略述哮喘的辨治

周炳文

周炳文，男，生于1916年，江西吉安人，为第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任江西吉安地区人民医院中医科主任、主任医师。生于三代中医世家，从事中医临床工作近六十年。其学术理论渊于仲景、景岳与东垣，师仲景用药而不偏于重峻，以《伤寒论》方治疗多种病证。临证独具特色，善于活用成方，扩大了古方的治疗范围；基于阴阳相济，生化无穷之义，临证中温阳必兼顾阴，补阴必佐益火；在药物运用上，周氏善于寒温并用，认为寒温并用，可各走所需，相反相成，相得益彰。

哮喘以胸憋、气急、哮鸣、咳嗽咳痰为主症。由于喘证不一定兼哮，而哮证多伴喘象，故按证候特点，分成喘与哮两类辨治。喘有虚实之分，哮有冷热之别；哮喘直接发于肺，而间接与脾肾不足有密切关系。盖肺为气之主，肾为气之根，而脾又为生痰之源，气机升降之枢纽，对哮喘形成关系极大。脾虚失运则水谷不化精微，而变为痰浊；若中州升降之机失职，当升不升，则清气下陷，当降不降，则浊气上逆，使升降逆乱，清浊不分，则痰气搏结壅阻气道，是哮喘发作的重要因素。每因感受外邪，或食欲不当，或情志波动而诱发。辨治当分虚实、寒热、表里、上下；从临床所见，大多错综复杂，兼挟不一，单纯者少，互见者多；实证易治，虚证难疗；到严重阶段，不独肺脾肾俱虚，心阳亦衰微，殊难救治。现将哮、喘两证证治略述于次。

一、喘息为主的证治

1．实喘　即指邪气盛，其邪有偏重风寒外感与偏重痰浊阻肺之不同。

张景岳说：“实喘者有邪，邪气实也……实喘之证非风寒即火邪耳”，所指为感染型喘证，即外感风寒。是风寒外束肺卫，寒饮痰浊搏结，壅阻气道，喘即暴发。

杨仁斋说：“唯乎邪气伏藏，稠黄痰浊浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急”，所指为痰热壅肺型痰喘而言。是湿痰积累，久郁化热，痰火交阻，气道为塞，气息不畅而作喘。 2．虚喘　虚喘即指正气虚。张景岳说：“虚喘者无邪。”虚喘涉及面广，较实喘为难治，病变之本在于肺、脾、肾，故证有偏脾肺虚与偏肝肾虚之分。

喘偏肺虚多由久年咳喘，脾肺两虚，脾虚不布精微化为痰浊，肺伤则气失所主而上逆为喘。

喘偏肾虚每由劳欲所伤，精气内亏，或久病气阴消耗，肺气衰竭无以输注于肾，则肾气不固，气失摄纳逆而成喘。其病根偏在下焦，较中上焦为深重，随时有脱之虑，故张景岳说：“虚喘之证，若脾肺俱虚者，不过在上中二焦，若肝肾气虚，则出下焦，而本末俱病，其病则深。”

二、哮吼为主的证治

1．冷哮　多由脾阳衰微、卫表不密、外感风寒、内蓄痰饮、壅塞气道而发病。秦景明说：“哮病之因，寒邪痰饮留伏，继成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或感时令之风寒束其肌表，则哮喘之证作矣。”发时可按《金匮要略》“咳而上逆喉中如水声，射干麻黄汤主之”处理。痰涎盛加葶苈；如顽固老痰不化，大便秘结，而体力未衰者，另吞礞石滚痰丸。

2．热哮　皆由肾水不足，久患咳喘，痰火郁蒸内伤脾肺之阴，热痰上壅，肺失清肃而哮喘。

总之，哮喘有独喘无哮与哮喘并作两类；而喘有虚实之分，哮有冷热之殊，有邪为实，无邪为虚，在上为实，在下为虚；邪即外感风寒与内停痰饮，为病之标；肺脾肾虚，乃病之本；发时治标为先，平时培本为要；掌握病情变化趋势，随证变方，可收事半功倍效果。

附：秘验方介绍

1．加味紫苏饮子

【组成】苏叶　麻黄　杏仁　桑白皮　青皮　陈皮　半夏　款冬花　党参　五味子　紫菀　甘草

【功效】化痰降气，宣肺解表。

【主治】风寒外感之实喘。症见恶寒发热，胸憋气粗，呼吸困难，咳嗽声高痰多，不能仰卧，舌苔白腻，质粗淡蓝；严重者，自汗喘促，唇爪紫绀，脉浮滑。 【用法】水煎服。

【方解】此喘证之实，乃标实而本虚，标即风寒外束，痰浊内阻，本言久病肺损，即气虚之体又被风寒所伤，故用麻、杏、紫苏发表散寒、宣肺平喘；合桑白皮、款冬花、紫菀、青陈皮、半夏泻肺顺气化痰止咳而醒脾；党参、五味子益气敛肺又通血脉；甘草和中调和诸药，故为肺虚感寒喘证暴作之良方。

【加减】若肾气虚者，加当归、补骨脂，纳气定喘。

【点评】本方主症为风寒外束，痰涎壅肺，肺失宣降所致，虽属实喘之证，但治疗时，仍应顾护正气。本方宣肺解表，化痰降气为主，加用党参补益肺气，健脾和中；用五味子敛肺滋肾，宁心安神，实属高瞻远瞩之策。

2．楼贝四子汤

【组成】栝楼仁　川贝母　苏子　白芥子　莱菔子　葶苈子　天冬　远志枇杷叶　红枣

【功效】清热、化痰、平喘。

【主治】痰热壅肺之实喘。症见呼吸困难，胸膺痞闷，痰涎涌盛，咳咳黄色稠痰如脓，腮红口干，苔腻舌红粗。

【用法】水煎服。

【方解】方中四子（苏子、芥子、莱菔子、葶苈子）涤痰顺气降逆为主；辅以天冬生津润燥；楼、贝清热快胸膈；枇杷叶润降肺气；远志宁心、化痰止咳；红枣补脾以缓四子之急；共奏清热、化痰、平喘之功。

【点评】此型痰喘，标重于本，每因吸入不净之气，如过敏性抗原，触发老痰而诱致。冬春多见。其以顽痰涌阻为标，阴伤津少肺虚为本。治当清热泻肺涤痰快膈。若由感受暑热、火灼肺金、气不得降而反上升、气急喘息、烦渴引饮、汗多脉虚大者，宜人参白虎汤加桑白皮、陈皮、茯苓、竹叶之类，喘息可平。

（王广尧　整理）