胃脘痛诊治用药经验

卢化平

卢化平，男，银川市中医院中医内科主任医师，中华中医药学会理事、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医四十年，善于调理，擅长治疗内科杂病、疑难病。对咳喘、胃病、胸痹、心悸、不寐、水肿、虚损、温热病、咽喉病的治疗具有丰富的经验。

病因病机

胃脘痛的病因主要为：饮食不节、冷暖失调及情志所伤。在论治过程中，注意挖掘、寻找胃痛反复的诱发因素，及时告知患者，加以预防，做到治养结合。胃脘痛的病机包括不荣、不通两方面，不荣可归纳为脾虚，即脾气虚、脾阳不振、脾胃阴虚等；不通可归纳为肝旺和胃实，肝旺指肝用偏旺，肝气横逆犯脾克胃，胃实并非阳明腑实证，而指食积、瘀血、痰湿、寒凝等实协停积胃中，使中焦气机阻滞。但临床虚实并不能截然分开，多虚实夹杂为患，以脾虚为本，气滞为标。

临证思辨特点

临诊多以问诊为第一应诊方式，注重舌象，参以脉诊。问诊重点在于询问诱因、疼痛性质、饮食及二便，结合舍脉分清寒热、虚实及病位在气在血。辨寒热：胃痛剧烈、泛吐清水、形寒肢冷、喜温热，或伴见腹痛、腹泻，舌质淡红，舌苔白，脉弦紧者属寒；胃痛而有灼烧感，伴见嘈杂、呕吐黄水、大便干结或不爽，舌质红，舌苔黄，脉数者属热。辨虚实：初病或胃痛拒按，饭后加重，打嗝或排便后疼痛减轻，舌苔厚腻，脉弦或滑者属实，病久或疼痛喜按喜温，伴有下坠感、空虚感，脉细弱者属虚。辨气血：多从舌质辨气血，舌质淡红或黯淡多病在气分，胃痛以胀满为主，伴两胁攻撑；舌质黯红，边见瘀斑、瘀点，舌下脉络瘀曲，多病在血分。

用药经验

轻灵：临床反对见病即冀其速愈，执方即加药加量，抛开中医法宝——辨证论治，不管病人具体情况，对病不对人，一方包治百病，或采用“广络原野”之法，处方时不考虑方剂的配伍，一味求功，药物繁杂，一张处方用药可达几十味，药量大，一剂药重量可达数斤，结果既浪费了药物，又损害了病人的身体。出现患者旧病未愈，又添新病，出现胃胀纳呆等，这就是“下攻汹汹，以为可攻，旧病未已，新病复起”。尤其对于脾胃本已虚损出现胃脘痛的病人，其脾胃的调节功能极其脆弱，用药稍有不慎则适得其反。饮食尚不能进，用药过多更会加重脾胃负担，即便强行进药，也不能运化吸收，发挥药效，而最关键的在于脾胃一伤，则气血化源枯竭，正气不充则康复无望。所以胃脘痛用药，一般十二三味，少则八九味，不多于16味，用量亦轻，看似平淡，却能起到预料之中的疗效。

动静结合：静药是指具有健脾益气养阴作用的药物，如党参、黄芪、白术、山药、莲肉、薏苡仁、黄精、玉竹等，动药是指具有调理气机，推动气血的药物，如川朴、香附、枳实、柴胡、陈皮、腹皮、砂仁、木香等。显然静药在补虚时会产生壅滞，动药则行气消滞，容易耗伤正气，在治疗胃脘痛时只有两者有机结合，动静相辅，才能标本兼顾，补而不滞。

润燥相宜：治疗胃脘痛还应润燥结合，健脾又和胃，在调理脾胃中白术与白芍同用；参芪与山药同用；太子参与白术同用；桂枝或甘松；良姜、荜茇与白芍同用。有阴虚倾向时则选用娑罗子、香橼、佛手、玫瑰花等，而不用辛燥之行气药。

治疗脾胃病应注意的问题

新开苦降：用于寒热错杂，症见胃痛喜温喜按，得温减痛，而舌红苔黄，或上下寒热，胃内嘈杂、烧心、泛酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻，症状互相矛盾。卢师多用自拟调胃清热饮加减，藿香芳香行气，化湿浊醒脾；苏梗理气和胃宽中；黄连、山栀清脾胃、三焦郁热；瓜蒌清热化痰，理气宽胸膈；枳实、玉片行气导滞；浙贝清热化痰；丹参养血活血，使气血流通；香附行气解郁；吴茱萸疏肝解郁，降逆止呕，与黄连相合，辛开苦降，治嘈杂泛酸；甘草泻热和胃，调和诸药。

以通降为主，升降结合：胃为水谷之腑，以通为用，以降为顺，降则和，不降则滞，过升则逆，通降是胃生理特点的集中体现，叶天士“脾宜升则健，胃宜降则和”很有道理，胃和的关键就在于胃气润降，降则生化有源，出入有序；不降则传化无由，壅滞成病，只有保持脾胃的舒畅通降，才能奏其纳食传导之功。肠胃为囊，无物不受，易被邪气侵犯而盘踞其中，邪气犯胃，胃失和降，脾亦从之而不运。一旦气机阻滞，则水反成湿，谷反为滞，形成气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁等不通之象，而成实证；若脾胃虚弱，传化失司，升降失调，清浊相干，郁滞由中而生，则属虚中挟实。所以胃脘痛不论寒热虚实，内有郁滞是其共同特征。寒则凝而不通，热则壅而失降，伤阳则滞而不运，伤阴则涩而不行，总之离不开“不通则痛”“不荣则痛”两条原则。故临床注重通降与补养相结合，通降即调畅气机，疏其壅滞，消其郁滞，呈胃腑下降之性推陈出新，引导食浊瘀滞下降，给邪以出路；补养寓有益气升清之意，顺应“脾宜升则健”，只降不升，饮食不能化生气血精液以养周身而出现诸虚之象，甚至中气下陷，升提无力，只升不降则会出现壅滞之象，只有两者结合，才能相得益彰。

审因论治，注意脾胃与其他脏腑的依存制约关系：正如张介宾所说：“五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气”。脾胃不是孤立的，脾胃与五脏之间存在着生克乘侮关系，它与各脏腑之间相互依存，又彼此制约，达到一种协调平衡，才能维持人体的正常状态，因而，治疗胃脘痛“必伏其所主而先其所因”，用药既要结合脾胃而又不忘养心、宣肺、疏肝、益肾。

有方有守，由量变到质变，不可急功近利。治疗胃脘痛一旦辨证准确则有方有守，耐心调理，因胃脘痛多反复发作病程长，治疗由量变到质变需要有一段时间，不守方则难获全效，有时久病沉疴，虽然数剂药物病情明显好转，临床看似痊愈，其实只是病情向好的方面转化，由量变到质变的开始，此时停药，稍有不慎即可反复。即使在用药过程中病情也常有反复，其原因就是量变尚未达到质变。

多用温中健脾理气，少用清胃凉遏：脾为多气少血之脏，脾阳主气，脾阴为血，阳为用，阴为体，气血随阴阳消长而变化。气多于血，则脾之升运正常。若劳倦伤脾，反致血多，则以阴从阴，阳为之不足，此时脾之升清与运化无权，久而变为虚寒。胃为多气多血之腑，阴阳所得独厚，其体阳，其用阴，性喜柔润而恶燥，胃虽为水谷之海，但饮食自倍也可受到损伤，使气血减少，摄纳、降浊失职。现在临床普遍喜用凉药，特别是清热泻火之品更是畅销，这样就会损伤胃阳出现中焦虚寒，故临证多用温中健脾理气方法，少用清热凉遏之品。

附：秘验方介绍

健脾益气汤

【组成】太子参　白术　茯苓　炙甘草　沙参　石斛　藿香　苏梗　苍术　砂仁　白豆蔻　生姜　黄连

【功效】健脾和胃、养阴通降。

【主治】用于胃阴不足，胃失和降，症见病久胃痛隐隐，或灼热疼痛，口燥咽干，烦渴思饮，纳少便干，舌红少苔，脉细数。

【用法】自拟健脾益胃汤中，太子参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气；沙参、玉竹、石斛滋养胃阴；藿香、苏梗理气和胃，化湿醒脾；苍术健脾祛湿和胃；砂仁、白豆蔻化湿醒脾，理气开胃，增强食欲；生姜健脾和胃；黄芪清脾胃郁热。

【点评】自拟健脾益气汤是卢老师治疗胃不足，胃失和降而致胃脘痛的经验方，本方用药动静结合，动静相辅，补而不腻滞，消而不伤正，可作为气阴两虚胃脘痛的基本方加减应用。

（李淑芳　整理）