胃脘痛通降变化的法药规律探讨

沈舒文

沈舒文（1950—　），男，陕西凤翔人。第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。1975年毕业于陕西中医学院。陕西中医学附属医院业务副院长、教授、硕士生导师、中医内科导师组组长、学术委员会副主任、全国高等教育学会理事。从事中医医、教、研近三十年，学识渊博，医术精湛，是三秦著名中医学家，对内科杂病，尤其是消化系统疾病有深入研究，疗效显著，著有《中医内科病证治法》《内科难治病辨治思路》等论著，发表学术论文三十余篇，获陕西省人民政府、省中医管理局成果奖各1项。

对胃脘痛的治疗，清代迄今医家倡导“以通为主”，然通法善用者，贵在有变度，气滞宜通降，糟粕尚通泻，腑虚当通补……法药的应用既要根据胃腑宜通降的特性，将降通滞壅作为调治的基本法则，又要善于在疾病的动态变化中根据症候掌握法药的变化规律。本文就通降变化的法药规律述以管见。

通降法则的随证变化规律

胃主通降，于脾燥湿相济，于肝土木相克，胃脘痛总归通降滞壅，病及脾升降不利，病及肝木郁土壅。一般而言，胃痛病初“气结在经”，以寒凝，湿阻、肝郁、食积、滞气机者多，久痛血伤入络，络脉凝滞，不通则痛，也有久痛化热的一面，久痛可致虚，不荣则痛。虽“治胃宜通”，但“通”字别有讲究，气滞宜辛燥疏通，肝郁宜辛柔散通，食积宜消导降通，郁热宜苦辛泄通，凝瘀宜化瘀辛痛，久痛致虚，属劳伤者宜辛甘补通，阴损者宜甘润补通，总以“通补为宜，守补为谬”。

气滞胃痛，辛燥疏通

胃主纳谷，喜通降而恶壅滞，气机的通降是维持胃腑纳食消谷的根本保证，气机壅滞是胃脘痛初发者的基本病理特征，不论是气机壅则滞而不通，寒邪侵则凝而不通，临床中皆是表现有胃脘作痛，或暴痛、胀痛，喜揉按，未化热时口多不渴，舌苔白，脉弦紧。治疗虽着眼通降，但只宜辛燥疏通，基本方：用丹参百合二皮汤；丹参、檀香、砂仁、百合、乌药、香橼皮、橘皮、苏梗、九香虫，本方为丹参饮、百合汤加香橼皮、橘皮、苏梗等组成，全方辛燥疏通气机散滞气，丹参可活血，百合可养胃，放燥疏通气机散滞气，丹参可活血，百合可养胃，防燥伤阴血，“胃宜降则和”，其中二皮苏梗和降胃气，滞痛明显可加枳壳、木香。若病及脾，谷不为精反为湿，湿碍脾运则胀甚，纳呆，苔腻，“脾宜升则健”，可加白术、藿香、化湿以升清，与通降胃气药合用调理升降，开畅中州气机。

胃痛初发以寒凝气机比较多见，素有胃病，复感寒邪，寒凝阳明阳气，太阴土气难运，胃脘痛暴作，痛势较剧，有明显的畏寒喜暖，口不渴，或吐泛清水，脉弦紧，宜辛燥温通，破寒凝，通气机，宜通中州阳气，予上方加良附丸、吴茱萸，痛甚者可加沉香、徐长卿，寒甚可加炙川乌以破阴寒止痛。胃脘痛有明显的受风受凉始发者，此为胃气素虚，“风陷虚谷”，凝滞胃气之胃痛，当加白芷、防风驱风散邪。

肝郁胃痛，辛柔散痛

肝胃土木相关，胃气通降有赖于肝气冲和顺达，肝气之疏达有助于胃气通降，若肝郁气逆所指，胃腑受邪，所谓“肝为起病之源，胃为传病之所”（《临证指南医案》），木郁致土壅，“阴明之气不降”，胃脘痛每因烦闷、郁怒等情志因素而诱发，痛及两胁，胸闷嗳气，治宜肝胃同治，治肝宜散，治胃宜通，以辛散疏通为法药，方用金玲子散合百合汤加味方；川楝子、延胡索、百合、乌药、枳壳、木香、香附、苏梗、佛手片。泛酸口苦为肝郁化热，泛酸加左金丸，属胃溃疡可加乌贼骨，口苦再加黑山栀，胁胀痛明显加玫瑰花、广郁金。

肝郁胃脘痛若疏肝不应，则考虑柔肝，即丁甘仁所谓“治肝宜柔，治胃宜通”，肝经郁勃之阳气过盛克阳明胃腑，不柔不足以致其横逆之势，节制肝阳，当重用白芍、乌梅、甘草、酸甘合用，缓急止痛。

积滞胃痛，导滞降通

积滞胃脘痛有饮食积滞胃痛，有痰浊积食“弥留脘底”胃痛，“胃为之市”、主纳谷磨食，“脾为之使”、主转谷为精，若积滞于胃，胃不纳磨，脾不转运，谷不为精反为滞，便发胃脘胀满而痛，嗳腐吞酸明显，若属痰浊食积“弥留胃底”胃痛病史较长，多见于糜烂性胃炎、肥厚性胃炎等，炎性渗出与食物残渣混合滞留于胃，胃脘胀满、纳差、食不知味，大便不爽，舌苔白腻。二者胃痛皆异源同归于痰食积滞于胃，胃腑不能通降，不通则痛，治之虽通，但只宜导滞降通，基本方用：鸡内金、刘寄奴、枳壳、木香、白术、槟榔、莱菔子、麦芽。此方消谷导滞，促进胃肠消磨传导功能，使停留于胃腑的积滞消磨下泄，痛随通减，痛减也是食消腑通的标志。

痰浊积食胃痛宜导滞化痰通阳，上方中加薤白配半夏化痰滑通气机，石菖蒲配苍术宣通气机调升降。饮食积滞胃痛，缘于阳明胃腑气隆盛，郁积常可化热，尤以小儿多见，伴有哭闹、腹胀或呕吐，可加黄连、芦荟，尤以芦荟凉肝杀虫，通便泄热，用之可使痛随泻减。若久积成疳，腹胀大，肝脾大者可加鳖甲、三棱、莪术制成散剂服用一月可明显见效。

郁热胃痛，苦辛泄通

胃脘痛虽初结在气，治以调通气机为先，但也有部分病人胃阳隆盛，气郁从热化，或湿热、积滞壅滞胃腑亦发郁热胃痛，胃脘有灼热感，怒则痛甚，泛酸嘈杂，舌红苔黄，脉弦数，此类胃痛辛通则不达，致气壅痛愈甚，唯苦泄辛通相伍，开通气机泄郁热，方用左金丸合金铃子散加味方：吴茱萸、黄连、川楝子、延胡索、半夏、栀子、香附、砂仁、白芍、甘草。若腹胀大便不爽或便有黏液，苔腻纳呆，是湿热秽浊郁滞于胃，上方去白芍、香附、加枳实、槟榔、芦荟、佩兰通腑化浊，或加瓜蒌仁、元明粉泻浊郁。

郁热胃脘痛久不通泄，易激变为胃溃疡，治当改弦易辙，另图法药：若胃腑火热不撤，久则耗伤气阴，实证转阴虚，临床上痛虽灼热但以隐痛为主，舌由苔黄厚或黄腻转为质红少津，此当从阴虚论治，泄通转润通。

血瘀胃痛，化瘀辛通

胃脘痛“调气不应则可和营”，因初病气结在经，久病入血在络，瘀凝胃络胃脘痛大多是气滞或气虚胃痛转归而来，故有气滞胃痛或气虚胃痛的一个病理过程。疾病进入络脉凝瘀阶段疼痛转为固定，以刺痛、隐痛为主，入食痛甚，或夜间痛甚，舌质暗或有瘀斑。夜间疼痛非寒即瘀，但寒有寒的症状，瘀有瘀的体征，二者不难鉴别。另外，溃疡胃痛多数可表现为瘀血胃痛，发生于溃疡者其凝瘀实质是炎症与溃疡面渗出物积存胃肠，一有冷热不调或辛辣触动则作痛。瘀血胃痛宜用活血通络之品辛通瘀滞，方用金铃子散合失笑散加味方：延胡索、川楝子、五灵脂、蒲黄、刺猬皮、九香虫、没药、朱砂、甘草。

胃脘痛进入瘀血胃痛之前，可有两个转归过程中的证型：其一，气滞转为瘀血过程中可出现气机壅滞与瘀血凝络相兼，临床除有瘀血的征象外可出现腹胀、窜痛，因情志变化痛甚。上基础方可加如丹参饮、香橼、佛手；其二，气虚转为瘀血过程中可出现中阳虚寒与瘀留胃络并存。即《灵柩·百病始生》所云“起居不节，用力过度，则络脉伤”是也，除瘀血的症状外尚有阳气虚寒的征象，如体弱乏力、胃冷喜热、食少无味等，宜基础方中配伍人参、黄芪、肉桂、姜黄、温补中焦，振奋阳气使气旺血行。

劳伤胃痛，辛甘补通

胃脘痛久病必虚，虚非阳气虚便是阴津乏。盖胃为水谷之海，赖阳气纳食消谷，赖阴津滋润大源，阳气不运或阴津不濡皆可发生虚性疼痛。治虚当言其补，但“胃以通为补，脾以运为补”，劳伤胃痛，因中州阳气虚寒不能斡旋升降，气血涩滞便发胃脘隐隐作痛，喜暖喜按，饥时痛甚，得食痛缓，舌暗苔薄，脉细弦或沉弦，此痛非甘温不能扶其衰，非辛散不能通其滞，宜辛甘补通为正路，方用黄芪建中汤合百合汤变化方位基础方：黄芪、桂枝、白芍、饴糖、百合、乌药、没药、乌贼骨、大枣、炙甘草。

属肥厚性胃炎若兼有纳差、食少不知饥，舌苔白腻，此乃土虚谷滞为饮，“饮浊弥留脘底”（《临证指南医案》），当加薤白、白芥子、半夏、川贝母、草果仁通阳化痰饮，置滑通气机于辛甘通补之内，滋养胃阳通气机，有助于纳食进谷。萎缩性胃炎以虚滞显见于临床者，若属中阳虚滞，临床中可表现为隐痛兼胀满食少的特征。以上方去乌贼骨辛甘通补守中宫，振奋脾胃化纳功能，激发胃黏膜活性，同时配香橼、甘松行气消胀，乌梅、木瓜生津开胃，鸡内金、谷芽消食进谷。

阴亏胃痛，甘润补通

胃乃阳明燥土，纳食消谷，谷粕下行有赖阴津濡润，润则降，涸则滞。虚证若属谷海津乏，不荣则痛，涸涩则痛，临床表现为胃脘隐隐灼痛，口干食少，嘈杂嗳气，泛恶，便干，舌红少苔，或剥苔。治之当甘润滋补，滋胃之源，“则津液来复，使之通降”（《临证指南医案·脾胃》），方用自拟润降益胃汤：白芍、玉竹、麦冬、乌梅、木瓜、川楝子、片姜黄、丹参、甘草。

萎缩性胃炎属胃阴不足胃痛加百合、山药、薤白凝养胃气，重用乌梅、木瓜，与甘草酸甘化阴，同时以酸生酸，利于胃酸的分泌。胃溃疡属胃阴不足胃痛可加乌贼骨、川贝母、白及保护胃黏膜，或选没药、朱砂莲、黄芪、白矾止痛生肌，利于溃疡面修复。嗳气配代赭石降胃气。

附：秘验方介绍

消痰化瘀方

【组成】炙黄芪　薤白　九香虫　丹参　檀香　砂仁、没药　白芍　炙甘草　瓜蒌

【功效】通阳化痰，散瘀活络。

【主治】慢性萎缩性胃炎以及伴肠上皮化生或不典型增生者。症见胃脘疼痛、饱胀反复发作，纳食差，食后胀痛更甚，面目眼眶青滞，舌胖紫黯。

【用法】水煎服。

【加减】随症加减。

【方解】方中黄芪补中益，升降胃阳气；薤白通阳散结，行气导滞；丹参、没药活血化瘀；砂仁、檀香行气止痛，寒温并用；九香虫理气止痛、温肾助阳；瓜蒌清热化痰，芍药、甘草缓急止痛，诸药合用，共奏通阳化痰、散结活络之　功效。

【点评】在治疗疼痛时，沈老师尊崇叶天士“痛初气结在经，久病血伤在络”之说，认为慢性胃炎的疼痛为久病在血在络，“必有凝痰聚瘀”。中阳不足，阳不布津化液，久凝成痰，痰滞胃络，血行不畅致胃络瘀滞，痰瘀互结于胃，邪痼病深。治疗时须辨明寒热。阳气久虚而致者，治宜通阳化痰，散瘀活络，消痰化瘀方，即据此而设。