支气管哮喘证治概要

刘学勤

哮喘的特点为：病因多，病情急，病证重，病程长，虚证多，少年多，秋冬多，夏季少，易反复等。大凡哮喘病定“性”以后，当分急性期、迁延期、缓解期、对证施治，急性发作期重在祛邪，慢性迁延期当邪正兼顾，症状缓解期以扶正为主。

一、急性发作期宜定喘止咳

《丹溪心法》指出“未发宜扶正气为主，已发用以攻邪为主”，此乃治疗哮喘之大法。实践证明，临证以时时抓住虚实，内伤诱发者多虚，外感诱发者多实；在肺为实，在肾为虚；新病多实，久病多虚。哮喘发作往往来势急猛，或抬口抬肩、目瞪唇紫，或痰声隆隆、喘息不已，或双膝下跪，臀高头低。时起时伏，瞬间变迁，此时当细心辨证，慎定治则，或以攻为主，祛痰定喘止咳为原则；或以补肾纳气定喘脱敏为手段，往往取效满意。一般而言，哮喘之病，多为本虚标实，用药当虚实兼顾，及病则已。但对顽固性哮喘，应在明确病机，治则准确的前提下，重兵出击。否则，“轻清”自囿，药力不济，迁延日久，正气更伤。此外，治疗哮喘更应灵活操作，哮喘发作虽属实证，若单纯治标无效，亦应酌加治本之品，或生黄芪益气，或五味子敛气，或净萸肉、西杞果补肾，或焦远志、柏子仁强心，甚至选加干地龙，净蝉蜕脱敏，或可取得满意疗效。

哮喘和其他疾病证候一样，有虚、实、寒、热、因人而异的不同个性。然而，哮喘的共性亦很明确，这就是“喘”。因此，治疗临床所见各种证型的哮喘均以三拗汤为基础方定喘止咳，更以桑白皮用量倍于生麻黄，两者相配，一则定喘，二则利尿，三则止汗。麻黄味辛性温，桑白皮性味甘寒，两者相互制约，相得益彰。即使是单用桑、麻二味，临证亦屡见功效。这也要打破“麻黄不过钱”的习惯，临证所见，生麻黄用至10g左右，亦无心悸、发汗之弊。

二、慢性迁延期宜标本兼治

慢性迁延期为哮喘有所缓解，但仍迁延未愈，往往既有气短喘促，动则喘甚，神疲乏力等脾肾两虚的症状，又有咳嗽痰多，苔腻等痰热内蕴的表现。既现实证，又有虚象。治疗时既要看到邪实的一面，更要注意到正虚的本质，所以治实不忘其虚，补虚必顾其实。此所谓：扶正即所以御邪，祛邪即所为安正之理也。如脾肾两虚，痰热内蕴者，投以二陈汤加焦白术、川厚朴、桃杏仁、嫩黄芩、西杞果、净萸肉、次沉香等调治，常收捷效。若痰浊壅盛者选加前延胡索、天竺黄、胆南星、青礞石等；风寒明显者选加紫全苏、辽细辛等；肺虚突出者选加南沙参、生黄芪、明玉竹等；肾虚较重者选加枸杞子、沉香、蛤蚧粉等；喘而便秘不通者，先通其便，便通喘易平，选用栝楼、火麻仁、肉苁蓉、桃仁、杏仁等；卫阳不固者选用玉屏风散。

三、症状缓解期宜培补脾肾

哮喘久延，不仅肺功受损，亦常累及脾肾，致使抗病能力日趋减弱，尤其更易感染外邪。因此，当哮喘缓解后，更应注意固本，以培补元气，防止复发，这往往比定喘更为重要。此理至明，惜病者，往往忽略，即使注意，也多不能坚持长期服药，故每每不能根治。脾为肺之母，肺虚则子盗母气而致脾虚，因脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃得健，则正气旺盛，并以此杜绝生痰之源，同时，培土又有资助肾脏元气的作用，肾为气之根，久病不已，势必及肾，肾虚不能摄纳而上逆作喘，又须补肾纳气。故通过调补脾肾，扶助正气，增强机体内在的抗病能力，以驱除病邪，促进生理功能的修复，实乃治本之道，以期根治。大凡肾虚哮喘，一则病久，再则难愈，一旦控制症状，多用丸药膏剂缓缓收功，以期疗效巩固。多用肾气丸阴阳双补，或选吉林参、补骨脂、五味子、蛤蚧粉、核桃肉等以补肾纳气，或用白蜂蜜、胡桃仁各等份，先捣胡桃肉为泥入蜜拌匀，存放瓷缸内，隔水蒸熟，装瓶密闭，每次一汤匙，每日2～3次，开水冲服。另外，临床治愈后，防止每年秋冬季节复发，多让患者于农历八月十五以后，开始服用焦胡桃肉（将带皮胡桃用木炭火缓缓烧烤，致外皮烧黑，胡桃肉烧焦。然后，去皮吃肉，每晚临睡前吃1～3个）。还要注重调养，起居有时，寒温调适，预防感冒，以免外感引动内饮，饮食有节，清淡为佳，膏粱厚味足以导致湿热而诱发病疾；适当劳逸，坚持深呼吸，以改善肺功能。远离房帷，顾护本元，树立信心，战胜病魔。

关于哮喘服用激素问题，总的来说，不主张用，一些病人来诊之前，一直用激素维持，并介绍效果立竿见影，如何如何！殊不知久服激素，疗效愈来愈差，用量势必递增，以至于最终依赖激素难以停药。此时绝不可冒然骤停，可用补肾定喘法使其用量逐渐递减，直至停服。实践证明，若能守方守法较长时间服药治疗，病情会递减，甚至临床治愈。凡此者，复发率均可大大降低。

四、辨病辨证相结合

临证还应注意辨病与辨证相结合，这样可使我们对疾病的认识更微观化、系统化。治疗哮喘在辨证分型的前提下，也可鉴别是过敏性还是感染性，过敏性哮喘有典型的季节性，多发于春、秋季，且反复发作，此类病人大多见于儿童或青少年；感染性哮喘常见于上呼吸道反复感染有关。此时，可考虑加入辨病用药。抗敏多用炒灵脂、乌梅肉等；抗感染多用净连翘、生百部等。若因支气管痉挛，气道壅塞，络脉瘀痹，发为哮喘。可选用具有祛风解痉，活血化瘀作用的全蝎、地龙、水蛭等虫类药物，以期能疏通气道壅塞、缓解支气管痉挛而达到治疗的目的。

附：秘验方介绍

1．补肾喘平汤

【组成】山茱萸10～30g　枸杞子10～30g　地龙8～20g　桃仁6～10g　杏仁6～10g　生麻黄3～10g　桑白皮8～20g　甘草3～8g

【功效】补肾纳气、止咳平喘。

【主治】虚证哮喘。

【用法】文火煎熬，分2次温服，每日1剂。

【方解】方中山茱萸既能补肾之阴，又能温补肾阳，为一味平补阴阳的要药。枸杞子擅补阴壮水，滋水涵木。地龙既能舒肺平喘，又能祛风解痉，清热利尿。生麻黄长于升散，宣通肺气，止咳定喘，杏仁降气止咳，二者一宣一降，宣降合法，肺气通调，止咳平喘。桃仁能活血润肺止咳，长于活血祛瘀，可助平喘祛痰药畅行气血，宣肺通络。桑白皮擅走肺中气分，能清肺热，泻肺火，散瘀血，清痰止嗽，下气平喘。甘草能泻火解毒，润肺祛痰止咳，且能调和诸药，全方共奏补肾平喘之功。

【加减】若肺阴虚明显者，选加五味子、百合、南北沙参等；肾虚明显者，选加蛤蚧、菟丝子、补骨脂；脾虚明显者，选加焦白术、茯苓；痰多者，选加天竺黄、半夏、胆南星、厚朴、白芥子等。

【点评】久病咳喘频频，肺脾肾俱亏，肾亏不能温润脾土，纳气无能，脾虚不运，痰涎雍盛阻肺塞络，肺不宣降，诸症蜂起，故填下泻上，标本兼顾，斯为正治。盖肾为水火之宅，治有阴阳之辨。久病虽阴阳俱伤，若纯刚纯柔，偏执一方，皆非所治。取景岳“善补阳者，必于阴中求阳……善补阴者，必于阳中求阴……”之意，刚柔并济，使阳回阴散，肾能纳气，脾能运化，肺能肃降，痰涎渐消，喘咳递减，邪去正复，此亦为根治哮喘之关键。

【验案】武某，女，30岁。

喘随妊至，四月有余，日重一日，午夜喘甚，倚息短气，张口抬肩，咳吐白痰，食眠俱废，苦不堪言，多方求治，中西周效。查脉沉细小滑，舌质淡红，苔薄白稍黄。此肺实为标，肾亏为本，欲开上闭，必填下虚，故肺肾同治，补泻兼施。方用补肾喘平汤加泻肺之品：

（1）山茱萸30g，枸杞子30g，五味子6g，生麻黄7g，桑白皮15g，干地龙24g，栝楼仁12g，杏仁泥9g，苏子梗各9g，葶苈子7g（布包），水煎分2次温服。

（2）高丽参6g，蛤蚧一对（去头足）研末，分10次随药汁冲服。

上方1剂，诸症顿减，服完5剂，喘止气平。又进上方5剂并配服粉剂，巩固疗效。

2．豁痰喘平汤

【组成】半夏6～10g　陈皮5～9g　茯苓10～20g　天竺黄2～6g　胆南星4～9g　生麻黄4～10g　杏仁4～10g　桑白皮8～20g　青礞石6～12g　甘草3～6g

【功效】豁痰平喘。

【主治】哮喘实证。症见喘息不已，张口抬肩，咳嗽阵作，随咳吐出大量白色黏痰，舌质淡，舌苔薄白腻，脉象滑。

【用法】水煎服。 【方解】方中陈皮性温和，燥而不烈，为脾、肺气分之药，行气健脾燥湿，止咳化痰平喘；半夏体滑性燥，能走能散，能燥能润，具有燥湿化痰之功；茯苓为健脾渗湿之要药；生麻黄宣肺平喘，其性刚烈，杏仁降利肺气，其性柔润，二者合用，一宣一降，刚柔相济，以增强止咳平喘之功；天竺黄为清热化痰要药，对痰热壅肺的咳喘尤为擅长；胆南星清化痰热；青礞石下气消痰，《本草纲目》云其“治积痰惊痫，咳嗽喘急”；桑白皮泻肺平喘；甘草清热解毒，诸药合用，有突出一个“清”字的，有侧重一个“燥”字的，一清一燥，相得益彰。

【加减】痰浊壅盛者，选加前胡、厚朴、焦白术；风寒者，选加细辛、款冬花、干姜等；热证明显者，选加石膏、黄芩、鱼腥草等。

【点评】本方适用于风寒夹痰之哮喘，以驱邪为主，清燥结合，相得益彰，升降有序，开阖自如，喘嗽平息。本方定喘而不温热，乃用药之大妙也。

【验案】郭某，女，51岁。1986年2月5日初诊。

主症：夙有哮喘宿疾，近受风寒发作，喘息咳嗽，咳白痰特多，遇冷更甚，舌质淡，舌苔白滑，布满全舌，脉象弦滑无力。证属风寒袭肺，湿痰上阻，治以祛湿化痰，止咳平喘。方用豁痰喘平汤加减：生麻黄6g，杏仁9g，桑白皮10g，姜半夏8g，桔梗8g，炒枳壳9g，茯苓12g，甘草4.5g，青礞石10g，陈皮8g。连服3剂，痰少喘轻，布满全舌的白滑苔已退大半，原方加五味子1.5g以止咳化痰，收敛肺气。连服6剂，症状基本消失，再取3剂，巩固疗效。

（王　微　整理）