治疗支气管哮喘临床经验
周兆山
周兆山,男,生于1954年,山东胶州人,毕业于山东中医学院中医系,第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。山东中医药大学附属青岛市中医医院主任医师、教授、博士生导师、呼吸科主任、内科教研组主任。主要从事中医、中西医结合治疗呼吸病的研究,对中医药防治支气管哮喘、慢性支气管炎、肺间质纤维化、外感发热、不明原因发热、久咳不愈以及精神、情志病等有独到见解。
一、明断病机非易事,时间辨证可勘助
目前临床将发作期哮喘刻板地分为寒哮、热哮、痰哮等证型,然而在临证,对于那些反复发作的哮喘病人,很难将其单纯地归于某一孤立的证型。在发作期大多存在着寒热错杂、虚实相兼的情况,病位虽在肺,病机却兼及五脏,这就大大增加了辨证的难度。如何以全新的视角去审视哮喘辨证的规律,就成了多年研究的目标。基于这一理念,倡导辨证应从细微处着眼,从常人易忽视处挖掘潜在病机,总结出独辟蹊径的日节律辨证法。
从经典中寻求灵感,根据《灵枢·顺气一日分为四时》篇的精神及《内经》中“脾不主时而分散于四时之末”的论述,创立了哮喘的日节律辨证。如肝胆属木,应寅卯时(3:00-7:00),故哮喘于凌晨发作者,其病机多与肝失疏泄、肝郁化火或肝血不足而导致的肝肺气机不调、肺气上逆有关,治疗时调肝理肺当为常法。又如肾与膀胱属水,应亥子时(21:00-1:00),夜间阳气入于肝,阴气独居于表,故夜间哮喘发作者多为阳气虚衰,肾失摄纳,治疗当以温补肾阳、纳气定喘为原则。
二、发作多因痰作祟,祛邪重在利湿浊
辨治哮喘一个不可忽视的关键就是对痰饮致病的认识,痰饮留伏既是哮喘迁延反复的夙根,又是症状发作的病机。诚如秦景明在《症因脉治》中所言:“哮病之因,痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒,束其肌表,则哮喘之症作矣。”故治疗哮喘应遵循“必伏其所主,而先其所因”的原则,将祛痰化饮作为治疗的关键。
诚然,痰多属热,饮多为寒,但究其根源,两者均来源于水湿,即人体内不归正化的津液,因此祛湿就成为“截断扭转”病机转变的关键。通过健脾利湿以杜生痰成饮之源,通过渗透利下焦给湿邪以出路,通过宣降肺气以通调水道是常用治湿之法。总结多年临床经验所创立的治疗热哮的清肺渗湿汤(详见附:秘验方介绍),就体现了上述诸原则,临床验之,每获良效。
三、气郁三焦勿小睽,疏利气机为要务
全身气机出入于肺,枢转于肝胆脾胃,根纳于肾,哮喘发作虽表现为肺气上逆,肺管挛急,但与三焦气机的逆乱有着密切的关系,对于发作期肺气苦急难降者,疏利三焦更有着非比寻常的重要作用。临床上多用柴胡疏利肝胆作为调畅气机的出发点。如陈士铎在《辨证录》中所言:“吾治其肝胆,而外感内伤俱皆愈也,该肝胆乃阴阳之会,表里之间也,解其郁而喘息可平矣。”
疏利之妙不仅限于和畅三焦,宣降肺气,更重要的在于通过气机的畅行而使津液得通,肝郁得平,脾胃复健,痰湿无由生,乃是疏利法的更深层意义。
四、元气为根本,补肾理应贯始终
哮喘作为特应质疾病的一种,多见于过敏体质患者,具“母子相传”的特点,其发病与先天肾气不足关系密切,如迁延日久则肺肾两伤,精气双亏,故补肾培元是杜绝哮喘发作的治本之法。传统观念认为,哮喘缓解期存在着肺、脾、肾三脏虚损证候。通过长期临床观察到,在缓解期确有一部分患者存在着这样或那样的症状,但多不系统、不典型,真正能构成肺、脾、肾虚损证型的仅占很少一部分。对这些有证可辨的患者,我们可以有的放矢地进行针对性治疗,但对大多数无证可辨的缓解期患者是否就可以放任自流、任其发展呢?现代医学已证明,在哮喘缓解期,呼吸道炎症依然持续存在,并且可导致不可逆性的呼吸道重构。因此在缓解期进行积极的干预不仅可有效控制哮喘发作,对防止上呼吸道结构的变化也有着重要意义。同时对哮喘患者内分泌研究表明,即使临床无肾虚见证,也可能存在着潜在的肾上腺皮质功能减退。有基于此,提出了“肾虚质”的概念,即哮喘根于先天遗传缺陷,患者均不同程度地存在着肾元不充的情况。 “肾虚质”的概念切合古人关于“幼稚天哮”的论述,根据“未发时以扶正气为主”的原则,立足于补肾,研制开发了“防哮灵”胶囊,临床观察证明该药对预防哮喘发作有着积极的作用。同时“肾虚质”概念的提出也为哮喘发作期补肾法的应用提供了理论依据。经过大量的临床实践,创立了一整套行之有效的补肾方法,如对于反复发作的哮喘,证属寒哮者,在射干麻黄汤的基础上合用六味地黄汤加祛风药羌活、防风;证属热哮者等,在清肺渗湿汤的基础上合用六味地黄汤并酌加祛风药蝉蜕等。
附:秘验方介绍
1.疏肝温肺汤
【组成】柴胡10g 半夏10g 黄芩15g 人参12g 炙甘草10g 车前草15g 桂枝10g 干姜15g 杏仁12g 泽泻10g
【功效】疏肝解郁、解表宣肺、止咳平喘。
【主治】哮喘每于凌晨发作者。
【用法】水煎服。
【方解】此方即小柴胡汤与温肺汤化裁而成。小柴胡汤由柴胡、黄芩、人参、甘草、半夏、生姜、大枣组成,是《伤寒论》和解少阳的名方,具有疏肝解郁的功效。温肺汤由麻黄、杏仁、五味子、桂枝、甘草组成,具有解表宣肺,止咳平喘的功效,本方出自《月海杂录》,属日本汉方。加车前草、泽泻以利水渗湿,阻断生痰之源。全方共奏疏肝宣肺,止咳平喘之效。
【点评】本方专为哮喘于凌晨发作者而设,寅卯时应肝属木,此时哮喘发作当责之于肝,故应疏肝解郁、宣肺平喘法,组疏肝温肺汤治疗此证,反映了周老独到的中医理论和实践结晶。
【验案】某女,27岁。2004年12月15日初诊。
咳喘3个月。近3个月来每于清晨起床后发作咳嗽、喘憋,咳甚则喉中响鸣,咳吐少量白黏痰,间或呈絮条状,口干苦,不欲饮,舌淡苔白润,脉滑。胸片示双肺纹理增多。证属肝失疏泄、肺失宣降、气机不利、水饮内聚,治宜疏调气机、温肺降逆、化饮利水,以小柴胡汤合温肺汤化裁:柴胡10g,半夏10g,黄芩15g,太子参12g,炙甘草10g,栀子10g,车前草15g,桂枝10g,白芍15g,干姜15g,杏仁12g,五味子15g,泽泻10g,细辛3g。 二诊:3剂后咳嗽减半,气喘亦有所减轻,仍口干口苦,不欲饮水,舌脉同前。气机渐通而未畅,饮郁有化热之象,上方加茵陈20g,继进7剂。
三诊:诸症渐消,舌脉同前,守方7剂善后。
2.清肺渗湿汤
【组成】麻黄10g 杏仁10g 石膏30g 炙甘草10g 冬瓜仁30g 薏苡仁30g 茯苓20g 车前草15g 鱼腥草30g 浙贝母15g 芦根30g 蝉蜕10g 射干10g 石韦10g
【功效】宣肺渗湿、清热平喘。
【主治】热哮,症见久患哮喘,每遇天气变化或异味刺激即发作,发时喘息憋闷,喉中哮鸣,咳痰黄稠,口干溲黄,舌红苔黄腻。
【用法】水煎服。
【方解】方中麻黄、石膏、杏仁、甘草为麻杏石甘汤,清解肺热,止咳平喘;茯苓、薏苡仁利水渗湿,健脾益气,以枯生痰之源;冬瓜仁、车前子、鱼腥草、石韦均可利水渗湿,且可清肺热,止咳平喘;加射干可以祛痰利咽;加芦根以清热生津,加蝉蜕以镇惊止痉,共奏宣肺渗湿,清热平喘之功效。
【点评】一个验方,反映出一种治疗思想。本方的特点在于清热化痰的同时,重用利水渗湿之品以截断生痰之源,给湿邪以出路,扭转病势,亦可谓是根本之治。
【验案】某女,17岁。2004年10月11日初诊。
因发作性喘鸣10余年,加重3天就诊。罹患哮喘多年,每遇天气变化或异味刺激则哮喘发作,此次于3天前因外感后诱发哮喘再次发作,痛苦难耐,由家人搀扶来诊。症见喘息憋闷,张口抬肩,喉中哮鸣有音,间断咳嗽,咳痰黄稠,口干欲饮,溲黄便略干,舌质略偏红,苔黄腻,脉滑数。证属痰热内壅、肺失肃降,治以清肺渗湿汤原方:麻黄10g,杏仁10g,石膏30g,炙甘草10g,冬瓜仁30g,薏苡仁30g,茯苓20g,车前草15g,鱼腥草30g,浙贝母15g,芦根30g,蝉蜕10g,射干10g,石韦10g。1剂后即起效,喘鸣减轻,4剂后诸症均大减。守方14剂进退,喘消气畅,神清气爽。再次复诊,虑其病发于幼年,根于先天肾气不充,故上方去冬瓜仁、鱼腥草、蝉蜕、射干、浙贝母、石韦,酌加熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮以培补肾元,继进20余剂,哮喘未再发,自觉体力倍增,面色渐红润,终与八味肾气丸化裁善后月余,10余年痼疾,2个月获愈。
(王 微 整理)