辨治咳嗽变异性哮喘经验

王霞芳

王霞芳，女，生于1937年，浙江宁波人，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任中华医学会中医儿科分会名誉会长，上海中医药大学王霞芳名中医工作室主任，上海市中医医院儿科主任医师，董氏儿科工作室主任，上海市小儿厌食特色专科学术带头人。从事中医临床工作40余年，擅治小儿热病、咳嗽、哮喘，支气管肺炎及小儿厌食、多动症、抽动症等疑难顽症。

咳嗽变异性哮喘（CVA）是以慢性咳嗽为主的一种特殊类型哮喘。临床主要表现为刺激性干咳、呛咳、无痰或少量白黏痰，通常咳嗽比较剧烈，夜寐咳嗽为重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟、异味等容易诱发或加重咳嗽。部分患者伴有咽痒，鼻塞，流涕，无明显呼吸困难和喘鸣。现将辨治咳嗽变异性哮喘经验介绍如下，以飨同道。

一、对病因病机的认识

CVA患者每因接触异味后突发鼻塞流涕、鼻痒、咽痒等表现，随即出现剧烈咳嗽。其咳嗽特点为阵发性、突发性，以夜间为多，常迁延难愈。中医认为“风”善行而数变，根据其突然发作且邪居上焦这两点表现认为，CVA的诱因总不离风。叶天士云：“风邪上受，首先犯肺。”在长期临床诊疗过程中发现，CVA患者发病之初多见呼气不畅、鼻塞多嚏等肺气不宣表现为主，甚则出现胸闷、咽中如窒等肺气郁闭表现，而肺气上逆症状的出现往往晚于上述症状。从而认为CVA初起风邪外束对于肺的宣发功能的影响要远远先于或大于对于肺的肃降功能的影响。宣发和肃降在生理情况下相互制约、相辅相成，在病理情况下则又常常相互影响。没有正常的宣发也就没有顺畅的肃降。故认为肺的宣发功能失常在先为因，肃降功能失常在后为果《灵枢·百病始生》：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”认为肺脾不足乃本病内因所在。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”指出脾主运化，输布水谷精微。脾失健运则气血生化乏源，血运不畅，滞而不通，瘀血阻于肺络；脾虚运化水湿乏权，日久蕴湿酿痰。导致脾虚的原因不外乎外邪不解，入里伤脾；或“饮食自倍，肠胃乃伤”。加之金为土子，脾气虚弱，土不生金，导致肺气虚弱，卫外不固更易为外邪所袭，相互为因果。如此反复，终致因虚致实，因实致虚的虚实夹杂病理状态。

二、辨证治疗

根据上述CVA病因病机，倡导治疗以疏风散邪、宣肺化痰为大法。认为CVA常多证并见，然分型过于复杂反不利临证遣方用药。遂执简驭繁，仅分为风寒束肺、风热袭表、风痰阻络、肺胃气逆4型治疗。

1．风寒束肺型　症见咳呛声重，气促咽痒，咳痰稀薄色白，午夜阵发，鼻塞涕清，舌苔薄白，脉浮紧。治拟疏风散寒、宣肺止咳。处方：荆芥、桔梗、甘草、紫菀、百部、白前、半夏、蝉蜕、陈皮、橘络。若兼见鼻塞、多嚏酌加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍；若兼见咳嗽紧闷、气喘，酌加麻黄、杏仁，取《活幼心书》五拗汤之意以宣肺平喘。

2．风热袭肺型　症见咳嗽频剧，深夜尤甚，咳声嘶哑，喉燥咽红痛，咳痰色黄质稠，伴口渴，舌边尖红，苔薄白或黄，脉浮滑小数。治以疏风清热化痰、宣肺解痉止咳。处方：桑叶、杏仁、桔梗、甘草、南沙参、炒大力子、前胡、百部、半夏。若兼见大便不畅，酌加连翘、莱菔子以清热通腑；若兼见发热、恶风、恶心纳呆，则取小柴胡之意，酌加柴胡、黄芩、太子参、生姜，以和解退热。

3．风痰阻络型　常因感受外邪或异味引发，出现鼻痒打嚏，继之咳嗽剧烈，气促，咳痰不爽，喉中黏腻，胸中满闷如塞，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。治拟疏风蠲痰、宣肺通络。处方：麻黄、杏仁、甘草、蝉蜕、僵蚕、地龙、半夏、黄芩、紫菀、百部、款冬、炙苏子。若兼见汗出淋漓，酌加麻黄根以止汗不留邪；若兼见胸胁苦满、大便不爽，酌加葶苈子、全栝楼泻肺平喘。

4．肺胃气逆型症见咳嗽呛逆阵作，甚则恶心，呕吐痰食，胃纳差，舌质红，苔腻。乃痰饮阻络，肺胃失节，胃气上逆。治以降逆和胃、化痰止咳。先拟外治，予以董氏指压法以平胃逆，再拟内治温化痰饮、降逆止咳。处方：茯苓、桂枝、白术、甘草、橘皮、竹茹、桔梗、杏仁、厚朴、半夏。若兼见夜梦寐惊，酌加竹叶、龙齿以镇静安神；若兼见心悸、胸闷，酌加仙鹤草、石菖蒲、远志以化痰定惊宁心。

三、治法特点

1．治肺为先，脾肺同治，健脾善后　对于CVA的治疗，在辨明病情轻重虚实，分清寒热后，常采用“治肺为先，脾肺同治，健脾善后”的分期分证治疗方法。尤其强调健脾善后的重要性。脾气虚弱，不能运化水谷为精微上输以养肺，日久气血乏源，营养障碍，抗病力降低，易感外邪，故缓解期应治其本，减少其发作次数。采用脾肺同治，拟异功散、六君子之属或玉屏风散调护肺脾。常加辛夷、苍耳子、蝉蜕、白芷等祛风通窍之品防治鼻痒多嚏等过敏症状；若患者表虚营卫不和而盗汗易感，则合桂枝汤固表治本。

2．穴位敷贴，冬病夏治　在夏季，选用白芥子、细辛、甘遂、白芷、川椒等药研粉醋调为丸穴位敷贴，可以温化痰饮、通络御邪，以防冬春交替之时CVA复发。选穴时则根据呼吸道疾病的病因病机选择肺、脾、肾三条经脉之经穴与腧穴相配，阴脉阳脉相配交替使用。第一周选穴：天突、足三里、肺俞。第二周选穴：大椎、膏肓、丰隆。第三周选穴：膻中、步廊、足三里。第四周选穴：天突、肾俞、涌泉。每次敷贴2～4小时，涌泉穴可延长至6～8小时。穴位敷贴往往可助内治法一臂之力。

3．指压治疗，平胃降逆　临床上往往有一部分CVA患儿在咳嗽剧烈发作时会引发呕吐，吐出较多痰食，是因肺脉起于中焦，循胃口。患儿平素脾胃虚弱，气机失调，肺气上逆引动胃气上冲，故见咳吐同作。对于此类患者采用内服外治相结合。应用宣肺止咳中药汤剂同时配合董氏指压法治疗，使脾胃气机得以通畅，肺胃疾病同治。

董氏指压法由全国名老中医董廷瑶教授首创。一般在患儿空腹2小时时可进行指压法治疗。具体操作方法为医者剪净右手示指指甲，清洗干净，常规消毒后，指头蘸取少量冰硼散，示指呈弯曲弓状伸入患儿舌根部，在“火丁”（即会厌软骨部位）上按压瞬间即退出，操作后1小时内禁食禁水。董老发现呕吐与患儿咽喉部的“火丁”有关。所谓“火丁”即“蒂丁”，是指悬雍垂相对面的会厌软骨局部突起，甚至高耸坚硬。董老认为，因浊邪火热熏蒸形成“火丁”高突，胃失和降，秽浊之气循经而上刺激咽喉而引起呕吐、咳嗽。受董老亲传，将该手法进行研究改良后灵活运用到CVA属肺胃气逆者。认为无论是CVA急性期还是缓解期，只要有胃失和降、气逆于上的表现存在均可用指压法治疗。

附：秘验方介绍

疏风宣肺汤

【组成】炙麻黄6g　麻黄根12g　苦杏仁9g　苍耳子9g　广地龙12g　炙苏子12g　沥半夏12g　生甘草3g　炙紫菀6g　百部6g　款冬花9g　炒黄芩6g　白僵蚕12g

【功效】疏风、化痰、通络，宣肺、止咳、平喘。

【主治】咳嗽变异性哮喘。

【用法】水煎服。

【方解】方中以炙麻黄、麻黄根、杏仁、炙苏子宣畅肺气，疏风平喘；而以半夏、紫菀、百部解痉止咳，温化痰饮；特选僵蚕、地龙、苍耳子祛风散邪，宣通肺络。诸药相合有宣有收，有升有降，相辅相成，直攻病巢所在。

【点评】本方是王老师的经验方，以三拗汤为基础，以疏风宣肺、化痰解痉为主要治法，以调节肺的宣发肃降为治疗目的，经临床验证，疏风宣肺汤治疗咳嗽变异性哮喘属风痰阻络者疗效最好。

【验案】余某，女，5岁。2007年10月10日初诊。

主诉：咳嗽2日。患者2日前误玩其母香水后鼻塞、喷嚏频作，继之咳嗽阵作，夜间呛逆不能平卧。刻下咳嗽阵作，时咳白黏痰，自汗、盗汗。胃纳欠佳，二便尚可，舌质红，苔薄腻，脉细小弦。治拟疏风化痰通络、宣肺止咳平喘。药用疏风宣肺汤，4剂。10月17日复诊，其母代诉，服药2剂后咳减，4剂后转平。

（侍鑫杰　王广尧　整理）