辨治咳嗽变异性哮喘经验

武维屏

咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。近年来，咳嗽变异性哮喘的发病率有上升趋势，引起中西医学术界广泛关注。现将治疗咳嗽变异性哮喘的诊治思路介绍如下。

一、从咳论治，谨守病机

1．病因病机别于哮病　咳嗽是CVA的特征性临床表现，由于具有气道高反应性而不同于其他疾病导致的咳嗽。气道高反应性（BHR）是指气道本身对各种特异性或非特异性刺激的反应性异常增高，主要表现为气道平滑肌的异常收缩、支气管痉挛和黏液腺体分泌的亢进。CVA虽以咳嗽为主要临床表现，没有明显的喘息、气促，但由于存在气道平滑肌的异常收缩、支气管痉挛和黏液腺体分泌亢进，故其本质仍然是哮喘。

从中医而言，CVA和哮喘分属咳嗽和哮病，其病因病机同中存异。两者均外因感受六淫，内因饮食、情志、劳倦，致脏腑功能失调，发病与风、痰、气、瘀、虚密切相关，但因感邪深浅、病邪兼夹、病理反应程度、宿根轻重有无不同而致主症各异。

（1）感邪轻重　哮喘感邪较深，病情较重；CVA感邪轻浅，病情较轻。

（2）致病因素　风邪为哮喘发作的诱因，痰浊内伏，往往与气郁（气滞）、血瘀互为因果，痰可酿瘀，瘀能生痰，痰夹瘀血，结成窠臼，潜伏于肺，遂成哮病的宿根。风邪在CVA则贯穿于疾病发生、发展和演变过程的始终，气、痰、瘀为CVA的主要病理因素，三者互为因果，一邪独盛或数邪相兼，以气（气逆、气滞、气郁）为关键，气致痰、瘀内生，CVA虽有痰、瘀内停但未成留伏宿根。

（3）病机　哮喘发作时的病机关键是痰阻气闭；咳嗽辨治首分外感内伤，但无论外邪犯肺或脏腑功能失调，其基本病机为肺失宣肃，肺气上逆。

（4）兼夹　根据感邪寒热和体质因素，哮喘可夹寒夹热；而CVA易兼燥夹火，外感以风热、风燥多见，内伤以心肝火旺（实火）、阴虚火旺（虚火）多见。

（5）正虚决定预后　CVA和哮喘除风、气、痰、瘀邪实之外，亦有本虚一面，虚有因先天禀赋不足而成，更多为后天调养失宜，或因病而致。若正虚日久不复，则痰、瘀等宿根内伏，导致咳、哮反复，缠绵难愈，CVA久咳亦可成为哮喘。

综上所述，从病情言CVA较轻，哮喘较重。

CVA临床以咳嗽为主症，当从咳论治，基本病机为肺失宣肃，肺气上逆，病机特点是风盛气逆；哮喘以发作性喘息伴喉中痰鸣为主症，当从哮论治，应从风、痰、气、瘀、虚审视病机，病机特点是痰气交阻，气道挛急。

2．把握特点从咳论治　咳嗽是肺系多种疾病的一个症状，又是具有独立性的一种疾病。咳嗽辨治分外感和内伤，外感咳嗽病因不外风、寒、暑、湿、燥、火六淫之气及疫疠之邪。内伤咳嗽根本病因为肺脏功能失调，直接病因为痰、湿、水饮、气滞、郁火、瘀血等病理产物。基本病机为肺失宣肃，肺气上逆。

CVA隶属咳嗽范畴，病因亦分外感、内伤，无论外感内伤病邪均以风为导引，风盛气逆，是其病机主要特点，临床表现多见咳声短促、声音洪亮、气急、气促、咽喉发紧，严重者可伴有喉中哮鸣有声，这些特点尤其以疾病初期显著，由于气道挛急程度较哮喘轻，因此临床仅见咳嗽或伴有咽喉发紧，未见典型哮喘发作。又风邪致病，易兼燥兼火，因此CVA所致咳嗽多兼见咽干、咽痒，甚至气道焦灼感。总之，CVA外因感受六淫，内因脏腑功能失调，基本病机为肺失宣肃，肺气上逆，风盛气逆，气道挛急是病机关键；病位在肺，而与五脏相关，以肝脾肾为要。

二、从风立论，肝肺并调

风为百病之长，善行而数变，CVA以外邪为诱因，慢性干咳为主症，反复发作，骤发骤止为特征，咽干、咽痒，咽痒即咳，难以克制为主要兼症，与风邪致病特点极相符合，因此，风邪是本病发生、发展和演变过程中的主要致病因素之一。

1．外风始受于肺，内风始生于肝　风有内风、外风之别，外风始受于肺。外风为六淫之首，善行而数变，为阳邪，主动主升，好犯高位。肺主气，为五脏之华盖，外合皮毛，上连喉咙，开窍于鼻，司呼吸，为气机出入升降之道，主清浊之宣通，以降为顺，以宣为贵。因肺为娇脏，畏寒畏热，喜润恶燥，不耐邪侵，故外邪（包括六淫和烟尘邪气）或从鼻窍吸入，由喉咙以至于肺；或从皮毛侵入，邪从所合而至于肺，致肺气壅遏不宣，宣肃之功失常；或同时因邪壅气道，肺失布津，津聚为痰，痰气相合，气道不利。肺气上逆，风盛挛急而致咳嗽、气急、口干喉痒。风邪留恋，风伏肺金，则久咳不愈。

内风始生于肝。肝为风脏，五行属木，体阴而用阳，若肝热素盛，或肝郁日久，皆可化火生风，此为实风；若因肝肾阴血亏虚，或女子经期，肝血下注胞宫，肝体失养，皆可致阴不涵阳，风阳内动，此为虚风。CVA的发生常与情志变化，肝失疏泄，肝气上逆犯肺密切相关。肝经气火上逆，上扰犯肺，风痰交阻气道，则发为痉挛性阵咳，以呛咳、胸闷、咽干为特点。

风从外受者，当祛外风。祛风寒之药如麻黄、苏叶、桔梗；祛风热之药如荆芥、牛蒡子、桔梗、金银花、连翘、桑叶等。常用方剂为止嗽散，该方用于外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈而复发，喉痒咳痰不畅者，临床可以根据寒热证候不同加减灵活使用。

风从内发者当熄内风。柔肝熄风之药如当归、白芍、五味子、乌梅等，方如过敏煎（柴胡、防风、五味子、乌梅、生甘草）；平肝熄风之药如钩藤，石决明，生赭石、紫石英、白蒺藜、天麻等。搜风通络之药如地龙、僵蚕、全蝎、蝉蜕等，方如升降散（蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄）。临床对久咳、燥咳常用南沙参、桑叶、炙枇杷叶、百合等开郁润燥。

2．肝肺并治，调肝理肺　肝肺两脏共司气机升降，主气在肺，调气在肝；共主气血调畅。肝主疏泄，肺主治节。相克乘侮互制，金伐木荣，木火刑金，《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别出贯膈，上注肺”，有此经络联系，肝肺两脏关系更为密切。由于肝肺两脏生理密切相关，病理方面亦相互影响，肺卫不固与肝肾阴虚阳亢常相兼互见。日·丹波元坚《杂病广要》云：“人之为风，有外感之风，亦有内生之风，而天人之气恒相感召，真邪之动，往往相因，故无论贼风邪气从外来者，必先有肝风为之内应……”因此，外风袭肺，易引动内风上煽，而内风上摇，又易招致外风入侵，终致内外风邪相合为患。

在CVA的治疗中重视肝肺并调，立法崇尚和解，倡用调肝理肺法。调肝意即疏肝、平肝、清肝、养肝（柔肝），理肺是指宣肺、肃降、清肺、温肺，合为一法，分则数法，调肝理肺法之精髓在于调畅气机。

三、安和五脏，助肺升降

对于CVA的治疗，虽强调从风立论，肝肺并调，但由于“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。故同时重视调和诸脏（腑），以助肺气宣降，如调理中焦脾胃，以助肺之宣降；肺肠同治，调节升降平衡；补肾益肺，调整出入平衡等。五脏调和，外风不受，内风不起，痰瘀不生。

脾居中央以灌溉四脏，上可培土生金以生肺气，下则充养先天以益肾气，又可生化气血以养肝，脾健则五脏俱荣。临床若CVA兼见脾胃症状，临床多于治肺方中合入二陈汤、参苓白术丸、苓桂术甘汤等方培土生金以治痰源；以玉屏风散、四君子汤等方化裁益气固表以防风犯；以半夏泻心汤与治肺药合方化裁，苦降辛开以利脾胃运化、气机升降。在疾病缓解期常用怀山药、炒白术、白扁豆、薏苡仁等能补能运、甘淡健脾之品，以恢复脾胃受纳与健运之职。

肺与大肠经脉相互络属，互为表里，肺主宣发和肃降，大肠传化糟粕，肺气的肃降有助于大肠传导功能的发挥，大肠传导功能正常，则有助于肺的肃降。在CVA治疗中强调注意保持患者大便通畅，使糟粕得下，肺气得降，气机调畅。临床见咳嗽气粗，伴有寒热，大便数日不解，苔黄腻，脉弦滑，多用宣白承气汤化裁宣肺通便以治肺热肠实。若痰热内结，咳痰黄稠，胸闷而大便不畅者，又常以栝楼合黄芩、半夏、枳实等，并自拟楼芩止嗽方。

《类证治裁·喘症》曰：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，上下相交，呼吸乃和。”肺肾升降有序，才能升清降浊，完成人体真气的生成布化。补养先天有益于后天，补肾目的实为健脾益肺，肾强脾健肺荣，则机体升降出入平衡，气机调畅，咳嗽不发。临床根据肾阴、肾阳不足辨证加用滋肾阴或补肾阳的药物。

肺失宣降、肺气上逆，是CVA的基本病机，其治疗以宣降肺气，调畅气机为要，因此，无论从何脏入手，最终必须能助肺宣降，方能取得较好的疗效。总之，针对CVA主张病证结合，从咳论治；审病机强调肺失宣降，风盛气逆，气道挛急；辨证候重视外感内伤，尤当辨外感导致内伤，抑或内伤基础上的外感；论治则崇尚和法，倡用调肝理肺，宣畅气机，安和五脏，使气机升降出入条达，咳嗽自愈。

附：秘验方介绍

加味止嗽散

【组成】荆芥10g　白前10g　陈皮10g　桔梗9g　百部10g　紫菀10g　生甘草4g　射干10g　大贝母10g　蝉蜕6g　赤芍10g　杏仁10g

【功效】宣肺止咳、祛风利咽。

【主治】咳嗽变异性哮喘。

【用法】水煎服。

【方解】方中紫菀、白前、百部、杏仁、贝母止咳化痰；桔梗、陈皮宣降肺气，止咳消痰；荆芥祛风解表，射干利咽，甘草调和诸药，三者与桔梗配合更能清利咽喉；蝉蜕疏风，赤芍活血化瘀。诸药合用共奏宣肺止咳，祛风利咽之效。

【点评】本方由止嗽散加射干、大贝母、蝉蜕、赤芍、杏仁组成，专为咳嗽变异性哮喘而设。咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，风盛气逆，是其病机主要特点，临床表现多见咳声短促、声音洪亮、气急、气促、咽喉发紧。方中止嗽散所治之证，原为外感咳嗽，经服解表宣肺药后而咳仍不止者。本方“既无攻击过当之虞，大有启门逐贼之势”（《医学心悟》）。加蝉蜕、射干利咽止痒，久咳必致血瘀痰结，故加赤芍凉血活血，杏仁、贝母化痰散结。诸药合用疏风利咽，宣肺止咳，是治疗咳嗽变异性哮喘的有效方剂。

【验案】马某，女，31岁。初诊日期：2009年3月初。

主诉：夜间咳嗽1个月。现病史：患者1个月前因外感致咳嗽，迁延不愈，服用多种药物治疗效果不明显而来诊。就诊时症见：阵咳、咽痒则咳，夜间9时至12时明显，咳甚则胸闷、咽喉发紧、咳少量白痰，白天偶有咳嗽，舌质红、苔薄白、脉细弦。查体：双肺呼吸音粗。理化检查，血常规正常；胸片，双肺纹理重；肺功能检查，通气功能正常，激发试验阳性。中医诊断：咳嗽；西医诊断，咳嗽变异性哮喘。辨证为外邪犯肺，肺失宣肃。立法：宣肺止咳，祛风利咽。处方：加味止嗽散。服药1周后咳嗽明显减轻，上方加减善后，3周后痊愈，随访3个月未发。

（冯淬灵　王广尧　整理）