明辨虚实重脾肾治痰平喘通气机

祝谌予

在中医古籍中，哮与喘是两种不同的病证。如《医学正传》说：“哮以声响名，喘以气息言。”即指出喉间痰鸣，声如拽锯者谓哮，呼吸急促，不能以息者谓之喘。其实在临床上二者很难严格区分，因为喘甚则哮，哮必兼喘，故后世常哮喘并称。大抵哮证与西医支气管哮喘、喘息性气管炎相似，喘证则常见于肺气肿、心衰等疾病病程中。哮喘时发时止，缠绵不已，宿根难除。如在辨证论治的基础上，抓住以下3个环节，常可提高治疗效果。

一、以发止辨析虚实脾肾为本

经云：“诸气郁，皆属于肺；诸痿喘呕，皆属于上。”可知哮喘病机虽繁，证候虽多，但病位总不离乎肺脏。前人治喘分为虚实两型，一般新喘、体壮者属实证；久喘、体弱者属虚证。临证常根据本病的发作期与缓解期交替的特点进行虚实辨证，确立治法。

哮喘病在发作期不论病程新久，均宜按实证论治。因本病每由感寒而诱发，或引动内饮，或为郁火之体，内外合邪，痰气交阻，上逆气道而哮喘发作，治宜表里双解，内外兼治。外寒内饮者用小青龙汤或射干麻黄汤外散风寒、内蠲痰饮；外寒内热者（俗称寒包火）用麻杏石甘汤或定喘汤加减以宣泄肺热、化痰平喘。麻黄为治疗肺实哮喘之良药，唯因其发越阳气，体虚之人服后易致心慌、躁烦，可伍用生石膏、白芍、五味子等药监制之，有时亦可用苏叶代之。痰多常加炙苏子、化橘红，胸闷加厚朴、陈皮。

哮喘病的缓解期多属虚证，初病在肺，次则延及脾肾。脾为生痰之源，肾为元气之根，培补脾肾固本中冀杜其夙根。如肺卫不固，腠理不密，屡易外感者常用升陷汤或生脉散加减实卫固表，气阴双补；脾不健运，痰湿内生，纳差便溏者常用香砂六君子汤、参苓白术散以健脾化痰，培土生金；肾失摄纳，呼多吸少，肢冷水肿者常用真武汤或桂附地黄汤、七味都气丸等温肾纳气、补益下元。鉴于本病多属沉疴痼疾，故常加补骨脂、胡桃肉、女贞子、菟丝子、紫河车、大蛤蚧等纳气定喘之药配成蜜丸以缓图竟功。

二、以治痰为平喘要法调畅气机

据多年临床经验，认为肺脏所伏之痰浊水饮是哮喘病屡发屡止的潜在病理因素，此即《金匮要略》所谓“留饮”“伏饮”，后世称之为“窠囊之痰”。痰浊水饮久踞肺脏，每因感受寒邪、饮食劳倦或情志变动而诱发，搏击气道则出现痰涎涌盛、黏稠不爽、胸膈满闷、纳差便秘、苔腻脉滑等症。因而强调“治喘先治痰、治痰宜调气”，以豁痰下气的三子养亲汤为基础，加杏仁宣肺平喘，葶苈子泻肺行水，一宣一泻，气机通畅则哮喘自平，但宜在无表邪情况下应用，若属风寒闭肺则非所宜。

哮喘因痰浊阻肺者固多，然因肺胃气逆或肝经郁火致病者亦不少。临证治喘时非常重视人身气机的调畅，除宣肺、肃肺之外，还常以降胃气、舒肝气为主治喘。如旋覆代赭汤在《伤寒论》中本治呕吐、呃逆等胃肠疾患，而祝氏独用其治肺胃气逆之喘证，借旋覆花、代赭石有镇喘降气之功。又如他对因精神紧张或情志不遂诱发哮喘者，常用逍遥散加丹皮、黄芩、钩藤、地龙、杏仁、前胡、白前等平肝解痉、宣肺止咳，寓有调畅气机，气顺痰消的含义，体现审证求因的精神。

三、以抗敏解痉为辨病用药辅以活血

典型的季节性哮喘与过敏因素关系密切，患者由于接触花粉、尘螨、药物等过敏源后，引起支气管平滑肌痉挛和管腔狭窄，导致哮喘发作，故又称为过敏性哮喘，此类病人大多见于儿童或青少年。祝氏在治疗时主张要辨病用药，常选验方过敏煎或者脱敏煎以抗敏解痉、平喘止咳，尤其是脱敏煎对闻油烟等刺激性气体过敏者有较好效果。药理实验证实上述方药均有一定抗变态反应的作用。

部分哮喘病人经西医确诊为肺气肿、肺心病、肺间质纤维化或心功能不全，病程日久可见唇甲青紫、面色晦黯、舌质黯红或有瘀斑，属气虚血瘀之候，盖因肺主气，助心脏以行血脉，肺病日久，气虚无力以畅血行则致血脉瘀阻，考虑宜从活血化瘀治疗，常随证加当归、川芎、丹参三药，用川芎走上、当归行下、丹参活一身之血，或用桃红四物汤为主活血祛瘀治标，辅以益气补肺治本，这种气分病从血分论治的方法，值得效法。

附：秘验方介绍

1．五子定喘汤

【组成】苏子10g　莱菔子10g　白芥子3g　杏仁10g　葶苈子10g

【功效】降气化痰、止咳平喘。

【主治】痰喘之痰饮踞肺证。症见受寒劳倦而喘，痰涎涌盛，黏稠不爽，胸膈满闷，纳差便秘，苔腻脉滑。

【用法】水煎服。

【方解】无痰不作喘，因而降气化痰是治疗哮喘的总则之一。本方用苏子降气化痰，止咳平喘；用白芥子温肺化痰，利气散结，颇合“病痰饮者，当以温药和之”之旨。用莱菔子助苏子降气化痰之力，且可消食开胃；用杏仁止咳平喘；加葶苈子疗肺壅上气，定喘促，除胸中痰饮。五味合用，共奏降气化痰，平喘止咳之效。

【加减】兼咳嗽加前胡、白前、紫菀、款冬花；食少加菖蒲、佩兰叶；胸闷加厚朴、陈皮；便秘加全栝楼、薤白；气虚血瘀，肺病日久加当归、川芎、丹参。

【点评】祝氏尝谓“治喘先治痰、治痰宜调气”，本方以豁痰下气的三子养亲汤为基础，加杏仁宣肺平喘，葶苈子泻肺行水，一宣一泻，气机通畅则哮喘自平，但宜在无表邪情况下应用，若属风寒闭肺则非所宜。

【验案】王某，女，34岁。因发作性哮喘4年就诊，每于入秋始咳喘发作，夜不能卧。变态反应科检查对多种致敏原过敏，确诊为支气管哮喘，服平喘西药效果不明显。此次发作3月有余，痰多白黏，大便不畅，舌质黯，苔白厚腻，脉弦细。辨为痰浊阻肺，气机不畅，予五子定喘汤加前胡、白前、紫菀、款冬花、桔梗、桑白皮、荆芥、防风等治之。服药7剂，哮喘控制，再服1月，诸证悉平，乃守原方加麻黄、连翘、赤小豆、炙枇杷叶配成蜜丸巩固疗效，1年后随访，哮喘未发。

2．过敏煎

【组成】银柴胡10g　炒防风10g　乌梅10g　五味子10g　生甘草6g

【功效】抗敏解痉、敛肺下气。 【主治】过敏性哮喘。哮喘常呈季节性发作，每因接触花粉、尘螨、药物及多种致敏物质而导致哮喘发作。

【用法】水煎服。

【方解】本方用甘草和中缓急，润肺，甘草具有肾上腺皮质激素样作用，有抗炎、抗变态反应作用；用乌梅收敛、生津，本品有抗过敏作用，且可下气、敛肺；用五味子敛肺、滋肾、生津，本品有增强幼鼠肾上腺皮质功能的作用。用防风以祛风，银柴胡清热凉血，推陈致新。诸药合用，敛肺下气，祛风清热，抗过敏，而用于过敏性哮喘。

【点评】本方是祝老先生治疗过敏性哮喘的经验方，其组成不仅符合中医传统理论，而且紧密结合中药现代药理研究成果，因而对过敏性哮喘有明显疗效。

3．脱敏煎

【组成】香附10g　五灵脂10g　黑、白丑各3g

【功效】泻肺逐痰、理气活血。

【主治】过敏性哮喘。尤其是对闻油烟等刺激性气体过敏者有较好效果。

【方解】本方用牵牛子泻肺气，通痰饮，以除肺气上壅，痰饮内停所致咳喘；用香附疏肝理气，用五灵脂破血行血，以除气滞血瘀，而令气机条达。

【加减】随证加钩藤、薄荷、蝉蜕、地龙等解痉药。气虚血瘀，肺病日久加当归、川芎、丹参。

【点评】药理实验证实上述方药均有一定抗变态反应的作用。

【验案】李某，男性，16岁。自幼患哮喘，每年均发，白昼无恙，入夜则喉中痰鸣如水鸡声，痰黏不畅，口渴喜饮冷，舌红，脉细弦。辨证为肝肺风热，宣降失常，投以过敏煎合脱敏煎，加旋覆花、黛蛤散以清肺平肝、抗敏解痉，服药5剂，喘定痰减。守方再加丹参15g，茜草10g，10剂后诸证告愈。将原方加当归、川芎、紫菀、款冬花、女贞子、夜交藤，制成蜜丸常服，以冀巩固疗效，预防再发。

（董振华　季　元　王广尧　整理）