治哮喘擅长用麻黄，辨两纲六证三原则

焦树德

喘证乃临床常见有难于治愈的病症，以呼吸急促，甚至张口抬肩，鼻翼煽动为特征，常为某些急、慢性疾病的主要症状。若喘促严重，持续不解，可发生虚脱。

根据数十年的临床实践经验认为，由于体质、病因、年龄、环境等不同，喘证之临床表现基本上可以归纳为虚、实两大纲，“邪气盛则实”，“精气夺则虚”，必须明辨，不可犯虚虚实实之戒，以免误诊误治。实喘的临床特点为呼吸有力，胸满气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，欲长呼以为快。两肋胀满，张口抬肩，摇身撷肚，神情不衰；舌苔厚腻或黄或白，脉数有力。一般病势骤急，其治主要在肺，治予祛邪利气为主。虚喘的临床特点为呼吸短促难续，气怯声低，慌慌然若气欲断，以深吸气为快。精神倦怠。舌苔薄白，脉弱或虚大无力。一般病势徐缓，时轻时重，过劳即甚。治疗重在肺肾两脏，以培补摄纳为主。一般来说，实证较为多见，但虚实可以相互转化或相互兼夹，如老年体虚又感风寒，表邪束肺，肺实而喘，成为虚证夹实。此时尚须分清主次，方能权衡标本，处理得当。

同时，根据不同患者哮喘的临床特点，又可分为寒实证、热实证、痰实证、肺虚证、脾虚证及肾虚证，以上六证或单独出现，或参差并见，临证必须据证而辨，灵活掌握、随证施治。

除上述两纲、六证外，在哮喘治疗上还要注意3个原则：

1．发作时以祛邪为主，多从实证论治，以除其标；

2．不发作时，以扶正为主，多从虚证沦治、以固其本；

3．喘病而兼哮者（即哮喘），要注意加用劫痰药。方如：

（1）冷哮丸　麻黄、川乌、细辛、川椒、生白矾、皂角、半夏曲、胆星、杏仁、甘草、紫菀、款冬花为末。姜汁调神曲末糊丸，每服3～6g；

（2）紫金丹　砒石、豆豉，为丸麻仁大、每服10～15丸；

（3）小萝皂丸　莱菔子、皂角、南星、栝楼仁、海蛤粉、姜汁合蜜为丸，每丸重3～5g，每次3丸、噙化服。

其他如白矾、皂荚、砒石等，均可随证选用。

附：秘验方介绍

1．自拟麻杏苏茶汤

【组成】麻黄3～9g　杏仁10g　苏子10g　桔梗6g　茶叶6～10g　干姜3～5g　诃子3g　炙甘草3g

【功效】散寒平喘、温肺化痰。

【主治】哮喘之寒实证。临床特点为每遇受凉及冬季容易发作哮喘，或使病情加重，兼见痰白而稀，喜暖喜热饮。舌苔白，脉象滑或迟缓。

【用法】水煎服。

【方解】方中以麻黄发汗解表，宣肺平喘为君药。杏仁、苏子降气化痰，止咳平喘；桔梗宣肺祛痰，利咽排脓；干姜温中散寒，回阳通脉，温肺化饮；诃子敛肺利咽下气，共为臣药。茶叶化痰利尿解毒，用为佐药。炙甘草和中缓急，润肺解毒，调和诸药，用为使药。全方配伍，具有散寒平喘，温肺化痰之效，共奏温宣肃降之功。

【加减】兼见恶寒、发热、头痛、脉浮等风寒表证，则加桂枝、苏叶、荆芥；兼见气逆胸满，痰黏不易咳出，则加旋覆花、槟榔；兼见胸闷痰少者、则加枳壳、桔梗；痰盛者，则加半夏、化橘红、茯苓；兼见胸闷、舌苔厚腻，食欲不振者，则加白芥子、莱菔子、枳实（或槟榔）；喉中痰鸣如水鸡声者，则去诃子，加射干、款冬花、紫菀、细辛、五味子；兼见形寒畏冷，痰凉如白沫稀水状者，去诃子、桔梗，加重干姜，再加白芥子、细辛、五味子、桂枝、半夏、茯苓。

【点评】焦老先生治疗哮喘善用麻黄。麻黄除了辛温发汗、解表散寒以外，有明显的宣肺平喘作用。焦老认为，凡是风寒外侵、毛窍束闭而致肺气不得宣通的外感喘咳，都可用麻黄治疗。即使是表证已解，但仍喘咳的，还可以继续用麻黄治疗，这时可改用炙麻黄。生麻黄发汗解表的效力大，炙麻黄发汗力小而平喘止咳的效果较好。用麻黄治疗喘咳的同时，焦老多配伍杏仁。麻黄宣通肺气以平喘止咳，杏仁降气化痰以平喘止咳；麻黄性刚烈，杏仁性柔润，二药合用，“麻黄以杏仁为臂助”，可以增强平喘止咳的效果。

2．自拟麻杏楼石汤

【组成】麻黄2～6g　杏仁10g　桑白皮10g　槟榔10g　金沸草10g　地骨皮10g　栝楼20～50g　生石膏20～60g　葶苈子6～10g　生甘草3g

【功效】清宣肺热、降气豁痰。

【主治】哮喘之热实证。临床特点是气喘声粗、痰黄口渴、恶热喜凉，每遇受热或于夏季病情加重，舌苔黄，脉数。

【用法】水煎服。

【方解】方中重用栝楼清热润肺化痰，石膏清泄肺胃之热以生津，配以麻黄发汗解表，宣肺平喘，共为君药。杏仁降气化痰，止咳平喘；桑白皮、葶苈子泻肺平喘；金沸草散风寒，化痰饮；地骨皮清热凉血，共为臣药。槟榔降气行水，用为佐药。生甘草清热解毒，调和诸药，用为使药。全方配伍，具有清宣肺热，降气豁痰之功效。

【加减】兼见表热证者、则去金沸草，加薄荷、金银花、桑叶；兼见痰热雍盛者，则重用栝楼，另加竹沥、天竺黄、桔梗；兼见气逆明显者，则加生赭石、旋覆花；里热重者，如咽痛目赤，便秘口臭、痰黄稠有热臭味者，则去金沸草，选加栀子、黄芩、知母、玄参、大青叶、牛蒡子、生大黄。

【点评】与治疗喘咳寒实证的自拟麻杏苏茶汤相比，焦老在本方中沿用了发汗解表、宣肺平喘的麻黄和降气化痰、止咳平喘的杏仁，弃去温肺散寒之诸药，重用石膏、栝楼清肺热而平喘，用以应对热实证。本方中选用生甘草，取其清热之效。

3．自拟麻杏二三汤

【组成】麻黄3～6g　杏仁10g　法半夏10g　莱菔子10g　苏子10g　化橘红12g　茯苓12g　炙甘草3g　白芥子3～6g

【功效】祛痰平喘、健脾和胃。

【主治】哮喘之痰实证。临床特点是胸中窒闷，痰多而黏稠，咳吐不爽，甚则痰呜有声，气喘息促，恶心纳呆、口淡无味，舌苔腻，脉滑。

【用法】水煎服。

【方解】方中以麻黄发汗解表，宣肺平喘，法半夏燥湿化痰，共为君药。杏仁、莱菔子降气化痰，止咳平喘；化橘红、白芥子温肺散寒，利气消痰，共为臣药。茯苓利水渗湿，健脾和胃，宁心安神，用为佐药。炙甘草补脾和胃，润肺解毒，调和诸药，用为使药。全方配伍，具有祛痰平喘，健脾和胃之功效。

【加减】胸闷痰黏者，加枳壳、旋覆花；痰黄舌苔白腻、去半夏，加葶苈子、黄芩、栝楼；大便干秘者，加制大黄、枳实。

【点评】本方用麻黄、杏仁配伍平喘止咳，用法半夏、莱菔子、化橘红等利气消痰，另以茯苓、炙甘草健脾和胃，用以应对喘咳之痰实证。

4．自拟麻杏补肺汤

【组成】麻黄3g　杏仁9g　黄芪9g　党参6g　陈皮6g　五味子5g　熟地12g　紫菀12g　桑白皮10g　苏子10g

【功效】补肺、益气、平喘。

【主治】哮喘之肺虚证。临床特点是气短而喘、气怯声低，易受感冒，面色白，自汗畏风，口干面白，舌质淡红，薄白苔，脉虚或濡。

【用法】水煎服。

【方解】方中以麻黄杏仁宣肺平喘，紫菀润肺下气、消痰止咳，桑皮泻肺火而平喘咳，苏子降气消痰、平喘；同时配以黄芪益气升阳固表，党参补中益气、健脾益肺，陈皮理气健脾调中、燥湿化痰，五味子收敛固涩、益气生津、补肾宁心，熟地补血养阴、填精益髓。意在补肺、益气、平喘。

【加减】若气阴两伤，兼见咽燥口干，舌红少津者，则加沙参、麦冬、乌梅。

【点评】本方中将平喘润肺止咳药物与补益脾肺、益气生津药物同用，为“补”法；另加具有收敛固涩功效的五味子，合敛益肺，为“收”法。

5．自拟麻杏六君子汤

【组成】麻黄3～5g　杏仁10g　党参10g　陈皮10g　半夏10g　香稻芽10g　白术6g　茯苓12g　炙甘草5g　焦三仙各9g

【功效】健脾、化痰、平喘。

【主治】哮喘之脾虚证。临床特点是哮喘兼见面黄，肢倦，气短，少食，舌胖苔白，脉象濡滑。

【用法】水煎服。 【方解】方中麻黄宣肺平喘，党参补中益气，健脾益肺，共为君药。白术、茯苓健脾利湿，半夏燥湿化痰，陈皮理气健脾，杏仁降气化痰，共为臣药。香稻芽、焦三仙消积化滞健脾，用为佐药。炙甘草补脾和胃，润肺解毒，调和诸药，用为使药。全方可收健脾、化痰、平喘之功效。

【加减】水肿尿少者，可加冬瓜皮、泽泻、桂枝、猪苓；脘闷、恶心、舌苔白腻者，可加苏藿梗、佩兰。

【点评】方中取党参替换六君子汤中的人参，取其健脾益肺之效。因脾喜燥恶湿，故用白术健脾燥湿。参、术相合，健脾之力更宏。

6．自拟麻杏都气汤

【组成】麻黄3～5g　杏仁10g　山萸肉10g　焦神曲10g　熟地20g　灵磁石20g　山药10～20g　茯苓9～12g　泽泻6～9g　丹皮3～9g　五味子5～10g　蛤蚧尾粉1g（分冲）

【功效】益肾、纳气、平喘。

【主治】哮喘之肾虚证。临床特点是喘促日久，呼多吸少，吸入困难，气不得续，动则喘甚，形瘦神疲，汗出、肢冷，面青，腰痛肢酸，舌质淡，舌苔多白，脉象沉细，尺脉弱。

【用法】水煎服。

【方解】方中用麻黄杏仁宣肺平喘，灵磁石纳气平喘。又以熟地滋肾填精，辅以山药补脾固精，山萸肉养肝涩精，称为三补。又用泽泻清泻肾火，并防熟地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，以助山药之健运，丹皮清泄肝火，并制山萸肉之温，共为佐使药，谓之三泻。用焦神曲消积健脾，蛤蚧补肺益肾。佐以五味子收敛固涩，益气生津，补肾宁心。意在益肾、纳气、平喘。

【加减】兼见面红（面暗黑，两颧红）、足寒、气喘、冷汗、吸气困难、烦躁不宁、舌苔白腻或白苔变黑而润，脉沉细、或尺脉微而欲绝者，是为肾阳欲脱，急需引火归源、镇纳肾气，方中可加肉桂、黑锡丹（另吞服）。

【点评】本方药构成来源于七味都气丸加味。都气丸功效为补肾敛肺，加麻黄杏仁宣肺平喘，灵磁石纳气平喘，蛤蚧补肺益肾，纳气平喘，助阳益精，焦神曲消积健脾。补、泻、收三法并用，相辅相成。

7．自拟三子二陈汤

【组成】炒苏子10g　炒莱菔子9g　白芥子9g　制半夏10g　化橘红10g　炙甘草6g　茯苓15g　猪苓15g　白术15g　桂枝8g　泽泻10g　珍珠母（先煎）30g

【功效】降气除痰、助阳化饮、益心安神。

【主治】咳喘（老年慢性支气管炎；肺气肿；肺心病，心功能不全Ⅱ～Ⅲ度）。

【用法】水煎服。

【方解】方中苏子降气利肺以消痰，半夏、白术健脾燥湿以化痰为主药。莱菔子、白芥子、橘红理气除痰；桂枝、茯苓温阳化饮为辅药。猪苓、泽泻配佳枝以化气利水而退肿；甘草配半夏、橘红、茯苓除痰化湿而健运中焦；为佐药。珍珠母益心潜阳、镇怯安神为使药。共达降气除痰、助阳化饮，兼益心安神之功效。

【点评】本方用三子养亲汤、二陈汤、五苓散加减变化而成。根据“急则治其标，缓则治其本”及“病痰饮者当以温药和之”的原则，拟以降气除痰、助阳化饮之法，标本兼治。

【验案】薛某，女，67岁。1969年12月12日初诊。

问诊：主诉咳喘不能平卧已半个月。

患咳喘病多年，近些天因寒冷而明显加重。经某医院检查，诊断为慢性支气管炎，肺气肿，肺心病，心功能不全Ⅱ～Ⅲ度。因治疗未见明显效果，故要求中医治疗。现在咳喘明显，心慌、气短，不能平卧，夜难入睡，痰多、清稀易出，带白色泡沫，下肢水肿。小便少，大便尚调，食纳减少，不欲饮水，脘间发堵、微痛，有时恶心呕逆。

望诊：面色黄白不泽，下眼睑微有水肿，倚被而坐。痰如清水，带有白色泡沫。舌苔白而水滑。

闻诊：咳嗽频频，呼吸喘促，言语声低，且气短断续。

切诊：心下痞闷，不喜重按。两下肢水肿，按之凹陷不起。六脉皆滑、数，两寸细滑带弦，右关滑，左关弦滑，两尺沉滑略弦。

辨证：根据面色黄自不泽，言语声低，天冷季节发病，知其阳气不足。年老阳虚，脾肺功能衰减，脾运不健，肺失肃降，寒湿不化，而生痰饮。饮邪上凌心肺，故咳喘、气促、心慌，不能平卧，夜难入睡。饮邪为患，故咳痰清稀、易出、量多，带白色泡沫。湿邪停滞，中焦不化，故脘堵、不欲饮水，舌苔白而水滑。湿邪下注，而致下肢水肿；再兼水饮凌心，胸阳不振，水饮射肺，肃降、布化之令难行，不能“通调水道，下输膀胱”，故小便减少而水肿日增；再据两寸脉象细滑带弦来看，知是水饮上凌心肺，关脉弦滑为水饮停滞不化，尺脉沉滑略弦，知下焦水饮停蓄而致下肢水肿。四诊合参，诊为痰饮上凌心肺。

处方：自拟三子二陈汤减白术、白芥子加延胡索，3剂。

12月15日复诊：服用上方后，咳喘明显减轻，痰亦明显减少，小便增多，水肿已消，能平卧安睡，舌苔转薄，脉略滑而和缓，又服上方3剂，其女儿特来告知，说病人已愈，嘱其再进3剂，以巩固疗效。半月后追访，病未再作。

（张冰清　李恒敏　王广尧　整理）