激素依赖性哮喘的中医治疗浅述

武维屏

激素依赖及其不良反应是临床尚待解决的课题之一，在支气管哮喘等用激素治疗的过程中也经常见到。合用中药可以减少激素依赖及不良反应，并能取得较好的疗效。现就本人临床体会，从补肾、调肝、健脾、理肺4方面分述如下。

一、补肾法

补肾法治疗支气管哮喘，国内报道较多，且通过临床及动物实验，说明中医的肾与西医的垂体肾上腺皮质功能关系密切。补肾法主要有滋补肾阴与温补肾阳之别。对激素依赖性哮喘的治疗，补肾法的运用，也总在阴、阳二者中求之，大致有以下几个具体方法：

1．滋阴降火法可以对抗柯兴征样不良反应　激素大剂量应用20天以上，尤其是初次用激素的患者，会逐渐出现满月脸、水牛背、妊娠腹以及烦躁汗出难眠、颜面潮红、舌红苔薄黄、脉滑数或浮滑大等火热炎上症状，切不可误当实火，而用苦寒直折药，应当用滋阴降火法，“壮水之主以制阳光”。因为激素可视为中医的纯阳壮火之品，突然大剂量应用，易灼伤肾水，蕴成阴虚火旺之势，此时服用知柏地黄丸加减，可使患者自觉症状明显改善，保证激素继续应用，使之在一定治疗量更好地发挥作用。

2．温阳补肾法以利于激素停减　温阳补肾法用于激素减量过程中的辅助治疗，已渐为医家所重视，临证常在哮喘患者准备减激素时，酌加温阳补肾中药，或加服金匮肾气丸等中成药。这样激素减量一般顺利，不易发生反跳。

3．先补阴后补阳可使激素停减顺利　对于使用激素的哮喘患者，从开始就要想到如何减量及停药的问题。一般在激素用量较大时，无论有无柯兴征样表现，常配用滋阴中药，这样使患者不易出现阴虚阳亢症状。在准备减激素时，加用温阳补肾中药，这样一般减激素比较顺利，也不易出现激素依赖和病情的反复。

4．阴阳双补、气血并调可减少激素依赖　临床上有激素依赖患者，表现出一派气血不足、阴阳两虚的见症。倦怠乏力，腰膝酸楚，易患感冒，尤其多见于应用激素时间较长的病人，甚至有的人因长期用激素而出现股骨头无菌性坏死。此类患者要减激素，多配用补益阴阳气血之中药，并可用紫河车、蛤蚧、鹿角霜等血肉有情之品。

如曾治一50岁男性哮喘患者，反复断续用激素治疗已6载，近3年一直小量服用激素，现以泼尼松5mg/d维持，不能再减量，稍减则胸中不适喘憋。患者形体偏胖，血压120/80kPa，面色萎黄不华，颜面及下肢微水肿，倦怠乏力，舌体胖，舌质淡暗，苔薄白，脉滑尺弱，遂拟方：黄芪15g，防风10g，地龙12g，当归10g，补骨脂10g，熟地12g，女贞子10g，苏子梗各10g，茯苓15g，上肉桂3g等药，连服数月，并加用胎盘糖衣片，每次2片，每日3次，激素减量至2.5mg/d，以后单服胎盘糖衣片，激素渐减至全停。

5．寒热并用、调和阴阳可减少激素用量　某些哮喘患者，反复应用激素日久，亦常可见寒热错杂症状。如面赤心烦、口渴、舌苔薄黄、脉滑略数与形体畏寒肢冷、大便溏薄、易外感、舌体胖淡、舌质暗并见，此时喜用乌梅丸加减，以辛开苦降酸收、益气温阳养血通络并用，视其症偏寒偏热或寒热并重而化裁。

如治一男性32岁支气管哮喘外源型患者，每发则病情甚重，多于急诊用静脉激素及氨茶碱等药救治，以后再以口服泼尼松维持，因其临床见症寒热错杂，几次均配合乌梅丸化裁，以汤剂治之而减激素顺利，自述不服中药则激素服用时间相对要长，量亦偏大。

二、肝法

调肝法实为畅气机、调气血。虽有疏肝气、理肝血之别，但目的在于使人身气血调顺。古人云“气在肺，调气在肝”“体阴而用阳”“阴易亏，气易郁”，且气郁易化火生风生痰成瘀，气机调顺而不冲逆，则风火难起，痰瘀不生。当然，有痰瘀内阻，亦必碍气之调畅。由于气郁气逆是哮喘发病的重要病机，因此治疗激素依赖性哮喘，当时时注意调肝以利肺。临床上凡激素依赖性哮喘患者，见有气血不调表现，或气滞，或血瘀，均当从肝论治。

现代研究认为，中医的肝脏在神经内分泌免疫网络中起很重要作用，肝郁证患者免疫功能低下。可见调肝，即调理气血，能够提高机体免疫功能，对减轻哮喘患者的激素依赖必然有促进作用。临床上凡见有哮喘伴胸胁苦满、情绪郁闷或烦躁易怒、舌暗苔薄、脉弦者，笔者喜用四逆散加味，偏血瘀用当归芍药散，偏气滞血瘀用血府逐瘀汤化裁。尤其一些女性患者，发病与月经关系密切，更应重视调肝。经前喘甚，以理气活血为主。经后发病多，若视偏气虚，常以逍遥散加减，肝脾同调；若偏阴虚，以滋水清肝饮化裁，肝肾同治。

三、健脾法

治疗激素依赖性哮喘，凡临床上见有脾虚或痰盛症状，当用健脾法。本法主要包括健脾益气、健脾化痰。由于脾为中州，为后天之本，后天以养先天，脾运健则肺之卫外功能强，则不易受邪侵。又脾为生痰之源，气虚则帅血运行无力而成瘀，痰瘀互根而易相合为病。由于气虚、痰阻、血瘀是支气管哮喘反复发作和难以治愈的病机关键，因此，对激素依赖性哮喘的脾虚型患者，当视其气虚、痰阻以及血瘀的孰轻孰重而选方用药。凡见患者舌苔厚腻、舌质淡胖暗、脉滑，必当先予化痰浊。舌苔黄腻应清化，可选小陷胸汤合温胆汤加减；舌苔白腻应温化，多选二陈汤合三子养亲汤化裁。舌暗再配用活血之药。一般在舌苔厚腻未退时，激素不宜减量。凡见自汗乏力、易反复外感、舌体胖淡、苔薄白、脉浮无力者，则当用健脾益气固本法，多用玉屏风散合参苓白术散加减。

如曾治一37岁男性患者，支气管哮喘时发已30年，始于童年患肺炎后，对尘螨霉菌过敏，原每逢夏秋哮喘加重，近3年几乎全年发病，近1年病情加重，用激素已8个多月，口服泼尼松，每减至10mg/d即感胸中不适，两肺可闻及哮鸣音，查患者舌苔白腻根厚，舌质胖暗，遂拟二三三汤（即二陈汤、三拗汤、三子养亲汤合方）加地龙、丹参服之，待舌苔退后，开始渐减激素，并配用六君子汤，以后以人参蛤蚧粉（人参30g，蛤蚧1对，研粉）每服3g，每日2次，服用约经4月余，激素停用而哮喘未加重。

四、理肺法

激素依赖性哮喘治疗中，无论治标治本，理肺方药常需配用。理肺，指运用宣、降、温、清、补、润、敛肺之药，调理肺气，祛除痰浊，补益肺气，滋润肺阴，以使肺之宣发肃降功能维持正常。因为哮喘病位在肺，无论正虚与邪实，均因使肺受累而发病。正如清代李用粹所云“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭阻气道，搏击有声，发为哮证”。由于在应用激素治疗过程中，患者表现各异，因此，理肺法的运用，也当酌情用药。大致可分为清宣（药如金银花、连翘、桔梗）、温宣（药如麻黄、杏仁、荆芥）、清降（药如黄芩、枇杷叶、桑白皮）、温降（药如旋覆花、苏子、白前）、益肺气（药如黄芪、党参）、滋肺阴（药如沙参、麦冬）、敛肺（药如五味子、乌梅）等。治疗激素依赖性哮喘，目的是要摆脱激素，全身调理更为重要，但理肺法亦不能忽视。

总之，解决哮喘激素依赖问题，既要辨病论治，更要辨证论治，不仅要注重宏观辨证，更要加入微观辨证，视患者所表现的证候、体征，结合化验等多项指标而立法、处方、用药。虽有补肾、调肝、健脾、理肺之侧重，但总以助肺宣降，而使激素撤离、哮喘治愈为目的。上述经验之谈，仅供同道参考。

附：秘验方介绍

知柏地黄丸加减

【组成】知母10g　贝母10g　黄柏6g　生地15g　山萸肉10g　泽泻10g　牡丹皮10g　茯苓10g　广地龙12g

【功效】滋阴降火。

【主治】激素依赖性哮喘。症见满月脸，水牛背，烦躁汗出，颜面潮红，失眠舌红苔黄，脉滑数或浮滑大。

【用法】水煎服。

【方解】知母清热泻火，生津润燥。黄柏清热燥湿，泻火除蒸。地黄滋阴补血，益精填髓。山茱萸补益肝肾。牡丹皮清热凉血，活血化瘀。茯苓利水渗温，健脾宁心。泽泻利小便，清湿热。加地龙以化瘀通络。

【点评】应用激素治疗哮喘，有其有效的一面，也有毒副作用明显的一面。对于激素依赖性哮喘患者，由于需要长期应用激素治疗，其毒副作用将不可避免地明显显现，并以肝肾阴虚，虚火上炎最为明显。本方滋阴降火，改善患者自觉症状，减轻激素的毒副作用。

【验案】青年女性，因支气管哮喘，口服泼尼松20mg/d达月余，柯兴征明显，烦躁难眠，汗出，颜面潮红，而激素难以再减量，每日若减5mg则发喘憋，两肺可闻哮鸣音。以前曾用静脉激素（药名及用量不详），口服泼尼松从60mg/d渐减至20mg/d。查患者舌红苔薄黄，脉略数，遂用：知母10g、贝母10g、黄柏6g、生地15g、山茱萸肉10g、泽泻10g、牡丹皮10g、茯苓10g、广地龙12g、生牡蛎（先下）30g、桑白皮10g、夜交藤30g。

5剂后烦躁汗出减轻，睡眠稍好，12剂后虽仍服泼尼松20mg/d，而无特殊不适，且舌红明显转淡，苔薄白，开始加用补骨脂、紫石英、仙灵脾等助阳药，后激素减量顺利。

后经加用温补肾阳药，且根据舌脉症的表现，一时侧重滋阴，一时侧重温阳，调理半年后激素停用，追访1年，哮喘未发。

（王　微　整理）