慢性肺源性心脏病的证治经验

潘智敏

潘智敏，女，生于1952年，上海人，毕业于浙江中医药大学中医专业，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任浙江省中医院主任中医师、教授、硕士生导师、省级名中医，浙江省中医老年病重点专科学科带头人。从事中医临床三十余年，继承不泥古，创新不离宗，临床辨证用药多有特色，且多见效。

慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是由呼吸系原发病发展所致，多数因慢性支气管炎并发肺气肿所造成。肺心病以中老年人为多见，发病率较高，常发于初春及寒冬，临床所见为咳喘、痰多、紫绀、水肿等症。根据肺心病在各个发展过程中的临床表现辨证，基本上归属于咳嗽、痰饮、喘证、心悸、水肿、瘀血等范畴。

肺心病是以肺、心病变为主的全身性疾病。根据肺心病病程长，发展缓慢，证候相继出现，一旦形成，本元多虚，以及反复感受外邪是促使肺心病形成与进展的主因，这一病因病机与临床现象，可归纳肺心病之病理特点为“热”“痰”“瘀”“虚”，这4个病理特点互相关联，不能孤立对待。

一、痰由热生

肺心病因痰作咳，因痰致喘。痰与饮，清稀为饮，稠浊为痰。痰字训诂为胸上液者，本为人身之津液，因受肺热煎熬凝结而成，故热乃生痰之因由。《儒医精要》中有曰：“却以痰能生火，而不知火能生痰也。”“痰者，水也，标也；火者，热也，本也。”说明痰不仅能缀而化热，亦是因于火热而形成，痰与热在一定条件下是互为因果的。肺心病感受外邪，以热邪为多见，即使初起遇风寒，其表邪不解，亦可郁而化热。所以强调肺心病之痰多由热而生。

二、瘀与痰水

临床常见肺心病病人的面色、唇舌、爪甲呈青紫；实验室检测提示多有高凝状态。此为由于气血运行不畅。血流缓慢以致瘀血阻滞常可引起痰浊内停、水道不利。《玉机微义》云：“人之血气流行无一息之间断，若有壅滞，津液凝积，郁而成热，痰遂出焉。”说明痰可因气血瘀滞积热而成。《金匮要略》：“血不利则为水。”《血证论》：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”阐述了瘀与水的关系。故见“气滞痰聚发而为喘为咳”。血瘀水停，水液涩渗脉外，泛溢肌表发为水肿。

三、本虚标实

肺心病是在肺之肃降、心之行血、肝之疏泄、脾之运化、肾之摄纳功能失调或低下的内因基础上形成的。前人对痰、喘也有虚、实之别。景岳曰：“虚痰者何？谓其元气已虚也。”又曰：“凡虚喘之证，无非由气虚耳，气虚之喘，十居七八。”本病患者多年及中衰，形羸气弱，本元皆虚。又有外邪、痰热、水饮、血瘀等夹杂，“脏腑之虚为病之本，夹杂兼证为病之标，本虚标实为肺心病常见之特征”。

肺心病临床表现错综复杂，在急性感染期多属感受外邪诱发，郁而化热，热炽伤津所致。症状为咳喘，痰多黄稠，胸闷气短，面色青紫，舌下瘀筋明显，脉象滑数或细数等。可见肺心病在急性感染期是以痰热、瘀滞为主，偏于实证。

然而，从临床上对慢性支气管炎、肺心病“冬病夏治”，用益气健脾补肾法多获良效的现象来看，肺心病的缓解期则多以气虚、脾肾虚弱为主，偏于虚证。因为肺心病在不同阶段的病情演变过程中，常常是虚实互见，既有虚证表现，又有外邪、痰热，水饮、血瘀夹杂。这些夹杂兼证统称“标实”。

从肺心病标本虚实分，可概括为“脏腑之虚为病之本，夹杂兼证（痰、热、饮、瘀）为病之标”。所以本虚标实，是肺心病常见之特征。对本病之治疗可以分为急性发作期与缓解期的分期辨治为宜。

（一）急性发作期

肺心病的急性发作期是在已有内虚和夹有不同程度的饮痰内伏与瘀血阻滞的基础上，因外感新邪而诱发。

此期多是邪实正虚、虚实夹杂，突出的矛盾为“痰”与“热”。由于痰热壅盛而致咳、喘或心悸、水肿等证均在原有程度上加重加剧。至于肺心病急性感染期病情的轻重与转化情况，则取决于病邪的性质、程度和病人的体质。从临床所见，肺心病感受外邪以热邪为常见，热邪有转化快的特点，每易热炽伤津，出现烦热渴饮、痰黄稠、舌红绛、苔黄燥糙、脉象弦数等。但肺心病急性期的这种标实现象，通过治疗可获得缓解。因其本质还是虚证，并有阴虚、阳虚之分。

若素体阴虚者，感受热邪则迅速转化，旋即可出现痰热炽盛、伤津耗阴之象；而素体阳虚者，在外感之邪不解时，邪蕴郁滞，转化化热之势则相对较缓，逐渐出现痰质黏稠难以咳出，痰色白或黄，舌质仍为淡胖、舌苔腻，脉细弦等证。两种不同体质的患者，虽然临床症状不尽相同，但化热之趋势是一致的。

（二）缓解期

肺心病缓解期是在感染基本控制的情况下，仍留有不同程度的咯痰或动则气急等症状，属邪未祛尽，正虚日甚阶段。此期的突出矛盾已由急性发作期的“痰与热”转化为“虚和瘀”。临床证候仍然有“咳”“痰”“喘”。但多已属“虚证”。虚有阳虚、阴虚、阴阳两虚之不同，然临床所见以阳虚、阴阳两虚为多。

至于痰与瘀在慢性肺心病的急性发作期和缓解期中是个共性，仅程度不同而已。慢性肺心病由于肺功能差，几乎是长期缺氧。肺心病之“咳、痰、喘”与脏器之归属，一般均以“肺、脾、肾”来分。这是根据前人“肺为气之主”“肾为气之根”“脾为生痰之源”的理论而来，喘主肾不纳气，古人用补肾的药治疗肺心病，实践证明是有效的，特别是在缓解期。但从病因来说，“喘”主要是属肺气肿、肺功能减弱所致。肾不纳气是一个方面。清·曹拙巢有“肾不纳气则气上逆，肺气失宣气亦可上逆”之说。这说明前人在这方面已有所认识。

由于肺心病病人的心肺功能均有不同程度的损害，处于抵抗力低下的状态，对病原体侵袭的反应能力减弱，起病往往呈隐袭式，不具发热、咳脓痰或白细胞增多的特征，但只要有咳、喘、痰多的症状，仍应看作肺部感染而不容忽视。因急性感染未得控制，病情进展，通气功能发生严重障碍时，可导致呼吸衰竭，甚至出现肺性脑病，而肺性脑病是肺心病死亡的主要原因。此期治疗必须采用中西医结合治疗措施，如抗感染、畅通呼吸道，以及纠正缺氧、心力衰竭和酸碱平衡与电解质紊乱，必要时辅以人工呼吸机机械通气。

在整个急性发作期的治疗中，控制肺部感染是个重要环节。在这一期的各个阶段应始终重用大剂清泄痰热药，并调整服药方法为每日1.5剂或2剂，以提高药物浓度；同时要针对病机，在各阶段均佐入活血药以增强疗效。

急性期的治疗主要分益气固卫、补肾纳气、宣肺祛痰、活血化瘀四法，前两法主要是扶正固本，增强机体抵抗力，后两者主要是改善心肺循环与通气功能。缓解期治疗根据辨证情况可采用益气固卫（方剂用玉屏风散、紫苏饮、苓桂术甘汤）、补肾纳气、宣肺祛痰、温化蠲饮和活血化瘀等法，前两法系治本大法，后三法主要亦是改善缓解期患者的一般症状。

以上总结了治疗肺心病临床辨治中的一些方法。急性发作期是以清为主，结合化痰，佐以活血，并注意患者禀赋体质，权衡虚实。既顾其本，又不碍邪，寓补于清之中。在缓解期中或以益气养阴，或以健脾补肾等扶正固本，同时，或佐以清热活血，或佐以活血蠲饮，始终抓住“血瘀”这个共性。注重活血行瘀，以达到改善心肺功能之目的。在肺心病的整个治疗过程中，常贯穿着清热（或蠲饮）、活血、补虚三法，只是所处阶段不同，其侧重亦不同。

此外，鼓励病人锻炼身体，增强身体的卫外功能，减少发病机会，逐步使肺功能得到改善，以匡药力之不逮，并要求患者戒烟，减少因吸烟以及与环境污染、化学物质接触等有关的致病因素。倡导肺心病患者进行“冬病夏治”，注重缓解期的培本养正，以及入冬时节的“冬令调治”，坚持数年，不无益处。

附：秘验方介绍

1．肺心病急性发作期基本方

【组成】黄芩15～30g　虎杖30g　七叶一枝花15g　鱼腥草30g　野荞麦根30g　金银花30g　杏仁12g　桔梗12g　木蝴蝶9g　川贝9g　桑白皮12g　竹沥半夏12g　鲜竹沥30ml　桃仁12g　川芎15～30g　炒蓬莪术15g　京三棱15g　王不留行子12g　丹参30g　生蒲黄12g　炒水蛭6g　赤芍12g　郁金10g

【功效】清热解毒、养阴祛痰。

【主治】肺心病急性期。

【用法】水煎服。

【方解】黄芩、虎杖、七叶一枝花、鱼腥草、野荞麦根、金银花清热解毒；杏仁、桔梗、木蝴蝶、川贝、桑白皮、竹沥半夏、鲜竹沥宣肺祛痰；桃仁、川芎、炒蓬莪术、京三棱、王不留行子、丹参、生蒲黄、炒水蛭、赤芍、郁金活血化瘀；鲜芦根、鲜石斛、天花粉清热生津；玄参、天冬、麦冬、大生地、西洋参养阴清热。

【加减】热炽而湿未尽化，加鲜芦根30g，鲜石斛30g，天花粉15g；湿从热化已伤津耗液，加玄参15g，天冬15g，麦冬15g，大生地30g，西洋参9g；痰热湿浊壅阻，脘腹胀满，大便秘结，苔黄厚腻或糙等，配用生大黄10g，炒莱菔子15g，炒枳壳12g，枣儿槟榔30g；如尿少、下肢肿，加车前草30g，葶苈子15g，猪苓30g，冬葵子30g，或活血利水之泽兰、益母草、虎杖根、马鞭草等；如心阳虚衰（阴损及阳），加别直参10g，附片15g，麦冬30g，西洋参9g（通心阳、养心阴两者兼施）。

【点评】本方是潘老师治疗肺心病急性发作期的自拟经验方，本方集清热解毒、宣肺祛痰、活血化瘀、养阴清热于一方，以祛邪为主，扶正为辅，切合病机，多有疗效。

2．温补肾阳方

【组成】制巴戟天10g　补骨脂12g　紫河车9g　淡苁蓉10g　菟丝子12g葫芦巴12g　淫羊藿12g　仙茅12g　鹿角胶10g　蛤蚧尾一对（研粉分2天吞）

【功效】补肾助阳、纳气平喘。

【主治】肺心病恢复期之肾阳虚证。

【用法】水煎服。

【方解】温补肾阳方是用于肺心病缓解期肾阳虚证的验方，具有温肾助阳的功效。方中巴戟天、淫羊藿、仙茅、肉苁蓉、葫芦巴温补肾阳；肝肾同源，用鹿角胶、菟丝子温补肝肾，补血益精；用紫河车、蛤蚧温肾补精，益气养血，有阴中求阳之意；用补骨脂纳气平喘。

【加减】咳嗽咳痰，加杏仁10g，桔梗12g，桑白皮15g，炙马兜铃10g，川贝母10g，竹沥半夏12g，生蛤壳30g，浮海石30g，枇杷叶12g以宣肺祛痰；寒饮束肺，加紫菀10g，白前10g，炒白芥子10g，炒苏子12g，姜半夏10g，杏仁10g，佛耳草12g，制百部12g，钟乳石12g，款冬花10g等以温化蠲饮；气滞血瘀者，加丹参30g，桃仁10g，川芎12g，红花9g，三棱10g，蓬莪术12g，赤芍12g，三七3g，降香6g；若有热蕴，加生大黄6～9g以清热泻火、活血化瘀。

【点评】肺心病缓解期，多表现为虚证，临床应分为肺气虚、肾阳虚、肾阴虚辩证施治。本方是治疗肾阳虚的经验方，方中补阳成分占绝大多数，并佐以滋养阴血之品，寓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之意。

3．滋补肾阴方

【组成】大生地30g　山茱萸9g　制女贞子12g　龟板15g　五味子9g

【功效】养阴、生津、补肾。

【主治】肺心病缓解期之肾阴虚证。

【用法】水煎服。

【方解】滋补肾阴方是用于肺心病缓解期肾阴虚的验方，具有滋补肾阴的功效。方中山茱萸为补益肝肾要药，既能补阴，又能补阳，用于肝肾亏虚诸证。女贞子滋补肝肾，能补肝肾之阴，且药力平和，适用于久病者。龟板益肾滋阴，且能退内热。五味子上能敛肺气，下能滋肾阴。阴虚则内热，用生地滋阴清热。诸药合用，滋补肾阴，兼清内热，共奏滋补肝肾之功效。

【加减】咳嗽咳痰，加杏仁10g，桔梗12g，桑白皮15g，炙马兜铃10g，川贝母10g，竹沥半夏12g，生蛤壳30g，浮海石30g，枇杷叶12g以宣肺祛痰；寒饮束肺，加紫菀10g，白前10g，炒白芥子10g，炒苏子12g，姜半夏10g，杏仁10g，佛耳草12g，制百部12g，钟乳石12g，款冬花10g等以温化蠲饮；气滞血瘀者，加丹参30g，桃仁10g，川芎12g，红花9g，三棱10g，蓬莪术12g，赤芍12g，三七3g，降香6g；若有热蕴，加生大黄6～9g以清热泻火，活血化瘀。

【点评】本方组成之妙在于选用山茱萸，补阴同时兼具补阳之功；选用五味子，滋肾同时又能益气。虽然全方重在滋阴，却体现了“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”（《景岳全书》）之补阴宗旨。

4．肺肾阴虚方

【组成】北沙参30g　冬虫夏草5g　天麦冬各15g　制首乌15g

【功效】润肺止咳、补肾纳气。

【主治】肺心病缓解期之肺肾阴虚证。

【用法】水煎服。

【方解】本方是用于肺心病缓解期肺肾阴虚证的验方。方中北沙参养阴清肺。天冬、麦冬养阴滋肺。冬虫夏草补肾益精助阳，补益肺肾，平定喘咳。制何首乌补血养肝，益精固肾。诸药合用，共奏养阴滋肺，补肾益精之功效。

【加减】咳嗽咳痰，加杏仁10g，桔梗12g，桑白皮15g，炙马兜铃10g，川贝母10g，竹沥半夏12g，生蛤壳30g，浮海石30g，枇杷叶12g以宣肺祛痰；寒饮束肺，加紫菀10g，白前10g，炒白芥子10g，炒苏子12g，姜半夏10g，杏仁10g，佛耳草12g，制百部12g，钟乳石12g，款冬花10g等以温化蠲饮；气滞血瘀者，加丹参30g，桃仁10g，川芎12g，红花9g，三棱10g，蓬莪术12g，赤芍12g，三七3g，降香6g；若有热蕴，加生大黄6～9g以清热泻火，活血化瘀。

【点评】肺心病缓解期常见肺肾两虚证，补益肺肾为重要治法。肺心病由多种慢性肺系统疾病反复发作迁延而成，久病必虚，故补虚扶正应成为其主要治则之一。上述补虚之方剂，可提高人体肾上腺皮质功能，增强机体免疫力，改善肺心病临床症状，减少患者复感外邪的机会，从而减少急性发作的发病率。应当注意的是，补虚之品也须辨证选用。

（王　微　整理）