治疗慢性阻塞性肺疾病经验

潘智敏

慢性阻塞性肺疾病症属祖国医学咳嗽、喘证、肺胀等范畴。临床主症以咳、喘为表现。发病年龄多见于中老年人。中医虽无相对应病名，但历代文献论述却有甚多相似之处：《灵枢·经脉》有“肺手太阴之脉……是则肺胀满膨膨而喘咳”。《丹溪心法·咳嗽》谓：“有嗽而肺胀壅遏不得眠者，难治。”其病因甚多，病初起时与六淫、情志、饮食、劳欲等关系较密切；病至中后期痰浊、瘀血作为病理产物可使病情缠绵难愈，同时又是发生各种变证的重要病因。病机上常因屡患肺疾，正虚邪恋，痰浊潴留于肺，肺气宣降失司，发为咳、喘等；因肺朝百脉，助心气以行血脉，及心则血脉瘀阻，况且津血同源，痰瘀同源，病久亦可由痰夹瘀而加重病情；若复感外邪也可诱使病情发作加剧出现喘息加重、痰量增多、可伴发热及其他变证等。病理性质有虚有实，发病时多为本虚标实之候，有邪者为实，邪壅于肺，宣降失司；无邪者为虚，肺不主气，肾失摄纳。病位在肺，继则及心、脾、肾、脑。

现代医学认为慢性阻塞性肺疾病与慢性支气管炎和肺气肿密切相关，当慢性支气管炎或（和）肺气肿患者肺功能检查出气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。病因上与引起慢性支气管炎的诸多病因相关，如吸烟、职业性烟尘、化学物质、空气污染、感染、蛋白酶—抗蛋白酶失衡等。

慢性阻塞性肺疾病整个过程为多痰多瘀。相关论述如《丹溪心法·咳嗽》谓：“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”，说明了痰瘀互结的关系。而痰、瘀又易致肺部感染和气道阻塞，故治疗中应加强祛痰和活血化瘀的作用。在祛痰时则支持“痰因热成”的观点，重视痰与热之间的关系，痰热关系前人亦多有论述如《医统》言：“痰则一因热而已，加之寒字不得”，《儒医精要》谓：“痰能生火，火能生痰。”因此治疗上强调无论白痰、黄痰皆以清热化痰为要，如其在治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期外寒内饮，肺络痰瘀型时，虽用三子养亲汤温肺化痰，但常弃温燥之白芥子不用，而加蒲公英、桑白皮等以清热化痰。在应用活血化瘀法时则以“气为血帅”、“久病入络”为指导，方中多加郁金、陈皮等行气及桃仁、虎杖根之属以活血化瘀。根据中医分型具体遣方用药如下：

一、外寒内饮型

证候：咳喘，气短，痰多色白，面色暗滞，可有恶风（但持续时间多较短），舌质黯淡，苔多白腻，脉浮紧。治法为温肺化痰、降气平喘。予三子养亲汤、苏子降气汤为基本方随症加减。

二、痰热壅肺型

证候：咳嗽、喘促不能平卧，痰黄黏稠，不易咳出，或身热口渴，大便干燥，舌紫黯，苔黄或黄腻，脉滑数。治法为清肺化痰、通腑泄热。自拟清肺八味汤（鱼腥草，黄芩、野荞麦根、桔梗、前胡、浙贝母、杏仁、姜半夏）随症加减。若有腹胀者，加莱菔子、大腹皮；若大便秘结者，则以清肺八味汤合厚朴三物汤化裁。

三、肺气虚型

证候：喘促短气，咳声低弱，自汗畏风怕冷，易感冒，舌淡，脉软弱。治法为补肺固卫，以玉屏风散化裁，以防治疗期间反复感邪。

四、肺脾两虚型

证候：除具有肺气虚型症状外，尚有纳差，便溏，食后腹胀等脾虚表现，舌脉常见舌质淡、舌体胖大或有齿痕，脉细弱。治法为补肺固卫、健脾益气，以金水六君煎化裁。

五、心肾两虚型

证候：喘咳不能平卧，心悸，咳痰清稀，面浮，下肢肿，尿少，面唇青紫，舌胖质黯，舌下青筋怒张，苔白滑，脉沉或结代。本型虽见心肾两虚表现，然主要表现实为血瘀于心、肝、肾等各脏器而致，细察舌脉可得之。因临床见症以瘀血症为主要表现，故常用活血化瘀药合五苓散或真武汤化裁。

治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）也要注重应用现代医学的各种治疗手段，在急性加重期治疗上要给予控制性吸氧；并发感染者及时应用抗生素；病情需要者短期给予糖皮质激素，而后根据病情决定是否需要长时间服用糖皮质激素。稳定期治疗：对吸烟者要教育和劝导患者戒烟；因职业性烟尘和化学物质所致，应告知脱离污染环境；气喘发作时予支气管舒张药吸入；痰多者予口服或吸入祛痰药；并坚持长期家庭氧疗。

附：秘验方介绍

自拟清肺八味汤

【组成】鱼腥草30g　黄芩30g　野荞麦根30g　桔梗9g　前胡9g　浙贝母15g　杏仁9g　姜半夏12g

【功效】清肺化痰、通腑泄热。

【主治】慢性阻塞性肺疾病之痰热壅肺型。证候：咳嗽、喘促不能平卧，痰黄黏稠，不易咳出，或身热口渴，大便干燥，舌紫黯，苔黄或黄腻，脉滑数。

【用法】上药温水浸泡20分钟，武火煎沸后以文火再煎15分钟，取液200ml，饭后服，每天1剂煎3次，连服5日为1疗程。多为1～2个疗程即可，必要时可连服3个疗程。

【方解】鱼腥草、黄芩、野荞麦根剂量大，各为30g，三者共奏清热解毒、清肺化痰之功，是清肺的君药；浙贝母、杏仁清肺化痰、降气止咳为臣药；桔梗、前胡一升一降，宣肃肺气，止咳化痰，半夏下气化痰，同时有和胃降逆之功，共为佐药。

【加减】如外感发热、咽痛者，加薄荷、苏叶、牛蒡子、板蓝根以疏风解表、清热利咽；痰黄、舌红脉数、热象重者，加银花、连翘、七叶一枝花、桑白皮，以加强清涤肺热之力；舌红少津者，加鲜芦根、鲜石斛以清热化津；苔白腻、头身重、湿困者，加藿香、佩兰以芳香化湿；伴胸脘胀闷者，加栝楼、郁金、枳壳、厚朴、莱菔子以宽中活血，祛痰下气；对痰哮气喘者，则加麻黄、射干、地龙以平喘解痉；而对久咳气逆、痰色始终呈白色者，加苏子、紫菀、款冬花，凉温并下，用以消痰下气，定喘止咳；若有腹胀者，加莱菔子、大腹皮；若大便秘结者，则以清肺八味汤合厚朴三物汤化裁。

【点评】本方清肺化痰、通腑泄热之功效显著，用于慢性阻塞性肺疾病急性发作期之痰热壅肺型，其他证型不宜。潘氏指出，应用本方时，痰热较盛者可用竹沥半夏以助清热化痰，热痰胶结较轻者可用姜半夏以承胃气，避免清凉之药攻伐过度。

【验案】彭某，女，56岁。初诊时间：2005年12月20日。

主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴发热4天。病史：反复咳嗽、咳痰20余年，每于入冬或气候变化时易诱发或加重。有慢性阻塞性肺气肿、肺心病史。诊查示：咳嗽气急，痰多白黏难咳，咳剧时左侧胸痛，神疲纳呆，口干不欲饮，下肢轻度水肿，舌质边红紫，苔黄燥，舌下瘀筋明显，脉弦而数。听诊示：两肺呼吸音较低，左下肺可及湿性啰音。辅助检查：血白细胞总数和中性粒细胞增高；X射线示：肺气肿伴左下肺炎性改变；肺功能试验示（2005年10月）：轻、中度肺通气功能障碍；心电图示（2005年10月）：低电压，电轴顺时针向转位，肺型P波。中医诊断：肺胀、咳嗽（痰热壅肺）。西医诊断：①慢性阻塞性肺疾病伴感染。②肺心病。治则：清肺泄热，化痰解毒，佐以活血化瘀。处方：鱼腥草30g，炒黄芩30g，野荞麦根30g，金银花30g，浙贝母12g，紫丹参30g，车前草30g，竹沥半夏12g，炙桑白皮12g，桔梗12g，炒枇杷叶（包）12g，桃仁泥9g，杏仁9g，炒陈皮9g，鲜芦根30g，共5剂。1个疗程后体温降至正常，咳嗽、气急缓解，痰少易咳。左下肺仍可及少许湿性啰音。X射线示左下肺炎性明显吸收。

（唐黎群　王广尧　整理）