辨证论治肺结节病经验

刘国安

刘国安，男，生于1940年，河南淮阳人，毕业于兰州医学院医疗系，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现为甘肃省中医院老年病科科主任，甘肃省中医院首席主任医师。从医40余年，在治疗冠心病、肺心病、脑血管病、急慢性胃炎、急慢性胆囊炎、慢性结肠炎、糖尿病及其并发症、前列腺疾病等内科疑难顽症方面积累了丰富的经验。主编《中医老年养生与保健》等专著五部，以第一作者在国家级核心期刊发表论文四十余篇。

结节病是一种多系统器官受累的肉芽肿性疾病。临床上90％以上有肺的改变，其次为皮肤和眼的病变，浅表淋巴结、肝、脾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。本病病因病机尚不清楚，与特殊病原体的感染（如病毒、支原体、真菌等）、自身免疫、吸入有机物或特殊金属有关，细胞免疫功能和体液免疫功能紊乱可能参与了结节病的发病过程。炎症反应的始动、类上皮结节的形成和肺纤维化的过程，与多种炎症细胞的激活和细胞因子及炎症介质的活化与释放有关。

本病发病隐匿，20～40岁女性多见。结节病的临床表现和自然病程均有较大的个体差异，因起病的缓急和累及器官的多少而不同。90％以上的病例累及肺和胸内淋巴结。约50％的病例无症状，只是在胸部X射线检查时被发现。肺结节病的特点是临床症状较轻而胸部X射线异常明显，后期主要是肺纤维化导致的呼吸困难。早期常见的呼吸道症状和体征有咳嗽、无痰或少痰，偶有少量血丝痰；可有乏力、低热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。病变广泛时可出现胸闷、气急，甚至发绀。肺部体征不明显，部分患者有少量湿啰音或捻发音。如结节病累及其他器官，可发生相应的症状和体征。

中医无此病名，根据其临床表现，可归属为“瘿病”，其病因为痰气凝滞，日久血行受阻而产生瘀滞，使其聚结之物渐成结节状，为气、痰、瘀三者合而为患阻于肺络而发病。本病治疗首选泼尼松，但应严格控制剂量，糖皮质激素治疗虽然有效，但也有复发，而且长期服用亦有不良反应。其病因多为素体虚弱，卫外不固，反复感染，病情迁延不愈，耗伤机体正气，脏腑功能严重虚弱，气机阻滞，脏腑失和，致痰聚、血瘀、毒结，与气血相互搏结，闭阻肺络，日久而成结节。肺结节病无纯虚纯实之证，多见虚实夹杂，正虚与邪实并见证候，治疗应根据肺虚失降，痰瘀阻肺，阴阳两虚之不同而灵活运用攻补之法。单祛其邪，则有伤正之弊，纯用补法，势必助其邪，必须在补虚的同时，兼以祛邪，以益气、活血、解毒而收功。临证应用自拟肺结节病方治疗本病，取得一定疗效。

附：秘验方介绍

自拟肺结节病方

【组成】党参30g　茯苓15g　陈皮10g　白术15g　葶苈子25g　大枣6枚　款冬花15g　杏仁10g　丹参20g　僵蚕15g　白矾10g　鸡内金25g　土贝母15g　丝瓜络30g　穿山甲15g　王不留行15g　甘草5g

【功效】化痰去浊、益气活血。

【主治】肺结节病。

【用法】水煎服。

【方解】茯苓、陈皮、白术化湿健脾；党参甘平，补气健脾，遵李东垣的《脾胃论》理气必谈土，治损取其中，培补中气以资生化之源之旨。葶苈子苦寒而泻肺平喘、利水消肿；大枣甘温而益脾和胃、顾护中气，二者伍用，补泻兼施，以大枣甘缓之性制葶苈子之竣猛，防其泻利太过，共奏泻肺利水、下气平喘之功效；款冬花、杏仁、桔梗止咳化痰平喘。诸药相合，攻补兼施，补气活血，解毒散结；加入丹参活血化瘀，行瘀血而新血不伤，养新血而瘀血不滞；僵蚕、白矾、鸡内金、土贝母等软坚化痰，散结消肿，使肿大淋巴结得以软化。另一方面还选用了丝瓜络、穿山甲、王不留行等活血化瘀药物，使血行之道宣通，癖积得散，以此促进肿物吸收，抑制肉芽肿的增生达到消肿散结之目的。

【点评】在治疗肺结节病过程中，从整体出发，辨病辨证相结合，本方诸药相合，攻补兼施，补气活血，化痰散结，故能获得佳效。

【验案】张某，女，45岁。咳嗽，咳痰，活动后气短5月余，疲乏，初时按气管炎、肺部感染给抗感染及对症治疗，给激素及免疫抑制剂治疗1月余，症状无明显改善。于2009年3月就诊于刘老。症见：咳嗽，痰黄，口微苦不渴，纳可，舌质暗红有瘀斑，夜寐可，二便可，舌苔薄黄，质紫黯，脉弦滑。辨证为气滞血瘀，痰浊阻肺。治宜化痰去浊，益气活血。处方：党参30g，茯苓15g，陈皮10g，白术15g，葶苈子25g，大枣6枚，款冬花15g，杏仁10g，丹参20g，僵蚕15g，白矾10g，鸡内金25g，土贝母15g，丝瓜络30g，穿山甲15g，王不留行15g，甘草5g。6剂，水煎服，每日1剂。

二诊：服药后咳嗽、气短减轻，痰少易咳出，饮食好转，以上方为基本方加入疏肝理气，化痰软坚散结药物，共服药20余剂，并减激素量至每日半片。患者咳嗽、气短症状转好，随访病情平稳。

（郭　军　王广尧　整理）