虚邪瘀里看痹证，扶正祛邪用宣通

娄多峰

娄多峰，男，1929年生，河南人，毕业于河南省洛阳平乐正骨学院，教授，主任医师，第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾在河南中医学院从事医教研工作，先后任外伤科主任、骨伤科主任、风湿病研究所所长。娄老以“博学、深思、争时、立新”为训，博采众家之长，临证揣摩，创立了虚、邪、瘀（痰）治痹理论，指导临床，疗效突出，娄老主持的风湿病流行病学调查填补了我国风湿病流行病学调查的空白，主持的“痹苦乃停和痹隆清安治疗顽痹的临床研究”获国家部级二等奖，论著《痹证治验》为我国首部风湿病专著，主审《中国风湿病学》获国家部级三等奖，发明的国家级新药有寒痹停片、消伤痛搽剂等。

“痹证”是指气血为风、寒、湿等病邪所阻闭，引起筋骨、肌肉、关节酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节肿大的病证。它是临床常见的多发病，病程缠绵，易于复发，治疗比较困难。痹病古称“风湿”“类风湿”，又叫“历节风”。“痹”作为病名，最先见于《足臂十一脉灸经》，叫“疾痹”。古医书《内经》《素问》《灵枢》有“痹论”“周痹”专题论述。本病多由素体阳气不足，腠理空疏，营卫不固，抗御外邪能力低下，风、寒、湿邪乘虚侵袭肌肤、经络、筋骨，致气血循行不畅而成。由于人的体质不同，风、寒、湿邪各有偏盛，感人致病亦异，风气盛者为行痹，寒盛者为痛痹，湿盛者为著痹，尚有一种热痹，多由患者素体热盛、风、寒、湿热外束，郁而化热所致。

一、病因病机

痹证的病因病机主要是正虚、外邪、痰瘀。

1．正虚　正虚是指机体精气血津液等物质不足及脏腑经络组织功能失调，导致机体的抗病、防御、调节、适应、修复能力下降，多由先天禀赋不足、劳逸失度、病后产后等引起。正虚是发病的内在因素，在痹证的发病机制中，起决定性作用，当正气亏虚时，外邪才可趁虚侵袭机体，使经络气血痹阻不通而发为痹证，其病机中主要表现为营卫不和、气血亏虚、脏腑虚衰、阴阳失调等。

2．邪侵　邪侵主要是指七情、六淫、外伤、饮食失宜、劳逸失度等邪气侵袭。强烈或长期持久的情志刺激，超过机体本身的正常适应范围，会使机体气机紊乱，脏腑气血阴阳失调，内生五邪、六郁、血瘀、痰浊，导致气血痹阻不通而发为痹证。六气发生太过或不及，风寒暑湿燥火侵袭机体，致脉络闭阻，气血不通。六淫致病可单独侵袭机体或两种以上同时侵犯机体致痹，六淫致痹后可相互转化，如风寒化热，热邪伤津化燥，六淫伤脾生湿等。饮食失宜可损伤脾胃，导致饮食内伤，出现聚湿、生痰、化热，使脉络痹阻、气血不通，是痹证发病的因素之一。过劳耗气伤血，气血不足则气滞血瘀而发痹证。若卧床过久，脏腑经络及精、气、血、神失调，抗病能力下降，或脾胃功能减弱，运化失司而生湿生痰。故邪气是痹证发病的重要条件，痹证是邪气作用于机体而引起邪正相搏的结果，没有邪气的侵袭，机体一般不会发病。

3．痰瘀　痰浊瘀血是发病的病机关键。痹证是由于患者平素体虚邪气侵袭，脉络闭阻，气血运行不畅，出现关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木或肢体活动不利，甚则累及脏腑。其中气血不通是病机关键，贯穿痹证的始终。在痹证的发展过程中，气血运行不畅而为瘀，津液停聚而为痰，最终形成痰浊瘀血。由于病理变化难以修复，痰浊瘀血难以消除，不断作用于机体产生新的病理变化，使气血不通更甚，正虚更加明显，导致痹证顽固难愈。

二、辨证分型

正虚、邪实、瘀血（痰）三者既是导致痹病发生、发展和变化的基本病因病机，又是痹病临床最基本的证候类型。因此，他把以正虚，邪实，瘀血（痰）为主要证候特征的痹病，分为正虚痹、邪实痹、瘀血（痰）痹3类，将之称为三因三候痹。若从病因角度也可称三因痹，从辨证角度又可称3候痹。

1．正虚痹　是由于正气虚弱引起肢体关节、筋骨肌肉等组织失于荣养为主的痹病，也称“虚痹”“痹病虚证”。本病多见于痹病中、晚期，或体虚之人患痹，临床以正虚为表现者。该病一般病程长久，反复发作，治疗往往比较困难。现代医学中的类风湿性关节炎中、后期、退行性关节炎、更年期关节炎、产后风湿病及各种风湿病日久不愈者，可按此辨证论治。

2．邪实痹　是由于邪实闭阻，引起肢体关节、筋骨肌肉等经络气血不通，出现以肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利，甚则关节变形为特征的一类疾病，也称“实痹”或“痹病实证”。该类病证多见于痹病的早期及患者体质壮实、正气未虚者。现代医学中的各类风湿病，如类风湿性关节炎、风湿热、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮，成人Still病等的早、中期及活动期多属邪实痹的范畴。

3．瘀血痹　是由于瘀血闭阻经络，导致以关节筋骨肌肉刺痛、肿胀、重着、麻木、屈伸不利，或肌肤有硬结、瘀斑，甚则关节畸形为主的痹病，或称“痹病瘀血证”“蓄血痹”等。现代医学中的各种慢性风湿病，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、外伤后遗症、结节性红斑、硬皮病、红斑狼疮等，出现瘀血证候者均应按瘀血痹辨证论治。

三、治则治法

痹证的演变过程也是正邪双方斗争的过程，根据“虚、邪、瘀”理论，“本”为正虚，“标”为邪、痰瘀。娄老指出，治疗时要合理地运用扶正、祛邪、疏通气血之法。

祛邪即运用宣散攻逐邪气的药物，或运用其他疗法，以祛除病邪，从而达到邪祛正安的目的。祛邪法适用于机体邪盛为主，正气相对不虚的痹证患者，根据邪气的不同及邪气所聚部位的不同而选用相应的药物，如风盛，以祛风为主；寒盛，以散寒为主；湿盛，以祛湿为主；热盛，以清热为主；痰浊者，以化痰涤痰为主；瘀血者，以活血化瘀为主。临床上，痹证往往反复发作，在发作期应以祛邪为主，静止期以扶正为主，扶正时不可峻补，祛邪时不可过缓，选药要祛邪不伤正，扶正不碍邪，如桑寄生既有扶正补肾的功效，又有通络走四肢的作用；丹参既有通络化瘀功效，又有养血活血作用。

疏通气血是指运用益气养血通络的方法疏通经络，痹证病理演变致气血失常，导致气滞血瘀或气血亏虚，在痹证的发生、发展过程中也起着重要的作用。所以，娄老强调治疗痹证离不开调补疏通。常用的方法有以下几种：

（1）益气养血法　适用于正虚邪恋、筋脉失养的气血两虚证，代表方：黄芪桂枝五物汤，药用黄芪、白术、当归、白芍、桂枝等。

（2）益气活血法　适用于气虚失荣、瘀血阻络的气虚瘀血证，代表方：补阳还五汤，药用黄芪、当归、丹参、桃仁、红花等。

（3）活血化瘀法　适用于素有瘀血，或痹久的瘀血阻络证，代表方：化瘀通痹汤（自拟经验方），药物用当归、丹参、鸡血藤、桃仁、红花、制乳没、炮穿山甲等。

（4）养血柔筋法　适用于肝血亏虚、筋脉失养的血虚证，代表方：四物汤加制首乌等。

（5）理气活络法　适用于情志不遂、肝失疏泄的气滞脉络证，代表方：柴胡疏肝散，药用柴胡、郁金、香附、川楝子、延胡索、枳壳等。此外，尚有理气活血法、益气温阳法、滋补阴血法等。

附：秘验方介绍

1．化瘀通痹汤

【组成】当归18g　丹参30g　鸡血藤21g　制乳香9g　制没药9g　香附12g　延索胡12g　透骨草30g

【功效】活血化瘀、行气通络。

【主治】瘀血痹证，临床所见为损伤后遗症、网球肘、肩凝症等。

【用法】每日1剂，水煎服，早晚各服1次。

【方解】本方当归甘辛温，补血活血止痛为君药。丹参苦微寒，活血祛瘀止痛，凉血消肿；鸡血藤苦微甘温，行血补血，疏经活络共为臣药。制乳香辛苦温，活血行气，止痛；香附辛微苦微甘平，疏肝解郁，调经止痛，理气调中；延胡索辛苦温，活血行气，止痛；透骨草祛风除湿，解毒止痛共为佐使药。

【加减】偏寒者，加桂枝、细辛、制川草乌；偏热者，加败酱、丹皮；气虚者，加黄芪；久痹骨节肿大者，加穿山甲、全蝎、乌梢蛇。

【点评】本方是治疗瘀血痹阻型风湿病的经验方，以活血化瘀为主，兼扶正去邪，能够打破虚、瘀、邪三者的恶性循环。全方以扶正、祛邪、养血活血为法，标本兼治，使气血调畅，肌肤得以濡养。临证时当权衡病情正邪盛衰，辨证论治，邪胜时以祛邪为主兼扶正，正虚以扶正为主，用药时要注意扶正不碍邪、祛邪不伤正，养血活血要贯穿治疗的始终。

【验案】刘某，女，16岁。

1年前不慎跌倒，左膝关节着地，当时听到咔嚓声响，随后膝关节处肿痛，经治疗局部肿胀消失，留有持续性左膝关节疼痛，经常“打软腿”，甚者跌倒，遇冷加重，局部怕冷，舌质淡红，脉弦。中医诊断为痹证，证属外伤瘀血，复感寒湿，经脉闭阻。用化瘀通痹汤加细辛3g，桂枝9g，川牛膝9g，木瓜18g，薏苡仁30g，水煎服，每日1剂。连服15剂，疼痛消失，未再出现“打软腿”。随访1年未复发。

2．养血通痹汤

【组成】当归18g　丹参30g　鸡血藤30g　黄芪30g　熟地黄30g　白芍20g　老鹳草30g　透骨草30g　薏苡仁30g　甘草9g

【功效】养血活血、祛风除湿。

【主治】本方为治疗血痹之常用方剂。以四肢麻木或身体不仁，微恶风寒，舌淡，脉无力为证治要点。

【用法】水煎服，每日1剂，早晚分服。

【方解】方中当归、丹参、鸡血藤养血活血通络，有“治风先治血，血行风自灭”之意，为君药。黄芪补气，助血液化生和运行为臣药。熟地黄、白芍滋阴养血；老鹳草、透骨草祛风除湿、活血化瘀；薏苡仁祛湿除痹；甘草调和诸药共为佐使药。

【点评】本方为黄芪桂枝五物汤加熟地而成，用于治疗血痹，正虚受邪入血分也，症见阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外症身体不仁，如风痹状。

【验案】患者，女，52岁。1982年1月4日初诊。

主诉：两手渐及两肘关节持续酸麻疼痛8天。现症：四肢酸麻、疼痛，头晕眼花，心慌，失眠多梦，纳差，乏力，舌质淡，苔少，脉沉细数。中医诊断为血痹，证属血虚受风、风湿阻络。治宜养血活血、祛风除湿。上方加桑枝60g，焦麦芽、焦山楂、焦神曲各18g，生姜9g，大枣5枚。3剂，每日1剂，水煎，分早晚两次口服。

1982年1月8日二诊，诸症若失，肘部微有酸感。继服3剂，1个月后病愈。

3．二草二皮外洗方

【组成】伸筋草60g　透骨草60g　五加皮60g　海桐皮60g　威灵仙60g

【功效】祛风除湿、消肿止痛。

【主治】用于治疗退行性关节炎、类风湿性关节炎活动期症见肘、膝及其以下关节疼痛、肿胀、屈伸不利者。

【用法】用纱布包上药置搪瓷盆等容器内，加水2500～5000ml，煎沸15～20分钟后离火，趁热利用蒸汽熏患处，并用两条毛巾浸药交替热敷。待药液温度适宜，直接浸洗四肢，凉时再加温。每天1～2次，每次30～60分钟。每剂洗3～5天，两周为1疗程，休息3天，继续下一疗程。一般治疗1～3个疗程。药液忌口服。

【方解】透骨草祛风除湿、舒筋活血、止痛为君药；伸筋草祛风散寒、除湿消肿、舒筋活血为臣药。五加皮祛风邪，通经络，利关节，除水湿，定痛消肿；海桐皮祛风湿，通络止痛，二药共为佐使药。四药共用以祛风除湿、消肿止痛。

【加减】局部冷，欠温，皮色淡暗者，加细辛、生川乌、生草乌、桂枝以搜风湿寒邪，温经止痛；肿胀甚，关节肿，僵直，顽痰凝结者予白芥子、生半夏利气豁痰，消肿散结；红肿热痛者予大黄、芒硝、栀子清热散瘀，消肿；皮色紫暗、刺痛者予丹参、乳香、没药、三棱、莪术活血化瘀、通经散结、行气消积。

【点评】本药外洗有引药透入经络，血脉而起到祛风、活血止痛的作用。中药外治法可以使药物直接作用于病变部位，作用迅速，效果突出，避免了口服药物对胃肠肝肾的损伤。此疗法优于内服中药及西药。

【验案】唐某，女，55岁。

因双膝关节疼痛3个月，于2003年5月来院就诊。症见：关节轻度肿大，不红，活动后加重，关节僵直，屈伸不利，疼痛与天气变化无关，不能正常从事家务活动，经针灸及西药治疗疗效不明显。遵义医学院附属医院某线检查示：双膝关节多发性骨质增生（退行性关节炎），伴关节腔少量积液。中医诊断为痹证，予本方加白芥子60g，三棱60g，莪术60g，木瓜60g，芒硝60g，1剂，外洗。3日后复诊，述疼痛减轻，仍然活动不利，继续用原方外洗两个疗程，症状、体征全部消失，可正常从事家务活动，某线摄片检查示关节腔积液消失。

（史明忠　整理）

巧施用药乌头验，别具匠心仙龙方

李彦民

李彦民，男，1949年生，1975年毕业于陕西中医学院医疗系。第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任陕西中医学院附属医院骨伤科主任医师、教授、硕士研究生导师、学科学术带头人。擅长四肢骨折整复手法，非手术治法治疗颈肩腰腿痛方面、应用中药外洗治疗感染创面。先后发表了专业学术论文38篇，出版《中医方法全书》《中医治法精华》《骨与关节损伤的治疗手法》《牵引技术》《外洗药在骨伤科临床应用》5部著作。承担了“微机按摩机械手的研制”“多功能牵引床的研制”等多项省、部级科研课题。

痹证是临床常见病、多发病，也是一种顽疾，又称其为“不死的癌症”。主要是因为风、寒、湿、热等外邪乘虚侵袭机体，痹阻经络，气血运行不畅，导致肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、屈伸不利，甚至关节肿大灼热的一类疾病。

痹证是中医病名，相当于现代医学的慢性自身免疫系统疾病，如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、脊椎炎、骨质增生、肩周炎、骨关节炎等多种疾病，其主要表现为以颈肩腰腿痛为主的多种症候群，为临床常见病，亦为疑难杂症。《中药新药临床研究指导原则》将痹病分7型：寒湿阻络、湿热阻络、寒热错杂、瘀血阻络、肝肾两虚、痰湿阻络、气阴两虚。其中以寒湿阻络型最为常见，仙龙颗粒对此症效果尤佳。

李老博采诸家之长，方治不拘于经方、时方，择善而从，疏方富于胆识，善于化裁。在长期的医疗实践中，逐步形成了“治疗骨折，功能为重；伤筋疾病，内外兼治；风湿痹病，突出辨证；医患协作，以人为本”的学术观点。在此学术观点指导下，辨证论治，内外结合用药，治疗痹证所致颈肩腰腿痛疗效显著。

一、辨证为本，复方应用

痹证病因多为风、寒、湿邪杂至，合而为痹。三邪有风多、寒多、湿多之不同，并且由于患者体质的不同而表现出偏热、偏寒、虚实夹杂等证。李老自拟仙龙颗粒、膝乌汤。

二、注重药效，中西汇通

川乌性温，味辛、苦，有大毒，功效祛风湿，散寒止痛。用于寒湿痹痛、心腹冷痛、头风痛等症，其散寒止痛作用最强。《神农本草经》云：“味辛温，主中风、恶风、洗浴出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚寒热。”李时珍曰：“乌头乃至毒之药……自非风顽急疾，不可轻投。此类止能搜风胜湿，开顽痰，治顽疮，以毒攻毒而已，岂有川乌头补右肾命门之功哉。”现代药理研究证实，川乌其主要成分是乌头碱，属于二类毒性药物，如使用不当易发生药物的不良反应，甚至休克死亡。乌头碱对各种神经末梢和中枢神经均有先兴奋后抑制作用，进而出现呼吸中枢麻痹及血管运动中枢性血压下降。研究表明，附子先煎15～60分钟后，其乌头碱含量已远低于药典规定。而与干姜、甘草共煎后，乌头碱含量明显低于单煎液，也为附子与干姜、甘草共煎可降低其毒性提供了理论依据。中毒临床症状是迷走神经异常兴奋引起的临床表现，如口唇、肢体发麻，紧缩感，触觉减弱、消失，甚至语言困难，头昏，眼花，流涎，吞咽困难，出现恶心、呕吐，腹痛，肠鸣音亢进等胃肠道症状。一旦出现中毒症状，应立即停药，并清除胃肠道的毒物，采取及时有效的护理方法和治疗措施，大多能在短时间内抢救成功。李老主张对应用含有乌头的患者，一定要交代煎服方法、用法、用量及注意事项。即乌头用量在6g以下，可开水先煎30分钟即可；如用量在6～10g，则需煎煮60分钟；如用量在10g以上时，应开水先煎90～120分钟。需要特别交代的是，一定要求用开水，否则会因时间不够而引起中毒反应。还叮嘱患者如有中毒表现，应立即停药，前往医院就诊。

附：秘验方介绍

抗风湿汤（仙龙颗粒）

【组成】威灵仙12g　制川乌9g　秦艽12g　乌梢蛇9g　细辛3g　穿山龙9g

【功效】祛风除湿、温经散寒、通络止痛。

【主治】寒湿阻络型痹证，症见关节、肌肤、筋骨等部位的疼痛，或肿胀、晨僵、麻木重着，或屈伸不利，甚至关节肿大变形、强直不伸、肌肉萎缩，或伴畏寒发热、头身困重、舌质淡、苔薄白、脉滑或弦紧或濡缓。

【用法】用800ml开水将制川乌先煎30分钟后，再将其余药物置入共煎30分钟，倒出药液约250ml，再加600ml开水煎30分钟，将两次所得药液共500ml混合，分两次或3次口服。

【方解】方中威灵仙，性温，味辛咸，祛风除湿、通络止痛；制川乌，性热，味辛苦，祛风除湿、温经止痛，共为君药。秦艽祛风湿，止痹痛；细辛祛风散寒；穿山龙活血舒筋共为臣药，助君药祛风除湿、通络止痛。乌梢蛇祛风通络，归肝经为佐使药。六药合用，共奏祛风除湿、温经散寒、通络止痛之功效。

【加减】湿邪重者，加薏苡仁、白术、茯苓、川芎；寒邪重者，加桂枝、姜黄、附片、黄芪、当归；风邪重者，加葛根、羌活、木瓜、鸡血藤；关节肿大者，加穿山甲、茯苓；血瘀者，加三七粉、延胡索、乳香、没药；上肢疼痛重者，加桂枝；下肢各关节疼痛重者，加牛膝、桑寄生；腰痛盛者，加杜仲、续断、金毛狗脊。

【点评】运用仙龙颗粒治疗寒湿阻络型痹病是李老根据自己多年临床经验，反复验证的有效经验方，属于专病专证专方，符合中医发展方向。其组方合理，功效明了，用药简练而专一。同时内治外治并用，所以取得较为满意的临床效果。

【验案】李某，男，42岁。

2009年10月9日初诊。自诉双腕及双手多关节肿痛，活动不利1个月，伴晨僵。患者有类风湿性关节炎病史二十余年，多次发作，双手指、足趾关节呈类风湿性关节炎晚期特征性改变。此次因劳累和接触冷水发作，双腕及双手指多关节肿胀，疼痛较甚，畏寒喜暖，得温稍减。查体见双手指尺倾畸形双手2、3、4指近侧指间关节肿胀呈梭形，压痛，屈伸受限，双腕关节肿胀，压痛，皮肤无红热。辅助检查：ESR 80mm/h，抗O（＋）。舌质淡红，苔白滑腻，脉弦缓。中医诊断为痹证，证属寒湿痹阻，西医诊断为类风湿性关节炎。治宜温经散寒、宣痹通络。仿仙龙颗粒方义，给乌头汤加味。药用制川乌6g，制草乌6g，炙麻黄10g，白芍20g，黄芪20g，桂枝10g，细辛3g，生甘草6g，服药7剂。

10月16日二诊，双腕及诸指关节疼痛肿胀晨僵均有减轻。依照原方方义增加用量为制川乌9g，制草乌9g，细辛5g，加苍术10g，服药7剂。

10月25日三诊，称服上方两剂后疼痛顿减，肿胀大消，双手如释重负，只是药后感全身欲汗出，鼻孔有热气。此是方中辛热之品起效。查ESR18mm/h，RF阳性，两周后，复查ESR、ASO、RF均正常，后以六味地黄丸调治渐愈。

（史明忠　整理）

补土益气行营卫，活血化瘀蠲痹证

林沛湘

林沛湘，字震瑚，男，1906年生，广西贵县（今广西贵港）人。幼时便师从其父学医，后悬壶于贵县，第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。1956年初到广西中医学校任教，曾任中华中医药学会理事、广西中医药学会副会长、广西医古文研究员。临证治病，经验丰富，擅治内科杂病及眼科疾病，尤以治疗慢性肝炎、肾炎等病有独到之处，其理常出于《黄帝内经》。强调和谐阴阳、调节气机、顺导升降、平衡出入。从医六十余载，学验俱佳，著作颇丰。曾发表论文数十篇，所著《内经讲义》《中医学基础教学参考资料》《林沛湘医案医话选》《绛雪园伤寒方条目评释》《西溪书屋夜话录评释》等书。

痹证是一种正虚邪实的病证，是由多种邪气侵袭而致。临床上虽有因某种病邪较甚而定为某证者，但需注意此证仅仅是指以某种病邪为主，并不是说其他病邪不存在。对痹证病邪的认识，除外邪，还由于久病不愈、多有生痰致瘀者，临证时不可不辨。

痹者，闭也。《黄帝内经》认为，外感风、寒、湿邪是痹证的外因。而脾胃不健，营卫虚滞是痹证之内因，其谓“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹（《素问·痹论》）”，可见此风、寒、湿邪为痹证之主因；其又谓：“阳气多，阴气少……故痹热”，则热邪为痹亦不可忽视。而《黄帝内经》强调“三气杂至、合而为痹”，更揭示了痹证病因的复杂性、致病特点多样性和治疗的多方向性。《灵枢·本藏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳、濡筋骨、利关节者也”，若风、寒、湿、热之邪相合而客于经脉，则营卫凝滞而气血不行，阴阳俱闭而筋急骨伤，关节不利而发为痹证。

肠胃受伤则脾失健运、气血生化乏源，经脉空虚、营卫迟滞，极易感受外邪。故《痹论》又提出“饮食自倍，肠胃乃伤”，提示临床治痹不可忘治脾胃。而这又衍生出痹证的第二内因——营卫不和，即《黄帝内经》所谓“荣卫之气，亦令人痹”（《痹论》）。“营卫之气，皆生于中焦。营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”（《灵枢·邪客》）；卫气者，“所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”（《灵枢·本藏》）。脾失健运，则营卫不和，营无以充血脉，卫无以护肌表，则血脉空虚、卫表不固。“两虚相得，乃客其形”（《灵枢·百病始生》），虚滞之营卫“与风、寒、湿之气合”（《痹论》），而痹阻经络，发为痹证。

在治疗上，除针对风、寒、湿、热等外邪之偏盛而辨证论治外，还应重视调补中土、鼓舞胃气，通行营卫，并随证处以活血、化痰等法，临证尤善于使用藤药。

一、行痹

“其风气胜者为行痹”，故行痹的病机为风邪侵袭经络，经气阻滞不通，气血运行不畅，筋脉失养，拘急而痛。风性善行而数变，走窜不定，故可见肢体关节酸痛而游走不定，不拘上、下、左、右肢体关节，病或数时，或一二日，或三五天，日轻夜重，或见环状红斑于四肢及躯干。本证的辨证要点为关节疼痛而游走不定，在此基础上可并见风寒或风热的表现。证偏于风寒者，可见恶风或恶寒，喜暖，颜面淡青，而两颧微红，舌质淡红，苍白微厚，脉多浮紧或紧。证偏于风热者，可见疼痛关节局部红肿，处置热感，发热恶寒，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数。

二、痛痹

“寒气胜者为痛痹。”痛痹的病因是风、寒、湿邪而以寒邪为主侵犯人体，寒邪收引而致经络壅塞，气血运行不畅，筋脉失养，故拘急而痛。其症状主要是肢体关节剧痛、紧痛不移，局限一处，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利。皮色不红，关节不肿。触之不热。痛痹又有虚实证候之分。实证乃外感寒邪，凝滞血脉所致，其舌质红嫩而润，舌苔白或白腻。脉多沉弦或紧或沉迟。虚证为因阳虚而致阴寒内盛，又以肝肾阳虚多见，其舌质红嫩而润或淡嫩，苔白或少苔，脉多沉细无力。

三、著痹

“湿气胜者为著痹。”著痹病因为湿邪侵犯人体，而所受湿邪侵袭又有外湿和内湿之分。外者多为外感雾露之气、雨湿之邪。外感湿邪，又可蒙蔽阳气，阻碍气机，损害脾胃。内者多因脾胃虚损，脾虚则不运不升，胃损则不化不降，因而中州痞塞，水湿内停。内湿招引外湿，两湿相合，愈伤人之阳气，湿为阴邪，必伤营络之血，营伤则卫气不通，血伤则阳气不行，邪气流注关节，脉络失养，拘急而痛。著痹的常见脉症有，肢体关节沉重酸胀、疼痛，或关节肿胀，重着不移，局部不红，甚至四肢活动不便，颜面苍黄而润，舌质淡红，苔白厚而腻，此多为寒湿之象。若肩背沉重，肢体疼痛，足胫肿热，舌质红，苔厚腻而黄，脉细数者，属湿热之证。

四、热痹

“热痹”之论首见于《素问·四时刺逆论》，其谓：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹。”可见风木虚而不达，则可从中见少阳相火之化而为热痹。《素问·痹论》曰：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹也”，提示热痹的基本病机为素体阳盛或阴虚内热，外邪侵袭则从阳化热而为病。

五、尪痹

所谓“尪痹”即因肝脾肾亏虚、痰瘀阻滞、筋骨失荣而产生的以关节疼痛、屈伸不利、肿大、僵硬、变形，伴身体尪羸为主要临床表现的痹证。此多久病重病，失治误治，反复迁延不愈，真阳馁弱，不能生骨化髓、骨质受损而关节变形。此病名为现代医者所创，《黄帝内经》谓之“肾痹”“骨痹”，《金匮要略》谓之为“历节”，名虽异而实则同。《素问·痹论》曰：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，《金匮要略·中风历节病》曰：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即为肾，弱即为肝……故曰历节”，此两段揭示出肝肾亏虚为尪痹的基本病机。《金匮要略》又谓：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，揭示气血亏虚、营卫凝滞为尪痹另一重要病机，并以通营行卫益气温阳大法，创桂枝芍药知母汤治之。《金匮要略》此篇经文从理法方药各方面对尪痹进行了精辟的阐述，尤应引起重视。

可见，尪痹的基本病机为肾虚寒凝、营血瘀滞。治疗上处以补肾通阳、散寒行瘀之法，方用通经行痹汤或桂枝芍药知母汤加味。常加巴戟天、淫羊藿、鹿衔草、雷公藤等。临床证候又有伴热象，甚则一派实热见证者，因此本“闭”证，经络闭阻而玄府不通、阳气怫郁，故多可见郁热，徐忠可将之概括为“阴阳俱痹”。故治疗上不可一味滋养或清热，以免更伤阳气。对此，桂枝芍药知母汤温阳和阴、通行营卫而开水火之凝结，可以选用；肾虚较甚者，林老还常以甘温补肾之药，如巴戟天、淫羊藿、怀牛膝、枸杞子、续断、杜仲，酌加清热通络之品，如忍冬藤、络石藤、石斛等。

六、气血两虚、营卫失调

此证多因久病不愈，又过用祛风通络耗损营卫之气而生。《金匮要略·中风历节病》曰：“荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦……便为历节”，可见脾胃内伤，气血不生，则营卫虚滞，痹而不行；加之风、寒、湿邪久羁，与营卫相搏，合而痹阻经络，发为痹证。治宜通行营卫、益气养血、散寒开痹，方用归芪桂枝汤或黄芪桂枝五物汤化裁。

附：秘验方介绍

1．宣痹通络汤

【组成】鸡血藤　络石藤　忍冬藤　宽筋藤　生谷芽　松节　桑枝　防风　羌活　丹参　红花　当归尾　丝瓜络

【功效】宣痹、通络、疏风，辅以养血、活血、行滞。

【主治】行痹，症见肢体关节疼痛，痛处游走不定，肌肤麻木不仁。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中鸡血藤、络石藤、忍冬藤、宽筋藤祛风通络，共为君药。防风、丝瓜络疏散体内风邪；生谷芽益气健脾，鼓舞胃气以充四肢，共为臣药。当归尾、红花、丹参等养血活血凉血，以拒风邪，松节、羌活祛风燥湿止痛、桑枝祛风湿和关节，共为佐使。

【加减】偏于风寒或风热，合银翘散或荆防败毒散加减；有环状红斑者，多为血分有热，可酌加生地、丹皮、丹参、红花、桃仁等。

【点评】本方针对行痹而设，以宣痹通络疏风立法组方。以藤类药为主药，祛风通络，同时不忘养血活血，加用丹参、红花、当归尾，有“血行风自灭”之功效。且丹参一味，功同四物，又加生谷芽健脾强胃，祛邪同时不忘扶正。

【验案】卢某，女，23岁。1991年3月16日初诊。

关节疼痛两个月。于两个月前开始出现关节疼痛，疼痛部位游走不定，以两侧肘、腕、膝、踝疼痛为多，痛时局部少有红肿，屈伸不利，有时发热恶寒，头身困累。服用中药治疗，病情无好转。现症见左肘关节疼痛，屈伸不利，局部微见红肿，拒按，舌质红，舌苔白黄相兼，脉浮数。血沉54mm/h，抗“O” 1∶800。中医诊断为痹证，行痹，其证偏风热。西医诊为风湿性关节炎。治宜疏风通络，宣痹痛络。方用林老宣痹通络汤化裁，处方：鸡血藤20g，络石藤20g，宽筋藤20g，生谷芽15g，松节15g，桑枝20g，防风10g，羌活10g，秦艽10g，金银花15g，黄芩10g，甘草5g。10剂，水煎服，每日1剂。

1991年3月26日二诊：服用上药后左肘关节疼痛减轻，其他关节未见疼痛，纳差，大便偏溏，舌质淡红，舌苔白，脉浮。热象已减，治疗宜酌去清热药物，守上方去金银花、黄芩，20剂。

1991年4月15日三诊：关节疼痛基本缓解，纳食正常，舌质淡红，舌苔薄白，脉缓。复查血沉、抗“O”正常。病情基本缓解。还需进一步扶助正气。以四藤谷芽饮加调理脾胃及养血活血之品。处方：鸡血藤15g，络石藤15g，忍冬藤15g，宽筋藤15g，生谷芽15g，太子参15g，生地12g，当归尾7g，生黄芪15g，10剂。以后用此方为主，调治两月余。半年后随访，病情未见复发。

2．通经行痹汤

【组成】桂枝10g　白芍30g　炙甘草8g　生姜7g　威灵仙10g　独活8g　徐长卿20g　牛膝10g　苏木15g　大枣15g

【功效】散寒祛湿、通经行痹。

【主治】痛痹，症见肢体关节（腰、肩、膝、肘、腕、踝）疼痛、酸楚、麻木、重着、活动障碍，腰背、四肢关节及肌肉冷痛，或疼痛剧烈，痛如刀割，以痛处不移，逢寒加重、得温则减、局部皮色不变、关节屈伸不利、形寒肢冷、昼轻夜重。

【用法】水煎服，每日1剂，早晚各服1次。

【方解】桂枝性温味辛，入足太阳经，可温通经络而达营部，开痹涩而利关节，为君药，专通太阳经脉之阻滞。白芍配炙甘草，以缓经脉肌肉之拘急。再合大枣益养胃气而为通阳之资，且能助桂、芍、姜、草等调和营卫气血之运用，为臣药。独活长于祛腰以下风寒湿邪，合威灵仙、徐长卿能散寒祛湿、活络止痛共为佐药。苏木行血散瘀、强筋健骨之功，其中牛膝引药下行，使桂枝汤成为有的之矢，为佐使之功。

【加减】虚寒内盛者，酌加益气补肾助阳之品，如黄芩、党参、人参、巴戟天、淫羊藿、鹿衔草等；气虚者加黄芪；寒凝痛甚酌加制乌头；腰痛酌加川续断、杜仲、桑寄生；服药后偏热者加知母、黄柏。

【点评】通经行痹汤以《伤寒杂病论》中桂枝汤加味而成，为对证对症对位、温通并用、峻而不燥的方剂，本方的立意，乃通太阳经脉之经气，故凡太阳经脉不通所致之痹痛，证候偏寒者，亦可用本方化裁治疗。但该方禁忌在湿热及阴虚证候中运用。

【验案】曹某，女，34岁。1990年1月13日初诊。

右腿疼痛两年余，加重两个月。右腿疼痛已两年余，痛自右臀部起，沿右腿外侧及后侧向下放射，症状常年不断，时轻时重，尤以冬季为甚，近两个月来疼痛较明显，西医诊断为原发性坐骨神经痛，曾用中西医多种方法治疗，病情未见改善。诊得舌质淡，舌苔白，脉弦虚。中医诊断为痹证，证属寒凝血脉，足太阳经痹阻。治宜温经散寒、和营行痹。予通经行痹汤加味治之。处方：桂枝10g，白芍30g，炙甘草8g，生姜7g，大枣15g，威灵仙10g，独活8g，徐长卿20g，牛膝10g，苏木15g，制乌头20g（先煎），全蝎7g。上方连服5剂，右腿疼痛明显减轻。去乌头再进10剂，症状基本缓解。后用独活寄生汤化裁，调理近1个月。随访1年，来见复发。

3．薏苡仁汤化裁方

【组成】薏苡仁　白术　苍术　羌活　独活　防风　麻黄　桂枝　当归　川芎　鸡血藤　络石藤　忍冬藤　宽筋藤　生谷芽　生姜　甘草

【功效】渗湿、通经、活络为主，佐以健脾。

【主治】著痹，症见肢体关节酸痛、沉重、肿胀或顽麻，全身肌肉痠痛，头身困重，渐至关节疼痛，呈酸痛、胀痛状，以下肢关节为主，或肢体麻木不仁，皮色不变，关节沉重，活动不便，遇阴雨天气加重，天晴干燥则症状减轻。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】方中薏苡仁、白术健脾除湿，羌活、独活祛风胜湿，共为君药。川乌、麻黄、桂枝温经散寒除湿，鸡血藤、宽筋藤、忍冬藤、络石藤祛风除湿、通络止痛，为臣药。当归、川芎养血活血，生谷芽健脾益气，生姜、甘草健脾和中共为佐使。

【加减】寒湿重甚者，加熟附子、干姜、细辛；若见湿热者，去麻黄、桂枝、当归，酌加黄柏、黄芩、知母。

【点评】本方为针对著痹而设，以薏苡仁汤为主方加减而成。著痹病机为寒湿痹阻，气血凝滞，本方综合健脾除湿、祛风散寒、活血通络于一体，组方合理，用药精当，祛风、散寒、除湿三法相辅相成，相互为用。

【验案】潘某，女，45岁。1993年3月27日初诊。

膝凉疼痛三年余，加重10天。于3年多前无明显诱因出现两膝疼痛，症状时轻时重，病后曾服用中西药物治疗，病情无明显缓解，近10天来两膝酸痛尤甚。现症见两膝酸重疼痛，腰部重胀而累，两膝乏力，腰膝转侧不利，纳差，舌质淡红红而暗，舌苔白腻脉弦。中医诊断为痹证，证属痰瘀阻滞，肝肾两虚。西医诊断为膝关节退行性关节炎。治以燥湿化痰、活血通络为主，佐以补益肝肾。方用薏苡仁汤合神效托里散加减。处方：薏苡仁30g，白术20g，苍术10g，独活10g，威灵仙15g，当归10g，川芎10g，鸡血藤15g，怀牛膝10g。7剂，水煎服，每日1剂。

1993年4月3日二诊：服药后两膝疼痛减轻，腰部重胀感减轻，两膝仍乏力，舌质淡红而暗，舌苔白，脉弦虚。拟守前法酌加补益肝肾之品。处方：薏苡仁3g，白术20g，苍术10g，独活10g，威灵仙15g，当归10g，川芎10g，鸡血藤15g，怀牛膝10g，川续断15g，杜仲15g。10剂，水煎服，每日1剂。

1993年4月13日三诊：服药后前述诸症状均有好转，舌质淡红而暗，舌苔薄白，脉弦虚。湿已渐去，治疗宜以补肾活血为主，处方：黄芪15g，桑寄生20g，怀牛膝10g，川续断15g，杜仲15g，当归10g，川芎10g，鸡血藤15g，当归10g，川芎10g，威灵仙15g。10剂。药后诸症大减，再以此方加巴戟天15g，做成丸剂，以淡盐水送服，治疗半年。1年半后随访，病未复发。

（史明忠　整理）

治痹三要四宜

谢海洲

谢海洲，男，1921年生，河北秦皇岛人，第一、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。历任中国中医研究院资深研究员、博士生导师，中华药学会理事，中国中医药学会内科会顾问，中国保健食品协会顾问，中国中医研究院专家委员会顾问，北京市制药总厂顾问，北京中医药大学名誉教授等。从事中医事业60余载，汇通中医药理论，勇于创新，不仅熟谙本草，娴熟医经，而且从事临床颇有心得。对中医内科疑难杂症，如风湿病、痿证、痹证、血证、情志病、老年病、不孕不育证、中风后遗症、颅脑损伤后遗症等疾病研究深入，见解独特，对妇、儿之疾亦体会深刻，疗效显著。他在多种杂志先后发表学术论文及科普文章三百余篇，出版专著二十余部，如《谢海洲医学文集》《常用中药知识》《医药丛谈》《中药常识》《中药小辞典》《简明中药手册》等，其中《谢海洲医学文集》获得2005年度中华中医药学会科学技术（著作）一等奖。

一、治痹三要

（一）扶正培本

痹证是因风、寒、湿邪侵入人体造成气血周流不畅而致。遵经旨“因其实而泻之”，在治疗上应以祛邪为主，但对许多病用通络祛风之剂，并无明显效果。其多失误于忽视扶正。故无论疾病初起或日久，均需治以扶正培本药物。

1．脾胃虚弱　症见关节肌肉疼痛肿胀，全身乏力，四肢困倦，纳少不香，或肌肉萎缩，或肢体水肿，或食后腹胀，或大便溏泄，或大便干，面色萎黄，舌淡或胖嫩，苔薄白或白腻，脉沉弱无力。治宜健脾益气、化湿和中。常用方药：生黄芪、白术、薏苡仁、甘草。

2．气血不足　症见关节肌肉疼痛，酸楚不适，屈伸不利或挛急，劳则加重，或关节肿大变形，或肌肉萎缩，或麻木，气短乏力，形体消瘦，面色无华，舌淡或淡暗，苔薄白，脉沉系。治宜益气养血。常用方药：生黄芪、党参、五加皮、白芍、当归、熟地、丹参、鸡血藤。

3．肝肾阴虚　病见关节肌肉疼痛，肿大僵硬，或畸形，肌肉消瘦，屈伸不利，腰膝酸软，或关节局部发热，五心烦热，时有烦躁，口干不欲饮，大便干，小便黄，舌红苔薄或光剥少苔，脉弦细或细数。治宜肝肾。常用方药：生地、玄参、白芍、麦冬、知母、女贞子、旱莲草。

4．肝肾阳虚　症见关节肌肉疼痛、肿大或僵硬变形，肌肉消瘦，屈伸不利，关节发凉，四末不温，畏寒喜暖，腰膝酸软，甚则脊以代头，尻以代踵，舌淡或淡暗体胖，苔薄或腻，脉沉细。治宜补肝肾。常用方药：鹿角胶、补骨脂、鹿衔草、杜仲、川续断、狗脊、巴戟天。

妇人产后多虚，罹患痹证者为数不少，对此类患者施以补益气血尤为重要。可用玉屏风散加以养血补血药，或用八珍汤加少量祛风湿之品治之。

在扶正培本的同时还要依据邪气的盛衰选用相应的祛邪药物。

（1）湿热胜　当分湿热熟重。热重于湿者选用犀角或水牛角，玄参、丹参、生地、木通、薏苡仁、白茅根、青风藤等；湿重于热者，选用生苡仁、赤小豆、汉防己、藿香、牛膝、地龙等。

（2）寒湿胜　选用苍术、防风、麻黄、细辛、羌活、桂枝等。

（3）风湿胜　选用独活、桑枝、海桐皮、秦艽、青风藤、羌活、威灵仙等。

（4）瘀血　选用桃仁、乳没、地龙、赤芍、穿山甲、全蝎、乌梢蛇、蜈蚣等。

（5）痛甚　偏寒选用附子、细辛、乌头；偏热选用马钱子、白芍。

（二）祛湿健脾

痹证之所以长期不愈，从病邪的角度来看，是由于湿邪不去。风可聚散，寒亦可速温，唯湿难以快除。无论寒痹、热痹、风痹，每多夹湿，轻者肌肉重着，重者关节肿痛，屈伸不利。治疗上除湿之法不可偏废，根据病性和病位，可采用发汗、利小便、宣肺、健脾、温肾或敷法等。临症治疗水肿，关节肿胀者，用防己茯苓汤加薏苡仁、白芥子，适当配合其他药物，数剂之后，常见肿消痛减。

（三）利咽解毒

治痹过程中，曾观察到有些痹证患者，病情时轻时重，关节肿胀反复发作，仔细观察发现其中不少人都有咽部红肿的表现。因而在治痹中药中应加入玄参、麦冬、桔梗，甚则加入山豆根、板蓝根、牛蒡子、射干、锦灯笼等利咽解毒之品。尤其咽部鲜红肿甚者，更应先治咽再治痹，临床效果方可明显改善而且稳定。

二、治痹四宜

（一）寒痹宜温肾

寒痹之作，根本在于肾阳不足，命门火衰，在治疗上以温肾为要，可选用乌头汤或麻黄附子细辛汤，配伍鹿角胶、补骨脂、巴戟天、淫羊藿、胡芦巴、狗脊等。盖寒痹患者，多为素体阳虚之人，寒伏于里，治当温之，方用麻黄附子细辛汤。方中附子温肾壮阳、散寒止痛；细辛走窜经络，通达内外，可祛邪外出，又长于止痛；麻黄开肺气，宣皮毛，且振奋全身阳气。二药合伍，使寒邪由内达外，收效甚捷。

若寒甚者，又当易附子为炙川乌、炙草乌，增强散寒之功。更剧者也可用生品，但要注意用量、配伍及煎法。附子用量一般在5～10g，最多用至15～30g，但必须先煎半小时，以去其毒性而保留有效成分。在四川原产地喜用生品，但须先煎1.5～3小时不等。乌头可用至10～20g，必须配以甘草以解毒，煎法同附子。乌头、附子性燥，易伤阴燥血，故不宜久服，中病即止，并要适当加入养血滋阴药，常用当归、丹参、川芎、生熟地、白芍、枸杞子、山茱萸、玄参、玉竹等，根据病情，选择1～2味即可。

对于心悸患者，应慎用麻黄，因麻黄可致心慌、汗出甚至呕吐。服麻黄后如有上证出现，应去麻黄，加黄芪、茯苓、五味子、浮小麦等益气固表，养心安神之品。

（二）热痹宜养阴

热痹可见于两种情况：一为类风湿性关节炎急性发作期或初期，手足小关节红肿胀痛，局部灼热，皮肤稍红，或脊椎胀痛，四肢活动障碍，持物不便，行动艰难，或伴有全身低热不适，或自觉全身有发热感，烦渴汗出。二为风、寒、湿邪郁久化热，此类患者多有关节红肿热痛，遇寒痛减，高热，汗出，口渴等表现。治疗热痹宜清热，用白虎加桂枝汤、苍术白虎汤，更要加入养阴清热之品，如生地、白芍、玄参、麦冬等。

热甚者应加入清热解毒之品，如野菊花、紫河车、白鲜皮等，具体用量因人而异。生石膏用于治疗热痹，源于《金匮要略》风引汤治热瘫痫。生石膏不仅是清解气分之要药，且具有明显的凉血消肿作用。临床用于类风湿活动期，关节红肿热痛伴有全身出汗、烦渴等热证。此外，白鲜皮、土茯苓、穿山龙等用于热痹。

（三）寒热错杂宜通

寒热错杂之痹证，在临床较为多见，其特点为寒热并存，虚实互见，错综复杂。有的表现为手足关节肿痛、局部灼热、下肢发凉、周身恶寒或脊椎疼痛弯曲畸形；有的手足关节畏寒而扪之发热或自觉手足发热而触摸局部发凉，有的上肢发热、下肢发凉、口渴、便溏等。

治疗痹证寒热错杂证时，曾用桂枝芍药知母汤，临床多有效，但也有不验者，阳气未至也；热肿者，阳气郁积不行也。因皆由于阳气运行障碍所致，所以在治疗上以通为要。可选用桂枝、桑枝、路路通、丝瓜络、老鹳草、徐长卿等，取其能通行血脉，血气和则障碍除，寒热错杂症状缓解。

（四）久病入络宜活血搜剔

病久则入络，在治疗时除散风祛湿通络外，尚需加入血分药，其中又以虫类药效果为好。常用全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、穿山甲、蜂房、乌梢蛇、白花蛇、蕲蛇、水蛭、土鳖虫等，活血搜风，通络止痛。用此类药物要注意剂量的配伍，虫类药多有毒，不能用大剂量，同时应配伍养血滋阴药，如当归、白芍、丹参、麦冬、玄参等，以防其耗伤阴血之弊。大毒治病，衰其大半则已。用之有效，应适可而止，继用养血、活血、通络制品以巩固之。

在总结前人治疗痹证经验基础上，谢老结合自己多年临床经验，自拟诸方治疗痹证，每获良效。

附：秘验方介绍

1．痹痛宁1号方

【组成】鹿角霜12g　制附子10g　桂枝10g　汉防己10g　羌活10g　独活10g　细辛5g　当归15g　淫羊藿10g　威灵仙15g　青风藤30g　赤芍10g　白芍10g　黄芪30g　广地龙10g　生薏苡仁30g　生地黄30g　乌梢蛇肉10g　生甘草12g　蜈蚣3条

【功效】祛风胜湿、温经散寒、舒筋活络、通痹止痛、补益气血，强筋壮骨。

【主治】风湿性关节炎、类风湿关节炎、坐骨神经痛、肩周炎，症见肢体、肌肉、关节冷痛，关节肿胀或变形，屈伸不利，腰膝酸痛。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】薏苡仁、黄芪健脾除湿，为君药。防己、羌活、独活为臣，祛风胜湿。附子、桂枝温经散寒除湿，青风藤、乌梢蛇、蜈蚣祛风湿，通经络为佐。当归、赤芍养血活血，鹿角霜滋阴养血填精，生地、白芍补血敛阴和营，地龙、威灵仙通络止痛，细辛祛风散寒，淫羊藿补肾阳、强筋骨、祛风湿，甘草健脾和中，共为使药。

【点评】本方为薏苡仁汤合补阳还五汤、四物汤化裁而来。以薏苡仁汤（《类证治裁》）为主方加减重在祛风散寒、除湿通络、利水消肿；以补阳还五汤合四物汤化裁，旨在补益气血、活血通络，辅以温补肝肾、强筋壮骨。诸药合用，使风湿得除，气血得充，肝肾得补，扶正祛邪，标本同治。痹痛可宁，故以“痹痛宁”名方。

2．痹痛宁2号方

【组成】桑寄生15g　威灵仙15g　五加皮10g　羌活10g　独活10g　秦艽10g　豨莶草30g　伸筋草15g　杜仲10g　川续断10g　怀牛膝15g

【功效】补益肝肾、强筋壮骨、祛风除湿、利痹止痛。

【主治】痹证日久，肝肾不足而致腰膝酸痛、酸软无力、关节屈伸不利。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】桑寄生、怀牛膝、五加皮补肝肾、利筋骨，为君药。杜仲、川续断为臣，扶正以祛邪。辅以佐使祛风除湿之威灵仙、豨莶草、伸筋草、秦艽、羌活、独活，刚柔相济，祛邪不伤正。诸药相合，实为扶正祛邪之良方也。

【点评】综观全方药物组成，实由《备急千金要方》独活寄生汤化裁而来。全方重用补益肝肾之品以治本，并兼顾其标，扶正祛邪，主次分明，《景岳全书》曰：“治病之则，当知邪正，当权轻重。”“补泻之法，补亦治病，但当知其要也。”

【验案】陈某，男，45岁。1983年12月28日就诊。

患类风湿性关节炎10余年。现四肢关节疼痛，无红肿，腰脊冷痛，强硬不适，行则偻俯，不能屈伸，恶寒明显，阴天加重，遇寒痛剧，得暖则缓，倦怠乏力，小便频数，舌淡暗体胖，苔薄白而腻，脉沉弦而细。诊断为痹证，辨证：肝肾阳虚，气血亏虚，风、寒、湿邪乘虚而入。治法：温补肝肾，壮腰强脊，益气养血，佐以祛风散寒，化湿通络。处方：制附子9g，补骨脂10g，巴戟天12g，淫羊藿10g，桑寄生30g，杜仲15g，川续断15g，牛膝12g，狗脊12g，黄芪30g，当归10g，白芍15g，熟地黄24g，生薏苡仁28g，独活12g，羌活6g，乌梢蛇15g，蜈蚣3条，威灵仙15g，伸筋草15g，水煎服，14剂。效不更方，续服多服。

二诊：1984年3月3日。上方服用60剂后，诸关节疼痛、恶寒明显好转。宗上法不变，原方减附子、蜈蚣，易汤为丸，改以成药缓治。

经半年多坚持服药，诸关节疼痛消失，关节屈伸明显好转，腰脊活动并可弯曲，自感柔和。已能行走较长路程，余症悉除。因病程日久，难以速效，故仍以原方制丸，以图缓治。

3．诸风顽痹方

【组成】白花蛇1条　全蝎5g　地龙10g　当归15g　川芎10g　羌活10g　独活10g　防风6g　威灵仙15g

【功效】祛风除湿、养血活血、舒筋通络。

【主治】诸风顽痹，筋脉拘挛，关节不利，肌肉麻木者。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】以白花蛇、全蝎、地龙合用为君药，重在祛风通络，透骨搜风，引诸风药直达病所。臣以羌活、独活、防风、威灵仙升清降浊，统治全身上下之病证。佐以当归、川芎养血活血，通中有补，补中寓通，使风湿得祛，筋脉得养，骨节得利，顽痹自愈也。

【点评】综观全方立法用药，以“三虫”为主药，重在祛风通络，解毒散结，辅以“二活”等祛风除湿，通络止痛，佐以养血活血之剂以收全功。

【验案】王某，女，18岁。1981年3月16日就诊。

患者周身关节游走性刺痛，以双手手指、双足趾、双腕、双膝尤著，对称性肿胀疼痛难忍，关节变形，呈典型梭形指，晨起僵硬，气候变化时诸证加重，生活不能自理，被迫停学。望之舌胖大紫暗，边有瘀点，切之脉弦。中医诊断为痹证，西医诊断为类风湿性关节炎，每天服用激素仍不能控制病情。辨证：风、寒、湿邪外侵，经络痹阻，气血失畅，痰瘀互结日久所致。治法：祛风散寒除湿，消痰化瘀，养血活血，舒筋通络。处方：白花蛇1条，全蝎10g，蜈蚣3条，羌活10g，独活10g，薏苡仁30g，秦艽12g，当归15g，川芎15g，甘草6g，防风6g，制川乌、制草乌各4.5g，制马钱子（分冲）0.5g，麝香（分冲）0.3g。文火水煎服，早晚分服，每日1剂，14剂。

二诊：1981年4月5日，服药后病情稍减，原方制马钱子分冲增至0.7g，进药30剂（激素用量减半）。

三诊：1981年5月5日，诸症明显减轻，关节功能改善，药已中病，效不更方，继服30剂，制马钱子（分冲）增至0.9g，撤激素。

四诊：1981年6月6日，患者疼痛肿胀消失，行走自如，生活自理。上方制马钱子（分冲）减至0.6g，续服30剂。

五诊：1981年7月7日，患者诸症悉除，已恢复学业。查：类风湿因子阴性，抗“O”阴性，ESR 5mm/h，X线片提示，未见明显骨质改变。为巩固疗效，上方易汤为丸，每年初冬服30天，连服3年。3年后随访，病未复发。

（史明忠　整理）

痹为风、寒、湿三气杂至，察病机辨证论治

焦树德

焦树德，男，1922年生，河北辛集人。自幼随其外祖父学习中医，第一批全国名中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任中日友好医院学术委员会委员、教授、主任医师、专家室副主任、博士学位审授委员会委员。焦老在诊治类风湿性关节炎方面颇有心得。创议了“尪痹”这一新的病名，提出了初步诊治规律。研制了“尪痹冲剂”和第二代新药“尪痹复康”I、II号。出版《方剂心得十讲》《焦树德临床经验辑要》等著作，发表《治咳七法》《心绞痛的辨证论治》《中药临床运用》《尪痹刍议》《尪痹的辨证论治》等医学论文60多篇。

西医学诊断的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、尿酸性关节炎、坐骨神经痛等疾病，从其临床表现来看，大多属于中医学“痹”证的范畴。焦老在数十年的临床工作中，运用中医治痹的理论与经验，治疗上述疾病，每获良效。

一、病因病机

中医学认为“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。就是说风、寒、湿各邪，都可以各自为病，若风、寒、湿三种邪气杂至，合而为一而致病，则称为痹病，这是大家一致公认的。但是，焦老认为合而为痹的“合”字，除上述的意义外，还有以下两种含义：

1．痹病不但是风、寒、湿三气杂至合而为痹，而且风、寒、湿三气杂至还要与皮肉筋骨血脉脏腑质形气相合，才形成为各种不同的痹，不能与之相合，则不为痹。

2．风、寒、湿三气杂至不但可与皮肉筋骨血脉脏腑之形气合而为痹，并且还因与四季各脏所主之不同的时气相合而为不同的痹。所以，在学习《素问·痹论》时，对“合”字，要作深入全面的理解，这对分析痹病的病因、病机，有很大的帮助。

二、辨证论治

痹证为风、寒、湿三种邪气杂至，合而为一，乘虚侵入所致，三邪入侵，壅蔽经络，乱于真气，血气不能照常宣行，邪气不能随时驱散，久闭成痹。或痹于皮肉，或痹于筋骨，正邪相博而出现肢体、肌肉、关节、筋骨等处，疼痛、酸楚、肿胀、麻木、重著甚至变形等症状。由于邪气偏盛部位有深浅，体质有强弱，阴阳有盛衰以及邪入人体各异，有的仅患于肢体、皮肉、血脉、筋骨、关节等处，有的则深入脏腑而形成种种不同的痹证。

（一）行痹

此痹最突出的症状特点是疼痛之处游走不定，有时痛在上肢，有时痛在下肢，或在肌肉或在关节，各处窜走。这是因为三气之中，风气偏盛所致。正如《素问·痹论》所说：“其风气胜者为行痹。”因风为阳邪，善行而数变，故其病痛游走而不拘于一处。同时也可伴有酸、麻、沉、胀等症状，但不甚突出，其疼痛的程度，也不弱下述的“痛痹”严重。舌质舌苔一般无大变。脉象一般可见浮象，如浮弦、浮紧、浮滑等；但也有时可见弦滑、弦紧、弦滑数等脉象。论治：行痹的病因病机，既然是以“风气胜”为主，所以治疗行痹也要以疏风为主要治法。又因痹是风、寒、湿三气杂至而合为病，所以，兼以祛湿、散寒二法。结合前人“治风先治血，血行风自灭”的经验，佐以活血之品。总之，行痹的邪气尚不太深，对气血经脉的影响也还轻，故在行、痛、著三痹之中，相对来说，行痹尚较易治。正如《素问·痹论》中所说：“风气胜者，其人易已也。”

（二）痛痹

此痹以肢体关节或筋骨肌肉等处有严重的疼痛，痛处固定，见寒加重，得温略减。由于所受风、寒、湿三气之中，寒邪偏盛所致。正如《黄帝内经》痹论所说：“寒气胜者为痛痹”；“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。寒为阴邪，经络气血受寒所侵则凝涩不通，不通则痛。因寒邪胜，故喜暖畏寒，遇寒加重，上午、中午较轻，下午、晚上较重，晴天较轻，阴天加重。也兼有沉重、酸麻、肿、胀或时轻时重等症状，但以疼痛最为突出。舌苔薄白或白腻。脉象多见沉弦、弦涩、弦紧、沉迟等象。

本证既为“寒气胜”所致，治疗以散寒为主。但痹是风、寒、湿三气杂至合而为病，故疏风、祛湿二法，不可缺少。在选药时考虑到寒邪阴凝闭涩，非大辛大热之品，不能驱散。还要结合古人“真阳煦熙，寒凝可释”的理论与经验，佐用一些补肾阳的药物。寒性阴凝，对气血经络的影响较为深，故较行痹难治。

（三）著痹

著痹的主症是受病的肢体、关节或筋骨肌肉，感到疼痛和沉重，抬举费力，好像带有重物，或有局部肿胀，或有顽麻不仁。虽可兼有游走性，但不像行痹之明显，疼痛也不似痛痹之剧烈，此为风、寒、湿三气杂至侵入，但湿邪最为严重所致。正如《黄帝内经》痹论中说：“湿气胜者为著痹。”《金匮要略》所说：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹腰如带五千钱。”湿性濡渍，故有的可见局部多汗，患处经常濡湿。湿性黏腻。故病程缠绵不易速愈，湿为阴邪故患处喜暖恶冷，阴雨天加重，舌苔白，或白厚而腻。脉象可见滑、濡、沉、弦、迟缓等。

著痹既为湿邪偏胜所致，治法当然应以祛湿（化湿、利湿）为主。但还有风寒之邪与之杂至，故疏风、散寒之法，亦要同用。并且风药也有胜湿的作用，湿邪虽为阴邪，黏腻重浊，不易速愈，但能注意到它的特性，并结合前人“脾健湿邪可去，气旺顽麻自除”的理论，是能够治愈的。因而，治疗著痹除祛湿、疏风散寒之外，还要兼以健脾益气之品。

（四）热痹

热痹的特点是患病的关节或肢体某处红肿热痛，局部发热，或兼有全身发热，痛处喜凉，甚至剧痛手不可近。还可兼有口渴，口唇干裂，尿黄赤，大便秘等症。此为三气之邪从阳化热所致。正如《黄帝内经》痹论说：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遇阴，故为痹热。”若患者阳气素盛，或为阳性体质，或受邪之前已有伏热，或病久伤阴，则三气之邪从阳化热而发为热痹。也有因受湿热，风从阳化，寒从风化，闭而成热痹者。

兼有表证者，可见于初起时发热恶寒（发热多于恶寒），头痛，全身酸痛，甚或肢体挛痛，或游走疼痛，口干或渴。脉象浮数。里热证者，则可见高热，不恶寒，只恶热，无明显头痛，关节，肢体热痛不欲盖衣被，口渴有汗。舌苔黄，脉象洪数。若湿邪郁蒸，郁于经络不得宣散者，则身热缠绵不易退，或兼有轻微恶寒，骨节烦痛，红肿，嗜卧，面色萎黄不泽，舌苔或黄或白，或灰滞，但多厚腻，脉象滑数。兼有血瘀者，关节、肢体等处可见红斑或红疹、红点、紫癜，舌上可见瘀斑。

热痹为风、寒、湿三气杂至痹而化热所致，病机以热盛为主，治疗总则是“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”“贵乎宣通”。有时还要结合“通腑泄热”“清热解毒”“活血祛瘀”等法，随证出入。

（五）尪痹

尪痹的最大特点是关节、肢体变形。如《医学统旨》所说：“肘膝肿大，臂胻细小”，“或只有两膝肿大，皮肤拘挛，不能屈伸，胻腿枯细。”张仲景也曾指出：“身体尪羸”，“脚肿如脱”。而且常有两手指、腕关节及足趾、踝关节出现对称性的胀痛，其疼痛常表现为夜间痛重。兼有病程较长，有的手足心或患处发热等特点，这是因为寒湿邪胜，久郁不解而出现的“标热”之象，此时舌苔也可见黄色，脉也可见数象。亦有脊柱弯曲变形，身体不能随意屈直，甚至形成《黄帝内经》所说“尻以代踵，脊以代头”之状而成废疾。此以风、寒、湿中寒邪胜而深侵入骨所致，肾主骨、肝主筋、肝肾同源，肝肾受邪，筋骨失养，故见关节变形，脉象多见沉弦、沉滑、沉细或弦滑、沉弦滑；尺脉常见沉细、弱等，证属肾虚寒盛。

尪痹虽然也是风、寒、湿三气杂至合而为痹，但又有肾虚寒邪深侵和久痹不已、复感三邪，内舍肝肾的特点。肾主骨与肝同源，肾虚，水不涵木，精血不足，筋骨失养，痹而不已可致“筋缩”“挛节”骨质疏松而关节肢体变形；脊柱属督脉与肾脉相连，故也可见弯曲、僵硬。肝为“罢极之本”，“肾为作强之官”，肝肾受邪，故见患者“几成废人”之状，治疗此证，必须抓住肾虚寒盛的特点，进行以补肾祛寒为主的治则设计。若有的出现表热症状者，要兼佐以清热之品，将表热症状治愈后，仍治肾虚寒盛之证。由于肝肾同源，也要照顾养肝。在整个治疗过程中，还要照顾到保护脾胃，因为服药也要靠脾胃的吸收，运化。

附：秘验方介绍

1．治痹汤

【组成】桂枝9～12g　制附片6～12g　白术9g　羌活、独活各9～10g　威灵仙10～15g　防己9g　千年健15～20g　寻骨风15～20g　当归9～12g　海桐皮9～12g　甘草5g

【功效】疏风、散寒、祛湿。

【主治】行痹、痛痹、著痹均可加减应用，症见肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利。

【方解】方中用君药桂枝配臣药羌活、独活、寻骨风、海桐皮、当归以疏风活血。制附片配桂枝、千年健以温阳散寒；白术配威灵仙、防己（并借桂、附及风药之助）以祛湿健脾；甘草调和诸药，并能缓桂、附、术温燥，缓防己之苦寒，且能益中，共为佐使。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】兼见热象较多者，可加丹皮、丹参、知母、赤芍之类，以制约桂附之燥热即可，不可把辛温之品全部去掉而改用一派寒凉，正如前人在治痹经验中，有“治热勿过用寒”之戒。

【点评】本方是由甘草附子汤和蠲痹汤加减变化而成。可以作为三痹同治总方。在疏风药中配以当归养血活血，温阳散寒药中配以防己制桂附之热，祛湿药中配以甘草和当归以缓其燥。当然要随时注意“谨守病机”随证加减，不可呆板硬套，一定要辨证论治，才能达到“令其调达，而致和平”的目的。

【验案】陈某，女，20岁。初诊日期1979年7月14日。

曾患风湿性心肌炎，当时血沉52mm/h，心电图不正常。经在我院服中药治疗数月，关节炎及心肌炎均治愈，血沉已恢复正常的学习。最近两个月来，天多阴雨，全身关节均感疼痛，两膝怕冷，走路膝疼加重，走路吃力，肩部发沉，纳差。舌质略红，舌苔白腻，脉象沉弦细。辨证：据其全身关节痛，遇寒及阴雨时加重，两肩发沉，舌苔白腻，脉有弦象，知为风、寒、湿三气杂至而致之痹证。其邪气以寒邪较胜。治法：散寒、祛风、利湿，佐以和中。处方：治痹汤加减：桂枝9g，制附片8g，白术5g，甘草4g，丹参15g，威灵仙12g，羌活、独活各9g，千年健15g，寻骨风15g，防风10g，黄柏12g，生、熟薏仁各15g，藿香10g，佩兰10g，水煎服6剂。

二诊（8月16日）：上方服后有效，即连服22剂，关节及膝腿均已不痛，但于8月13日感到咽喉痛，舌苔略黄，脉数。据此症，知已有化热之象。改投清热活络之法。处方如下：玄参15g，生地15g，桔梗6g，麦冬9g，生甘草5g，黄芩9g，板蓝根10g，桑枝30g，威灵仙12g，锦灯笼5g，生石膏30g（先煎）。6剂，水煎服。

三诊：（9月18日）：守上方稍事出入，共进20剂，关节一直未痛，咽痛亦全除。舌苔根部微黄，脉象数而略滑。病邪已退，即改投丸剂，缓治以除根。丸药方如下：桂枝50g，桑枝100g，白术25g，千年健120g，制附片80g，羌活60g，威灵仙70g，炒黄柏50g，炙甘草20g，桑寄生120g，川续断100g，玄参80g，生熟地各50g，川芎30g，板蓝根60g，焦四仙各40g，远志50g，珍珠母120g，红花50g，生石膏50g。共为细末，炼蜜为丸，每个9g，每日1～2丸，温开水送服。

1981年1月追访：关节一直未痛，身体健康，现已参加民航机场工作。

2．清热散痹汤

【组成】桑枝30～50g　荆芥6～10g　羌活、独活各6g　忍冬藤30g　黄柏9～12g　防己9g　木瓜10g　丹参15～20g　透骨草20～30g　伸筋草30g　炙山甲6～9g　茯苓15g

【功效】祛风清热、通络宣痹。

【主治】热痹，症见关节疼痛，局部灼热、红肿、痛不可触，不能屈伸，得冷则舒。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】方中黄柏坚肾清热，桑枝补肾强腰，除风通络，共为君药。羌活、独活搜肾、膀胱二经之风湿为臣药。忍冬藤通经络，祛风热；丹参活血通经；炙山甲通经活络，有虫蚁搜剔之能；伸筋草温阳通痹，配羌独活之辛温，可以免除方中大队凉药抑阳涩滞之弊；桑枝通达四肢，祛内温利关节；茯苓健脾渗湿，共为佐使。

【加减】兼表证、有恶寒发热者，去丹参、黄柏、防己，加桂枝6～10g，赤白芍各9g，麻黄3～9g，生石膏20～40g，生姜6g；有里热证者，去羌活、独活、荆芥、丹参，加生石膏30～50g，知母10g，桂枝10g；湿热郁蒸者，去透骨草、荆芥、黄柏、丹参，加杏仁9g，滑石9～12g，山栀10g，薏苡仁30g，蚕沙9～12g；疼痛重者，去黄柏、防己，加片姜黄10g，海桐皮9～12g，穿山龙9～12g；关节肿大，活动不利者，可加松节15～20g，地龙9～10g。兼有瘀斑者，可加茜草10～15g，丹皮10g，赤芍10g（或红花6～10g）。

【点评】本方为焦树德治疗热痹的经验方，针对风、寒、湿三气杂至痹而化热而设。全方具有祛风、清热通络、宣痹之功，符合痹证“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”“贵乎宣通”的治疗总则。

【验案】杨某，女，21岁。初诊日期1962年5月3日。

20天前，在劳动后，突然两膝关节肿痛，两踝、两脚亦肿痛，不能行走，肿处皮肤略红，扪之发热，内有热痛感，两小腿有散在的几个小红斑，僵硬有触痛。由其父亲背来就诊。舌苔略黄，脉象滑数。辨证：风、寒、湿三邪杂至，痹于经络、关节，郁闭化热而发为热痹。治法：祛风、清热、活络、散痹。处方：清热散痹汤加减：桑枝15g，桂枝6g，赤白芍各10g，知母10g，地龙6g，木瓜10g，防己10g，槟榔10g，忍冬藤15g，威灵仙10g，乳没各3g，牛膝10g，水煎服3剂。

5月8日，其父来取药，说上方效果非常好。连续服用5剂。现膝足关节的疼痛、红肿都显著减轻，已能下床在地上扶棍行走。嘱再服上方3～6剂。

当年10月追访：上方共服12剂，膝足关节的肿痛完全消失，很快即痊愈而上班工作。至今未再复发。

3．补肾祛寒治尪汤

【组成】补骨脂9～12g　川续断12～15g　生熟地各10～15g　骨碎补9～15g　淫羊藿9～12g　桂枝9～15g　制附片6～12g　赤白芍各9～12g　独活10g　威灵仙12g　知母9～12g　麻黄3g　松节15g　牛膝9～12g　防风6～10g　伸筋草30g　苍术6～10g　炙山甲6～9g

【功效】补肾强督、祛寒活络、强壮筋骨。

【主治】尪痹，症见小关节疼痛、肿胀、晨僵，活动不利。

【用法】此汤必须多服久服。并且应在服汤药数十剂或百余剂，病情约已减轻2/3时，须将此汤药5剂，共为细末。每次服3g，每日服2～3次，温黄酒或温开水送服。服完后，可再据证稍事加减，共为细末，继续服半年，重者也可服1年左右。虎骨现已禁用，在此可用透骨草15g，寻骨风15g，自然铜6～9g（先煎），三药同用代替之。

【方解】方中以续断、补骨脂补肾阳、壮筋骨，制附片壮肾阳、祛寒邪，熟地黄补肾填精、养肝益血，共为主药。以骨碎补活瘀祛骨风，淫羊藿补肾阳、祛肾风，桂枝、羌独活、威灵仙搜散少阴、太阳经及肢体风、寒、湿邪，白芍养血荣筋、缓急舒挛，共为辅药。又以防风散风、麻黄散寒，配熟地黄可温肌腠，苍术化湿，赤芍化瘀清热，知母滋肾清热，穿山甲通经散结，土鳖虫化瘀壮筋骨，伸筋草舒筋活络共为佐药。共奏益肝肾祛风寒、化瘀血止疼痛之功效。

【加减】上肢关节较重者，去牛膝，加片姜黄9g，羌活9g；瘀血明显者，加血竭0.7～0.9g（分冲），乳没、皂刺各6g；脊柱僵直、变形者，可加金狗脊15～30g，白僵蚕6～10g，羌活6～9g，鹿角胶9g；兼有低热或患病关节发热者，可减轻桂枝、附片用量，去淫羊藿、苍术，加黄柏10～12g（黄酒浸3小时以上），地骨皮10～12g。

【点评】补肾祛寒治尪汤是焦老师治疗“尪痹”的经验方，是在《金匮要略》桂枝芍药知母汤基础上加味而成。全方以补肾祛寒为主，辅以化湿疏风、祛瘀通络、强筋壮骨之法，针对尪痹能迅速缓解症状，祛除病因，标本兼治，可收神效。

【验案】高某，女，14岁。初诊日期：1976年10月18日。

3年前，先发生脚及踝、膝关节肿痛，继即手腕关节肿痛，皮色不变，经县医院诊断为类风湿性关节炎，治疗无效。又到中国人民解放军某医院，进行X线拍摄及验血等检查，确诊为类风湿性关节炎，此时两腿关节变形，已不能行走。1975年10月到北京某医院骨科、外科治疗，诊断同前，治疗不效，遂找中医治疗。现两膝、踝、两腕关节均肿大疼痛，关节变形，不能行走已3年，两手不能端碗、拿筷子，吃饭很困难；行动须人背着，小便多，大便正常，舌苔薄白，脉象弦滑。月经尚未初潮。辨证：风、寒、湿三气杂至合而为痹，寒湿邪胜，深侵肾肝、筋骨、经络气血痹阻，关节失利，渐致变形、僵硬，胻腿羸瘦，而成尪痹。治法：补肾祛寒、活血通络，壮筋骨、利关节。处方：补肾祛寒治尪汤加减，补骨脂9g，骨碎补10g，制附片6.5g，桂枝12g，赤白芍各9g，知母10g，防风6g，苍术6g，牛膝10g，透骨草25g，麻黄3g，红花6g，威灵仙12g，松节15g，炮山甲6g，熟地12g，生薏苡仁30g，水煎服10～15剂，有效还可以继续服。

二诊（1977年8月18日）：上方服用百剂左右，各关节肿痛明显减轻。已能自己走路，平地可走500米，上楼可上3层。舌脉同前。上方加防己9g，黄柏6g，泽泻9g，寻骨风12g，全蝎6g，细辛3g，水煎服30剂，效克继服。

三诊（1978年11月2日）：上方又服百余剂，诸证更为减轻，已经能每天走2000米到公社去上学学习，并能洗碗、做饭等。舌苔正常，脉象略滑，上方去泽泻、防己、黄柏、全蝎，加桑寄生25g，川续断15g，白芥子5g，泽兰10g。再服30剂。服6剂以后，用本方5剂，研为细末，每次服3g，每日两次温开水送服。

1979年秋来信说，各关节均不痛，肿亦消退，不但能上学学习，并能胜任洗衣、做饭等家务劳动。现继续服用药粉，巩固疗效，准备久服，以冀痊愈。

（史明忠　整理）

辨治痹证经验集粹

李济仁

李济仁，男，1931年生，安徽歙县人，1943年起师从新安名医张根桂研习中医，第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任皖南医学院教授、附属弋矶山医院主任医师。精擅内、妇科疑难杂症，尤擅痹病、痿病、肿瘤等顽疾治疗，有《济仁医录》等专著十余部，论文百余篇，并参编《黄帝内经》《中医基础理论》等高等学校规划教材。

一、痹证的病因病机

痹证是由于先天禀赋不足，或素体不健，营阴不足，卫气虚弱，脏腑功能低下，或因起居不慎，寒温不适，或因劳倦内伤，生活失调，腠理失密，卫外不固，导致风、寒、湿、热诸邪由外乘虚而入，抑或风、寒、湿、热邪内生，闭阻经络，气血运行不畅，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重著、酸楚、麻木，或关节红肿灼热，或骨节僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。痹证轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏腑。

痹证的病因始见于《内经》，在《素问·痹论》篇中提出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”其强调了外邪致病的重要性，根据多年的临床观察，痹证除以上致病因素外，其发病机制与脾虚外湿易侵、血虚外风易感、阳虚外寒易入、阴虚外热易犯、正虚外邪易干有关。另外，内风、内寒、内湿、内热、痰浊、瘀血等亦可留于经络、停滞关节、闭阻气血而发痹证。

此外，尚有部分“痹证”发病时并无外感，如颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质疏松症、痛风、骨性关节炎、骨质增生症等疾病，而多与劳逸失调、饮食失宜、七情所伤、脾胃虚弱、水湿内停、痰饮内生有关。另外，肝肾不足、筋脉失养、外伤内瘀使气滞血瘀，亦可引发本病。

痹证可生于内，亦可发于外。如饮食失宜致痹，长期饮酒可致股骨头无菌性坏死；嗜食动物内脏、肉类、鱼虾类食物等可诱发关节痛。不论哪一种类型的痹证，大都有关节肢体肿胀、重著，都离不开湿。湿留肌肤，则肿胀痛；湿留关节，则肿痛不已；痰湿瘀久，则关节变形。痹证病初，以邪实为主，病位在肌表；病久则以虚实夹杂偏多，病位在经络；病久还可累及脏腑，表现为心气不足、脾胃虚弱、肝肾亏损、气血凝滞、痰饮内停、痰瘀互结的病理现象。

同时，临证还十分重视痹证的病因、病机与络脉之间的关系。风寒湿热等外邪反复、夹杂侵犯肢体关节，袭入络脉，以致络脉环境之稳态失衡；或络脉空虚而招引内邪即无形之虚邪（血虚生风、阳虚生寒、阴虚生热）同气相求、合并侵犯，激发机体反应，从而正邪交争并用，络脉瘀阻。皆可引起以下的病理演变：寒、热诸邪侵入络脉，填塞阻逆，蕴而为毒。如叶天士《临证指南医案》所谓：“寒入络脉，气乘填塞阻逆。”寒毒、热毒郁滞交结于络脉，损害肢节，耗伤机体，同时邪毒为有形之病理产物，亦可阻迫络道恣行。“毒”可视为外邪（风、寒、湿、热、毒等六淫时邪）、无形之虚邪、内生之邪（痰、湿、瘀）等的综合病因病理。毒邪侵袭、潜伏体内，可致脏腑、经络、营卫、气血关系失常，引起阴阳偏盛、偏衰而罹病，且常为缠绵难愈。

二、痹证的诊断与分型

对于痹证的诊断，李教授认为痹证的寒、热、风、湿等具有病因、病理、症状属性等多方面重要意义，其中寒、热的代表性以及特征性更为明显，并可致痰、瘀，可致虚损。对痹证辨证应从病因入手，辨别标本，着重以寒、热辨证论治，以风、寒、湿、热的偏胜、兼夹、错杂、转化为辨证依据，分为风湿热型、风寒湿型、寒热错杂型等。

三、痹证的治疗

痹证难在短时间内完全治愈，故治疗时应以某方为主，大法基本不变，辅药随证加减，以体现变中不变、不变中有变的规律，守法守方相当重要，切不可主方、大法变动不休。针对痹证的每一证型，均应确定大法、主方。治疗上除针对寒热分治外，多兼以祛瘀、化痰、通络、扶正。寒、热的状态可持续于痹证病变的始终，随病程的演进以及病理的复杂程度变化，也可兼有脏腑、气血等其他辨证方法。

（一）寒痹

主症为关节肌肤触之冰冷，疼痛部位较深，喜按打叩击，关节活动障碍，特点是畏寒明显，关节疼痛得热则舒，纳少便溏，舌淡苔薄，脉沉弦缓。偏风者，则恶风，遇风刺痛，疼痛走窜不仅限于骨节经间，还在关节周围肌肤，舌淡苔薄白而干，脉缓；偏湿者，则见骨节皮肤酸胀疼痛，疼痛部位以肌肉为主，舌淡苔薄白而腻；单纯寒型者，则无偏风、偏湿症状，而出现一派纯寒之象。其总的病机为寒凝络脉、络脉瘀阻、不通则痛。

治疗以桂枝附子汤为主。偏寒者加巴戟天、补骨脂、淫羊藿、片姜黄等；偏风者用桂枝附子汤合蠲痹汤加减，其中必备川芎、当归、丹参；偏湿者用桂枝附子汤合防己黄芪汤加细辛、苍术、白术、山药等。

（二）热痹

主症为关节肌肉红肿热痛，其痛及皮及骨，轻按重按均不可耐，运动障碍，特点是关节疼痛得冷则舒，舌质红，苔黄厚而干，脉数。偏风者，则骨节间似风走窜，病变累及多关节，恶风，汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数；偏湿者，多见关节肿大，按之剧痛，下肢为甚，活动障碍明显，舌质嫩红，苔薄黄厚腻，口渴饮水不多，口黏口淡；单纯热型者，则无偏风、偏湿症状，而出现一派纯热之象。此乃湿热之邪壅于络脉，络脉淤阻，则见局部红肿热痛。

治疗以自拟清络饮为主，其组成为苦参、青风藤、黄柏、萆薢等；偏热者多用清络饮加地骨皮、丹皮、丹参；偏风者加羌活、独活、防风、川芎；偏湿者加防己、泽泻等。

（三）顽痹

顽痹是对痹证屡发不愈，形成肢体关节变形，难以屈伸，步履艰难，甚则卧床不起，肌肉瘦削，身体羸弱者之称。其病机主要为病久痰瘀结于络脉，络脉不和，则病久难已。对顽痹的治疗常从虚、从瘀、从痰辨治，如合并痿证者则痹痿同病，从肝肾论治，用此四法辨治，取效颇佳。

四、用药经验

对寒痹的组方，附子、川乌、草乌是不可缺的，但此3味药峻猛且有毒性。附子辛温大热，有毒，走而不守，性烈力雄，有补火回阳、通经散结之功，善治一切沉寒痼冷之证，为祛散阴寒的首选药物。川乌、草乌的作用基本相同，均具有明显镇痛和局麻作用。

对热痹的组方，则重视应用苦参一药，认为苦参有清热燥湿、祛风解毒之良效。以苦参治疗痹证，与《圣济总录》中治疗肌痹之“苦参丸”属意相近。同时，常配用功擅祛风除湿、舒筋活血、通络止痛的青风藤等药。

在痹证治疗中，还需十分重视引经药的应用，此对痹证获效起着很大作用。如上肢疼痛，常用片姜黄、桂枝；下肢疼痛，常用独活、怀牛膝、宣木瓜、五加皮；腰背疼痛可加川续断、杜仲、狗脊、功劳叶；骨节疼痛可加威灵仙、补骨脂；肌肉疼痛可加雷公藤等。

“择时施治”是治疗痹证的又一重要特色。痹证的服药时间最好在早晨与夜睡前各服1次，因痹证患者活动以晨起为甚，其疼痛夜间加剧。晨、晚分服中药，意在病作前及时截治，有利于药效的发挥，控制病情发展，同时宜注意环境的冷暖，防止外邪侵袭，而且还应长期进行功能锻炼，以防止关节挛缩、变形，加快功能的恢复。

对痹证的常用中药，雷公藤被公认为治疗痹证的有效药物，其有清热解毒、祛风除湿、消肿止痛的作用，临证应用该药的体会是雷公藤能明显地减轻肌肉经脉关节之疼痛，但不宜过久过量服用。

附：秘验方介绍

1．行痹方

【组成】秦艽15g　苦参15g　炒黄柏12g　粉萆薢15g　青风藤12g　海风藤15g　忍冬藤15g　络石藤15g　鸡血藤15g　活血藤15g　土茯苓30g　片姜黄10g　川桂枝10g　黄芪60g

【功效】祛风胜湿、活血通络。

【主治】风湿阻络、脉络不和型行痹，症见周身关节游走性疼痛，小关节肿胀、疼痛，晨起僵硬，双手不能握起，舌红苔腻，脉弦。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】青风藤、海风藤祛风湿、通经络，治疗风湿痹痛，配伍忍冬藤以祛络中之热毒，三药合用共为君药。络石藤通络祛风，以通络中之滞；鸡血藤通络舒筋、活血补血，专通络中之血；活血藤祛风活络、散瘀消痈，以除关节之肿胀，俱为臣药。黄芪益气固表为其扶正护本，补而不滞，土茯苓利湿通络，搜剔湿热之蕴毒，秦艽、苦参清热燥湿、祛风解毒，片姜黄、川桂枝以引经达其病所，为佐使药。

【加减】晨僵、肿痛明显加蜈蚣、全蝎，便秘者加火麻仁，脾胃虚弱甚者加广木香、陈皮、砂仁等，暑湿之季用药可酌加藿香、佩兰。

【点评】综观全方，以祛风通络药为主，兼顾健脾利湿，随证辅用补气养血、引经药，各司其职，面面俱到。

【验案】黄某，女，62岁。2009年7月15日初诊。

主诉：周身关节疼痛4年，加重10天。病史：周身关节呈游走性疼痛4年余，曾在当地医院就诊，诊断为类风湿性关节炎，服用布洛芬、泼尼松等治疗后缓解，自行停药后症状反复。2009年5月22日在本院查血沉65mm/h，类风湿因子777.5IU/mL，抗O、C反应蛋白均正常。近十余天双手指间关节疼痛伴肿胀。症见：神清，精神差，乏力，双手指间关节肿胀，疼痛，晨起僵硬，双手不能握起，纳差，便秘，舌红苔腻，脉弦。诊断：行痹（风湿阻络、脉络不和）。治法：祛风胜湿、活血通络。处方：秦艽15g，苦参15g，炒黄柏12g，粉萆薢15g，青风藤12g，海风藤15g，忍冬藤15g，络石藤15g，鸡血藤15g，活血藤15g，淡全蝎8g，土茯苓30g，片姜黄10g，川桂枝10g，炙蜈蚣2条，黄芪60g，火麻仁30g（打）。14剂，每日1剂，水煎服。

2009年8月5日二诊：精神状态较前好转，双手指关节疼痛、肿胀明显减轻，但仍有周身关节游走性疼痛，晨僵，余无不适，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。守7月15日方去火麻仁，加雷公藤10g（先煎），蒲公英30g。14剂，日1剂，水煎服。

2009年8月19日三诊：服上药后周身关节游走性疼痛渐缓，仍有晨僵，纳差，余无其他不适，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。守7月15日方去火麻仁，加藿香15g，佩兰15g，延胡索15g，焦三仙各20g。1剂/天，水煎服。

2009年9月2日四诊：四肢关节仍时有痛感、晨僵，纳可，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。守7月15日方，去火麻仁，加雷公藤12g（先煎），八楞麻12g，乌梢蛇15g。每日1剂，水煎服。

2009年9月16日五诊：四肢关节疼痛好转，晨僵减轻，纳可，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。守9月2日方加制川乌、制草乌各12g（先煎），片姜黄加至25g，乌梢蛇减至12g。每日1剂，水煎服。

2009年9月30日六诊：四肢关节无明显疼痛，无肿胀、晨僵等症状，纳可，二便调。今日于我院复查：类风湿因子587.5IU/ml，血沉20mm/h。守9月16日方去粉萆薢，加广木香15g（后下），片姜黄减至10g。每日1剂，水煎服。患者服药后已无明显疼痛，继服上方巩固疗效，随访至今疼痛未发作。

2．温经羌独汤

【组成】秦艽15g　羌活15g　独活15g　八楞麻12g　制川乌、制草乌各12g（先煎）　雷公藤12g（先煎）　黄芪60g　苦参15g　炒黄柏12g　粉萆薢15g　青风藤15g　忍冬藤20g　鸡血藤12g　活血藤12g　淡全蝎8g　制乳香、制没药各12g　土茯苓30g　焦三仙各20g　炙蜈蚣2条

【功效】散寒除湿，祛风、通络、止痛。

【主治】风寒湿痹证，症见周身肌肉关节疼痛，或有肿胀，遇阴雨寒冷则疼痛加剧，得热痛减，口淡不欲饮或喜热饮。舌质淡苔白腻，脉弦细紧。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】本方羌活、独活皆为辛苦温燥之品，为一常用药对，其辛散祛风，味苦造势，性温散寒，故皆可祛风除湿、通利关节。其中羌活药力雄厚，比较峻猛，能直上巅顶、横行手臂，故善祛上部风湿，独活药力稍缓，能通行胸腹、下达腰膝，善祛下部风湿，两药相合，能散一身上下之风湿，通利关节而止痹痛。川乌、草乌有温经散寒、通络止痛之功，且具有明显镇痛和局麻作用。同时，配用雷公藤祛风除湿、消肿止痛、通经活络，对疼痛以关节周围组织，尤其是肌肉疼痛，疗效较好。八楞麻又名接骨草，有良好的舒经活络之效。鸡血藤、活血藤养血活血、祛瘀舒筋止痛，鸡血藤养血之功优于活血藤，而活血藤更适于活血，先生喜二味并用，以冀补血而不滋腻，活血而不伤气。淡全蝎、蜈蚣祛风止痉、攻毒散结，其功专力雄，为治久痹、顽痹之要药，为防其耗血散血，配伍黄芪补气养血。秦艽祛风湿、舒经络而利关节。土茯苓泄浊解毒。用鹿衔草、豨莶草加强祛风湿、强筋骨而利关节。青风藤、萆薢、忍冬藤等功擅祛风除湿、舒筋活血、通络止痛。为减轻祛风湿药对胃肠道的刺激加用焦三仙消食和胃。

【点评】本方以羌活胜湿汤为主方加减化裁，重用藤类药通经活络，并以药力直达病所。加以固护脾胃药，固护正气，面面俱到，此方收效显著，疗效确切。

【验案】向某，女，34岁。2010年12月2日初诊。

主诉：周身关节疼痛反复发作二年余。病史：患者周身关节疼痛反复发作，双手晨僵明显，双中指关节轻度肿胀，恶寒。于2009年1月在本院风湿免疫科确诊为类风湿性关节炎，曾多处求治，疗效不佳。2010年10月本院查类风湿因子187IU/ml，C反应蛋白9.32mg/L。现时值冬令，上述症状逐渐加重，纳可，二便调，夜寐尚可，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。诊断：痛痹（风寒湿痹证）。治法：祛风散寒，利湿通络止痛。处方：秦艽15g，羌活15g，独活15g，八楞麻12g，制川乌、制草乌各12g（先煎），雷公藤12g（先煎），黄芪60g，苦参15g，炒黄柏12g，粉萆薢15g，青风藤15g，忍冬藤20g，鸡血藤12g，活血藤12g，淡全蝎8g，制乳香、制没药各12g，土茯苓30g，焦三仙各20g，炙蜈蚣2条。每日1剂，水煎服。

2011年3月24日二诊：服上药后周身关节疼痛稍缓解，诉偶有胃胀不适，纳食尚可，二便调，寐安，舌质淡红，苔薄白，脉细。守12月2日方去苦参，加鹿衔草、豨莶草各20g。每日1剂，水煎服。

2011年4月21日三诊：药进15剂后周身关节疼痛较前明显缓解，无胃胀，恶寒已不显，纳可，二便调，夜寐可。守12月2日方去焦三仙、苦参，加路路通15g，豨莶草20g，乌梢蛇9g。每日1剂，水煎服。

2011年6月2日四诊：服药后周身关节疼痛减轻，余无明显不适，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。守4月21日方，去路路通，加老鹳草30g，片姜黄20g。每日1剂，水煎服。

2011年7月7日五诊：药后周身关节疼痛进一步缓解，无其他不适。舌淡红，苔薄白，脉细弦。复查类风湿因子91IU/ml。守6月2日方去制乳香、制没药，加怀山药、宽筋草各20g，乌梢蛇加至12g。每日1剂，水煎服。

2011年7月28日六诊：服药后周身关节疼痛较稳定，晨僵减轻，睡眠、饮食、二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉细。守2010年12月2日原方去雷公藤，加老鹳草30g，乌梢蛇12g。每日1剂，水煎服。之后以上方为基础加减治疗，至今仍坚持服药。现病情稳定，正常工作和学习。

3．清络饮

【组成】川萆薢20g　川黄柏12g　苦参12g　青风藤12g　生黄芪45g　当归15g　鸡血藤15g　活血藤15g　雷公藤10g（先煎）　土茯苓25g

【功效】清热除湿、通络开痹。

【主治】湿热痹证，症见关节及肢体烦疼或关节红肿热痛，或寒战身热，面目萎黄，口干不欲饮。舌质红苔黄腻，脉濡数或滑数。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】苦参清热燥湿、祛风解毒之良效。黄柏性味苦寒而清热燥湿、泻火解毒。萆薢性味苦、甘、平，功善清热利湿泻浊，性能流通脉络而利筋骨，质轻气清，色味皆淡，其效多入气分，少入血分。青风藤祛风除湿、舒筋活血、通络止痛。清络饮中诸药合伍，共奏清热除湿、通络开痹之功。加用黄芪甘温以补无形之气、有形之血，气为血之帅，气足则引血滋润骨节；土茯苓入络，不仅利湿而且通络，并且善搜剔湿热之蕴毒；雷公藤祛风除湿、消肿止痛、通经活络，加当归、鸡血藤、活血藤以加强养血活、祛风通络之功。

【点评】风寒暑湿热皆可令人发为痹证，本方以清湿热，开痹通络为治疗原则，尤以雷公藤应用最为应手，它对疼痛以关节周围组织，尤其是肌肉疼痛，疗效较好。全方辨证施治，用药精良，故而疗效显著。

【验案】鲍某，女，55岁。2010年11月25日初诊。

主诉：全身多关节疼痛4年，加重半月。病史：患者4年前于劳累后出现下肢及足底疼痛，未予重视，自2010年初开始出现双手晨僵明显，指间关节疼痛、肿胀变形，间断服药（具体用药不详），疗效不佳，半月前出现双手腕、手指及双膝关节对称性疼痛、肿胀、活动受限，局部有热感，皮温稍高，时有头晕、乏力，自汗，口干欲饮，纳食欠佳，二便调，夜寐安，舌质红，苔薄黄，脉弦数。查血沉125mm/h，类风湿因子207.04IU/ml，C反应蛋白47.60mg/L。中医诊断为痹证（湿热痹阻）。治当清热利湿通络，益气活血止痛。治以清络饮加味：川萆薢20g，川黄柏12g，苦参12g，青风藤12g，生黄芪45g，蒲公英30g，当归15g，鸡血藤15g，活血藤15g，雷公藤10g（先煎），细生地25g，焦三仙各15g，土茯苓25g，淡全蝎6g。1每日剂，水煎服。

2010年12月15日二诊：服药后各关节肿胀减轻，局部热感好转，仍有晨僵，疼痛，活动受限，口干，食欲渐增，舌质红，苔薄黄，脉弦数。病情逐渐缓解，正气渐复，痹闭已获宣通。守上方去焦三仙，加制乳香、制没药各10g，每日1剂，水煎服。

2011年1月16日三诊：服药以后关节肿痛好转，仍有晨僵，无明显头晕、乏力，轻度口干，纳可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉弦。复查血沉38mm/h，类风湿因子131IU/ml，C反应蛋白28.08mg/L。守上方加广木香15g，插插活10g，土茯苓加至30g。每日1剂，水煎服。

2011年2月19日四诊：服上药后周身关节疼痛不显，轻度晨僵，纳食尚可，二便调，夜寐安，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。守2010年11月25日方去青风藤、细生地、焦三仙、淡全蝎，加片姜黄25g，每日1剂，水煎服。继续服药，巩固疗效，现病情稳定。

（王飞飞　整理）

治痹常法祛邪通络，不同分型辨证施治

俞慎初

俞慎初，男，1915年生，福建福清人。出身中医世家，早年师从秦伯未习医。1933年毕业于上海中医专业学校。福建中医学院教授，当代中医学家，中医医史学家、教育家，国家级中医药专家，第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任中国中医科学院专题研究咨询专家，中国中医药研究促进会理事，福建省炎黄文化研究会理事，福建省中医药学会常务理事，《福建中医药》编委会副主委，台北中医药研究会顾问，英国剑桥国际传记中心协会及美国国际传记学院协会顾问。擅长中医内科，兼通妇、儿科、中医药学、医史学。曾发表较高水平的学术论文一百六十余篇，撰写专著二十余部。

痹证是由风寒湿之气乘虚侵袭肢体，而引起的肌肉或关节疼痛、肿大等一类疾患。《素问·痹论》早就明确指出痹证的病因和分型，其云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”临床论治痹证，既当以《黄帝内经》为准绳，又应结合自己的临证经验，师古而不泥古，用方才能灵活多变，临床才会有独到之处。

一、治痹常法，祛邪配合通络

痹证虽有行痹、痛痹、著痹之分，然而均以气血运行不畅、脉络阻闭、气血凝滞、“不通则痛”为共同病机，如明代张景岳《景岳全书·风痹》所指出的：“风痹一证，即今人所谓痛风也。盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”所以通络宣痹是治疗各种痹证的常法。肢体气血流通，运行无阻，营卫复常，则痹痛自可逐渐向愈，即所谓“通则不通”也。临床治疗上，俞教授多以通络行滞宣痹为前提，每用自拟的蠲痹四藤汤为基本方，并根据风、寒、湿邪的偏胜和疼痛性质随症加减治疗。

二、湿热痹证，运用石膏效彰

湿热痹多因素体脾虚湿盛，复感湿热外邪，内外湿互结，流注关节，经络闭阻，气血运行不畅所致。其证多见患病关节或肢体疼痛，局部灼热红肿，痛不可近，舌苔黄燥，脉滑数。俞师治此证强调清热利湿，常重用石膏并配以宣痹通络之品治疗。石膏寒凉辛散，为解肌透表、清热泻火之圣药，运用石膏治疗湿热痹关节红肿热痛，确有良效。常用药物石膏、知母、黄柏、桑枝、忍冬藤、连翘、威灵仙、豨莶草、薏苡仁、海桐皮等。如湿热下注，以两膝关节红肿疼痛为甚，即以石膏配四妙散治之。临床上又有风寒湿痹日久蕴邪化热的寒热错杂之证，此类痹证关节疼痛多无红肿，但可见小便黄，舌红苔黄，脉沉数的内热之象，常以寒热药物并用，运用石膏及知母、黄柏清解里热，并配疏风、散寒、除湿的川草乌、桂枝、羌活、秦艽、威灵仙、豨莶草，临床每获佳效。

三、气血虚痹，治宜调补气血

痹证日久，风寒湿邪留恋，日久必耗气伤血，导致气血衰少，筋骨失养故酸痛不已。或者是年高体弱患者，气血俱虚，易致外邪侵袭，或因将护不慎，触冒风雨，重感于风寒湿邪，导致痹痛时缓时剧，日久不愈，此类皆属正虚邪实之证。治气血虚痹，常用调补气血法，以参芪四物汤加减治疗。

四、日久痹痛，强调活血通络

治日久痹痛，多从治瘀入手。认为痹证是受外邪侵袭的肢体，以气血运行不畅、络脉痹阻为病变重点，而日久不愈的痹证，则更多见有脉络不通、瘀血凝滞、“久痛多瘀”的证候。久痹的疼痛较剧烈，痛有定处，有时见有皮下瘀瘢和关节周围结节，舌下紫暗，脉细涩。俞师临床常运用活血祛瘀、行滞通络法，每以张锡纯的活络效灵丹加味（丹参、赤白芍、当归、桃仁、乳香、没药、三七粉）并配合祛邪宣痹的药物治疗，多取得满意疗效。治久痹，也常加雷公藤一味，雷公藤有活血祛瘀、消肿止痛作用，治疗四肢拘挛、历节风痛有良效。但该药有毒性，入药宜久煎，常用量为6g。

五、蠲除顽痹，善用虫类药物

痹证经久不愈，反复发作，“久则血伤入络”（《临证指南医案》），导致病邪停留关节骨骱，瘀血凝滞，痼结根深，难以祛除。临床常见有骨节僵硬变形，疼痛剧烈，停著不移，屈伸不利，舌质暗红或有紫斑，脉细涩。对此类顽固性痹证，若采用一般草木之药的祛邪宣痹常法，是很难获得疗效的，然而俞师关于运用虫类通络法，药取虫蚁以蠲除顽痹，每在随证施治的基础上先用地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、白花蛇或乌梢蛇等虫类药物，以入络搜风逐邪、通络止痛，临床应用屡获佳效。

附：秘验方介绍

蠲痹四藤汤

【组成】海风藤12g　络石藤12g　忍冬藤12g　鸡血藤15g　威灵仙12g　豨莶草15g　冬桑枝12g　木防己12g　川牛膝12g

【功效】祛风除湿、舒筋活络。

【主治】风寒湿痹，肢体关节疼痛，屈伸不利。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】海风藤性微温，味辛、苦，归肝经，具有祛风温，通经络之功效。络石藤走于心、肝、肾经，具有通络止痛、凉血清热、解毒消肿功效。忍冬藤清热解毒，疏风通络。三藤相用，通窜全身经络，既可祛风通络，又可清热解毒，鸡血藤祛风湿之力较弱，但具有活血补血功效。

【加减】如肢体关节疼痛，以上肢和肩部为甚，疼痛游走不定，或兼见恶寒发热，以风邪偏胜者，常加防风、秦艽、羌活、桂枝；如肢体疼痛较剧，得热痛减，遇寒则甚，痛处固定，以寒邪偏胜者，常加川草乌、附子、肉桂等；如肢体疼痛重着、肿胀、痛有定处，或肌腠麻木不仁，以湿邪偏胜者，则加羌活、薏苡仁、防己、苍术、蚕沙等。又如痛在上肢，常加羌活、防风、桂枝、桑枝；痛在腰以下，加独活、寄生、续断、牛膝、木瓜；如久痛体虚、腰膝酸软、冷痛，常加黄芪、鹿角霜、杜仲、熟地、枸杞等益气补肾强筋之品。

【点评】全方以藤类药物为主药，配合应用祛风除湿药，药力猛，药效强。此方为俞老临床经验效方，用于治疗痹证，疗效显著。

【验案】蒋某，男，39岁。1992年3月24日初诊。

患者腰背疼痛已半年余，半年前因劳动后沐浴，感到腰痛疼痛、沉重、牵掣，随后从腰两侧逐渐沿脊椎均感到疼痛，并有强直感，难于俯仰侧转。后经福州某医院治疗，腰痛疼痛缓解，并经医院X线片及血液检查诊断为风湿性脊椎炎。半年多来腰痛疼痛时缓时剧，痛处重著，转侧不利，每遇阴雨天疼痛加剧，脊椎尚无发现病理性弯曲。其脉细缓，舌质淡红苔白。证属风寒湿痹，以湿邪偏胜。治宜祛风散寒除湿、宣痹通络。处方：忍冬藤15g，鸡血藤12g，海风藤12g，络石藤12g，威灵仙12g，豨莶草12g，羌独活各9g，薏苡仁15g，桑寄生15g，汉防己15g。水煎服，4剂。另以七叶莲根40g，土金针头30g，鸡矢藤30g，合瘦肉炖服。4剂。

3月31日二诊：腰痛减轻，近日夜寐梦多，大便稍干，舌脉如前。前方加夜交藤15g，合欢皮12g，水煎服，7剂。

4月7日三诊：药且腰脊疼痛有进一步减轻，夜寐转安。舌脉如前。仍按前法，原方将羌独活改为6g，去桑寄生，加京丹参12g，白桃仁6g。

上方再服7天后，腰脊痛已基本痊愈，仍按上方再嘱服5剂，以巩固疗效。

（王飞飞　整理）

自创乌龙汤治疗痹证

莫通

莫通，男，1950年生，广东廉江人，教授、主任医师，毕业于广州中医药大学，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任中华医学会广东医学会中西结合儿科学会委员、中华医学会广东分会康复物理学会委员、全国筋骨学会常委副主任委员、广东医学院中评委、广东省医疗事故技术鉴定专家组成员。任《现代康复杂志》等5种杂志的编委。一直致力于中医骨伤科、中医内儿科相关疾病的研究，尤其对颈腰椎间盘突出、股骨头缺血性坏死、骨折、肿瘤、结肠炎及肺结核的治疗研究有独到之处。在国内外杂志发表论文30余篇，其中《耳针治疗颈椎病》获湛江医学院优秀成果奖，主编《骨科临床康复学》等医学专著5部。

《素问·痹证论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。”除上三因之外笔者认为血虚也会致痹。因此临床上常以风、寒、湿邪之偏胜和血虚之证。故前人分为行痹、痛痹、著痹，并对关节红肿者称之为热痹。《黄帝内经》指出的痹证病因是正确的，奠定了本病的理论基础。但是痹证的临床表现是错综复杂的，我们不能用《黄帝内经》的原文加以套用。其实临床上，痹证虽然不能离开风、寒、湿之邪，而寒热、寒湿、湿热夹杂，虚实并见尤为多见。在临床上纯寒、纯热、纯湿为见不多，因此立法制方全面兼顾，辨证要准确，用药要有侧重，方能获取治疗效果。

先辈治疗痹证立法制方诸多。如《明论方》的防风汤、《金匮要略》的乌头汤、《类证治裁》的慈仁汤、《医门法律》的三痹汤等。笔者根据痹证的病因和临床表现自拟乌龙汤（详见附：秘验方介绍），加减治疗痹证，疗效较好。

附：秘验方介绍

乌龙汤

【组成】首乌藤30g　地龙10g　桂枝10g　桑枝15g　姜黄10g　羌活10g　独活10g　党参15g　附子6g　知母10g

【功效】温经散寒除湿，活血祛风、通络镇痛。

【主治】肢关节疼痛游走不定，怕冷恶风，得温痛减，舌淡苔白，脉弦紧。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】首乌藤甘平，养血滋润，治血虚肢体关节疼痛，有较强通络作用。地龙通络疗痹作用。桂枝温经络止痛作用。桑枝善祛风湿、通经络、达四肢、利关节，镇痛作用。姜黄辛苦而温，辛温相合，能散风寒，内行气血，苦温相合能外胜寒湿，内破瘀血，具有行气止痛、祛风疗痹之效。羌活通痹止痛，善疗上肢关节痛。独活微温能通，祛风胜湿，通经活络涸痹止痛。党参补中益气、养血生津、健中益气之功，附子其性辛烈，走而不守能通行十二经，善除寒湿痹之疼痛麻木，通寒湿，止疼痛。知母清热镇痛。

【点评】本方配伍兼顾风、寒、湿，针对经络受阻，脉络不通病机，而选用首乌藤的养血滋润、较强通络作用和地龙的较强通络疗痹作用，则命名为“乌龙汤”。知母除清热作用外，还有镇痛作用，是治热痹一味很好的药物，附子、桂枝虽辛温，但有知母、桑枝、首乌藤制其温而不燥，临床上热痹用之无碍。

【验案】孙某，女，50岁。1983年4月10日初诊。

患痹证10多年，近日来四肢关节疼痛游走不定，怕冷恶风汗出，胃纳不佳，咽痛充血，舌质红，苔薄白腻，脉弦细。风湿留恋经络，气血流行不畅。《素问，痹论》曰：“风气胜者为行痹”，风邪所胜故有恶风汗出之表症，咽痛充血，兼有内热，治拟祛风化湿，清热通络。乌龙汤加减：首乌藤15g，地龙10g，桂枝5g，银花藤15g，知母g，姜黄10g，甘草5g，桑枝15g，苍术10g。3剂。

二诊（4月10日）：服上方，关节痛减，咽充血消失，仍恶风、舌边红，苔薄白，脉细、守原法，上方加重桂枝10g。3剂。

三诊（4月14日）：关节酸痛基本愈，乏倦胃纳仍欠佳，舌转红，脉沉细，上方加党参10g，北芪15g，进6剂获痊愈。

（王飞飞　整理）

高原痹证从寒伤奇经论治

提倬云

提倬云，男，1907年生，河北沧县人，早年为开滦矿务局教育处助理，业余行医。尔后在开滦人事处做文教卫生工作。1962年到开滦医院当中医，兼在西医学习中医班授课。积40年之经验，对经典著作之精神有所领会。以为天人一体，阴阳感应，天有五运六气，人有五脏六腑，适者康寿，违者病夭。主要著作有《伤寒论诠释》《医古文语译》等。

痹证为多发病、常见病之一，全国各地普遍有之。症状为周身关节疼痛，或游走窜痛，或痛处固定不移。其发病原因：一是外邪侵入。《素问·痹论》称“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。二是正气亏虚。《金匮要略·脏腑经络先后病》中，首先提出“阳病十八”。意即阳病属表而在经络。经络受邪而闭塞，则头痛，项、腰、脊、痛、脚掣痛。此为正气亏虚，腠理疏豁，风寒湿邪乘虚而入。所谓“风雨寒热不得虚、邪不能独伤人”者也。邪气客形，经络不通，不通则痛矣。

我国西北山脉纵横而高，东南江河交错而低。气候条件各异，青海高原，气候寒冷，风多而燥，故高原痹证，偏风寒者为多。但风为阳邪，其性主动，善行数变，为百病之长。寒为阴邪，其性主静，沉滞缩紧，胜则伤阳。阳虚则诸经闭寒，而痹痛作矣。风寒湿暑燥火诸邪，无不随风而侵入人体。高原痹证，风寒邪共为患。

诸经者，十二正经与奇经八脉也。《难经》喻十二正经为江河，奇经八脉为湖泊。明李时珍《奇经八脉考》中提出，正经“流溢经气，入于奇经，转相灌溉，内温脏腑，外濡腠理”。由此可见正经与奇经的关系，如江河湖泊，紧密相联。但江河长流不息而主动，湖泊贮存不泄而主静。动者遇寒而不凝，静者遇寒不息而结冰，故当寒伤诸经时，正经运行似尚如常，而奇经则已形不足。是以高原痹证应从寒伤奇经论治也。夫奇经之中，有八脉。而痹证庆为督脉所主。《难经二十九难》云：“督之为病，脊强而厥。”督者，总也，督促也。手足三阳经之脉，多与督脉会合，故督脉为阳经之海。督脉虚衰则各阳经之脉受累。痹证者寒伤督脉之阳也。督脉之阳伤，诸阳经之脉不运，宜乎周身疼痛也。高原痹证从寒伤奇经论治者，质言之，即从寒伤督阳论治也。

治之之道，严遵古训。奇经之病，虚证为多，虚则补之，经有明文。但阳虚之后，脉络闭阻，所谓“痹者闭也”，闭而补之，其病不益深乎？清代叶香岩，对奇经病之治疗，于补中悟得一个“通”字。通者，通其脉络，脉络闭阻，非通之气血不能调和，故通者补之前奏也，通因补用也，通后补之，奇经之病乃已。

过去治痹，唯从十二正经求之，当今高原痹证患者，积年累月，长期治疗，经用乌头汤、附子汤、桂枝芍药知母汤、独活寄生汤等，而疗效不显，因而求诸奇经，自制蠲痹饮（详见附：秘验方介绍）加减用之，恒有经验。今特笔之，供同道参考。

附：秘验方介绍

蠲痹饮

【组成】鹿角胶、熟地、制川乌、制附片各10g　细辛5g　麻黄、肉桂、干姜、甘草各6g

【功效】升阳消阴、通络活血。

【主治】阳虚痹痛，腰膝关节疼痛。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】此方以鹿角胶为主药，经其入奇经，升发督脉之阳，温养督脉之虚，填补督脉之损也。督脉阳盛，则诸阳经俱盛，阳盛则阴消。麻黄、细辛以宣通诸经；川乌、附子、干姜、肉桂以温阳散寒通血脉；熟地滋阴，取其阴阳互根，阳生阴长，再加甘草调和诸药。

【点评】本方辨析病因，阳虚寒痛，故以温阳散寒为主，于重用温补之药同时，予以补阴药，阴中求阳，阴阳相生，则泉源不竭。

【验案】张某，男，44岁。1982年12月2日初诊。

腰胯痛，全身关节疼痛已两年余。因尚能支撑，未加治疗。在一次大雪后，忽疼痛难忍。经县医院检查，确认为腰脊劳损，风湿性关节炎。经药物及理疗等治疗，病性时轻时重。后到我院就诊。当时脚跟不敢着地，蹒跚举步。腰不能转侧或俯仰，周身疼痛，鞋袜需他人代穿。细问病史，知患者工作繁忙，室内阴寒，炉火少温。诊得面色青暗，舌淡苔白，脉沉细无力。此寒伤奇经也。治以蠲痹饮。处方：鹿角胶、熟地、制川乌、制附片各10g，细辛5g，麻黄、肉桂、干姜、甘草各6g。

1983年1月20日复诊，患者服药10剂，腰痛感松快，转侧俯仰较便利，但鞋袜仍不能自穿。此病根较深，非一日之寒也。药对证，效不更方，前方增量服之。处方：鹿角胶15g，制川乌、制附片各12g，细辛5g，熟地10g，麻黄、肉桂、干姜、甘草各6g。

1983年2月8日三诊，患者服上方15剂，腰膝全身关节普遍松利，鞋袜勉强自己能穿着，但腰膝酸软，下蹲、站起均感费力，同时脚后跟仍有微痛。此属肝肾不足，蠲痹饮加减治之。处方：鹿角胶、熟地、制川乌、制附片各15g，淮山药、杜仲、牛膝、丹参、当归各10g，制乳香、制没药、甘草各6g，细辛5g　麻黄、肉桂、干姜、甘草各6g。

1983年5月6日四诊：患者服上方21剂，关节痛止，全身松利，一切恢复正常，主动停止服药。3个月来，病未复发。今乘来省开会之便，到医院复诊。见其面色红润，目光有神，脉平，舌淡红，苔薄白，盖以药用得当，天气渐暖，有以致之也。

患者来院就诊4次，服药46剂而病瘥。嘱其加强锻炼，多浴日光，培养正气，防止复发。

（佟秋佳　整理）

治痹要点及证治经验

江世英

江世英，男，1920年生，广东蕉岭人。12岁随父学医，25岁悬壶故里。1950年入广州中医学院师资班学习，毕业留附属医院工作，曾任广州中医学院内科副主任。对《医宗必读》《医方集解》《本草纲目》反复研究，触类旁通，知常达变，擅长治疗内科杂病，尤其善于用中药治疗风湿症、脾肾疾病、气管炎、慢性肝炎、慢性胃炎等疑难杂症。先后发表学术论文二十余篇。

一、治痹要点

（一）草药为主

治疗痹证，草药疗效较好，如：川乌、草乌（均制）、桂枝、豆豉姜、豹皮樟、血风藤、胡椒根对寒痹疗效显著；海风藤、威灵仙、防风、羌活、独活对风痹疗效较高；薏苡仁、防己、川木瓜对湿痹疗效良好；银花藤、七地骨、老桑头、宽筋藤、七叶莲、知母、黄柏对热痹疗效较满意；臭茉莉、吊子风对类风湿及止痛效佳。

（二）攻补有序，主次分明

治痹须“知常达变”，不能“墨守成规”。要因病、因人而灵活辨证，处方用药。如痹证的形成，系于正气虚弱和病邪入侵。邪正相争，这是一对矛盾，在痹证的发病期（活动期），病邪入侵是矛盾的主要方面，故治疗宜驱邪为主，先攻后补，使邪有去路，然后用扶正或攻补兼施之法。若先补气血，则易使邪无出路。特别是类风湿性关节炎，关节红肿热痛之时，更不宜过早投以补气血之品，因此证多属骨火和湿火留筋，治宜清热养阴，驱风通络。若先投补剂，气盛生火，于病情不利。要在症状基本控制，关节肿痛灼热消失之后再调理气血，滋补肝肾，效果才好。

在药物的用量方面，主药用量较大，常用50g或100g，使之主次分明，直达病所。例如用“乌桂黑虎汤”治疗寒痹，其中桂枝用量有时达到30～60g，大大地超过了一般常规用量，取得了较好的疗效。

（三）内外结合

在内服药物的同时，适当配合外用药物，更有助于病情的好转。如治风寒湿痹，同时用辣椒根150g，姜黄90g，白芥子30g，豆豉姜150g，酒饼一个共研为末，以白醋500g和适量面粉（做黏合剂）调匀，按病变关节大小情况取适量外敷患部。平时亦可用松节油或万花油涂搽患部，并做按摩。可增强疗效，防止局部关节强直变形，恢复关节功能。

（四）动静结合

治疗痹证，要“动静结合”。对痹证重证又有心脏受损表现者，发作期以“静”为主，宜卧床休息。急性症状消失后，逐步增加活动量。对痹证恢复期（特别是类风湿性关节炎）增强体质，气血运行，促进康复。

（五）及时控制咽部病灶

现代医学认为，风湿病与溶血性链球菌的感染有关。因此，对于痹证病者发现有咽喉部症状时，应及时进行治疗。常用岗梅根、板蓝根、山豆根或天花粉等药，或用玄麦甘橘汤之类加入治痹证药中，以控制咽部病灶。

二、辨证论治

（一）风痹

以祛风通络为主，散寒利湿为辅。用风灵汤：海风藤30g，威灵仙15g，路路通10g，防风10g，吊子风24g，羌活6g，独活10g，天仙藤24g。

上肢痛者加沙柳草；下肢痛者加椿根；颈部痛者加葛根；背部痛者加石楠藤，半身痛者加半枫荷，恶寒发热者加麻黄。

海风藤能驱风湿，通经络，散寒止痛；威灵仙祛风活络能通十二经，两味为主药；路路通、防风和吊子风能祛风通络，去湿止痛为辅药；羌活佐防风能发汗解表；独活助海风藤散寒燥湿，天仙藤引药上行并能养血活络，诸药配合能祛风通络、散寒利湿。

（二）寒痹

寒痹以散寒止痛为主，祛风除湿为辅。用鸟桂黑虎汤：制川乌（或草乌）10g，桂枝15g～30g，黑老虎30g，豆豉姜10g，白芍10g，千斤拔30g，豹皮樟15g，生姜2片，大枣4枚。

寒湿重者加麻黄、防己，重用桂枝；疼痛剧者加血风藤、猴骨或全蝎，气虚者加五爪龙、北黄芪；关节肿胀怕冷夹痰者加白芥子、五加皮、牛大力；腰部冷痛加熟附子、金狗脊。

方中以川乌、桂枝、黑老虎为主药，三药性味辛温，长于驱风散寒、温经止痛、活血通瘀；豆豉姜辛温，辅乌、桂以祛寒止痛；豹皮樟甘温，助黑老虎而驱风止痛。故以千斤拔补肝肾强筋骨，舒筋活络；白芍和肝缓急；生姜、大枣散寒益脾为使。诸药配合，共奏祛寒止痛之功。

（三）湿痹

湿痹以祛湿为主，疏风散寒为辅。用防己木瓜汤：防己15g，川木瓜12g，薏苡仁15g，臭茉莉30g，宽筋藤30g，血风藤30g，五加皮18g，牛大力18g，生姜2片。

上焦湿重加桂枝；中焦湿重加佩兰、鸡骨香、白术；下焦湿重加苍术、怀牛膝、茯苓；疼痛剧者可加七叶莲、毛冬青、姜黄；有化热倾向者可加老桑头、黄柏、银花藤、椿根。

本方以防己、木瓜、薏苡仁利水渗湿、舒筋活络为主药；臭茉莉长于祛湿，宽筋藤、血风藤能养血、祛风、通络为辅药；佐以牛大力、五加皮补脾化湿壮筋骨；生姜少许温化为使。故本方能祛湿活络、疏风散寒、行气止痛。

（四）热痹

热痹以清热为主，疏风胜湿为辅。用热痹汤：土地骨30～60g，黄柏10g，老桑头30g，七叶莲15g，苍术10g，银花藤24g，救必应15g，薏苡仁15g，怀牛膝10g。

湿重苔厚者加防己、佩兰；热甚苔黄者加水牛角、地龙、吊子风或知母；发热口渴者加葛根、天花粉。

本方以清热解毒之土地骨和黄柏为主药；以老桑头、七叶莲清热通络止痛和苍术苦温化湿为辅药；银花藤、救必应清热利湿，薏苡仁渗湿舒筋共为佐药；牛膝引经以通利关节。

如热痹邪入血分，除关节红肿疼痛外，兼有风湿环形红斑出现者（多见于四肢）治宜清热凉血、疏风通络，方用冬青地黄汤加减：毛冬青15g，生地15g，赤芍10g，丹皮12g，水牛角30g，吊子风15g，白茅根24g。

还可随证加入土地骨、救必应或鸡血藤等品。

（五）久痹

痹证日久不愈，反复发作，渐至肝肾两虚，气血不足，虚实夹杂，则见关节酸痛麻木重着，屈伸不利，兼有头晕、心慌，倦怠无力，舌质淡红或暗红，脉多沉细者。治以益气养血、舒筋通络、祛瘀止痛。

偏于气虚者用牛大力汤：牛大力30g，五爪龙30g，鸡血藤24g，臭茉莉15g，狗脊18g，豆豉姜15g，桑寄生30g，大枣4枚。

偏于血虚者用血枫根汤：血枫根15g，豆豉姜12g，豹皮樟15g，天仙藤18g，半枫荷30g，椿根10g，入地金牛10g，炙甘草6g。

气虚甚者，可加北黄芪、党参；血虚甚者可加当归、熟地；脾虚食少者加白术、怀山药、山楂、神曲；肾阳虚者可加菟丝子、胡芦巴、鹿胶；肝肾阴虚者可加女贞子、旱莲草、枸杞子或龟胶；有瘀积者可加丹参、土虫、穿山甲；久难愈者可适当选用蕲蛇、乌梢蛇、白花蛇或全蝎、蜈蚣等品。

牛大力汤以补脾润肺、舒筋活络之牛大力和补脾益气、健脾化湿之五爪龙为主药，配合其他养血、驱风、活络之品，重在补气而驱邪。血枫根汤以补血活血之血枫根和活血祛瘀散寒止痛的豆豉姜、半枫荷为主药，配合其他药物，重在补血活血、驱邪止痛。要灵活运用，不能截然分开。

附：秘验方介绍

1．土地汤、龙蛇散

【组成】土地汤：土地骨30～60g　老桑头30g　生石膏15g～30g　豹皮樟15g　臭茉莉15g　救必应10g　吊子风15g　银花藤15g　生地12g

龙蛇散：地龙240g　蕲蛇或白花蛇60g　全蝎18g　蜂房60g（可用吊子风代）

【功效】土地汤清热养阴、利湿止痛。龙蛇散搜风通络、止痛散结。

【主治】类风湿性关节炎早（中）期，症见骨节烦痛，红肿焮热，小关节变形，活动失灵，怕热或伴有发热，舌质红绛，脉象细弱者。

【用法】土地汤水煎服，日1剂。另将龙蛇散诸药焙干，共研细末，每次服3g，日两次，与汤药同服。

【方解】土地骨即枸杞之根，长于清热养阴，善退骨蒸劳热；老桑头清热通络，生石膏清热除烦，均为方中主药。豹皮樟、臭茉莉能驱风、止痛、祛湿，救必应能清热解毒、凉血止痛；吊子风（即钩藤的根）和银花藤清热通络，生地凉血养阴，共佐主药以清热养阴。

龙蛇散中以地龙为主，其性味咸寒，能入肝肾，长于清热止痉、祛风通络；蕲蛇（或白花蛇）善能搜风通络，有定惊搐之功；全蝎祛风镇痉，又可散结；蜂房祛风止痛，又可解毒，龙蛇蝎蜂四将合方，其搜风剔络、止痛散结之功更大，可辅助汤药共驱病邪。

【加减】关节肿甚者加白茅根、泽泻、丹皮、防己；热久不退者加金钗石斛、地龙、毛冬青或水牛角；疼痛剧者加蜂房。

【点评】上述两方是江老先生的经验方，妙在汤剂与散剂结合应用。用汤剂养阴清热、驱风祛湿、凉血止痛；用散剂搜剔经络、散结止痛。且虫类药以散剂冲服，既可保存药效，又能减少不良刺激，不失为良药。

【验案】欧某，女，45岁。1976年9月8日初诊。

于6年前开始发病。四肢关节红肿热痛，伴有低热，经多次住院治疗无效。逐渐出现四肢大小关节肿脓变形强直，屈伸困难，腰亦疼痛不能弯曲。生活不能自理，行走困难，连穿衣、吃饭也须别人护理，气候变化时症状更剧。曾用激素治疗，服药期间稍有好转，停药则疼痛更剧。由数人扶来就诊，经X线检查诊为“类风湿性关节炎”，类风湿试验阳性。舌质嫩红苔少，脉细弦。证属热痹（湿火留筋）。先宜养阴清热，通络止痛，后期则补气血，养肝肾。处方：老桑头60g，豹皮樟30g，生地24g，地龙10g，黑老虎30g，七叶莲12g，丁公藤10g（久煎），蕲蛇6g，7剂。另服龙蛇散3g，日两次。并逐渐减量至停用激素。

9月14日复诊，关节疼痛略有减轻，觉疲乏，胃纳差，舌脉同前，处方用土地骨汤加减：土地骨45g，老桑头60g，臭茉莉45g，豹皮樟30g，吊子风30g，防己12g，地龙10g，蕲蛇6g，黑老虎60g，山楂12g，谷芽30g。给药7剂，药后关节疼痛明显减轻，肿稍消退，小关节活动稍有好转，手指可以轻微屈伸，胃纳稍好，继服上方14剂。

10月6日来诊：自觉全身关节继续好转，肿痛减轻，精神好，纳佳，腰可伸弯，开始自理生活，自行慢慢走路。舌脉向前。处方：方一：地龙12g，丹皮10g，乌梢蛇12g，吊子风4g，椿根12g，白芍12g，臭茉莉24g，路路通12g，血枫根12g。方二：土地骨60g，老桑头60g，豹皮樟15g，生地30g，椿根12g，威灵仙10g，血枫根12g，甘草10g，谷芽45g。两方间隔服用，患者坚持服药至1977年元旦期间仍用上方为主，有时加入猴子骨、蜂房、黄精等药。一直服用龙蛇散，用万花油自行按摩关节，病情稳定，痛苦大减，可以行走三四里路，可以料理家务。

4月6日来诊时，湿热已清，宜加调补气血、滋养肝肾之品。处方：北黄芪12g，党参12g，血枫根30g，桑枝45g，土地骨30g，臭茉莉15g，豹皮樟15g，白芍12g，宽筋藤24g，金钗石斛10g。

患者自初诊到1977年5月4日连续服药共二百余剂，现关节不痛，亦无灼热感，畸形明显减轻，活动自如，可弯腰坐低板凳，精神愉快。除个别关节微肿外，余症基本控制，关节功能基本恢复。为巩固疗效，嘱其继续服药，加强锻炼。

2．五爪龙汤

【组成】五爪龙30g　牛大力30g　鸡血藤30g　千斤拔15～30g　血枫根15g　豹子樟15～30g　臭茉莉15g　菟丝子15g　枸杞子12g

【功效】养肝肾、益气血，兼清湿热。

【主治】类风湿性关节炎后期，症见病延日久，肝肾虚亏，气血不足，或经治疗之后关节红肿热痛基本控制，症见头昏腰痛，肢体酸软或关节微肿（不灼热），舌质淡，苔少，脉细弱。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】五爪龙、牛大力益气补脾，以血枫根、鸡血藤养血活络，菟丝子、千斤拔、枸杞补肝肾，豹子樟、臭茉莉能驱风、止痛、祛湿。

【加减】上肢引经可加天仙藤、沙柳草；下肢引经可加椿根、五加皮；腰痛属肾虚者加葫芦巴、淫羊藿，腰痛属肾阴虚者加黄精、熟地、石斛；气虚者可加黄芪。

另外单方可用豹皮樟、臭茉莉各30g，煲瘦肉吃。

【点评】本方用于类风湿性关节炎经治疗临床症状基本控制，而见肝肾虚亏，气血不足诸症者。本方补气血、养肝肾，以扶正为主；舒筋活络，以驱邪为辅，是调理善后、巩固疗效的经验方。

3．五藤饮

【组成】宽筋藤30g　天仙藤30g　血枫藤15g　石楠藤15g　络石藤15g　沙柳草15～30g

【功效】祛风湿、舒经络、补气血、养肝肾。

【主治】肩部疼痛，夜间尤甚，活动时加剧。肩臂重著无力，活动受限，多与气候变化有关。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】宽筋藤疗风湿痹痛，关节拘挛；天仙藤理气通络善走上肢；血枫藤养血祛风能强壮筋骨；石楠藤引药上行背部能治肌肉姜缩；络石藤凉血能宣通经络；加之沙柳草能清热除湿、通络止痛，共奏扶正驱邪之功。

【加减】偏寒者可加制川乌、桂枝，或威灵仙；偏热者可加救必应、桑枝或银花藤；气虚者可加五爪龙、北黄芪、千斤拔或党参；血虚者可加鸡血藤，当归或黄精；颈项强痛者加葛根、羌活；有瘀积者可加乳香、两头尖、路路通。

【点评】本方选用了5种藤类药物，皆能舒筋通络而又各有所长，灵机妙算，真知灼见，令人敬佩。

【验案】都某，男，65岁。1977年元月6日初诊。

左肩部疼痛已10余年，夜间尤甚，活动时加剧。近半月来因气候变化而加重，右臂外展和内外旋均痛，不能举手戴帽穿衣，双膝关节亦痛，口干，纳可，舌质红，苔少，脉细弦略数。诊为肩凝风（偏热），治宜养阴清热，驱风通络。处方：宽筋藤15g，天仙藤12g，石楠藤12g，沙柳草24g，桑枝30g，吊子风24g，救必应9g，地龙12g，椿根12g，秦艽12g。

服药4剂后觉症状减轻。又服8剂，肩膝疼痛明显好转，左手可以抬举戴帽，但仍觉牵引作痛，腰部微痛，舌质淡红，苔薄白，脉细。仍宗上法加养肝肾之品。上方去桑枝、吊子风、地龙、椿根，加血枫藤24g，黄精12g，川断12g，桑寄生15g，每日1剂，至元月28日，患者共服药三十余剂，自觉症状消失，关节活动自如。

4．颈椎综合征基本方

【组成】葛根30g　羌活9g　白芷9g　黑老虎30g　血枫藤15g　吊子风15g　石楠藤15g　宽筋藤15g

【功效】祛湿通络、理气活血。

【主治】颈椎综合征症见后脑或颈项疼痛，转侧不利，有时连及肩背痛或强急。伴有头胀沉重，头晕失眠，心悸或胸闷恶心等。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】本方以葛根、羌活为主药。葛根味甘辛性凉，能入足太阴、足阳明二经，有解肌退热、生津止渴的作用；羌活味辛苦性温而气香烈，能入足太阳、足少阴二经，辛温能散风寒，苦燥能胜湿，气雄能通络，芳香能止痛，善走上半身，有发汗镇痛作用；以白芷之辛温上行辅羌活而胜湿、祛风、止痛；以吊子风之甘寒走窜，辅葛根而清肝镇痉通络；再佐以石楠藤、宽筋藤驱风祛湿、通经活络；黑老虎、血枫根行气活血、祛瘀止痛；诸药配合，共奏祛风胜湿、舒筋活络、行气活血、和瘀止痛之功。

【加减】风胜者可加威灵仙、防风、海风藤；湿重者可加麻黄、独活、藁本；寒重者可加桂枝、姜黄；热重者可加菊花、水牛角；气虚者可加五爪龙，北黄芪、千斤拔；瘀滞者可加川芎、桃仁或红花；颈椎肥大或骨刺增生者加威灵仙、沙姜、乌梅。

【点评】本方治疗颈椎病，兼顾风湿气血。据药理研究，方中君药之一葛根，有较强的解热作用，又可缓解肌肉痉挛。葛根总黄酮能使脑血流量增加和血管阻力下降，为治颈项强痛之良药。

【验案】陈某，女，45岁。1976年9月20日就诊。

患者颈项疼痛，连及后脑及头顶亦痛已半年多，近3天加剧。右颈项也觉麻木胀痛，屈头及转侧不利，寐不安，两肩臂沉重乏力，胃纳尚可，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。经X线片检查有颈椎肥大。证属骨痹，治宜祛湿通络、和瘀止痛。处方：藁本30g，羌活6g，威灵仙12g，沙姜6g，毛冬青30g，血枫藤24g，黑老虎24g，丝瓜络15g，甘草6g。服药8剂后，头顶疼痛减轻，颈项活动较好。睡眠好转。继用上方去藁本，加乌梅，连续服药，症状逐渐好转。

10月13日复诊，头项及肩部均无明显疼痛，头项俯仰及转侧亦有进步，但屈头至胸前时仍觉轻度疼痛，睡眠好，舌脉同前。仍以原方去黑老虎、甘草，加石楠藤15g，鸡血藤30g，共服12剂，症状基木消失，颈部活动自如。

5．灵姜乌梅汤

【组成】威灵仙12g　沙姜9g　乌梅9g　川断12g　金狗脊30g　黑老虎30g　七叶莲15g　桑寄生15g　怀牛膝9g

【功效】活血祛瘀、行气止痛、补益肝肾。

【主治】肥大性脊椎炎。腰部疼痛，可沿坐骨神经分布方向牵引下肢作痛，俯仰或转侧均感困难，或伴有头晕、耳鸣、下肢麻木无力等。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】本方以威灵仙、乌梅为主药。威灵仙半温，祛风湿，通络止痛，乌梅酸平，能入肝舒筋，收敛软坚。沙姜辛温能祛湿散寒止痛，民间常用炖鸡或排骨，使骨质很快软化，由此推理，本品亦有软化骨质作用，故用以辅助威灵仙、乌梅；金狗脊、桑寄生、川断以补肝肾，强筋骨，祛风活络；再佐以黑老虎、七叶莲行气活血、祛瘀止痛；怀牛膝活血祛瘀、通利关节。

【加减】肾虚明显者加骨碎补、淫羊藿、葫芦巴；气虚者加五爪龙、北黄芪、牛大力；血虚者加鸡血藤、鸡矢藤、当归；有瘀积者可加透骨草、两头尖、路路通等。

【点评】肥大性脊椎炎之主要病变在于椎体肥大、变形和骨刺形成，本方的立法要点是要抑制骨刺增生。据报道威灵仙有软化鱼骨和抗癌作用；乌梅捣烂外敷可治胼胝及鸡眼。由此看来，这两味药可能有抑制骨刺增生的作用。整个方剂重点在于祛瘀软坚、温经通络，兼补益肝肾、强壮筋骨，立意于攻补兼施。

【验案】张某，女，40岁。1977年5月1日就诊。

患者曾腰部扭伤，近半年来腰痛加剧，连及右腿后侧牵引作痛，行走不便。于1976年底曾做腰部X线拍片检查为腰椎肥大。舌质暗红，苔薄白，脉细弱。诊为腰椎肥大及右坐骨神经痛。中医认为偏虚寒兼有瘀积。治以温经散寒、祛风通络、调益肝肾。处方：威灵仙12g，沙姜6g，乌梅9g，桂枝15g，白芍12g，黑老虎30g，川断12g，金狗脊30g，鸡血藤30g，五加皮12g，怀牛膝9g。服药4剂，腰腿痛明显减轻，仍以上方加五爪龙30g，去白芍，共服12剂，症状基本消失，腰腿活动自如。

（王广尧　整理）

热痹辨治

陈泽江

陈泽江，男，1900年生，湖北应城人，1926年毕业于冉雪峰举办的湖北中医学校。后行读于应城、汉口等地。1954年在武昌中医进修学校学习，结业后至黄石市中医院工作。曾为市政协委员。

热痹以骨骱烦痛，或骨关节红肿灼痛、痛而拒按、遇冷则缓等为特点，一般舌红、苔黄、脉数。治法常用清热通络，方剂多用白虎加桂枝汤或四妙散加减。治疗热痹，对常法不效者，多采用变法治疗。常用变法有三：

一、从病变部位考虑用药

在从病位考虑用药时，多宗古法。一般说来，对上肢热痹多用桑枝加于白虎加桂枝汤之内；下肢多用鸡鸣散加于四妙散之中。如一伍姓患者，女，53岁，工人。素有风湿关节炎病史，近一月来，双足灼热加重，近半月日甚，行走困难，前来就诊。症见脚覆地时，表情痛苦，跋行。心悸，大便干，小便黄，脉弦稍数，舌质红，苔薄黄。此乃素有蕴热，复感外邪，流注双足所致，四妙常法治之无效。在四妙散加鸡鸣散原方基础上化裁，药用：黄柏6g，薏苡仁10g，牛膝10g，苍术3g，栀子10g，槟榔10g，苏叶6g（后下），生石膏30g，大黄3g，木瓜6g。每日1剂，连服6剂而愈。上方加减续服5剂，以巩固疗效。随访至今未复发。

二、重视热痹兼夹证

1．兼化火伤津　症见关节红肿，痛不可近，筋脉抽掣，入夜更甚；壮热口干渴，喜冷饮；腑气不通，大便秘结，小便黄。舌质红，苔黄少津，脉弦数。治宜重用生津及通腑之药。如治一刘姓女患，30岁，工人。患病一周，服白虎加桂枝汤疗效不佳，前来求治。症见骨骱烦痛，但热不冷，纳差，大便一周未行，小便黄，烦躁难眠，舌红少苔，脉沉弦数。此乃热痹化火伤津，腑气不通。白虎加桂枝汤原方，桂枝减至3g，加芦荟10g，以通腑泄热。1剂后，大便下而干结，骨骱烦痛大减。服3剂后，大便正常，腑气已通，骨骱烦痛及其他证候明显减轻。继服白虎汤合竹叶石膏汤加减化裁而愈。

2．兼血虚　热痹兼有血虚者，除有一般的热痹证候外，主要表现为夜间疼重。治宜清热通络、养血止痛。曾治一刘姓老叟，患痹证10余年，近3个月复发，病势更重。症见下肢关节时有轻度红肿，骨骱烦痛，夜间尤甚，纳差，神疲，面色萎黄，二便尚调，舌淡唇淡，苔薄黄，脉稍数。此乃热痹兼血虚所致。治以清热通络、养血止痛。药用四妙散合四物汤加味：黄柏10g，苍术6g，薏苡仁10g，牛膝10g，熟地10g，当归10g，白芍10g，川芎6g，海桐皮10g，鸡血藤10g，桑枝15g。每日1剂，证候减轻后可改为一日半至两日1剂。此方加减连服3月，诸症悉除。随访10年未复发。

3．夹风、夹湿　热痹有夹风、夹湿之不同，并有相应见症。前者治宜白虎加桂枝汤中佐祛风之品；后者常用吴鞠通《温病条辨》中宣痹汤取效。如治王某，男，30岁，中医师。患者四肢骨骱烦痛，不红不肿，潮热，小便黄，大便调，舌色暗滞，苔薄黄腻，脉弦滑。此乃热痹夹湿之证。治宜清热通络、除湿止痛。药用宣痹汤加减化裁：防己10g，杏仁10g，半夏10g，薏苡仁10g，蚕沙10g，连翘10g，山栀10g，灰小豆10g，海桐皮10g。每日1剂，10日痊愈出院。

三、融多种辨证于一炉

在痹证的诊治中，往往是两种甚或多种辨证方法综合使用。首先要用八纲辨证，其次是病因辨证、经络辨证、气血津液辨证、脏腑辨证和三焦辨证。对较复杂的痹证，多熔各种辨证于一炉，综合分析。如曾治一患者，症见两足心痛，两膝关节痛，腰脊痛，两手关节痛，头顶痛，两眼视物不清，眼前如有雾罩，时而心慌，口干喜冷饮，舌质红，苔薄黄，脉弦，此例热痹从八纲辨证来看，属阳、热、实证。从脏腑经络辨证看，肾的经脉通于足底、肝的经脉上巅顶，肾阴虚则足心热痛，肝阳亢则头顶痛，两目视物不清。从病因辨证，属风寒湿邪侵袭人体，蕴久化热，走窜四末及头顶所致，燥伤津液则口干喜冷饮，小便量少等。若用三焦辨证，则属上焦、中焦的病变。综合各种辨证，拟出清热通络，平肝滋阴治则。药用：生石膏30g，竹茹10g，太子参10g，麦冬10g，五味子10g，川楝子10g，延胡索10g，法半夏10g，生地10g，当归10g，玄参10g，枸杞子10g，生赭石10g。上方进6剂后，患者从头至足疼痛均明显减轻，在此方基础上加减继服而治愈。

治痹证也常用单方。用瘦猪肉加桑枝煨汤，多有效验。药用鲜桑枝30g，瘦猪肉250g，盐少许煨汤顿服，每周1次，服3个月左右，疗效显著。此外，风寒湿痹亦可用之。

附：秘验方介绍

1．防己木瓜薏苡仁汤（治筋痹验方）

【组成】防己10g　木瓜10g　薏苡仁15g　蚕沙10g　丹参10g　桑枝10g

【功效】化湿柔筋、活血通络。

【主治】筋痹，即筋脉拘急，关节疼痛、不能行走的痹证。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】方中防己、蚕沙、桑枝祛湿通络；木瓜、薏苡仁化湿柔筋，以缓其筋脉拘急；丹参活血养血，加强上述药物之效果。

【加减】筋痹在下肢者，可加牛膝；在上肢者可加桂枝；痛甚者，可加海桐皮等。

【点评】筋痹首载于《黄帝内经》，为五体痹之一。经云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，“以春遇此者为筋痹”，“痹在于筋则屈不伸”，指明了筋痹的概念、病因及主要症状。陈老先生认为，筋痹乃风寒湿邪侵袭于筋所致，其唯一的特点是，在不活动时犹如常人，活动时则痛不可支。防己木瓜薏苡仁汤是陈老先生的经验方，治疗筋痹有效。

【验案】顾某，女，27岁。

1972年3月23日初诊。患者15个月前，生下双胞胎时，开始双下肢筋痛，从臂部痛至足跟。坐着不痛，动则痛剧。多次治疗，效果不显。近两天痛甚，不能行走，由其爱人背来就诊。症见：双下肢稍事活动，病人面部表情痛苦，纳差，神疲，二便自调，月经正常。右肾曾行切除术，脉沉小滑，舌质淡红，苔淡黄薄。诊断：筋痹。治则：舒筋活络、筋止痛。方剂：防己木瓜薏苡仁汤加减。药用：防己10g，木瓜10g，薏苡仁10g，鸡血藤10g，杭白芍10g，炙甘草6g，怀牛膝10g，熟地10g，丹参10g，桑枝10g。水煎服，日服1剂。

二诊：上药服2剂疼减，服8剂能行走，但下肢无力。上方加减服30剂而愈。后用此方合圣愈汤加减善后。随访13年未见复发。

2．加味金铃子散（治肝痹验方）

【组成】金铃子1～10g　延胡索10g　当归10g　白芍10g　炙甘草6g　鸡血藤10g　牡蛎10g

【功效】疏肝活络、柔肝镇惊。

【主治】肝痹。临床常见证候为胁痛，其他可有夜卧易惊、腹胀膨大等，脉弦，苔多薄黄。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】方中金铃子降肝、延胡索理血中之气以止痛，当归养肝血，白芍养血柔肝，炙甘草缓急止痛，鸡血藤养血通络，牡蛎柔肝镇惊。

【点评】“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”，发为肝痹。肝喜疏泄条达，肝气痹阻，则生机必然迟缓，代谢必然障碍。加味金铃子散是陈老先生的经验方，本方可疏肝理气、养血柔肝、活血通络、定惊止痛，堪称治疗肝痹的有效良方。

【验案】雷某，男，58岁。

患者胁痛、腹胀，时轻时重已半年余，有时心悸，失眠，夜卧惊醒，脉弦，苔薄淡黄。治宜疏肝活络，柔肝镇惊。以加味金铃子散治之。药用：金铃子10g，延胡索10g，白芍10g，炙甘草6g，当归10g，鸡血藤10g，牡蛎30g。水煎服，日服1剂，3剂而愈。又进7剂，以巩固疗效。

（王广尧　整理）

治痹之秘在于重剂

王士福

王士福，男，1920年生，天津市人，曾任天津中医学院内经教研室主任、教授。精于诸经典著作，并旁通经、史、训诂、版本学，擅长采用中西医结合方法治多种疑难重症，尤其是对风湿性关节炎（痹证），颇有研究，疗效显著。临床非常重视药物配伍及有效量，主张味少量大而效高。

痹证实者多，虚者少；热者多，寒者少。治痹首当分清虚、实、寒、热，万勿为风、寒、湿三邪所感所局限。初病切忌温补，久病治风亦宜结合养血；治寒宜结合补火；治湿宜结合健脾益气；治热宜给合滋阻、解毒，以防烁阴耗液，热郁化毒。临证多从温病治法，初病以清卫、气之热为主，久病以清营、血之热为主；久病必虚，治以益气养血。

一、热痹宜大剂清热解毒，搜剔痰瘀

热痹初起多有发热、口渴、脉洪大或滑数，状似温病邪在卫气，伴有关节疼痛，数日后关节疼痛部位出现局部红肿，并有灼热感，初起多发生于踝、膝、腕、肘、肩等大关节处，其中以踝、腕最为多见，若久而不愈，即逐渐累及诸小关节。病在大关节易愈，小关节难疗。

治疗当以疏透、清热、解毒之法。疏透用牛蒡子、连翘、芥穗之类，切忌过用大辛大温之剂。如疼痛较重，舌苔白厚而滑者加独活一味，此药不但有疏风散湿之功，若用至60g既有镇痛之神效又无不良反应。清热以大剂白虎汤为主。若脉洪大者，石膏量少则120g，多则250g。此乃从《吴鞠通医案》中治赵姓太阳痹案中悟出。其方用生石膏300g，并云：“（治痹）六脉洪大已极，石膏少用，万不见效，命且难保。”又治一停饮兼痹案，每方生石膏用至500g之多，并云：“停饮兼痹脉洪，向用石膏无不见效……自正月服药至十月，石膏将近百斤之多。”吴氏之言乃砺练之谈。热毒之解毒，用白花蛇舌草30g，忍冬花、藤各30g。

若高热期已过，时而低热，关节红肿疼痛，此时邪已入营，当于前方中加清营之品，如生地、玄参、丹皮、赤芍等。若脉细数，舌质红绛者重用清营药。若脉洪或滑，舌质微绛中有黄白苔者，多用清气之白虎，少用清营之甘寒、咸寒。比如叶天士所云：“其热传营，舌色必绛。绛，深红色也，初传绛色，中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。”若低热，经多方疏透、清气、泄营诸法久而不退者，张宗祥《医药浅说》常加山川柳一味15～20g，每获捷效。

若病久关节疼痛红肿、僵直难以屈伸者，此为毒热之邪着于关节，与痰浊瘀血相结，三阻于络道，最为难治。于前法外，当加豁痰破瘀之品，并以虫类药搜剔络道方可取效。清热仍以忍冬花、藤各30g，白花蛇舌草30g，再加山慈姑10～15g，红芽大戟6～12g，此二药乃万病解毒丹（又名玉枢丹）之主药。据徐灵胎赞其方曰：“此秘药中之第一方也，用药之奇不可思议。”豁痰重用半夏、胆南星各60g。按《黄帝内经》十三方中有“半夏秫米汤”治不寐，《灵枢》谓其效曰：“覆杯则卧矣。”观《吴鞠通医案》治不寐每用半夏少则50～100g，重则200g，临证用吴氏之量治不寐数十年，取效甚捷，从未发生过副作用，可证古人早已掌握半夏镇静之功也。多年临证体会，半夏不同之用量具有不同之功效，如6～12g具有和胃之功；10～20g则有降逆止呕、化痰畅中之效；若30g以上能安神疗不寐；60g以上又具有镇痛之效。半夏和胆南星二味为豁痰之要药，观诸伤科书治骨折诸方，多有重用胆南星者，深思其理，始悟古人以胆南星专止骨之痛。又经多年体验，胆南星对各类骨关节疼痛者，多收捷效而无副作用。

若虫类搜剔络道之药，如全蝎、僵蚕、金钱蛇、蜂房、蜈蚣、穿山甲等，皆可选用。临证体会、此类虫药若入煎剂，影响疗效，以轧细末冲服为好。若邪浊阻络难通者，可再加麝香少许香窜通络，以助虫类搜剔之力。若病久失治或误用辛温大热之剂，至使关节肿大、拘孪变形而肌肉瘦削如梭状者，最为难治。此因精血、津液被热毒煎烁所致，治宜养血，增液滋润筋肉关节，壮肾益精以滋下源为主，如四物之养血，吴氏增液汤及丹溪之虎潜丸等以缓缓图之。若关节疼痛难忍不可近者，常以张觉人《外科十三方考》所载之“五虎下西山”合小活络丹二方加减为丸，以汤剂送服。即：蜈蚣5条，全蝎15g，穿山甲20g，僵蚕30g，金钱蛇30g，乳香30g，没药30g。上为细未以草乌30g煎汤，以汤泛上药为小丸。每次服10g，效果甚好。尚有关节肿痛低热，并兼现坚硬红斑如豆大或环形红圈者，亦甚难愈，常以白花蛇舌草、金银花、山慈姑、红芽大戟以解毒；大剂白虎以清热；当归、赤芍、生地，丹参、丹皮以养血活血清营；再加穿山甲、土鳖虫以逐瘀软坚，每每收效。

此类热痹所难医者，以其反复也，往往此处肿痛消失，不数日他处又现肿痛。若反复一次较一次轻者，亦为向愈之兆，应嘱患者坚持服药，此症不经数月治疗，鲜有完全获效者。

二、寒痹并用二乌，大剂暂服

临床常见者有两类：其一是下肢一侧疼痛剧烈，不能屈伸着地，睡眠也不能卧于痛侧，其痛处多由环跳穴经委中、承山下至昆仑穴，其发病诱因多由感受寒凉而起。常治以《金匮要略》乌头汤加四物汤，每取捷效。取效速否，取决于川、草乌之剂量。此病机是下肢阳微又为寒邪所袭，寒凝血滞于阴络，营气不通所致，非大剂辛热活血则不为功，故川乌加草乌并用各30g。二乌皆温散定痛之药，而川乌之力缓而效持久，草乌则效速而不耐久，今二者并用速效而持久矣。然二乌《本草经》皆谓其有大毒，是否可用此重量？经多年临床体会，川、草乌只要配伍、煎法、服法合宜，虽量大效显且速而不中毒，用之不当，即使小量也会中毒。按二乌之中毒量和有效量非常接近，古人常谓：“药弗瞑眩，厥疾弗廖。”“瞑眩”即指二乌之毒性反应。又据曹颖甫注释《要略金匮》乌头汤云：“乌头其颗甚小，一枚约有今制三钱，五枚则可两半矣。”重用二乌，配伍以生甘草30g，且二乌同生甘草先煎1小时，后下余药，其毒自解。关于服法，若二乌如上重量和煎法，其剧痛一剂即缓，二三剂痛止大半，甚至疼痛消失，或只感痛处微麻，此时即可停用二乌，加薏苡仁30g，泽泻20g，通草10g，以甘淡渗泄其毒，防其逐渐蓄积为害，服二三剂后再加原二乌各30g，如此反复十余剂，使寒痹散疼痛止而不伤正，多可获愈。

观近用二乌者，畏其大毒，轻量1～2g，重量不过3～5g，不敢重用，但敢久用。此正合二乌中毒之特性，小量虽仅有小毒，然久服必蓄积为大毒，又未达二乌有效之量，其后果是中毒而无效。笔者亦知其毒，二乌各30g，是以配甘草先煎以去其毒而存其效，故敢于重用而不敢久用耳。另有下肢痛痹者，多在两腿腘窝至小腿肌肉处，即委中以下至承山穴和承筋穴之间，以酸沉、麻木胀痛为特点，站立行走则重，卧床高位则轻。此痛与风、寒、湿、热痹不同，多发于50岁上下之老年人。治疗当以温经散寒、养血通脉为主，以“当归四逆汤”加刘寄奴、苏木、土鳖虫以助通脉之力，加黄芪20g以领诸走血药。药用：当归20g，芍药30g，桂枝15g，细辛3g，通草3g，刘寄奴30g，苏木30g，土鳖虫10g，甘草10g。若两下肢不温者，可加附子10g。

三、着痹重用豁痰

病者肩臂酸痛而沉重，手指疲软有时阵发麻感，舌苔多白滑，脉多沉滑或浮滑，多发一侧，中年以上多有之。此症若以寒、热痹治之难以取效，此乃湿痰流注关节所致。当以燥湿豁痰为主，常用丹溪指迷茯苓丸加味，重用豁痰药治之，每每获效。方用：半夏60g，茯苓20g，枳实15g，风化硝10g，胆南星60g，鹿衔草30g，片姜黄15g，全蝎10g。

若脉浮滑兼有风邪者，加独活30g。此方亦治肩臂难以屈伸者。

四、肾虚腰膝痹痛，温补肝肾祛痰疏风通络

人年四十岁以后则肾气虚。肾主骨，腰为肾之府，故肾虚则腰痛。因乙癸同源，肾气虚则肝气亦虚，肝主筋，膝者筋之府，肝气虚则膝痛。年老肝肾虚则脾之运化水湿之功亦弱，加以素有湿邪之患于络道，难免痰阻于关节，故老人多有肾气虚挟顽痰阻络之腰、膝痛症，常于补肝肾剂中加豁痰祛风通络之品。自制有益肾疗骨刺方（详见附：秘验方介绍），用之即可缓解疼痛，常服肝肾之气壮，骨刺可得控制而削也。

五、分期论治，屡用达药

（一）治痹当分初、中、末

王海藏云：“治病之道有三法焉，初、中、末也。初治之道，法当猛峻者，谓所用药势疾利猛峻也……中治之道，法当宽猛相济……末治之道，法当宽缓，宽者为药性平善，广服无毒，唯能养血气安中。”治痹亦当如此。初期当分风、湿、寒、热之邪，以大剂猛峻以速去其邪；中期者失治或邪未尽去者，当于祛邪猛药中少加扶正之品，如黄芪、当归、寄生、白术等可选用一二。若经年累月迁延不已，因邪袭经脉，运行失常，转为虚证，特别容易引起血虚，故治当注意养血补血，以“独活寄生汤”最为得当，中有归、芎、地、芍四物，养血补血，此为痹证末期扶正祛邪之效方。若初期邪盛之时用之则误；若面色白短气乏力而气虚者，本方去寄生加黄芪、续断，名为“三痹汤”；若身体瘦弱，周身疼痛而无定处，缠绵不已（化验均为阴性），可用《金匮要略》“黄芪桂枝五物汤”，切莫当风、寒、湿痹治。

（二）辨痹证关节肿痛

痹证关节疼痛有肿者，有不肿者，宜详辨之：大凡肿者较不肿者为重，若但肿痛局部不红不热，舌淡少苔或白滑苔者，多属寒湿之邪流注关节；若肿甚而痛不显者，多因于湿；肿痛而灼热，舌质红绛苔多黄腻或白腻者，多属湿热化毒之候；若关节肿大肌肉瘦削难以屈伸者，乃湿热化毒转为化燥，煎耗津液精血所致，最为难治。

大凡痹证肿痛者，多因湿邪流注于经脉关节所致，因湿邪其性黏腻濡滞，一旦流注关节，湿邪越聚越黏，胶着不去，肿久不消，与顽痰死血相结，留滞难除。

治肿初期常加二妙、薏苡仁、泽泻之类，末期常重用半夏、胆南星、白芥子配逐瘀之土鳖虫及蛇、蝎虫类搜剔络道。此外，亦常用刘寄奴30g，苏木30g，此二药为消骨肿之效药，且有活络止痛之功。

（三）痹痛用药

痹证之痛是因风、寒、湿、热之邪所致之关节骨痛。乳香、没药是治因跌扑损伤血肿而痛者；延胡索、川楝子是医因气滞血瘀而痛者；五灵脂、蒲黄是疗血瘀停滞而痛者，专主下焦；栝楼、薤白专主上焦胸痹气滞之痛；丹参、檀香专主上焦气滞血滞之痛。上药虽皆属止痛，但用于痹证骨痛则药不对证，故效不确切；用半夏、胆南星各60g，再随症配伍，确有止痹证骨痛之效，若量小亦无效。其配伍为：以风湿之邪为主者，配独活30～60g；以寒邪为主者配桂枝10～20g。患痛痹一侧腿痛剧烈，又不耐二乌者，常以半夏、胆南星各60g，配桂枝15g，止痛效果甚佳；以热邪为主者，配大剂白虎汤；若肿而痛者配全蝎10g，蕲蛇20g，刘寄奴30g。肿痛无论新久，十数剂即可消肿止痛大半。

（四）藤类引经药之运用

治疗痹证，因病变部位常在四肢关节处，为了引药力达到病所，以提高疗效，方中可加藤枝类药物。如：络石藤：通络祛风，善通络中之滞，肝肾虚之风湿痛痹者最宜。青风藤、海风藤：二药均主祛风湿、通经络，治风湿痹痛。前者以镇痛之功最显，且有止痒之效。后者善治络中之风游走性疼痛。忍冬藤：具清热解毒之功与忍冬花较胜，又专主络中之热毒，故善治热痹肿痛。据张山雷《本草正义》云：“今人多用其花，实则花性轻扬，力量甚薄，不如枝蔓之气味俱厚，古人只称忍冬，不言为花，则并不用花入药。”鸡血藤：功能通络舒筋活血补血。专通络中之血，故用于妇女及血虚者最宜。伸筋藤：功能舒筋活络、清热利湿。主治风湿筋骨疼痛，腰肌劳损。筋急肉痛者可选用、天仙藤：祛风湿，通经络，化水湿，消肿止痛。凡风湿痹痛兼有水湿而肿者最宜。丝瓜络：通络祛湿，专祛络中之湿。桑枝：能通络清热舒筋，利关节，能引诸药之力达于四末，为疗四肢疾患之主要引导药。

附：秘验方介绍

益肾疗骨刺方

【组成】鹿衔草30g　玄明粉10g　骨碎补20g　肉苁蓉20g　桑寄生20g　山茱萸15g　半夏30g　胆南星30g　独活30g　全蝎10g

【功效】温补肝肾，祛痰、疏风、通络。

【主治】肾虚腰膝痹痛，或腰椎、膝关节骨质增生所致的腰腿疼痛。

【用法】每日1剂，水煎服。

【方解】本方以鹿衔草为君，补虚益肾，祛风除湿，强筋健骨。用肉苁蓉补肾阳，益精血；山茱萸补益肝肾，益肾温督；二药合用，补养肝肾，扶正以祛邪，共为臣药。用桑寄生祛风湿、强筋骨，且可补益肝肾；骨碎补活血补骨以除肾虚风湿痹痛；独活祛风湿，止痹痛；半夏、天南星豁痰止痛；少用玄明粉以除顽痰热结。六药合用，祛风湿、化顽痰而不伤正，用为佐药。全蝎搜剔经络、攻毒散结、通络止痛为使。诸药合用，共奏温补肝肾、祛痰疏风通络之功，用于肾虚痹痛有效。

【点评】本方为中老年人骨质增生、腰腿疼痛而设。大凡人过中年，脾肾之气渐虚，痰饮湿浊易阻经络而见痹证。本方益肾温督以固其本，豁痰化湿通络以治其标，疗效显著。诚如王老先生所言，“用之即可缓解疼痛，常服肝肾之气壮，骨刺可得控制而削也”。

【验案】边某，男，56岁。

平日夙患腰、膝痛，近日加重。上下楼两膝疼痛，尿频，舌淡少苔，六脉沉滑。西医经X线检查，诊断为腰椎、膝均有骨质增生。年过半百，肝肾之气已早衰于下，肾虚则腰痛，膀胱虚则不约故尿频。肝虚则膝痛。又腰为督脉所属，督主一身之阳，故治切忌用阴伤阳。加以平日嗜酒，酒易生湿，湿聚化痰，难免湿痰阻络，不通则痛矣，此症肝肾之早衰，属内属虚；痰湿为患，属邪属实。故治宜益肝肾，通督脉，豁痰燥湿。处方：鹿衔草30g，鹿角霜20g，肉苁蓉20g，炒杜仲20g，山茱萸15g，骨碎补20g，独活30g，姜半夏60g，制胆南星60g，风化硝10g。此方服7剂痛减大半，夜尿由4次减为1～2次。后以此方出入加减服60余剂，再经X线检查原骨质增生之处已不明显。

（王广尧　整理）

痹证诊治用药经验谈

薛盟

薛盟，男，1917年生，江苏南通人。1939年毕业于上海中国医学院。在沪时，曾随秦伯未、余无言、许半龙诸先生问业多年。曾任浙江省中医药研究所主任医师。对伤寒、温病各家理论有一定的研究和发挥。擅长治疗肠胃病、类风湿性关节炎、冠心病等。早年曾创办《中国医药》杂志。近数年曾撰写论文三十余篇发表于国内中医期刊。

治疗痹证，应以气血为纲，辨明痹痛之虚实。为了简化辨证，系统掌握治疗规律，可把风寒湿痹（风湿性关节炎）、湿热痹（类风湿性关节炎），按其不同性质，划分为风湿和湿热两大类。

痹证之根源悉本乎湿，湿为主气，属阴邪，与风寒相合，易伤营卫，湿从热化，即耗散气阴。治痹最忌不分寒热虚实，一味滥施辛热香窜之品。故立方时多以黄芪为君药，鼓舞气机，气行血行，病邪即无留着，脉络中气血流贯，何以凝塞为痛，且大气一转，纵有留湿，亦可趋下从气化而解，益气驱邪，寓泻于补，相辅相成，可增强他药疗效。

痹既有寒热之分，则治即有补泻之别，因其证往往虚实并存，有实多虚少，或实少虚多之分，故不能一概而论。人身经络骨骱，赖气煦之，血濡之，“邪之所凑，其气必虚”。所以治疗痹证，多着眼于虚，立足于补，尤重益气，以为此乃治虚痛的大法。此外，还应看到，实痛，虽由风寒湿三气所形成，无湿则风寒不能独伤入经络。至于辨证有行痹、痛痹、着痹三种，无非是痹邪各有偏胜，见症不同而已。在扶正祛邪的前提下，首先要抓住病证的主次和新久以及病位所在。气虚甚者，益气为主，化湿为辅；湿邪甚者，祛湿为主，益气为辅。并分析虚在何脏何腑？湿处上下表里何经何络？做到心中有数。凡久痛阳气必衰，乃累及于肾，故益气之中兼以温肾；伏湿不除，必重伤四肢肌肉，扶阳燥湿之外应兼顾脾胃。

经过长期摸索，初步掌握了痹证一些治疗规律，用药也颇多体会：

1．益气　黄芪益气补中，为众所周知。用于痹证，在大队宣痹祛湿、活血通络药中，选为主将，如舟车之有轮楫，能率领偏裨冲锋陷阵，其功尤著。通常伍用参、术。另枸杞子一味，王孟英谓其“专治短气”，其味纯甘，能补精神气血津液诸不足也。

2．宣痹　麻黄、桂枝、羌活、独活、乌头、附子、生姜、细辛等，风寒实证，用以疏表取汗，温中散寒，但散而兼润者，则推防风、秦艽，且风药能胜湿，可以并行不悖。

3．通络　运用动物类药，可搜逐深痼经络之邪，如麝香、蛇类、土鳖虫、地龙、穿山甲、全蝎、蜣螂、鳖甲、蜈蚣、虎骨、鹿筋、蜂房等，可配合草木藤茎类：桑枝、青风藤、络石藤、海风藤、鸡血藤、丝瓜络、抱石莲、伸筋草、鬼箭羽等植物药。其中桑枝、地龙治肢端麻木；穿山甲、鬼箭羽、青风藤止痛之力尤著。“通则不痛”，乃泛指实痛而言。若劳损血虚、筋骨失荣而身痛者属虚，不适用此法。

4．祛湿　湿气流著，肢体痹痛，通阳始能宣痹。祛湿用淡渗之品，是缓调之法，大豆卷，防己、蚕沙、萆薢、薏苡仁、猪苓、茯苓、滑石、土茯苓、苍术、五加皮皆可轻以去实。治湿热痹，以土茯苓、蚕沙为主药，随症加减，其效甚速。

5．补虚　肾虚用地黄、山茱萸、菟丝子、补骨脂、巴戟天、肉苁蓉、鹿茸、杜仲等；脾虚用山药、芡实、白术、扁豆、党参等；心虚用丹参、酸枣仁、柏子仁、沙参之属。

6．活血　当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、乳香、没药、苏木、莪术等，本“治风先治血，血行风自灭”之意用药。

7．清热　风湿化热灼伤营络，身热起伏不解，宜予清解，用银柴胡、白薇、青蒿、丹皮、忍冬藤、蒲公英、鸭跖草、生石膏、知母等；口苦，溲黄烦热者，酌用黄芩、黄连、黄柏、大黄、山栀等。

附：秘验方介绍

1．灵动搜风汤

【组成】生黄芪30g　广地龙9g　土鳖虫6g　蜣螂虫4.5g　蕲蛇肉6g　制全蝎4g　炮穿山甲9g　制川乌6g（先煎）　蜈蚣2条　穞豆衣10g　龟板18g　露蜂房9g

【功效】益气活血、搜风通络。

【主治】周痹，上下四肢，游移作痛而无定处，口唇青紫，舌有瘀斑，脉沉弦。

【用法】水煎服，每日1剂。另加大活络丹每日1丸吞。

【方解】本方用黄芪鼓舞气机，气行血行，驱逐病邪而为君药。用地龙、穿山甲、蕲蛇肉活血通络；全蝎、蜈蚣通络止痛；蜣螂、露蜂房祛风破瘀攻毒；土鳖虫破血逐瘀。上述虫类药可搜剔络道、攻逐病邪。用川乌祛风除湿、散寒止痛；共为臣药。龟板滋阴潜阳、益肾健骨，穞豆衣补肾养血平肝、扶正祛邪而为佐药。诸药合用共奏益气活血、搜风通络、祛风除湿、散寒止痛之功效。

【加减】兼阴虚风动，手足抽搐作痛，加羚羊粉0.6g（吞），桑枝9g，白蒺藜15g；烦热口渴，加鲜石斛18g（先煎），丹皮9g；纳食少味，加生谷芽30g，麦冬10g。本法以攻逐伏邪为主，易于劫伤胃气或动血，患者如有出血，消化系统疾患史以及妇女行经期，均宜慎用。

【点评】此方症良由经络空虚，痹邪踞以为宅，日久必恙根深痼。叶天士倡“久痛治络”之说，认为非迅疾飞走，不能奏效。主张用搜剔动药（即虫蚁搜逐的动物类药）。对长期不愈的痹痛症，薛老先生吸取前贤用药经验，师其意加以变通，组成此方，结合活血化瘀，使疼痛缓解，颇具良效。本方以攻逐伏邪为主，易于劫伤胃气或动血，患者如有出血，消化系统疾患史以及妇女行经期，均宜慎用。方中蕲蛇一味。其窜透力较强，对疼痛仅局限于一二处的，常服反可致多发性关节炎，至于湿痹变热化风，用之则不对症。

2．通痹土茯苓汤

【组成】土茯苓30g　生黄芪9g　五加皮9g　秦艽15g　海桐皮15g　鬼箭羽15g　蜈蚣2条　炮穿山甲9g　桑枝30g　赤白芍各15g　木通9g　羚羊角　粉0.6g

【功效】和营清热以祛风湿。

【主治】湿热痹（类风湿性关节炎、痛风）尪痹。症见指、趾挛急或变形，疼痛部位于肩、肘、腕、膝，外踝等处较明显，甚则手不能握，足不能步，肌肤灼热，口干，溲黄，苔黄腻，脉小弦数。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】本方以土茯苓为君，祛风湿，利关节，强筋骨，健脾胃。黄芪补气升阳，益卫固表合营，扶正祛邪；羚羊角清热解毒，共为臣药。秦艽、桑枝祛风湿清湿热；五加皮祛风湿、强筋骨；海桐皮祛风通络、凉血消肿；鬼箭羽、赤芍清热凉血，前者有解毒之功，后者可散瘀止痛；穿山甲活血通络止痛；白芍养血平肝、缓急止痛，共为佐药。少用木通清热利湿以为使。

【加减】服后，胃部如有不适感时，可加蜂蜜60g，分2次冲入药汁服。或于方中加陈皮9g，炙甘草7g；如痛在上肢，加桂枝9g；痛在腰膝，加苍术、黄柏各9g，川怀牛膝各15g；肢体麻木，加防己15g，地龙9g；水肿，加生白术15g，赤小豆30g；发热，加白薇10g，鸭跖草15g；血沉快者，加忍冬藤、蒲公英各30g。

【点评】此方以土茯苓甘淡性平之品做主药，利湿分消，得黄芪扶助正气，羚羊清热解毒，其效尤著。薛老先生临证用此法治疗类风湿性关节炎、痛风，多应手奏效。

【验案】痛风（类风湿性关节炎）兼高血压案。陈某，男，59岁。

患者罹高血压病有年，近患痛风（血检：血尿酸0.95mg％；血沉80mm/h），两下肢踝关节及足趾外侧赤肿，疼痛难忍，已数夜未能安睡。来杭就诊时，策杖蹒跚，察其舌苔黄腻，脉象弦滑。此痹热在下，痛处重著不能转舒，暮夜尤痛甚。此乃湿热伏邪，扰及肝肾脉络。当因势利导，兼扶正气。处方：生黄芪20g，土茯苓30g，炒苍术9g，炒黄柏9g，忍冬藤15g，炮甲片9g，鬼箭羽15g，木通9g，赤白芍各15g，蒲公英20g，川怀牛膝各15g，赤小豆30g。

二诊：服药1周后，腿部疼痛若失，已能弃杖而行。局部红肿已明显消退，据诉小溲色尚黄浊，偶感腰酸，口淡而干，血压基本正常。前方去黄芪、木通、蒲公英、赤小豆，加夏枯草30g，桑寄生15g，独活9g，秦艽15g，生白术15g，生薏苡仁15g。另配大活络丹，瞩其常服每日1丸。后逾5个月，函告病情已稳定未发。

湿热痹证与风湿痹证，其临床症状有部分相似之处，但如仔细辨析，亦不难诊断，本证病因属于湿热，久则气阴易伤，故忌用辛温宣通。运用以上第一方，对历节痛风、尪痹等同类痹证，于一百多例中，绝大多数应手而愈。如有其他兼症，可适当加减。

3．四物振督汤

【组成】生黄芪60g　赤芍、白芍各30g　当归30g　熟地18g　川芎9g　威灵仙15g　炮穿甲片9g　肉苁蓉10g　淫羊藿20g　鹿角片12g（先煎）　木瓜10g　广木香9g　鸡血藤15g

【功效】益气养营、活血通络。

【主治】骨痹（胸、腰椎骨质增生症或伴有下肢肌萎缩），俯仰活动不利，两腿粗细不对称，步履痿弱无力，形体消瘦，精神困顿。脉沉迟，尺部尤涩，舌质淡，苔薄白。

【用法】水煎服，每日1剂。

【方解】本方所主之证为命门阳气不充，寒湿内滞，以致身半以下，气血痹阻而成挛痹，倘久延不治，筋骨将痿废不用，亟宜重剂益气养营，通补兼顾。方用自拟四物振督汤。方中黄芪补气扶正，鼓舞气机而为君。肉苁蓉、仙灵脾、鹿角补肾助阳，温振督脉；四物汤补血滋阴、益肾填精，有“阴中求阳”之意，共为臣。白芍缓急止痛；穿山甲活血通络；鸡血藤养血活血、舒筋活络；木瓜舒筋活络；威灵仙祛风湿通经络，共为佐。“木香乃三焦气分之药，能升降诸气”（《本草纲目》），用为使。

【加减】腰背寒痛较甚，加淡附片9g（先煎），上肉桂5g（后下）；陈旧外伤，加制乳香、没药各9g，土鳖虫6g；风湿阻络，加防己15g，防风9g；下肢痿弱，加服健步虎潜丸，每日两次，每次15g。

【点评】四物振督汤是薛老先生治疗骨痹的自拟经验方。据薛老先生临床验证，应用本方治疗胸腰椎骨质增生症，疗效极为满意，症状可完全改善，运动复常。同时对下肢肌痿、栓塞性脉管炎以及手术后截瘫，用之亦可收效。

（王广尧　整理）