辨治支气管哮喘经验

武维屏

武维屏，女，生于1940年，毕业于北京中医学院中医系，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任北京协和医院呼吸科主任，全国中医内科学会肺系病专业委员会委员、学术秘书长、副主任委员及中西医结合学会心身医学专业委员会委员。从事医疗、教学、科研工作35年，对支气管哮喘、急慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、胸内结节病、支气管扩张、肺间质纤维化等病的诊治具有特色，临床疗效显著。发表论文三十余篇，参加编写著作十余部，主编了《中西医结合临床呼吸病学》。

哮喘发作是正邪交争，脏腑功能失调的结果，病性总属本虚标实，强调风、痰、气、瘀、虚为哮喘发作的基本病机特点。治疗上擅以病机特点辨证施治，参以西医辨病治疗，疗效显著。现将其辨治支气管哮喘经验介绍如下。

一、风哮

哮喘发作之诱因首推外感六淫，而风为六淫之长，故以风邪外袭诱发者最为多见。临床上哮喘多发病迅速，骤发骤止，反复发作，与风邪“善行而数变”特点极相吻合。风有外风、内风之分，外风始受于肺，内风肇始于肝。外风多挟寒、热、暑、湿等袭肺而致哮喘，此肺之自病，固然多见。但因肝之阴血亏虚，血燥生风，阴虚风动而致内风上扰，摇钟而鸣者也不乏见。若本为虚风内伏之体，肺又感受外邪，非但金不能平木，反由外风引动内风上冲于肺，荡金而鸣者则更为多见。其临床特点为哮喘时发时止，或时轻时重，多可寻及明显诱因（过敏原），胁肋隐痛，胸憋干哮无痰，鼻塞流涕，咽干口渴，舌红少苔，脉弦细。常用过敏煎合桂枝加厚朴杏子汤加减（柴胡、防风、乌梅、五味子、桂枝、白芍、厚朴、杏仁、炙甘草），既祛外风，又熄内风，主治一切风邪为患。若由外感风寒引起者，酌加炙麻黄、苏叶；外感风热引动者，酌加蝉蜕、桑叶；若肝阳上亢明显者，酌加钩藤、地龙；阴虚血燥明显者，酌加生地、山茱萸。另外，还常结合哮喘病人过敏原皮肤试验结果进行辨治，特别对霉菌过敏者更有其独到的经验，认为病发于冬季者，多为风寒挟湿袭肺所致，常选用麻杏苡甘汤加味，药如炙麻黄、杏仁、炒薏苡仁、苍白术、白芥子、厚朴、炙甘草；病发于夏暑季节者，多为风、湿、热相合犯肺所致，常选用麻黄连翘赤小豆汤加减，药如炙麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、石韦、苦参、白鲜皮等。此法应用于临床，屡试屡验。

二、痰哮

痰为哮喘发病之夙根，痰的产生责之于肺脾肾对津液的生成、输布失常所致，但更重视肝的作用。肝气郁结，疏泄失职，津液失布，凝而成痰；肝郁化火，郁火灼津，炼液成痰；肝气郁滞，横克脾土，脾失健运，酿液为痰。此皆因肝郁而生之痰，谓之“郁痰”。郁痰内阻，枢机不利或郁痰上贮于肺，壅滞肺气，均可导致肺气不利，上逆作喘。痰有寒、热之别，临床表现虽有不同，但哮鸣喘息，胸胁脘腹胀满或疼痛，苔腻是其共有见证。寒痰多伴有咳痰稀白，纳呆便溏，苔白腻，脉濡滑或沉滑；热痰多伴有咳痰黄黏，口渴欲饮，便秘，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治痰必先理气，郁痰更应如此。在辨治痰哮时喜参伍运用柴胡剂（大、小柴胡汤，四逆散等）加减以通利枢机，调畅气血从而使痰祛瘀除，气机升降自如，枢机开阖有序而哮喘得愈。对于寒哮，常用经验方柴朴二三汤：柴胡、厚朴、橘红、法半夏、茯苓、苏子梗、白芥子、炒莱菔子；对于热哮，常选用柴胡陷胸汤（大柴胡汤合小陷胸汤）加减：柴胡、黄芩、清半夏、全栝楼、枳实、赤芍、生大黄、胆南星。实践证明，辨治痰哮时调理枢机法的运用对于提高临床疗效，缩短病程大有裨益。

三、气郁哮

气郁、气逆是哮喘发病的中心环节，在哮喘发作过程中始终存在。气郁不解，气逆不除，哮喘难平。因此，理气降逆当为治疗哮喘的重要法则之一。此类患者，哮喘发病或加重常与情志因素有关，女子又与月经周期关系密切。症见呛咳少痰，胁肋胀痛，苔薄白或薄黄，脉弦。常选用小柴胡汤合四逆散加减，药如柴胡、黄芩、清半夏、枳壳、赤白芍、苏子梗、炙甘草。肝郁化火，木火刑金者，加山栀子、桑叶皮、黛蛤散。阴伤明显者，加南沙参、知贝母。临床上有些支气管哮喘与胃—食管反流有关，其主要临床表现为干咳少痰，呛咳不已，易于夜间发作，咳甚喘起，夜寐不安，呕恶泛酸，两胁不舒，舌淡红，苔薄白，脉弦。此类病症原发于胃，涉及于肝，最后累及于肺。辨证为肝胃气机失调，升降失司，肺胃之气上逆。因此，治疗上当以肺为标，肝胃为本；止咳为标，降逆为本。法宜调肝理肺，和胃降逆。方选四逆散合旋覆代赭汤加减，药如柴胡、赤白芍、枳壳、厚朴、旋覆花、代赭石、煅瓦楞、郁金、炙枇杷叶、炙甘草。又肺与大肠相表里，气郁哮若见大便干结、腑实明显者，急当通腑降逆，常以大柴胡汤化裁。

四、血瘀哮

血瘀导致哮喘临床上并不少见，古代文献亦早有论述。如《素问·经脉别论》曰：“度水跌仆，喘出于肾与骨。”《素问·脉要精微论》亦云：“当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆。”跌仆损伤，瘀血阻络或肝气郁滞，血行不畅皆可导致枢机不利，肺气出纳受阻，清肃失司，气逆于上而作哮喘。另外，痰瘀同源，痰可酿瘀，瘀能生痰，痰瘀胶结，阻滞气机，升降失常，升多降少亦发哮喘。若临床症见哮发日久，反复不愈，胸闷胁痛，唇甲青紫，面色晦暗，舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。治当活血化瘀，降逆平喘。常选用血府逐瘀汤加减：当归、川芎、赤芍、柴胡、枳壳、苏子梗、桃杏仁、桔梗、川牛膝。如兼有痰浊壅盛，痰瘀互阻者，加全栝楼、石菖蒲。若见有肝郁脾虚，痰瘀内阴之临床征象者，常以当归芍药散合逍遥散化裁以疏肝健脾，活血化痰。药如当归、赤白芍、川芎、柴胡、茯苓、白术、枳实、泽兰泻、桃杏仁、苏子梗。

五、虚哮

支气管哮喘无论发作期或缓解期均可表现为本虚标实，临证当详辨虚实主次，标本缓急以明确治疗法则。对于虚哮而言，重在辨别本虚之病位及性质，分清虚在何脏，损在气、血、阴、阳。一般临床医家比较重视气虚（肺脾气虚或肺肾气虚）、阳虚（脾肾阳虚）在哮喘发病中的作用，相关报道层出不穷。气虚、阳虚在哮喘发病中的作用固然重要，但是阴虚（肺肾阴虚、肝肾阴虚）在哮喘发病中的作用更不容忽视。因为阴虚则更易阳亢、火升、风动、气逆、痰凝，故而风、火、痰、瘀内伏，遇感引触之时，哮喘聚发则在所难免。若临床症见咳嗽气短，胸满喘促，痰白量多，头晕乏力，手足心热，舌质淡暗，苔白腻，脉沉滑细者，证属肺肾两虚，痰湿上泛。治疗上常选用《景岳全书》金水六君煎加味以滋肾益肺，化痰渗湿。药如当归、熟地、陈皮、法半夏、茯苓、海浮石、金沸草、白芥子、知贝母、苏子梗。若症见咳喘夜甚，时发时止，痰少而黏，不易咳出，伴眩晕耳鸣，胁肋不舒，舌暗红少苔或苔薄黄，脉弦细数等肝阴亏虚，痰凝血瘀证候者，常选用一贯煎加减以养阴熄风，化痰活瘀。药如生地、南北沙参、麦冬、当归、赤白芍、金沸草、乌梅、川楝子、海蛤壳。若见咳痰黄稠而黏，口苦咽干等阴虚火旺明显者，上方加知贝母、炙枇杷叶。若为哮病日久，迁延不愈，停减激素即反复者（激素依赖型哮喘），患者素有哮喘病史，肺气已伤；加之应用激素等纯阳之品，更易耗气伤阴。肝肾阴虚，虚风内伏；肺卫不固，外邪易侵。内个相合，挟痰上扰，摇钟而鸣。证属本虚标实，虚实错杂，寒热互结，以本虚为主。治疗予以乌梅丸调补阴阳气血，祛风活血化痰。药如乌梅、当归、赤白芍、太子参、细辛、桂枝、椒目、炙麻黄、制附片、黄芩、黄柏等。临证可根据阴阳之偏损，寒热之轻重灵活化裁。

附：秘验方介绍

1．过敏煎合桂枝加厚朴杏子汤加减

【组成】柴胡10g　防风6g　乌梅10g　五味子6g　桂枝6g　白芍10g　厚朴10g　杏仁10g　炙甘草6g

【功效】祛风熄风、降逆止咳。

【主治】风哮。哮喘时发时止，或时轻时重，多可寻及明显诱因（过敏原），胁肋隐痛，胸憋干哮无痰，鼻塞流涕，咽干口渴，舌红少苔，脉弦细。

【用法】水煎服。

【方解】过敏煎疏邪透表，养阴柔肝，既祛外风，又熄内风，主治一切风邪为患；桂枝加厚朴杏子汤调和营卫，祛风达邪，降逆止咳；芍药合甘草，柔肝解痉。诸药合用，调肝理肺，除风降逆。药证相合，效如桴鼓。

【点评】所谓风哮，多为过敏性哮喘，外风引动内邪是哮喘发作的始动环节。外风始受于肺，内风肇始于肝，内外相合，直冲华盖，摇钟而鸣故哮喘发作。治当疏邪透表，柔肝解痉，降逆止喘，恰合本方组方之宗旨。

【验案】孙某，女，23岁。于1998年3月23日就诊。

患者自幼患过敏性鼻炎，2年前出现阵发性胸闷、咳嗽，冬春季节加重，夏天缓解。外院做支气管激发试验阳性，被诊断为支气管哮喘。对冷空气、春季花粉等过敏，曾在某医院行脱敏治疗，效差。此次因受凉后出现胸憋气短，干咳无痰，鼻塞流涕，咽干口渴，胁肋胀痛，舌质淡红，苔薄白，脉浮。两肺偶可闻及呼气相哮鸣音，未闻及湿啰音。自服感冒清热冲剂，急支糖浆，先锋Ⅳ号等无效。认为，此患者为过敏素质，极易招风引邪。现正处春季风胜之令，又感风寒外袭，内外风俱备，辨证当属风哮，内外相合，风摇钟鸣。治宜祛外风，熄内风，降逆止喘。方选过敏煎合桂枝加厚朴杏子汤加减，方进5剂，药到病除。

2．金水六君煎合麻黄连翘赤小豆汤加减

【组成】当归15g　熟地20g　陈皮10g　法半夏10g　茯苓15g　金沸草10g　炙麻黄6g　连翘10g　赤小豆20g　知贝母各10g　苏藿梗各10g

【功效】滋肾宣肺、清热化痰。

【主治】痰哮。哮喘，咳痰黄黏，口渴欲饮，便秘，苔黄腻，脉弦滑或滑数。

【用法】水煎服。

【方解】金水六君煎加金沸草、知贝母滋肾益肺，化痰渗湿；以炙麻黄、连翘、赤小豆、苏藿梗宣肺理气、清热利尿。

【点评】本方所主之证为本虚标实，以标实为主。本虚涉及肺脾肾虚，标实则为痰湿内停。痰为哮喘发病之夙根，痰的产生责之于肺脾肾对津液的生成、输布失常所致。其治疗初发以祛邪为主，兼顾扶正，待症状缓解，则当以扶正为主，以图根治。

【验案】马某，男，51岁。因喘息反复发作10年，加重伴咳痰1周于2000年10月12日就诊。

患者10年前被诊断为支气管哮喘，曾间断服用喘乐宁、必可酮等西药对症治疗，未曾坚持规律用药。10年来哮喘症状逐渐加剧，此次发作缘于1周前感冒后喘息加重，咳黄稠黏痰，外院给予安灭菌、沐舒坦、氨茶碱等药抗菌化痰解痉平喘，经治1周，喘息略有缓解，但仍咳嗽气短，咳大量白色泡沫痰。诊时见咳嗽气短，略有喘息，晨起大量白色泡沫痰，午后白黄相间，伴头晕乏力，手足心热，小便不利，舌质淡暗，苔白腻微黄，脉沉细略滑。此患者亟需解决的主要矛盾集中在“痰”上，这也是其寻求中医药治疗的关键问题。依据舌脉证表现，中医应诊为“痰哮”，证属肺肾两虚，痰湿上泛。治疗上选用《景岳全书》金水六君煎合麻黄连翘赤小豆汤加减：当归15g、熟地20g，陈皮10g、法半夏10g，茯苓15g，金沸草10g，炙麻黄6g，连翘10g，赤小豆20g，知贝母各10g，苏藿梗各10g。

7剂后复诊，诉咳嗽明显减轻，痰量明显减少，手足心热、小便不利诸症亦均有改善，唯觉纳呆便溏如故。遂停用当归、炙麻黄、连翘、知贝母，加用党参10g，苍白术各10g，砂仁3g，炒薏苡仁20g，调理2周而愈。

3．四逆散合旋覆代赭汤加减

【组成】柴胡10g　赤白芍各10g　枳壳10g　厚朴6g　旋覆花10g（包煎）代赭石15g　煅瓦楞12g　郁金10g　桑白皮各10g　炙枇杷叶10g　炙甘草6g

【功效】调肝理肺、和胃降逆。

【主治】气郁哮。哮喘，呛咳少痰，胁肋胀痛，苔薄白或薄黄，脉弦。

【用法】水煎服。

【方解】四逆散疏肝解郁，条达枢机；旋覆花、代赭石和胃降逆，佐以桑白皮泻肺平喘；厚朴、炙枇杷叶肺胃同治，下气和胃，降逆止呕。全方谨守病机，标本同治，使气机升降自如，枢机开阖有序，哮喘霍然而愈。

【点评】气郁、气逆是哮喘发病的中心环节，在哮喘发作过程中始终存在。气郁不解，气逆不除，哮喘难平。因此，理气降逆当为治疗哮喘的重要法则之一，其中尤以调肝理肺法最为重要。

【病例1】郑某，男，30岁。于1998年5月10日就诊。

患者于1年前因反复发作咳嗽在外院诊断为咳嗽变异型哮喘，食管24小时pH值监测阳性，提示存在有胃—食管返流。经常规应用喘乐宁、必可酮、吗丁啉等药物治疗后，效果不佳。刻下症：干咳少痰，呛咳不已，易于夜间发作，咳甚喘起，夜寐不安。伴呕恶泛酸，两胁不舒，舌淡红，苔薄白，脉弦。此病原发于胃，涉及于肝，最后累及于肺。辨证为肝胃气机失调，升降失司，肺胃之气上逆。治疗上当以肺为标，肝胃为本；止咳为标，降逆为本。法宜调肝理肺，和胃降逆。方选四逆散合旋覆代赭汤加减：柴胡10g、赤白芍各10g、枳壳10g、厚朴6g、旋覆花10g（包煎）、代赭石15g、煅瓦楞12g、郁金10g、桑白皮各10g、炙枇杷叶10g、炙甘草6g。

药服7剂，诸症皆除。

4．当归芍药散合逍遥散加减

【组成】当归15g　赤白芍各10g　川芎10g　柴胡10g　茯苓15g　白术10g　泽兰泻各10g　桃杏仁各10g　苏子梗各10g

【功效】疏肝健脾、活血化痰。

【主治】支气管哮喘属肝郁脾虚，痰瘀内阻证之血瘀哮者，症见哮喘，喘咳，胸憋气短，咳痰不爽，抑郁不舒，纳呆懒言。舌质黯，脉弦细。

【用法】水煎服。

【方解】方中白芍泻肝木而安脾土，柴胡疏肝解郁，合以当归、川芎调肝养血，白术补脾燥湿，配合茯苓、泽泻渗湿泄浊，共奏肝脾两调之功效。加赤芍、桃仁、泽兰以活血化瘀，杏仁、苏子、苏梗化痰降气，平喘止咳。

【点评】《素问·脉要精微论》云：“肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆。”跌仆损伤，瘀血阻络或肝气郁滞、血行不畅皆可导致枢机不利，升降不和，肺气出纳受阻，清肃失司，气逆于上而作哮喘。这可作为瘀哮的病因病机。血瘀哮而有肝郁脾虚，痰瘀内阻之临床征象者，用当归芍药合逍遥散加减方多可奏效。

【验案】李某，女，23岁。因间断咳嗽3月余，加重伴喘息1周于2000年5月15日入院。

患者于3月前因受凉后出现咳嗽、咳痰，自服急支糖浆、百服宁等药物治疗，症状减轻。3个月来咳嗽呈间断发作，时轻时重，未予重视。1周前无明显诱因发作喘息，咳嗽加剧，昼轻夜重。入院后肺功能测试，支气管舒张试验阳性，诊断为支气管哮喘，给予中西医结合治疗，经服多种药物，效果一直不佳，随请武教授会诊。诊时见面色晦暗，胸憋气短，咳痰不爽，色白质黏，夜寐不安，抑郁不舒，纳呆懒言，舌质淡暗，苔薄白，脉弦细。询问月经情况，诉正值经期，量多有瘀块，且每次月经来潮之时咳喘加剧，经期过后则有缓解。此病人为肝郁脾虚，血行不畅，痰浊内阻，枢机不利，升降失常。治宜疏肝健脾，活血化痰。方选当归芍药散合逍遥散加减：当归15g，赤白芍各10g，川芎10g，柴胡10g，炒枳壳10g，茯苓15g，白术10g，泽兰泻各10g，桃、杏仁各10g，桂枝5g，苏子梗各10g。

3剂后随诊，主诉咳喘明显减轻，睡眠改善，情绪略有好转，但仍咳痰不利，晨起较多，黄白相间，大便3日未解，舌苔薄黄。守上方去桂枝、苏子梗、炒枳壳，加全栝楼15g，枳实10g，川牛膝10g。再进4剂，诸症大减，唯觉纳食不馨，乏力懒言，继以上方易川牛膝为怀牛膝15g、去全栝楼加焦四仙各10g。调治1周，患者痊愈出院，欣然返校。

5．乌梅丸加减

【组成】乌梅15g　当归10g　赤白芍各10g　人参15g　细辛3g　桂枝6g　椒目10g　炙麻黄6g　制附片6g　黄芩10g　黄柏6g　枳实10g

【功效】调补阴阳气血，祛风活血化痰。

【主治】虚哮。咳嗽气短，胸满喘促，痰白量多，头晕乏力，手足心热，舌质淡暗，苔白腻，脉沉滑细。

【用法】水煎服。

【方解】乌梅丸标本兼顾，寒热同施，阴阳并治，气血双调。加炙麻黄与附子、细辛为伍，表里同治，温肾散寒，助阳解表。加赤白芍、枳实等以柔肝活血，理气降逆。诸药合用，使外邪得解，内风得熄，卫表得固，痰浊得化，肺络得通，枢机得利，肺复清虚，则呼吸自如，哮喘得愈。

【点评】乌梅丸出自《伤寒论》，为治疗厥阴病的一张名方。阴阳错杂与风气内动是厥阴主证的统一病机。下述患者素有哮喘病史多年，肺气已伤；加之应用激素等纯阳之品，更易耗气伤阴。肝肾阴虚，虚风内伏；肺卫不固，外邪易侵，内外相合，挟痰上扰，摇钟而鸣。虚实错杂，寒热互结是本病的突出表现，其病机特点与厥阴主证正相吻合。故用乌梅丸加减方有效。

【验案】王某，女，36岁。于1998年12月10日就诊。

患者既往有支气管哮喘病史8年，每逢气候变化或情绪波动诱发，皮肤过敏原试验阴性。现每日口服泼尼松20mg已半年，减量即复发。其间曾间断吸入沙丁胺醇气雾剂。此次因受凉感冒后哮喘加剧。症见喘憋，不能平卧，咳痰黄白相间，气短，动则汗出，心烦口苦，口唇紫绀，腰膝酸软，四肢厥冷，大便干结，二日未行，小便调，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细略数。认为，此病为本虚标实（以本虚为主），虚实错杂，寒热互结。辨证属于虚哮（激素依赖型哮喘），肝肾阴虚，肺卫不固，外风引动内邪，内外相合，风痰上扰，痰瘀互阻。治疗予以乌梅丸加减调补阴阳气血，祛风活血化痰。

方药如下：乌梅15g，当归10g，赤白芍各10g，太子参15g，细辛3g，桂枝6g，椒目10g，炙麻黄6g，制附片6g，黄芩10g，黄柏6g，枳实10g。服药6剂后，喘憋减轻，痰色变白易咳出，大便已通畅，守上方减去黄芩、枳实，加用黄芪15g、苏子梗各10g，同时减强的松5mg。7剂后，诸症均明显减轻，继以上方进退约3个月后，泼尼松全部撤掉，病情稳定，随访半年，未再复发。

（崔红生　王广尧　整理）