实践中，对强直性脊椎炎（AS）的辨证论治积累了丰富的经验。

一、病因病机

1．禀赋不足，感受外邪　任何疾病的发生，都是人体内部与外界环境因素相互作用的结果。强直性脊椎炎最初发病部位在腰骶部，临床表现为腰骶部疼痛、晨僵、活动不利。陈教授认为：“腰者肾之府，转侧不能，肾将惫矣。”本病的病位在肾，肾为先天之本，先天禀赋不足，是形成AS的内在因素，现代医学研究发现，本病的HLA-B27阳性率在90％以上，也证实本病的产生与遗传有关。由于先天禀赋不足，导致筋骨失养而空虚，“虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”，一旦起居饮食稍有不慎，外界的风、寒、湿、热之邪便乘虚而入，侵及腰脊，影响气血的运行，导致风寒湿热瘀的痹阻，产生AS。故AS是本虚标实证。本虚为肾虚，标实为风、寒、湿、热、瘀五邪。在疾病不同阶段，虚实偏重不同，疾病初期，邪实较甚，反复发作，虚实夹杂；疾病日久，重伤正气，本虚渐显。

2．外邪中人，尤多湿热　根据风寒湿热的偏重，临床上AS分为不同证型，但由于四邪均可引起气血运行不畅，故瘀是各证共同的病因病机。在临证过程中，陈教授发现AS初期和疾病活动时，湿热之象尤其明显。本病多发生于20～30岁的青壮年男性，病之初形体尚壮实，可见腰骶部剧烈疼痛，晨僵，仰俯转侧受限，疼痛往往得冷稍减，遇热加重，或伴有发热，外周大关节红肿热痛，口干、口苦、口臭，咽红肿痛，大便闭结，小便黄短等，舌红苔黄厚，脉弦滑数。实验室检查，除X线片示脊柱病变外，血小板、血沉、C-反应蛋白均升高，其中C-反应蛋白升高时对判断疾病的活动性较有特异性。治疗应以清热利湿、活血通痹为法。常常见到有的临床医生，一见到主诉为腰痛的痹证患者，即予大剂祛风散寒，温经通络除湿之品，如制川草乌、羌独活、麻黄、细辛、乳香、没药等，殊不知AS不同于一般痹证，乃以湿热痹为多，上药一投，不但病无缓解，反而疼痛更甚。反之，有的患者即使临床症状不十分明显，但一旦检查发现血沉、C-反应蛋白明显升高，即可佐证体内湿热熏蒸之甚，以此指导治疗，往往能补充四诊之不足。

二、分期辨治

在临证过程中，陈教授根据疾病不同阶段，巧用四妙散、六味地黄丸、独活寄生汤加减化裁治疗AS。AS初期或活动期，湿热甚者，教授每用四妙散为基础方加用绵茵陈、川萆薢、蒲公英、宽筋藤、银花藤、七叶莲、海桐皮等清热利湿以通痹，并佐以丹参、姜黄、生地、赤芍、田七活血祛瘀。疼痛明显者，少佐桂枝增强通络之力，桂枝性虽辛温，但若与大剂清热药为伍，可取制性存用之意；晨僵明显的佐以玉竹养阴伸筋。在治疗过程中，大便通畅与否非常重要，大便通畅则邪有出路，对大便不畅者多加用枳实、肉苁蓉润肠通便。AS日久者，每多见形体消瘦，面色晦暗，腰痛强直，腰膝酸软，眠差多梦，五心烦热，遗精盗汗，舌黯红少苔，脉细数等一派肝肾阴虚之象，但患者仍同时存在腰痛，晨僵等邪结之象，治疗在扶正基础上仍不忘祛邪。陈教授每喜用六味地黄丸补肝肾，配合桂枝、鹿衔草、桑枝、牛膝等祛风湿。而对临床表现为腰痛、强直、肢软乏力、纳眠尚可，舌淡黯苔薄白，脉沉细，阴虚之象不明显者，则多用独活寄生汤加减。由于“久病入络”“久病必瘀”，故在补肝肾，强筋骨的同时，往往加大活血化瘀之力度，并配合蜈蚣、全蝎、地龙、穿山甲、土鳖虫血肉有情之品增强疏通经络之力。

三、重视调摄

脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾胃一败，不但运化乏力，增加内湿，而且影响药物吸收，故调理脾胃十分重要。AS病人由于湿热内甚，加以治疗时过用苦寒，以及西药伐伤，均可导致脾胃受伤，除见纳呆外，尚有胃痛，胃脘饱胀、泛酸、呃逆、大便不调等，面对这种情况，教授每先调理脾胃，多用四君子汤加黄连、砂仁、海螵蛸、麦芽、陈皮、法夏等健脾和胃，行气消滞，待脾胃健运，方投以治痹之品，此时就更加有利于药物的吸收，以直达病所。除药物治疗外，教授强调患者的起居，首先要避免感受外界风、寒、湿、热之邪，诱发或加重痹证，饮食宜清淡而富有营养，慎戒烟酒以避免助湿增热，少食冰冻寒凉之物，以免伐伤脾胃。此外，疾病静止期，应加强功能锻炼，避免畸形发生或加重。

附：秘验方介绍

通痹灵" class="reference-link">通痹灵

【组成】桂枝、白术、祁蛇、穿山甲、川续断各6份　白芍8份　知母、生姜、黄精、防风各5份　制马钱子1份　制附子、炙甘草、麻黄、制乳香、全蝎、制没药各2份

【功效】祛风除湿、温经散寒、滋阴清热、活血通络。

【主治】诸肢节疼痛、身体尪羸、脚肿如脱、头眩短气、温温欲吐者。

【用法】按上述份量制成片剂，每片0.25g，由本院制剂室提供。每次6～7片，每日3～4次，饭后温开水送服。

【方解】方中桂枝、麻黄、乌头通阳宣痹、温经散寒；麻黄得白术可除表里之湿；麻黄配乌头可散表里之寒；白芍合知母以益阴清热；配甘草以酸甘化阴；伍白术则益气和阴养血；玉竹得白芍相助，养阴生津，以滋润筋骨；蜈蚣性善走窜，内走脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之，尤能透骨搜风、剔络除邪；乳香、没药相须为用，能宣通脏腑、透达经络、活血化瘀、舒筋活络止痛；防风善祛风消肿；马钱子通络消肿止痛、可散血热；生姜、甘草和中调药。全方共奏祛风散寒、除湿清热、和营益气、化瘀通络之效。

【加减】湿重者加萆薢、茵陈、泽泻、威灵仙、木瓜；热盛者加忍冬藤、白花蛇舌草、赤芍、生地黄、柴胡等；风气盛者加防风、羌活、川芍、鸡血藤；疼痛剧烈、瘀阻明显者加三七、丹参、姜黄、泽兰、穿山甲。

【点评】通痹灵由经方桂枝芍药知母汤加味而成。该方寒温并用，攻补兼施，具祛风除湿、活血化瘀、通络止痛及补益肝肾、强壮筋骨之功。经临床应用，治疗强直性脊柱炎、类风湿性关节炎疗效显著，其作用机制为消炎止痛、调节免疫功能、改善体质。

【验案】蔡某，男，35岁。1992年2月5日入院。

因腰背部及两侧骶髂关节反复疼痛两年，加剧1月入院，伴双膝关节肿痛，脊柱僵硬，活动严重受限，不能行走，大腿肌肉轻度萎缩，舌淡红、苔白，脉细。查：胸腰段脊柱后凸，双侧骶髂、髋、膝关节及胸腰椎压痛，“4”字试验阳性，骨盆分离试验阳性，扩胸运动试验阳性。抗“O”阴性，血沉106mm/h，RF阴性，HLA－B27阳性，X线示中下部胸椎及腰椎韧带钙化、呈方椎，椎小关节模糊不清，双骶髂关节模糊，部分融合。诊为强直性脊椎炎（中期）。予通痹灵口服，每日3次，每次7片，经治62天，症状消失，可进行日常生活。查ESR10mm/h，X线示病理变化无进展。随访至今，病情未复发，恢复正常工作。

（王英杰　整理）

通络解毒为主治疗强直性脊柱炎" class="reference-link">通络解毒为主治疗强直性脊柱炎

龚正丰

强直性脊柱炎（AS）是一种常见的难治疾病，我国AS的患病率在0.35％左右，青年男性多见。其发病隐匿，临床易被误诊，病程缠绵，具有致残性。龚正丰从“湿热瘀血”论治AS，自拟通络解毒汤，清热活血利湿，急性期能减轻患者的疼痛，慢性期能延缓疼痛的发作频率，整体上能改善脊柱的活动度，降低致残率。

一　病因病机

1．肾虚为致病之本　本病发病部位首起腰骶部、脊背部。肾为先天之本，藏精主骨生髓，肾气充实，化生有源，骨壮髓坚。《素问》云：“病在骨，骨重不举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”督脉夹脊抵腰中，行于背正中，总督一身之阳经，若邪气客于督脉，肾精不化，则脊强反折，不能屈伸。

2．湿热瘀血夹杂为标　《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳。”肾精充盈、脾胃运化，气血得以化生，机体得养。《灵枢·本藏》曰：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。”“血气不和，百病乃变化而生。”风、寒、湿气客于皮，入于络，注入经，舍于脏腑，邪侵入机体，合而为痹。筋脉、气血痹阻不通，日久郁而化热成毒，湿热毒邪久恋，气血不行，瘀血痹阻经络、壅滞筋脉，病邪客于骨骱，胶着不去，导致关节肿痛，骨质破坏，腰脊疼痛、僵硬，翻转不利，出现“尻以代踵，脊以代头”之象。故认为肾虚为致病之本，湿热瘀血夹杂既是致病因素又是主要的病机。

二　临床治疗特点

1．分期论治　辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗的手段和方法。在不同阶段抓住主证，做到方证合宜。湿热痹阻、瘀血阻络是AS的主证，龚师自拟“通络解毒汤”清热活血利湿，分为急性期和缓解期两个阶段用药。急性期治疗以清热利湿为主，益气活血；慢性期予以清热活血兼顾补益脾肾调养。中医治疗遵循三因制宜，分期论治还需分季节治疗。江南之地多湿，尤其是黄梅期湿热较重，秋冬季多寒湿。湿热、寒湿之邪诱发或者加重病情，致使周身不适，腰背酸痛，僵硬加重。故分季节治疗于每年黄梅、入冬之际提前给予中药干预，入梅季节提前清热利湿治疗，冬至给予健脾温肾化湿膏方调理。故分期论治在急性期连续服药干预病情，在病情稳定之时治未病，阶段服药预防复发，连续服药与阶段用药相结合，汤药与丸散、膏方结合，标本兼顾，未病先防。

2．综合治疗　AS患者长期服用药物，会出现药物毒性的蓄积反应，综合治疗能减毒增效。湿邪为本病重要的病理因素，要改善居住条件，保持居所日光充足，干燥通风，经常翻晒被褥。患者服药期间需要忌口，但对患者忌口太严，长年累月，反而会影响营养的平衡吸收，因此建议患者调整饮食习惯，必要时尝试使用药膳代替药物治疗。很多患者由于长期使用抗风湿药物治疗，使胃有不同程度的损伤，而药膳的重点就是顾护脾胃。

长期门诊治疗，久病不愈，患者易于精神抑郁，或者情绪容易激动，或者悲观消极，甚至出现抵触情绪，对治疗丧失信心。喜怒不节，易伤脏腑功能，脏腑功能失常可导致气机运行障碍，痰瘀诸邪化生。因此，龚师强调要身心同治，“治病要治心，医病先医心”，开展对患者的心理疏导，使其树立信心。对疾病不重视的患者，龚师则用“怒言”告知AS的致残性；对恐惧忧虑的患者，则用“和颜”鼓励其信心。同时创建QQ交流群，搭建患者之间交流的平台，起到“抱团取暖”，增强患者治疗信心的作用。

培养患者科学锻炼的意识，增强患者对疾病康复的信心也是重要内容。体育锻炼可促进人体气血流通，使机体达到骨正筋柔的状态。早期AS患者通过体育锻炼可维持关节正常活动度，克服晨僵；中期患者应加强中轴关节的运动治疗，可根据不同受累部位制订针对性的锻炼方案；晚期患者通过功能锻炼可减轻关节挛缩，控制症状，防止关节畸形，改善关节功能。体育锻炼可增加肌肉力量，保持关节及周围韧带的灵活性，维持中轴的动静力平衡，增加免疫力，降低关节损害。总之，AS不是由单一因素导致，分期论治和综合治疗相结合才能提高AS的疗效。

附：秘验方介绍

通络解毒汤" class="reference-link">通络解毒汤

【组成】知母、当归各10g　生地黄、生黄芪、白花蛇舌草、虎杖、龙葵、土茯苓、青风藤、鸡血藤各15g　红景天20g

【功效】清热利湿、益气活血。

【主治】强直性脊柱炎，症见腰痛、腰僵，关节痛，痛有定处，夜间尤甚，肢体活动受限，关节畸形，舌紫暗苔薄，脉弦滑。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】本方中生地黄、知母清热凉血滋阴，生黄芪补气行气血，当归养血活血止痛，四药共奏清热益气、活血养血之功，又可防风药太过燥伤津液。佐以白花蛇舌草、虎杖，清热利湿解毒；因藤能入络，络能通脉，故青风藤在AS急性期对晨僵有一定的疗效，鸡血藤活血化瘀，方中青风藤、鸡血藤引诸药直达病所。土茯苓专攻解毒，利小便除湿。

【加减】急性发作期，患者关节疼痛难忍，加蜂房10g，白附子、制川乌、制草乌各6g，同时辅以非甾体类抗炎药，甚至糖皮质激素控制关节炎症。慢性期主要以治本和防复发为主，治宜补肝肾，充督脉，强筋骨，加淫羊藿、杜仲、补骨脂、鹿角霜各10g。江南之地黄梅季节，闷热潮湿，故在黄梅天之前预防性指导用药，方中适量加藿香、佩兰、苍术之类。

【点评】本方主在调血而疏通经络。血主濡之，肝主筋，本方重在以血治筋。辅以清热利湿解毒，立法新颖，收效显著。藤类药的应用也为本方一大特色，不仅能疏经通络，且能引药直达病所。

【验案】患者姚某，男，19岁。

腰部反复疼痛一年余，2011年3月8日就诊。患者已确诊为AS1年，近日腰背部酸楚疼痛加重，夜间尤甚，腰部板滞，活动不利，晨僵持续1小时，纳食差，睡眠差，大便黏腻不爽，小便短赤，舌红苔薄黄，脉弦。体格检查：双侧“4”字试验（＋），双侧髋关节外旋受限，实验室检查：HLA-B27（＋）。X线摄片示腰部生理弧度消失，右侧骶髂关节边缘模糊，左侧骶髂关节边缘增生，密度增高。CT示双侧骶髂关节炎。西医诊断：AS；中医诊断：骨痹（湿热痹阻）。治以清热利湿、活血通络止痛，方选通络解毒汤加减。通络解毒汤加茯苓15g，威灵仙、蜂房各10g，制川乌、制草乌、桂枝各6g。14剂。

2011年3月29日二诊：腰背部酸楚可忍受，髋部疼痛，晨僵1h，胃纳减少，舌红，苔腻，脉弦。前方加苍术、白术各10g，厚朴6g。14剂。

2011年4月26日三诊：腰髋部疼痛减轻，夜间寐安，晨僵消失，久坐、久卧腰部酸楚，胃纳差，大便不成形，舌红苔厚，脉弦。继续通络解毒汤去桂枝、茯苓、威灵仙、苍术、白术，加土茯苓、薏苡仁、蛇床子各15g，制胆南星、白芥子、地龙、全蝎、生甘草各6g。配合雷尼替丁口服，每日两次，每次0.15g。服药1个月后复诊，病情稳定，继续服药1个月。

2013年11月10日随访，患者无腰背部不适，无晨僵，纳食尚可，睡眠佳，大便、小便正常。体格检查：双侧“4”字试验（±），弯腰指地距离5cm，腰椎伸展20°，髋关节屈曲110°。

（史明忠　整理）