内因为主肾虚为要寒热虚实扶正祛邪

徐仲才

徐仲才，生于1911年，上海市人，自幼从父徐小圃学习中医儿科，后从师祝味菊学习中医内科，从事中医工作五十余年。曾任上海市中医门诊所副所长，上海市立第十一人民医院副院长，上海中医学院附属龙华医院副院长，中医学院医疗系主任等职。对于治疗内、儿科疾病有丰富经验，尤其治疗咳喘病有较深造诣。

哮喘发病原因很多，大致可归纳为内因和外因两个方面。外因或诱因以受凉、气候转变或疲劳为主，内因主要为体质因素。祖国医学还认为“伏痰”与本病发病有关。徐氏认为，导致“伏痰”的原因有4个方面：

1．寒冷伤肺。《内经》有云“形寒饮冷则伤肺”。肺主皮毛，衣着过少，寒邪由皮毛而入侵于肺，也有人因感受风寒，津液未能很好输布，水液内聚而为痰，或过多饮冷，水湿内停犯肺为患。

2．饮食偏嗜，过食甘肥或偏嗜酸咸，可酿痰助热。有人称嗜咸发病为“咸吼”，嗜甜发病为“甜吼”。

3．气候转换是哮喘发病的最主要诱发因素。由于气候转换，诱发“伏痰”为患。

4．肺脾肾三脏虚弱，而以脾肾阳虚为主。脾虚运化转输失常，痰浊壅聚；肾虚气化不利，水泛为痰为饮。脾肾之中，尤以肾亏更为重要。中医的肾是广义的，体质的强弱，其根本在于肾。哮喘反复发作，迁延日久，无不由肺及肾。哮喘患儿于发育后往往向愈，与肾气充盛有关；中年以上，肾气日衰，气不归元，多不易根治。

总之，哮喘的发生和发展，有外因和内因两方面，而以内因（体质因素）尤为重要。在内因方面，肾阳的盛衰与哮喘的关系至为密切，这是由于阳气在生理的情况下是生命的动力，在病理的情况下又是机体抗病的主力，而肾主一身之阳，命门是生命之根。哮喘患者常常表现出肾命火衰症候群，肾气失于摄纳，因而病情日趋严重。

对于哮喘一证，发病时应当辨明寒热，祛邪为先，久延体虚，也要注意扶正，这一点很重要。明·张景岳对此有较好的发挥，如提出“未发时以抗正气为主，既发时以攻邪为主”。在处理抗正与攻邪两者的关系上，主张攻补兼施。徐氏指出：哮喘发久，“气无不虚，故于宣散中宜酌加温补，或于温补中宜量加宣散”。又反复强调扶正固本的重要性，指出“此等证候，当惓惓以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈”。显而易见，徐氏对于哮喘一类疾病，主张标本并治，强调治本为主。而所谓标本与脏腑虚实相联系，以哮喘言，客邪是标，脾肺肾三脏之虚为本；从脏腑言，其标在肺，其本在脾肾，这里所谓“其标在肺”，实际为“邪客于肺”。在治疗哮喘时，往往看到合并感冒，即方用祛风散寒，宣肺解表法，这是治肺之实，为治标；如见有明显体弱，加用补肺益气法，这又是治肺之虚，为治本。一般说，在发病时，要辨明寒热，攻邪治标为主；缓解时，要审察何脏之虚，扶正治本为主。因此，对于哮喘一证来说，寒热不可不辨，虚实也不可不究。

寒喘往往比热喘为多见，而寒喘兼阳虚者又常见于反复发作的顽固病例。

在临证中所见到寒喘病例，或名冷哮。发病时喘促气急，喉有水鸡声，痰色白而清稀，胸膈胀闷，面色晦滞，口不渴，舌苔薄白或白腻，舌面滑润，水分多。脉弦滑或浮紧。此属寒实之证。治宜温肺化饮，如射干麻黄汤、小青龙汤二方在临床上用得较为广泛，一般用治寒喘，往往可取得较好的疗效。以小青龙汤为例，其具有温脾平喘，镇咳化痰的功效。徐氏体会：

1．方中麻黄是宣肺平喘主药，不要拘于“麻不过钱”（约等于3g）的说法，适当增加剂量，力克病邪。麻黄有生炙两种：生者发散力较大，宜先煎去沫。水炙则表散力缓，若不须表散，则用蜜炙。对于成人哮喘，生麻黄一般用6～9g，炙麻黄一般用9g左右。个别酌情增加剂量。按一般常规，小儿剂量应根据成人剂量酌减。小儿哮喘病变较为迅速，兼之体质多见虚弱，“无粮之师，利在速战”，故应根据病情需要，不失时机地运用麻黄以宣肺平喘，但要参照成人的常用剂量，即使个别顽固病例需加大剂量，也只能在取得疗效的基础上逐步增加。

2．本方以麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏、甘草6味为常用之药。在有表热的情况下加用桂枝、芍药，但喘而无热者可不用。

3．方中细辛可散寒镇咳，一般用量3g，有认为细辛过量服用时神经系统可有先兴奋后麻痹的不良反应。细辛又是一味引经药，与附子等药同用，可引他药至少阴肾经。如太阳病兼有少阴病症状，发热恶寒，脉反细虚无力，用麻黄附子细辛汤，既取麻黄以解表，又取附子以温经强心。临证每以麻黄附子并用治哮喘。

4．本方组成特点，既开且敛，有张有弛，共奏平喘之功。

5．如痰浊壅盛，咳吐不爽者，可减去五味子之收涩，加用三子汤，即苏子、白芥子、莱菔子以降气豁痰。有的人不喜用白芥子，因为气味辛辣，有刺激性，但其豁痰作用较好，多数病人还是可以接受的。莱菔子有异味，一般常不用，但本药还具有消导食积，通利大便作用，为其长处，应当酌情选用。

6．哮喘病人常伴有气管炎，经常咳嗽痰多，如辨证属寒痰者，应用本方尤为相宜。

至于寒喘兼有阳虚者，可采用温肺平喘，补肾摄纳法。附子也是治疗哮喘的温阳要药，和温肺化饮法配伍应用，发中有补，往往取效。在处方中用熟附子，先煎15～20分钟，一般剂量在12g左右，个别病例用24～30g。小儿剂量酌减。为加强温肾纳气的功效。徐氏常在上述方剂中加用局方黑锡丹6～9g分吞，小儿或成人吞服不便者，可按上述剂量改为包煎。对于寒喘兼阳虚者，附子与局方黑锡丹同用，则温阳纳气之力尤强，常收到明显的平喘效果。

热喘可出现阴虚内热，热喘也可兼见阳虚症候，也有属于寒热错杂，不一定纯寒纯热，病情容易演变。

临床上所见热喘或称热哮，常有胸闷息粗，咳呛阵作，痰黄稠厚，难以排出，口干口苦喜饮水，或欲饮冷水，身热多汗等症。舌质较红，苔黄腻，一般苔多，舌光红者亦可见，脉象滑数。临证常用麻杏石甘汤，可再加清化热痰药物如胆星、栝楼、黄芩、鱼腥草等。其中生石膏剂量应不少于30g，须包先煎，否则汤药腻口难吃。

临证常用自拟定喘方治热喘，确切地说是治哮喘寒热错杂之证。本方的配伍有温有清，有散有敛，如麻黄、杏仁、甘草性味辛甘，可宣肺散寒，白果（或称银杏）以收涩定喘，桑白皮、黄芩以泻肺清热，并用款冬花、苏子以温病降气，半夏燥湿除痰。处方立意较为周匝，临床应用也往往收效。

在治疗哮喘时，对于寒喘兼见阳虚的病例，尤宜用大量温阳药物，对于热喘兼见阳虚的病例，也常加适量的温阳药物于清泻肺热之剂中。对热喘出现阳虚内热者，亦不主张固守一方一法，应当根据病情不同，权衡为治。

附：秘验方介绍

1．散寒温阳止喘汤

【组成】生麻黄6g　杏仁9g　苏子12g　白芥子12g　干姜6g　细辛3g　炙甘草6g　姜半夏9g　熟附片12g（先煎）　补骨脂12g　局方黑锡丹4.5g（分吞）

【功效】温肺化饮、温阳纳气。

【主治】哮喘之寒实证。症见喘促气急，喉有水鸡声，痰色自而清稀，胸膈胀闷，面色晦滞，口不渴，舌苔薄白或白腻，舌面滑润，水分多。脉弦滑或浮紧。

【用法】水煎服。

【方解】本方为反复发作的顽固性寒喘兼阳虚者而设。方中麻黄解表散寒，宣发肺气而平喘咳为君；干姜、细辛温肺化饮，兼助麻黄解表为臣；半夏燥湿化痰，降逆和胃。苏子降气化痰，平喘止咳；白芥子温肺化饮，利气散结；杏仁止咳平喘，三味助麻黄以平喘止咳；加熟附片、干姜以温补脾肾之阳气，加补骨脂以补肾助阳，纳气平喘，加黑锡丹以促阳升阴降，而除上盛下虚之症，共为佐药；以甘草为使，平喘止咳，调和诸药。

【点评】本方具有温肺化饮，助阳补肾的功效，适用于寒喘兼见阳虚的病例。本方妙在放胆使用温补肾阳之品，使丽日当空，阴寒自散，寒痰得化，哮喘自平。

【验案】张某，男性，36岁。1979年1月12日初诊。

于幼年七八岁时，因偏嗜酸咸，而发哮喘，迄今20余年。每逢冬春哮喘发作，且逐年加重。发则持续两三个月，夜间不能平卧。此次发病半月余，病情较以往为重，虽用过多种西药，尚不见有明显缓解。并有咳嗽，痰多如沫，咳吐不畅。口不甚干。平时怕冷，发病时夜间尿频量多。舌苔白腻，脉细。证属外寒内饮，病久体虚，气阳不足。治予温肺化饮，助阳摄纳法。予以散寒温阴止喘汤，服7帖。

复诊：药后有效，近几天因寒潮来临所影响，半夜后哮鸣气急仍较剧。原方改生麻黄9g，黑锡丹6g分吞。

三诊：上方连服1剂后，哮喘明显缓解，咳痰俱少，余症也有所减轻。原方去局方黑锡丹，继续用温肾扶阳法调理以巩固疗效。

2．定喘方

【组成】麻黄4.5g（生）杏仁9g　生甘草4.5g　生石膏30g（另包先煎）苏子9g　黄芩9g　鱼腥草30g

【功效】辛凉宣肺、清热平喘。 【主治】哮喘之热喘证。症见胸闷息粗，咳呛阵作，痰黄稠厚，难以排出，口干口苦喜饮水，或欲饮冷水，身热多汗等症。舌质较红，苔黄腻，一般苔多，舌光红者亦可见，脉象滑数。

【用法】水煎服。

【方解】本方用于表邪未解，肺热咳喘之症。方中麻黄辛甘温，宣肺解表而平喘；石膏辛甘大寒，清泄肺胃之热以生津，两药相辅相成，宣肺泄热，共为君药。杏仁味苦，降利肺气而平咳喘，苏子辛温，降气化痰，止咳平喘，二药协同，共为臣药。加黄芩之苦寒以除肺热，加鱼腥草之辛、微寒以清肺散结，二药合用，增强全方清肺热之功效，共为佐药。用炙甘草止咳平喘，调和诸药，而为使药。全方共奏辛凉宣泄，清肺平喘之功。

【加减】如兼见面色苍白，精神疲软，肢欠温和，脉濡细者，则辨为热喘兼有肾阳亏损，肾气不纳，常用情上温下法，除上方外，并加附子、局方黑锡丹以温阳纳气。

【点评】此方是麻黄杏仁甘草石膏汤加味，用于哮喘之热喘证，亦用于寒热错杂症。本方加黄芩以清肺火及上焦实热，加鱼腥草以泄降散结，清热解毒；加苏子以消痰顺气，使全方辛凉宣肺，清热平喘的功效更为显著。

【验案】女孩，6岁。

婴幼时即发哮喘，几个月来咳喘痰多而稠，夜间喉有哮鸣声。舌红苔黄腻，脉滑数。

予以上定喘方，服药10余剂后，症状明显好转。

（王　微　整理）