论慢性支气管炎的证治

洪广祥

咳、痰、喘是慢性支气管炎的主要临床表现，就大多数患者来说，痰是一个主要矛盾。从病机来讲，以虚为本，以痰为标，本虚标实是本病的主要特点。在治疗上，如何处理整体（肺脾肾虚）与局部（炎症）、本虚（正气虚弱）与标实（痰浊雍盛）的关系，笔者通过多年的临床科研初步认为：治咳治喘以治痰为先，治虚治本勿忘标和实。并应贯彻“防治感冒，控制感染，辨证施治，扶正固本”的治疗原则。临床实施这一原则时，既要全面考虑，又要突出重点，不要一下子全抓全治，主次不分。因为疾病的发生发展多具有阶段性，不同的阶段各有其主要矛盾，临床应针对不同的矛盾采取不同的治疗方法。

一、急性发作期辨证分寒热

慢性支气管炎患者因受凉、感冒或其他因素引起咳、痰、喘任何一项症状比平素增重一成以上者，称为急性发作期。临床表现以炎症征象较为突出，病情较急而重，属邪实阶段。此期的关键必须迅速控制感染，防止病势加重。针对这期病情的表现特点，按“急则治其标”的原则。治疗重在祛邪，并应区分寒、热的不同而辨证用药。急性发作期表现为寒证者，见咳嗽或气喘、痰稀白而量多，伴见恶寒发热、头痛鼻塞，舌苔薄白，脉浮滑。其病机为风寒或寒痰遏肺，肺失宣降。治应辛散肺寒，化痰利气。常用药如生麻黄、桂枝或苏叶、干姜、细辛、紫菀、杏仁、陈皮、牡荆子、甘草等。小青龙汤或射干麻黄汤为常用方。切忌寒凉、敛肺之药，以免邪遏肺气，迁延不愈。发作期表现为热证者，症见咳嗽或气喘、痰黄黏稠，且不易咳出，伴见发热或微恶风寒、口渴，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉浮滑数。其病机为风热或兼痰热犯肺，肺失宣肃。治宜辛凉清肺化痰。常用药如桑叶、杏仁、桔梗、连翘、薄荷、鱼腥草、黄芩、浙贝母、生甘草等。桑菊饮、麻杏甘石汤为常用方。肺热重者，可酌加金荞麦根、七叶一枝花、天葵子等；咳甚痰多者，还可加用矮地茶、瓜子金等，以加强祛痰镇咳之效果。

二、慢性迁延期辨证分虚实

此期患者以病邪缠绵、症状反复、迁延不愈、功能紊乱、抗病力差为特点。证候表现多属本虚标实、虚实夹杂。针对这些特点，应按“标本兼顾”的原则，治疗重在扶正祛邪。同时，还应根据肺、脾、肾的临床不同见证，进行辨证施治。

1．肺虚咳痰证　咳声清朗，多为单声咳或间歇咳，白天多于夜晚，咳痰稀白，痰量20～50ml/d，或伴见胸部憋闷，畏寒背冷，舌质淡红或偏淡，苔薄白，脉多见弦象。其病机为肺气不足，寒痰伏肺。治宜益气温肺，祛痰止咳。常用药如黄芪、百部、紫菀、款冬花、杏仁、法半夏、陈皮、天浆壳、矮地茶、牡荆子等。玉屏风散、温肺煎（自拟经验方）为常用方。

2．脾虚湿痰证　咳声重浊，多为连声咳，夜重日轻，咳黏液痰，痰量>50ml/d，兼见畏寒肢冷，大便稀软，舌质偏淡或胖，有齿印，舌苔白或白腻，脉多弦滑。体检可见有轻度或中度肺气肿征象，肺功能轻度或中度减损。其病机为脾气虚弱，湿痰犯肺。治宜健脾燥湿，祛痰止咳。常用药如党参、白术、茯苓、甘草、法半夏、陈皮、白芥子、矮地茶、牡荆子、天浆壳等：补中益气汤、菩桂术甘汤、二陈汤为常用方、阳虚寒象明显者，加干姜或熟附子。

3．肾虚痰喘证　咳声喘沉或咳声嘎涩，多为阵咳，夜多于日，咳黏液痰，痰量>80～100ml/d，常伴有胸部憋闷，喉间痰鸣，喘息气促，动则加重，畏寒背冷，或兼见腰酸乏力，夜尿频或咳而遗尿，或尿后余沥、舌质淡或胖嫩，或舌质黯，舌边有疲斑，舌苔白滑润，脉象多沉细，或弦滑，两尺弱体检有较明显的肺气肿征象，肺部听诊可闻及哮鸣音或干湿啰音，肺功能明显减退，实验室检查肾上腺皮质功能多低下。本证型多见于喘息型支气管炎，或合并中重度肺气肿的患者，其病机为肾不纳气，痰浊壅肺，气血痕阻治宜补肾纳气，化痰平喘，活血祛疲。常用药如补骨脂、五味子、仙灵脾、沉香、苏子、礞石、椒目、葶苈子、牡荆子、小牙皂、青皮、桃仁、红花等，参蛤散、苏子降气汤、千络汤为常用方。

本证患者不仅痰浊雍盛，而且排痰不畅，极易痰郁化热（或称为继发感染）而兼见痰热证候，在用药时可酌情选用黄芩、鱼腥草、桑白皮、鹅管石、十大功劳叶、野荞麦根、七叶一枝花、天葵子等。大便不畅者，可适当加用大黄，达到腑气通肺气降，以提高平喘效果。临床治疗中，对肾虚痰喘的患者，采取纯攻纯补的方法都不适宜，纯攻则正气易伤，纯补则气壅更甚，只有标本兼顾，扶正祛邪并举，虚实同治，方能取得疗效。

三、临床缓解期突出扶正固本

此期患者临床症状缓解，病情暂时稳定，但机体抗病力差，病根未消除，容易复感外邪，而使病症复发或加重。因此，必须重视缓解期的治疗。朱丹溪说：“久病之症，未发宜扶正为主，已发以攻邪为主。”可见中医很早就注意到了缓解期治疗的重要意义。慢性支气管炎缓解期以本虚为主，标症不突出，按“缓则治本”的原则，治疗的重点在于扶正固本，提高机体抗病能力，以巩固疗效，减少或控制复发。

缓解期扶正固本一般采取综合治疗措施，如戒烟、体育锻炼、气功、针灸、药物等。“冬病夏治”是慢性支气管炎患者不可忽视的重要环节，通过“冬病夏治”，可以减少或控制复发，甚至可望治愈。药物治疗，同样要坚持辨证施治的原则，常规治疗一般可分为3种情况，如偏于肺脾气虚者，以益气补脾为主，常用方剂如玉屏风散、补中益气汤加减；偏于脾肾阳虚者，以健脾益气，补肾壮阳为主，方以右归丸、桂附八味丸、补中益气汤加减；偏于肺肾阴虚者，以滋养肺肾为主，方以七味都气丸、金水六君煎、六味地黄丸加减。

必须指出，慢性支气管炎缓解期，虽然以本虚为主，但病有“宿根”，余邪不尽，稍遇气候骤变，极易引起病情反复。因此，服用扶正固本方药时，要适当配合祛痰利气和防治感冒的有效方药，以减少反复，保证缓解期治疗方法的正常进行，有利于提高扶正固本的预期效果。

慢性支气管炎缓解期扶正应以扶脾为先，脾气健则肺气充，卫气固则抗御外邪能力增强；脾主运化，脾虚则湿从内生，聚为痰浊，上渍于肺，故实脾又是杜绝生痰之源的关键。未发时强调扶脾，当然不排斥补肾的重要作用，如患者肾虚证候明显，在治疗上又应注意补肾，通过补肾以实脾益肺。从个人经验来看，若长年迁延不愈，反复发作，合并肺气肿者居多。其缓解期亦多为虚中有实，则既有肾失摄纳，又有痰瘀伏肺等肾虚肺实证候。因此，在扶正过程中，要注意补虚不忘实，扶正不碍邪；力求补而不壅，滋而不腻，寒温适当，药源方便，易于坚持。

附：秘验方介绍

1．自拟咳喘固本煎

【组成】生黄芪15～30g　白术10～15g　防风15～30g　怀山药15～30g胡颓子叶15～30g　牡荆子10～15g　鬼箭羽10～15g

【功效】扶正固本、止咳平喘。

【主治】用于慢性支气管炎或哮喘缓解后的患者，尤其对中、老年体虚气衰，反复易感者尤为适用。

【用法】水煎服。每日1剂。连服3～6个月。

【方解】本方为玉屏风散的变通方剂。针对本病患者体虚气弱、易感外邪而设。方中用黄芪补气固表；白术健脾，补中焦以助肺气；防风助黄芪益气御风；怀山药益气补中，滋养肺肾，且有定喘宁嗽之功，与白术相配，增强实脾之力。缓解期，虽虚多实少，但毕竟虚中夹实，痰疲余邪未尽，遇气候骤变，极易引起病情反复。故伍牡荆子、鬼箭羽、胡颓子叶利气祛痰行癖，补中兼疏，以防气机壅滞，有利于提高扶正固本方药的效果。

【加减】一般不作加减，坚持服用全方。必要时可根据辨证酌情加药；如肾气虚者加菟丝子、山萸肉；肾阴虚者加女贞子、胡桃肉；肾阳虚者加巴戟天、补骨脂。

【点评】胡颓子，别名潘桑，潘桑树药用部分干燥的叶、根、果。胡颓子叶微苦，止咳平喘。用于支气管炎、咳嗽、哮喘。临床经验证明，本方有较好的扶正固本效果。尤其在增强呼吸道免疫调节能力、减少感冒、控制急性发作方面效果显著。

2．自拟益气护卫汤

【组成】生黄芪15～30g　防风10～15g　白术10～15g　仙茅10g　仙灵脾10～15g　桂枝10g　白芍10g　生姜10g　大枣6枚　炙甘草10g　路路通15g　鬼箭羽10～15g

【功效】祛风活络、扶正固本。

【主治】不仅适用于慢性支气管炎和支气管哮喘缓解期，也适用于慢性阻塞性肺疾病稳定期扶正固本。 【用法】水煎服。每日1剂，连服3～6个月。坚持用药，疗程愈长，效果愈佳。

【方解】黄芪、防风、白术以益气护卫，增强肺卫御邪能力，改善上呼吸道免疫调节功能；桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草重在调和营卫，提高对气候和致敏因子的适应性；肺脾之气根源于肾气，故用仙茅、仙灵脾益肾气、壮元气，以助肺脾生化之源；路路通改善鼻腔敏感症状。鬼箭羽又名卫矛，系卫矛科植物。味苦，性寒，有散风邪、破癖通经之功效。洪广祥老师根据其功效移植用于治疗过敏性鼻炎疗效显著，尤其在改善鼻腔通气和鼻痒流涕症状更为突出。全方共奏益气护卫，调和营卫，扶正固本之功。

【点评】路路通，又名枫果、九空子，为金楼梅科植物枫香树的果实，性平、味苦，有祛风活络，利水通经之功。民间常用于风疹疹痒症，可能与其“祛风活络”和抗过敏作用有关。慢性支气管炎，尤其是喘息型支气管炎，合并过敏性鼻炎者较多，故方中加路路通以“祛风活络”，改善鼻腔敏感症状。

（王　微　整理）