宣通肺气，清热化瘀，培补脾肾疗咳喘

徐嵩年

徐嵩年，男，1909年出生，上海中医学院教授兼附属龙华医院内科主任医师。1936年毕业于旧上海中医学院，后在上海开业，1956年9月调任上海中医学院内科教研组任教，后兼任龙华医院内科医病工作，擅长中医内科。参加《金匮要略》《内科学讲义》等教材编写工作，发表多篇学术论文。

一、肺气宣通咳喘平

肺司呼吸，外主皮毛，开窍于鼻。清虚之体，不耐客邪侵袭，故谓“一物不容，毫毛必咳”。若邪盛而肺气壅塞，宣降失司，则气有余，“气有余，则喘咳”（《素问·调经论》）。

宣肺散寒法：适应于风寒感冒，或新邪引动宿疾，咳嗽痰多或伴寒热，若因新邪引动伏饮而发，则必咳喘较剧，喘息有音，难以平卧。选方三拗汤、小青龙汤、苏子降气汤、桂枝加厚朴杏仁汤。选药：麻黄、桂枝、苏叶、前胡、细辛、干姜宣肺散寒；麻黄、桂枝，厚朴、杏仁，苏子、当归、五味子降气定喘；半夏、陈皮、细辛、干姜、甘草、肉桂温化寒饮；芍药、甘草、生姜、大枣缓急和营。

二、祛疾清肺气宣通

风热侵肺，或寒邪化热，热伤肺气，当清肺热。“热者寒之”，“客者除之”。内传之邪，水亏火旺，消烁肺津，宜生津润燥，“燥者润之”。二者感邪来源虽殊，耗气伤阴之病变则同。邪热蕴蒸，液烁为痰，凝聚肺络，烦闷不安，喘咳难愈。

清肺祛病祛：适用于热邪伤肺，痰热壅阻，咽喉痒感，咳嗽阵作，或痉挛性剧咳，咳已吼哮，呕吐黏涎，上气喘息。选方：越脾加半夏汤、清火止嗽汤、六安煎、泻白散、玉液丹、雪羹汤。

选药：麻黄、紫菀、前胡、蝉蜕、牛蒡子、枳壳、苏子、白前、百部、枇杷叶以宣肺降气，止咳平喘；黄芩、石膏、知母、桑白皮、地骨皮、寒水石、青黛、山栀以清热泻火，除烦止咳；半夏、白芥子、莱菔子、杏仁、茯苓、陈皮、桔梗、贝母、栝楼霜、地枯萝、风化硝、白螺壳、白矾、海蛤壳、荸荠、陈海蜇、鲜竹沥以祛除顽痰、消癖止咳；人参、天花粉、麦冬、甘草、生姜、大枣以益气生津，和营实卫。

痰火喘咳，临证须注意者：（1）肺燥：肺苦燥，肺燥则痒，痒则咳不已，宜甘寒润养，使水壮气复而肺自宁。（2）新感：慢支久病，病虽久而忽咳暴，必有新感，当用辛凉清宣，切忌酸寒收敛。（3）热郁：咳而失音，痰火闭郁，当予辛宣。药用：前胡15g，蝉蜕9g，桔梗9g，甘草9g，杏仁12g，半夏12g，桑皮15g。

寒邪包热闭郁加生姜2片、黄芩12g。咽喉干痛加玄参15g，胖大海15枚泡饮。

三、清气化瘀痰浊除

“温邪上受，首先犯肺。”初病热伤气分，继则入营动血。其来也暴，其病则急。寒战高热，烦闷胸痛，初为干咳，继则咳吐黏痰，痰中带有血丝，或血性铁锈色痰，或咳血、咯血，或黄色稀薄脓痰，渐至痰浊腥臭，如米粥样脓痰，痰量由少而逐渐增多。

清气化瘀：临床适用于热毒塞盛，气血内播，瘀结为痈，腐而成脓的肺化脓症。辨证着眼于咳嗽、胸痛、咳血和痰的变化，审察病体强弱和邪之盛衰。

选方：麻杏石甘汤、凉隔散、苇茎汤、桔梗杏仁煎、黛蛤散、雪羹汤。

选药：麻黄、石膏、金银花、连翘、薄荷、黄芩、山栀宣肺清热解表，薏苡根、桃仁、冬瓜子、生草节、桔梗、枳壳、元明粉、大黄祛瘀排脓泄浊；鱼腥草、大青叶、白毛夏枯草、败酱草、红藤、青黛、野荞、麦根清热消炎排毒；杏仁、蛤壳、贝母、荸荠、陈海蜇清化痰热；百合、阿胶、麦冬、花粉、沙参、芦根、茅根生津养肺。

若大邪已去，身凉脉平，精神当复而不复者，需X射线复查，如炎症不易吸收消失者，可用：黄芪30g，薏苡根50g，金银花15g，连翘20g，红藤30g，虎杖20g，野荞麦根30g，鲜芦茅根各50g（去节去心）。另用生晒参6～9g，煎汤代饮。

补气与清解化瘀同用，是扶正托邪之法。但不可投补剂，以防止复燃。

老年体弱患者，每不恶寒发热，或伴低热，但见神情委顿，全身乏力，体质极度虚弱者，必须注意，恐大量汗出而虚脱，及时防治。

若合并感染咯血，内科疗效不显者应做外科手术，以求根治。

凡老年体弱者经用大量抗生素时，必须注意其舌苔变化。如舌红绛而干，苔光剥者乃气阴大伤，津涸液干之证，急予生津养胃益气药救之：西洋参6g（另煎汁代饮），麦冬20g，玄参15g，炙甘草9g，天花粉20g，白扁豆12g，五味子9g，粳米（包）30g。

咳喘久病，切不可乱投酸寒收敛镇咳之剂，肺欲辛也，宜予辛宣祛痰。痰浊不尽，气管阻塞，是形成肺脓肿的根株，所致后患，勿轻视之。

四、调补脾肾病可痊

咳喘患者，常因感邪复发，发时以祛邪为主，邪退之后，体质多虚，虚者补之。肺虚补法，治在脾肾，子病累母治脾，宜培土生金，母病及子治肾，宜金水相生。凡慢性呼吸系疾患（如支气管炎、哮喘、支气管扩张）因体虚易感而常发病者，均须在未发病时防治之。

1．培土生金　适用于肺肺气虚，怕冷易感，痰多清稀，食欲不振，或伴呕恶，大便时溏，呼吸气短，津亏者舌红苔薄，渴不欲饮，心烦面赤，眠不成寐，脉濡滑或细数。

选方：六君子汤、苓桂术甘汤、甘草干姜汤、苓桂味甘汤、旋覆代赫汤。

选药：人参、白术、茯苓、甘草益气健脾；半夏、陈皮、杏仁、贝母、紫菀、蛤壳和中祛痰；桑白皮、地骨皮、黄芩、知母、枇杷叶清降肺气；桂枝、桂心、干姜温化寒饮；五味子、白果、紫石英纳气定喘；麦冬、饴糖、蜂蜜生津润燥。

2．金水相生　适用于年老体弱，久病咳喘，母病及子，肾气虚衰，水泛为痰。其证神疲力乏，呼吸气短，动则气喘，呕恶多痰，饮食减退，大便或溏，舌红苔薄，脉象细滑，临床所见慢性呼吸系疾患具有肺肾虚衰的肺功能减退者，可选用此法调治。

选方：金水六君煎、金匮肾气汤、生脉散、河车大造丸、参蛤散。

选药：熟地、山茱萸、龟板、天冬、麦冬、丹皮、黄柏滋阴生津；人参、山药、紫河车、怀牛膝、杜仲、蛤蚧、当归补气定喘；半夏、茯苓、陈皮、甘草、泽泻和化痰饮；桂枝、附子温振肾阳。

肾虚而喘用真元饮合沉香、补骨脂、胡桃肉补而不滞，温而不燥；肺虚而喘用人参胡桃汤合麦冬、五味子补虚生津，纳气定喘。此亦虚痰之治，与六君子汤同义。张景岳认为：痰者病之标，治痰须治本，脾肾虚弱也是生痰之根。“治痰而不治其所以痰，则痰终不能治而喘何以愈。”久病体虚者在未发病时均守法调补，久服能见良效。

为了巩固疗效，又须重视防治，丸散调补更为简便，如七味都气丸、河车大造丸、济生肾气丸等均可选用，每次用温水送服6g，早晚各服1次。参蛤散4g，日服1次，温开水送服。至于清利肺气，对慢性支气管炎、支气管扩张患者颇为重要，可取用饮食疗法，如绿豆汤（薏苡仁40g、绿豆30g、红枣4枚）、雪羹汤（马蹄粉、陈海蜇煎汤冲调），亦可与真藕粉等分调服，清脾化浊止血作用颇佳；百合汤（百合、薏苡仁各等份，红枣4枚煮汤服），清肺生津养肺有效。

附：秘验方介绍

1．宣肺止咳汤

【组成】苏叶15g　前胡15g　炙甘草9g　半夏12g　陈皮9g　炙苏子15g　生白术15g　车前子（包）30g

【功效】宣肺散寒、化痰止咳。

【主治】以咳嗽为主的感冒或气管炎。

【用法】水煎服。

【方解】感冒、气管炎所致咳嗽，多为风寒外束，肺气不宣所致，治疗当以宣肺化痰止咳为主。本方用苏叶、前胡以宣肺散寒，化痰止咳；用陈皮、半夏以温肺化痰止咳；用苏子降气化痰，车前子清肺化痰，白术健脾燥湿，诸药共奏宣肺散寒、化痰止咳之功效。

【加减】若因寒邪盛而感宣散不足，可去苏叶加净麻黄9g；伴寒热者可加生姜3片、大枣4枚；若舌红咽痛，寒邪化热，选加黄芩12g、板蓝根30g、鱼腥草30g。

【点评】本方用白术、车前子健脾燥湿利水，乃从“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”悟出，痰湿除则脾宣通，亦培土生金之意。据现代药理报道，白术油有镇静作用，车前子能治支气管炎，有祛痰止咳作用。

2．小青龙汤合桂枝加厚朴杏仁汤加减

【组成】麻黄9g　桂枝9g　半夏12g　炙甘草9g　白芍12g　厚朴6g　杏仁12g　车前子30g（包煎）五味子9g　生姜3片　大枣9枚

【功效】解表散寒、温肺化饮、止咳平喘。

【主治】慢性气管炎、哮喘感邪而复发者。

【用法】水煎服。

【方解】本方具有解表散寒、温肺化饮、止咳平喘的功效，用于宿有慢性支气管炎、哮喘等痼疾，感受外邪而发作者。本方由小青龙汤和桂枝厚朴杏子汤加减而成，两方均出于《伤寒论》，小青龙汤为外寒内饮证而设，桂枝加厚朴杏子汤则主治宿有喘疾而病桂枝汤证者。方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平咳喘，桂枝温阳以化内饮。杏仁止咳平喘，半夏燥湿化痰，车前子清肺化痰，厚朴燥湿化痰，下气平喘，扶助君药止咳平喘，而为臣药。五味子酸收敛气，芍药和营养血，二药合用以防全方温燥伤津；生姜助君药发散表邪，大枣助芍药调和营卫，共为佐药。炙甘草益气和中，调和诸药，是兼佐使之用。

【加减】喘息而伴哮鸣音者去厚朴，加细辛4g（后下）、干姜4g，选取小青龙原方；

咽痒喘咳，倚息难以平卧，寒饮化热者，再加生石膏50g（打碎，先煎），为小青龙加石膏汤。

【点评】本方定喘，可发挥3种效用：如麻黄、杏仁、甘草宣肺定喘；桂枝、厚朴、杏仁降气定喘；桂枝、炙甘草、五味子纳气定喘。

3．越婢加半夏汤加味

【组成】麻黄9g　炙甘草9g　半夏12g　生石膏40g（打碎先煎）　南天竹子12g　百部15g　生姜2片　大枣4枚

【功效】宣肺泻热，止咳平喘。

【主治】慢性支气管炎急性发作，或小儿百日咳缠绵经久，其症见咽喉奇痒，以阵发性剧咳为主，常伴喘息哮鸣，痰涎黏稠，难以咳吐。

【用法】水煎服。

【方解】风热外感，水饮内停，内外合邪，以致肺气胀满，水饮挟热上逆，而出现咳嗽喘急诸症。方中重用麻黄、石膏，辛凉配伍，发越水气，兼清里热；生姜、半夏散水降逆；甘草、大枣安中以调和诸药。加百部、南天竹子以增强全方止咳平喘之功效。

【点评】此方为《金匮要略》名方越婢加半夏汤加南天竹子、百部而成。越婢加半夏汤为治疗饮热咳喘证的主方，加百部苦而善降肺气，以除咳嗽上气；加南天竹子敛肺治咳而除久咳喘息，治疗百日咳疗效尤佳。本方宣肺泻热，止咳平喘之力大，外感风寒所致之咳喘本方不宜。

4．苇茎汤合桔梗杏仁煎加减

【组成】薏苡根50g　杏仁12g　桃仁15g　桔梗9g　生甘草9g　冬瓜子15g　红藤30g　白毛夏枯草30g　鱼腥草30g　天花粉20g　野荞麦根30g　鲜芦茅根各50g（去节去心）

【功效】清热化痰、逐瘀排脓。

【主治】运用于肺化脓症、支气管扩张症。以高热，咳嗽，咳吐腥臭脓痰，胸痛，气急为特征。

【用法】水煎服。

【方解】此方为苇茎汤与桔梗杏仁煎之加减方。本方用薏苡根代薏苡仁，以清热利湿，用桃仁治血化瘀，泄血分之壅滞，用冬瓜子清肺化痰，利湿排脓，用苇茎（鲜芦根）以清热透肺，祛痰排脓，四药合用，乃苇茎汤原方，共奏清热排脓，逐瘀化痰之效。用桔梗宣肺化痰，利咽排脓，杏仁止咳平喘，生甘草清热解毒，化痰止咳，红藤清热解毒，治血止痛，夏枯草清肝火，散郁结，天花粉清热生津止渴，解毒消肿排脓。以上6味，乃桔梗杏仁煎减味，共奏清热毒、利肺气、排浓痰、散壅滞之功效，与苇茎汤有协同作用。再加鱼腥草、野荞麦根（金荞麦）以增强全方清热解毒、化痰消痈之功力，加鲜茅根以助鲜芦根清热生津，透肺祛痰之效用。

【加减】气急者选加桑白皮30g、葶苈子15～30g；便闭者加生大黄12g（后下），元明粉12g（冲服）；痰浊黄稠选加半夏12g、白芥子9g、莱菔子（炒打）12g、栝楼皮仁（打）30g、大贝母12g；气津亏虚者选用生晒参6～9g（另煎汁和服）、野百合15～30g、南沙参15g、孩儿参20g、麦冬15g；如邪已尽而病灶难以愈合者，加黄芪30～50g补托之；支气管扩张咳血、咯血选加青黛15g（包煎）、藕节30g、失笑散（包煎）20g、茜草根30g、侧柏叶15g、土大黄20g；气逆加降香、沉香各4g（后入）。

【点评】本方为苇茎汤与桔梗杏仁煎之加减方。苇茎汤出自《备急千金要方》，具有清热化痰、逐瘀排脓的功效，为治疗肺痈（肺化脓症）的著名有效方剂。桔梗杏仁煎出自《景岳全书》，张景岳认为此方“治咳嗽吐脓，痰中带血，或胸膈隐痛，将成肺痈者，此方第一”。徐师将此二方合而为一，足见其学识功底深厚。本方不仅对于肺化脓症、支气管扩张有效，还可用于痰热壅肺，咳痰黄稠的肺热咳嗽。

5．六君子汤合苓桂术甘汤加味

【组成】生晒参6g（另煎冲服）　白术15g　茯苓30g　炙甘草9g　半夏12g　陈皮9g　杏仁12g　桂枝9g　五味子9g

【功效】培土生金、温肺化饮。

【主治】短气昏眩，胸痞呕恶，或面赤烘热，手足厥冷，少腹冲气逆上等症。

【用法】水煎服。

【方解】本方用生晒参健脾益气，培土生金，以消除胸中微饮，宣畅肺气，增强肺之呼吸功能；桂枝、白术、茯苓温化水饮；半夏、茯苓、生姜化饮止呕（或干姜）除悸眩；桂枝、甘草辛甘化阴平冲气，合五味子收敛耗散之真气。

【加减】胸痞呕恶加代赫石30g、旋覆花15g、生姜3片、红枣4枚；上气而咳，呕吐清水加干姜6g；形体消瘦或伴低热，口干津亏者去桂枝，加桑白皮20～30g、地骨皮20g、麦冬15g；痰浊粘连咳吐不出加川贝12g、栝楼霜15g、黛蛤散20g、白螺壳30g，竹沥每次1支，药汁和服。

【点评】此方用于慢性气管炎与哮喘缓解期患者之平时调理，效果颇佳，发作期不宜服用。

6．金水六君煎加味

【组成】当归12g　熟地30g　炙甘草9g　半夏12g　茯苓30g　陈皮9g　沉香片4g（后下）补骨脂15g　紫石英30g　胡桃肉20g

【功效】养阴化痰、降逆平喘。

【主治】适用于年老体弱，久病咳喘。 【用法】水煎服。

【方解】金水六君煎方出《景岳全书》，具有养阴化痰的功效。其主证病因为脏腑受损，津液亏败，血气生化失其正，在此基础上，水泛为痰。本方以熟地补血滋阴，益精填髓，用当归养血活血以祛除寒凝，二药扶正固本共为君药。用半夏燥湿化痰，降逆和胃，陈皮燥湿祛痰，茯苓健脾利湿，使湿祛脾旺，痰无由生。三味合用，健脾燥湿化痰，以除咳逆喘急诸症，共为臣药。用沉香引气下行，以降气逆喘急；用补骨脂、核桃仁补肾助阳，纳气平喘；加紫石英降逆气，镇心安神，四味合用，补肾纳气，降逆平喘，共为佐药。用炙甘草调和诸药，为使。

【加减】若胸痞满闷加米炒党参30g（亦可用人参6g，另煎汁冲服），旋覆花15g，代赭石30g（先煎），去沉香片、紫石英；痰多气滞，胸胁不快者，加白芥子9g；咳嗽多选加白术15g，炙紫菀15g，款冬花12g，车前子30g；寒盛而痰多清稀者加细辛4g；肺虚津亏，微热微咳而喘去沉香、补骨脂、紫石英加米炒党参30g（或生晒参6g煎汁冲服），麦冬15g，五味子9g；少腹气冲逆上者去补骨脂、沉香加桂枝9g，五味子9g。

【点评】此方为金水六君煎加补肾纳气之药组成，是依肺肾双调，祛痰培本之法组成的有效方剂。可用于年迈阴虚，气血不足，外感风寒咳嗽呕恶，喘逆多痰等症。

（王　微　整理）