治疗老年咳喘病经验

邱志楠

邱志楠，男，生于1938年，广东南海人，主任医师。毕业于广州中医学院医疗系本科，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任广州医学院中医学教研室主任、第一附属医院中医科主任，广东省中医呼吸病学会副主任委员、中国中西医结合学会呼吸专业委员会委员等，广州市“1357工程”重点专科中西医结合呼吸专科学科带头人、广州医学院学报编委。擅长哮喘、急慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、小儿呼吸疾病、肺纤维化及肺癌等各种呼吸道疾病的诊治。

慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿是临床常见的老年呼吸道疾病，属中医咳喘范畴，临床以病情复杂、经久不愈、容易复发为特点，严重危害着老年人的生命健康。现将几点心得归纳整理，以飨同人。

一、治疗原则：注重扶正祛邪并举

老年咳喘病人由于长期咳喘不愈，正气虚损，加之年事已高，攻伐太过，患者难以耐受；而病邪内蕴，久伏不出，单纯补益，又恐助邪气焰。针对本病虚实夹杂的病机，治疗老年咳喘病人必须扶正祛邪并举，方可收到事半功倍的效果。这是临床治疗一贯坚持并行之有效的治疗原则。具体使用时有两点需要详细阐明。

1．攻补兼施宜分主次缓急　攻补是针对不同病情所采用的两种不同治疗方法，看似对立，但若能合理应用，两者便会组成有机的统一体，发挥出单一疗法所不具备的作用。咳喘初起，邪气方盛，正气尚充，此时应以祛邪为主，扶正为辅；病情迁延，邪正相持，则宜扶正祛邪并重；拖延日久，正气虚损较甚，则应以扶正为主，祛邪为辅。或咳喘初起，但患者正气已衰，抗邪无力，扶正为急，则宜扶正为主，祛邪为辅；患病虽久，病人体质尚健，扶正为缓，仍可祛邪为主，扶正为辅。总之，无论病情如何复杂，追根溯源，总由邪盛正衰引起，所以根椐病人具体的病情和体质，权衡利弊，以确立扶正、祛邪的度量，从而达到祛邪不伤正，扶正不留邪的治疗目的。

2．扶正固本以补脾肾为要　通过长期临床观察，认为老年咳喘患者，以脾肾虚损为本，所以扶正固本以补脾肾为要。脾属土，肺为金，两者为母子关系，培补脾土则肺金健旺。且脾主运化水湿，为生痰之源，健旺脾土，则水湿运化通调，痰饮无由生成。对肾与肺脏的关系，认为久病入肾，久咳而肾必虚。《内经》曰“肾主纳气”，长期咳喘者，肾气渐衰，日久失于摄纳，故临床常见呼多吸少。看似肺病，实与肾虚不摄有关。脾肾虚损为咳喘正虚的根本，通过补益脾肾，使肺金健旺，气机通畅，痰饮无犯，而咳喘自平。临床中，善用四君子汤以补脾土；而补肾则喜用制附子、仙灵脾，通过温补肾阳以补肾气，临床使用取得良好疗效。

二、临床验方：善用五子利水平喘

五子汤是临床治疗老年咳喘病极具心得的验方，由白芥子、苏子、莱菔子、葶苈子、车前子5味药组成。该方由三子养亲汤演化发展而来，但比较三子养亲汤治疗范围更宽，临床疗效更高。方中白芥子温肺行气，快膈消食；苏子降气行痰；莱菔子消食导滞，行气祛痰。此三药为化痰消食而设，医者亦多识此法。而葶苈子、车前子利水平喘是该方画龙点睛之笔。

长期咳喘者，尤其老年患者，水饮犯肺是致病的重要一端。《素问·示从容论》曰：“咳喘者，是水气并阳明也，又颈脉动喘疾咳，曰水。”均指出水饮为患是致咳喘的重要病因，所以喻嘉言《医门法律》指出：“咳嗽必因之痰饮……不去支饮，其咳永无宁宇矣。”张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》“咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之”，提出应用利水平喘的方法治疗咳喘病。受此启发，结合多年临床用药经验，选用葶苈子、车前子二味，于化痰消食外兼具利水平喘之功。《本草纲目》“葶苈子：……肺中水气满急者，非此不能除……”《本经》“车前子：……利水道小便……”临床使用此二者利水平喘力佳。临床使用该方加减治疗老年咳喘病每获良效，尤其是应用于慢性咳喘之急性发作时，效果尤佳。

三、用药特色：药量偏重灵活变通

1．药量偏重　用药如用兵，欲达良效，使药力深及病所，药量须大。尤其是陈年痼疾，用药若轻，如隔靴搔痒，非大剂不能见效，故常用白芥子、淫羊藿、乌梢蛇30g，细辛用到10～15g，一般1～3剂即见效。

2．灵活变通　强调用药应因人因证制宜。具体体现在：体质虚弱者药量宜轻，体格壮实者药量宜重，男性患者药量大于女性患者，疾病新起药量宜重，以达速战速决之效；迁延不愈，病势缠绵，宜缓缓图之，药量宜减。

附：秘验方介绍

五子汤

【组成】白芥子15g　苏子15g　莱菔子15g　葶苈子15g　车前子30g

【功效】清肺化痰、健脾利水。

【主治】老年咳喘。

【用法】水煎服。

【方解】方中白芥子温肺行气，快膈消食；苏子降气行痰；莱菔子消食导滞，行气祛痰；葶苈子、车前子利水平喘。

【点评】本方为三子养亲汤加葶苈子、车前子而成。三子养亲汤原为老人气实痰盛而设，具有降气快膈，化痰消食的功效。加葶苈子以疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮；加车前子镇咳祛痰利尿而成五子汤，用于治疗老年咳喘有效。

【验案】于某，女，77岁。

主诉：反复咳喘30年，水肿3年，加重4周。诊见：神疲乏力，咳嗽咳痰，痰黄白黏稠，量少难咳，时有心悸，喘促，呼多吸少，纳差，腹胀不舒，下肢水肿，按之凹陷难复，大便干硬难排，小便色黄量少，舌红苔黄，脉滑数，无咳粉红色泡沫痰，无发热恶寒。X射线示：慢性支气管炎，肺气肿，右下肺感染。心电图示：心房纤颤，心肌劳损。中医诊断：喘证（痰热蕴肺，肺脾肾虚）。西医诊断：1．慢性支气管炎急性发作；2．支气管哮喘；3．慢性阻塞性肺气肿；4．慢性肺源性心脏病。治疗方案：患者痰热蕴肺为标，肺脾肾三脏虚损为本。咳喘初起，痰热蕴肺为急、为重，故治疗原则祛邪为主，扶正为辅。治法：清肺化痰，健脾利水。处方：苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、法半夏、黄芩、神曲各15g，蒲公英、车前子各30g，陈皮、青天葵、炙甘草各10g。3剂。

二诊：患者症状改善咳痰比较爽利，痰黄白量中，仍疲倦乏力，气促，活动后加重，胃纳转佳，肢体水肿减轻，小便量增多，大便较干硬，舌淡红，苔薄黄腻，脉滑数。治疗方案：患者治疗后症状改善明显，应守方治疗，但利水平喘之品考虑适当减量，以免过伤正气；同时酌加补益脾肾药物，扶正固本。处方：苏子、白芥子、莱菔子、车前子、黄芩、仙灵脾、陈皮、茯苓各15g，蒲公英30g，青天葵、葶苈子、炙甘草各10g。3剂。

三诊：患者症状明显缓解，呼吸平顺，活动后仍可见气促，时有咳嗽咳痰，痰白量少易咳，胃纳睡眠正常，二便调，肢体无水肿，无心慌心悸，舌淡胖，苔薄白，脉细弱。X射线示：肺气肿，右下肺炎症大部分吸收好转。治疗方案：目前病情基本得到控制和好转，患者由急性期转入缓解期，通过应用大量清热化痰、利水平喘药物，邪气转衰，扶正成为当务之急，通过补益脾肾，使正气来复，肺金健旺，而咳喘自平。处方：制附子、仙灵脾、党参、茯苓、白术、苏子、白芥子、莱菔子、百部各15g，陈皮10g，法半夏12g，炙甘草6g。6剂。

随访：患者恢复情况良好，无咳嗽、喘促，生活已基本能够自理。

（王　峰　潘俊辉　王广尧　整理）