以通为主治胃痛善用运法治疗久泻

李寿山

李寿山（1922—　），男，山东平度人，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任辽宁中医学院客座教授，大连市政府科技顾问，大连大学医专教授，大连市中医学会理事长，大连市中医院院长，大连市中医研究所所长、顾问，兼任中华全国中医学会理事等职。从事中医临床、教学、科研工作六十余年，擅用经方治疗热病，急证重证，尤擅长于脾胃病、心肾疾患与妇科疾病，对瘀血证治及舌下脉诊颇有研究。发表学术论文五十余篇，著有《李寿山医集》《中医临证指南》等专著。

治胃脘痛以通为主

临床对现代医学中的消化性溃疡病、慢性胃炎、胃神经症、胆囊炎、胆道蛔虫症、胰腺炎等，均按胃脘痛论治，从1200余例病人的施治中潜心探究其辨证规律，概括为下述3证：

1．肝气犯胃　主症为胃脘胀痛，气冲胸胁，噫气矢气则舒，舌苔白薄，脉弦。临床上常见于慢性胃炎、消化性溃疡病、胃神经症、胆囊炎、胰腺炎等疾患。治以舒肝和胃，理气止痛，方用柴胡、白芍、枳壳、香附、郁金、甘草。加减运用（详见秘验方介绍），每收良效。

2．脾胃虚寒　主症为胃脘隐痛绵绵不已，喜温喜按，得食稍减，多食又痛，背部脘部觉凉，大便不调或溏或燥，脉沉舌淡苔滑。临床上常见于消化性溃疡病、慢性胃炎、胃神经症等疾患。治以温中健胃，祛寒降逆。方用：党参，白术、公丁香、降香、陈皮、甘草。

本方系《伤寒论》中的理中汤方去干姜加公丁香、降香、陈皮所组成。去辛热之干姜以防燥伤胃阴，加公丁香，温中降逆，性柔而不燥，且能芳香开胃，其功优于干姜；加降香祛瘀止痛，且有止血之效，盖久痛入络多瘀，用之合宜；加陈皮理气化痰和胃，中焦虚寒生痰湿故用之；此亦补虚理气五味异功散之变法，诸药合奏温中祛寒、理气化痰、祛瘀止痛、芳化健胃之良效。兼停饮者，胃脘痞满，泛恶欲吐，胃有振水音，加姜半夏、茯苓、生姜；兼气滞不畅者，脘腹胀甚，噫气矢气加佛手，广木香；夹血瘀者，胃脘刺痛不移加五灵脂、蒲黄等；兼血虚者，心悸少寐，面色不华，加当归、丹参；若气虚不能摄血者，大便色黑如漆去白术、公丁香、倍党参，加三七、乌贼骨等。

3．蛔虫扰痛　主症为突然剧烈的上脘部疼痛，如钻如顶，时痛时缓，剧者四肢厥冷而成蛔厥。脉或弦或紧，时大时小，舌诊多无变化，观其下唇内可有白色小结或面有虫斑，平日可有便蛔虫史。治以安蛔止痛，通腑杀虫。方用：乌梅、川椒、黄连、肉桂、大黄、槟榔。

本方系《伤寒论》中的乌梅汤化裁，其中乌梅、川椒、黄连、肉桂、酸、苦、辛合用，能调和脏腑之寒热，安蛔止痛。盖蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下，故加大黄、槟榔二药以通腹气，且有杀虫驱蛔之效，较乌梅汤原方有新意，临床用之多效。

若偏寒者，脉微细，四肢逆冷加炮附子、干姜；痛剧者加延胡索、广木香；呕吐剧者，加姜半夏；兼湿热发黄者，加茵陈；痛止而蛔虫未下者，另加服炒使君子仁。

久泻用运法善用大黄炭

暴泻易治，久泻难瘳，棘手于正虚邪恋、寒热交织之故。据多年经验，认为久泻难愈者，要害在湿，关键在脾。盖久泻脾伤，多夹湿滞，湿由脾虚而恋，诸证相继而生，脾虚易遭肝木侮克而气机壅滞，湿遏日久易生积滞而化热，以致水反成湿，谷反为滞，脾虚湿滞，因果互为作用，故使病情反复迁延而难瘳。脾虚为本，湿滞为标，旁及肝肾，本虚标实，寒热错杂。在治法上，贵在施运，运法得当，湿滞去而病解。善后调理亦不逾此。然运法各有不同，大致言之有三：一曰建运，二曰疏运，三曰导运。

1．脾虚湿困，治以健运　久泻脾伤，中阳不振，湿困中州，清阳不得升发，脾之运化失常，症见大便时溏时泻，迁延反复，食少难消，或饭后即泻，完谷不化，倦怠神疲，甚则面浮足肿，面色萎黄，舌淡苔滑，脉细弱或濡缓。治以健运法，以温药和之，温中燥湿以助运，离照当空阴霾自散。拟健运止泻汤，药用：党参（太子参）、白术、炮姜、酒大黄炭、乌梅、炙甘草。

如有畏寒、腹痛、腹胀加炮附子、佛手；如食滞胃呆者加神曲、砂仁；如久泻有后重感或有脱肛者去酒大黄炭，加黄连、升麻；有面浮足肿者加薏苡仁、茯苓；兼五更泻者加吴茱萸、肉豆蔻、补骨脂等。

2．脾虚气滞，治以疏运　久泻脾伤，肝木侮土以致气滞湿郁，是临床常见之症，常因情绪紧张或忧思恼怒而泄泻发作或加重，肠鸣，矢气多，腹胀攻痛，泻后痛减，反复发作，迁延不愈，舌淡脉弦。治以疏运法，疏肝理气，和脾助运，拟疏运止泻汤。药用：柴胡、炒白芍、白术、炒枳壳、酒大黄炭、广木香、甘草。

如屡发不愈加乌梅、木瓜，兼里急后重者加薤白、黄连。

3．脾虚热瘀，治以导运　久泻入络，湿郁化热由气及血，以致脾虚热瘀，伤其肠络。其证见泻后有不尽之感，大便黏滞不畅，腹痛如刺，痛有定处而拒按，口干不欲多饮，舌质暗红边有瘀点或有紫气，脉弦或涩。此证虚中挟实，既有湿又有滞，湿郁化热由气及血而成热瘀。经久缠绵而难愈。治以导运法，清化消瘀，健脾助运，拟导运止泻汤，药用：炒枳实、炒白术、焦楂炭、炒山药、酒大黄炭、延胡索、五灵脂等。

如大便夹有赤白黏冻者加黄连、秦皮；如少腹冷痛者加干姜、炒小茴香、肉桂。

治久泻用“三运法”，意在调理脾运之功能，而达止泻目的，实乃治本之法。所用方药温中助阳、疏理气机、消瘀导滞均以施运为法。所拟三方虽其主治不同，而皆伍以酒大黄炭者，欲止先行，邪去正乃安，盖久泻脾伤，多夹湿滞故用之。且大黄经酒制成炭（注意须按法制成炭），其苦寒之性已去，服用小量（每剂1～2g），变消导而收敛，导滞不破，泻中有补，是一味调理脾胃、治疗久泻理想的双向药物。再根据不同病证配以对药，则相辅相成，其效益彰。如健运止泻汤中酒大黄炭配乌梅，祛湿助运，益阴敛肠以止泻；疏运止泻汤中酒大黄炭配广木香疏肝理气，和脾以止泻；导运止泻汤中酒大黄炭配焦楂炭清热化瘀，导滞以止泻。不同证情，不同配伍。寓补于通，寓通于敛，寓敛为运。故能收到满意效果。久泻用运法，实乃标本兼顾之良法也。

附：秘验方介绍

1．加味四逆散

【组成】柴胡15g　白芍15g　枳壳10g　郁金15g　香附10g　甘草10g（参考剂量）

【功效】疏肝和胃，利胆解郁，行气活血止痛。

【主治】胃脘痛，症见胃脘胀痛，气冲胸胁，常因情志不舒，饮食不当而发病，噫气矢气则舒，舌苔白薄，脉弦。

【用法】水煎服。

【方解】本方即四逆散加郁金，香附所组成。四逆散疏肝理脾；香附乃疏肝理气常用药，为气中之血药，气行血活其痛自止；郁金为利胆解郁之常用药，乃血中之气药，活血畅气止痛效佳。诸药合奏疏肝和胃、利胆解郁、行气活血止痛之功、治肝气犯胃有良效。

【加减】若气郁化火，灼热嘈杂，上冲胸咽，口苦苔黄，加炒枙子，丹皮等；若火郁伤阴，灼痛似饥，口干不欲饮，舌红少津，脉细，减柴胡、香附，加沙参、麦冬等；若气郁兼停饮，胸院痞满不舒，泛恶欲吐，苔腻脉滑者，去芍药、香附，加姜半夏、茯苓等；若气滞湿阻，郁久化热，痛势急迫，上攻胁背，得食尤甚，尿赤便结，甚至发冷热，加大黄、茵陈；若寒热互结，脘腹剧痛，牵及胁背，大便不畅，加大黄、炮附子、芒硝等；若久痛入络，气滞血瘀，胃脘刺痛不移，舌质暗赤或有斑点，舌下络脉淡紫粗长者加五灵脂、蒲黄、降香等，有黑便者加三七，乌贼骨等。

【点评】本分为四逆散的加减方，药仅6味，肝脾兼顾，气血同调，确属肝气犯胃而致胃脘痛之良方。本方加减用药细腻入微，足显功底之深厚，堪为后学者效法。

【验案】赵某，男，45岁。1984年4月5日诊。

既往有胃脘痛史，近因生气，饮食不当而发病。胃上脘偏右胀痛剧烈，气冲胁背，噫气不畅，泛恶欲吐，不敢进食，大便不畅。曾在某医院肌注654-2，口服阿托品，痛未稍减，又注哌替啶痛仍不止，且发冷热，体温升高达38.9℃。遂来我院就医，诊脉弦滑而数，舌红苔黄腻，目白无黄染，胃上脘拒按。脉症合参，证系肝气犯胃兼夹湿热，治以疏肝和胃，清泄湿热。拟方：柴胡15g，白芍15g，枳壳10g，郁金15g，大黄15g（后入），芒硝15g（后冲），甘草10g。

服药1剂泄下3次，痛减热降，日夜进两剂，痛止热平，但饥而不敢饮食。续服2剂去大黄，诸症消失，随访半年未再复发。

2．健中调胃汤

【组成】党参15g　白术15g　降香15g　公丁香7.5g　姜半夏10g　甘草10g

【功效】益气温中，降逆止痛。

【主治】慢性胃炎，消化性溃疡，属阳虚气滞者。症见胃脘隐隐作痛，喜揉喜按，得食则减，食后腹胀，嗳气或矢气则舒，时吐清水，纳少，乏力神疲，手是不温，大便溏薄者。

【用法】水煎服，每日1剂，早晚各服1次。

【方解】方用参、术益气补中；半夏降逆和胃；甘草缓中止痛；公丁香散寒，降逆，止痛；降香止血定痛，消肿生肌。共奏益气温中、降逆止痛之功。

【加减】兼阳虚寒痛者，加肉桂5g，五灵脂15g；兼气滞不畅者，加佛手15g；兼停饮，泛恶欲吐者，加陈皮10g，茯苓15g，生姜10g。

【点评】本方系李氏自拟验方，据现代药理研究，方中人参、白术有抗炎、抗溃疡的作用；甘草流浸膏有缓解胃肠平滑肌痉挛的作用；降香乙醇提取物有镇痛作用。故其方适用于消化性溃疡、慢性胃炎等。临证应随症加减，并忌食生冷辛辣、油腻之食品。

【验案】房某，男，44岁。1970年10月6日诊。胃病史十余年，空腹胃痛，得食则缓，喜热喜按，嘈杂泛酸，大便先硬后溏，矢气频作，胃有振水声，舌淡红，苔薄白，脉沉细。钡透及摄片检查，诊断为胃、十二指肠复合溃疡。服健中调胃汤加陈皮10g，茯苓20g，佛手10g，生姜10g。8剂后胃痛止，原方加减疗1个月，复查钡透及摄片，病灶愈合，龛影消失。随访两年，一切正常。

（王广尧　整理）