分期辨证治疗慢性支气管炎的经验

邢月朋

邢月朋，男，河北人，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任石家庄市中医院业务副院长，主任医师。长期从事中医临床、教学、科研工作，擅长内科病的中医治疗，在心血管病、脑血管病、肺脏疾患的治疗与研究领域，积累了丰富的临床经验。

一、病因病机

慢支是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以长期咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作为主要特征。属中医学咳嗽、痰饮、喘息范畴。慢支的主症为咳嗽、咳痰、喘息，这些症状为肺之本病，张景岳曰“咳症虽多，无非肺病”，也就是必须病起于肺或他脏之病累及于肺才能出现，故认为其病机包括两个方面。

1．邪犯本脏　肺主气，为五脏之华盖，上连喉咙，开窍于鼻，司呼吸，外合皮毛，一旦外邪侵袭，或从口鼻而入，或从皮毛而受，肺卫受感，肺气壅遏不宣，清肃功能失常，则致咳嗽。由于外邪侵袭，肺失宣肃，气不化津，反生痰浊，肺气壅闭，患者即表现憋满喘息，为邪实气壅之证。由于四时气候变化的不同，人体所感受的致病外邪亦有所区别。因而临床上也会出现风寒、风热及燥热等不同证型。

2．他脏病累及肺脏　人机体各部分是相互联系的，其他脏腑的病变在一定程度上也可影响到肺。《内经》有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的说法，如脾虚生湿，聚为痰浊，湿痰上渍于肺，影响气机出入，遂为咳痰喘逆，此即古人所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理；又如肾气衰弱，既可影响津液之输化，也能影响肺气之肃降，当气化功能失常，则水气不能循常道，而渍溢为患，上逆犯肺，而为咳逆，这就是肾病及肺的缘故。他脏病累及于肺，为内伤所致。

总之，不论外感、内伤均导致肺系受邪而发病，外感病起于肺，而内因则系他脏先病累及于肺。

二、辨治特点

针对慢支的病因病机及临床特点，采用分期辨证治疗。

1．急性发作期　指在2～3日内出现脓性或黏液性痰，痰量明显增加，可伴有体温升高等其他炎症表现，或在2～3日内咳、痰、喘症状任何一项加剧至重度或重度患者明显加重者。

（1）外感型

①外感风寒　主症：咳嗽痰稀，喉痒声重，鼻塞流涕，舌苔薄白，脉浮。兼症：头痛，恶寒发热，无汗等。病机：风寒外束，肺失宣降。治宜疏风解表，宣肺止咳。方选杏苏散加减。药物组成：紫苏叶、前胡、杏仁、桔梗、半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜。风寒外束，兼见肺热内郁，治宜麻杏石甘汤加银翘散；夹水气方选小青龙汤加减；兼见体痛可加海风藤、地枫皮，既可散风止痛又可定喘逆。

②外感风热　主症：咳痰不爽，口渴咽痛，苔薄白而燥，脉多浮数。兼症：头痛，恶风汗出等。病机：风热犯表，肺失宣畅。治宜疏风清热，宣肺止咳。方选桑菊饮加减。药物组成：桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘、芦根。若咳黄痰，芦根用至30～60g，加黄芩15g；夏热夹暑湿见咳嗽胸闷、心烦口渴、溺赤，加香薷、金银花、黄连、六一散以疏风解暑。

③外感燥热　主症：干咳无痰或痰少不易咳出，鼻、咽喉干燥，大便或干，咳甚则胸痛，小便黄少，舌红苔薄白而干，脉或数大。病机：燥热伤津，肺失清润。治宜清热生津，润燥救肺。方选清燥救肺汤加减。药物组成：桑叶、生石膏、阿胶、麦门冬、党参、甘草、杏仁、枇杷叶。

（2）痰热型　主症：痰多稠黏，胸痛气粗，口渴喜冷饮，苔白或黄，脉弦滑。若是黄痰，治宜解毒化痰，利肺止咳。方选千金苇茎汤加减。药物组成：芦根、冬瓜子、薏苡仁、杏仁、桔梗、黄芩、板蓝根、连翘、金银花。

若是白痰，治宜清热泻肺，平喘止咳。方选泻白散加减。药物组成：桑白皮、地骨皮、浙贝母、杏仁、桔梗、黄芩、甘草、板蓝根、连翘、金银花。口渴甚加生石膏；发热加柴胡、黄芩；胸满喘促甚加前胡；两胁胀满加青皮；胸痛郁闷加栝楼、枳实；大便干加决明子，甚者加白矾、栝楼仁或大黄；小便不利加石韦、车前子；咳痰艰难加沙参或远志；痰成块加天花粉、沙参；恶心、呕吐加竹茹、枇杷叶；咽喉痛加薄荷、牛蒡子或射干、山豆根、锦灯笼；身体素虚，行动乏力加沙参、玄参、党参等。 2．慢性迁延期　有不同程度的咳嗽、咳痰、咳喘，经常波动，迁延不愈，或急性发作期咳嗽、咳痰、咳喘，1个月后仍未恢复到发作前水平。

（1）痰湿型　主症：痰多色白，或稀或稠，咳痰爽利，脘闷气短，肢体困重，口淡发黏，食少腹胀，大便溏，舌苔白腻，脉濡或滑。病机：脾虚不运，痰湿壅肺。治宜健脾燥湿，化痰理肺。方选苍白二陈汤加减。药物组成：苍术、白术、半夏、陈皮、厚朴、杏仁、茯苓、甘草。如胃脘发凉可加干姜。湿去则痰消，气顺则痰降，痰消气降则肺安咳止。

本型最易和痰热型吐白痰者相混淆，必须详加鉴别。

痰湿型与痰热型都见白色痰，痰湿型痰不黏，咳吐爽利，痰热型黏性痰，咳吐不利；痰湿型的白色痰，可用健脾燥湿药，痰热型的白色痰不可用燥湿药，否则伤阴，治宜清肺化痰。

（2）肺肾阴虚型（肺燥型）　主症：干咳无痰或少痰，喉痒咽干，舌红少津，少苔或无苔，脉细弦或数。病机：肺肾阴亏，虚火上炎。治宜甘寒养阴，滋肾润肺。方选百合固金汤加减。药物组成：百合、生地黄、熟地黄、麦门冬、玄参、浙贝母、当归、白芍药、甘草、桔梗。如咳久日深，可酌加罂粟壳、乌梅、诃子、五味子之类以收敛肺气。燥热型、肺燥型之咳嗽均是干咳少痰。但燥热型表现为口、眼、鼻干燥感，发病季节为秋季，病机为实中夹虚，病因由外感而起，属燥邪病实；肺燥型表现为喉痒咽干，可一年四季发病，病机为肺肾阴虚，由素体阴虚而发，属阴损病虚。方中重用甘寒类的药物，肺肾双补，使真阴受益，虚火自平，因而虚火灼津造成的肺燥、咳嗽自止。

（3）虚寒型　主症：喘咳气逆，痰白而稀，口淡纳减，便溏溲频，甚则肢背冷感，舌苔白润，脉沉细无力。

①肺脏虚寒　主症：除虚寒型诸症外兼见气逆而短，痰稀带泡沫。病机：肺寒气虚，涎沫射肺。治宜温肺益气，健脾保肺（培土生金）。方选干姜甘草汤合六君子汤加减。药物组成：干姜、人参、白术、甘草、茯苓、半夏、陈皮、五味子。

②脾肾虚寒　主症：除虚寒型主症外兼见喘满心悸，咳吐咸痰、咸水或不能吃咸菜，或小便不利，甚则肢体水肿，舌质淡胖，脉沉细。病机：阳虚水泛，上凌心肺。治宜温阳化水，补脾安肺。方选真武汤加减。药物组成：茯苓、白术、制附子、生姜、细辛、熟地黄、肉桂、五味子、胡桃仁、白芍药。如本脏虚寒又复加外感，症见咳吐咸痰，而又发热咽痛，为本寒标热之证，以真武汤合银翘散治之。

附：秘验方介绍

泻白散加减

【组成】桑白皮10g　地骨皮15g　浙贝母15g　杏仁10g　桔梗10g　黄芩10g　甘草6g　板蓝根15g　连翘15g　金银花15g

【功效】清热泻肺、平喘止咳。

【主治】痰热咳嗽咳白痰者。症见痰多稠黏，胸痛气粗，口渴喜冷饮，苔白或黄，脉弦滑。

【用法】水煎服。

【方解】桑白皮，有滋润的特点，既能降肺气，止咳平喘，又能清肺热而不燥；地骨皮，可以养阴，既针对肺热，又能补充肺热伤津的正虚；浙贝、桔梗清热化痰，降气止咳；杏仁镇咳平喘；黄芩清热燥湿解毒；板蓝根、连翘、金银花清热解毒利咽；甘草，调和诸药，且可以培土生津来养肺。

【加减】口渴甚加生石膏；发热加柴胡、黄芩；胸满喘促甚加前胡；两胁胀满加青皮；胸痛郁闷加栝楼、枳实；大便干加决明子，甚者加白矾、栝楼仁或大黄；小便不利加石韦、车前子；吐痰艰难加沙参或远志；痰成块加天花粉、沙参；恶心、呕吐加竹茹、枇杷叶；咽喉痛加薄荷、牛蒡子或射干、山豆根、锦灯笼；身体素虚，行动乏力加沙参、玄参、党参。

【点评】治疗慢支在初起阶段尤其在急性阶段治疗必须彻底，不留病根。古人有“喘时治上，平时治下”之说，意即咳喘发作治肺为主，咳喘止以补养正气为主，正气足则邪无所干，咳喘自不发。即《内经》所说“正气存内，邪不可干”“精神内守，病安从来”之意。若因循失治，必致由实变虚，愈治愈重，咳喘则无止日矣。所以治疗慢支首先以增强体质为主，以预防为先。邢老师在中医辨证基础上分期治疗，用药切中病机，疗效满意。本方为治疗痰热咳嗽之基本方，可根据症状酌情合理加减，以求良效。

（李武卫　郭秋红　于慧卿　王广尧　整理）