宗“中焦如衡，非平不安”治慢性胃炎

张镜人

张镜人（1923—　），男，上海市人。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任上海医科大学教授，上海中医药大学教授，上海第一人民医院中医研究室主任，中国中医药学会副会长，上海中医药学会理事长等职。为饮誉申城的张氏医家第十二代传人，家学渊深，行医五十余载，以善治外感热病著称于江南，并常治慢性萎缩性胃炎、慢性肾炎、病毒性心肌炎、心律失常、红斑狼疮等病，均获满意疗效，享誉沪上。

临床所见的慢性胃炎，患者症状以脘痛、腹胀满、口苦、嗳气4个症状为最多见。胃脘痛的特点是时而隐痛，痛无定时，伴灼热，嘈杂感；久痛者常呈刺痛，而痛有定处。脉象以细，弦、滑、数为多见，舌苔以黃腻苔为多见（若向薄黃，薄白转化则为向愈之兆）。根据以上症状及苔脉分析，慢性胃炎符合于火郁胃痛之特点。

患者初起虽常以胃脘隐痛、嗳气、胀满等气滞之症为多见，但肝气既郁，复加七情怫怒，或是饥饱失常，冷热不当，则屡发不愈，迁延日久。由于肝为脏，胆为腑，互为表里，故肝气失疏，必致胆腑失其通降，胆汁返逆于上即见口苦，泛吐苦水。经云：“肝气热，则胆泄口苦”，这是慢性胃炎的又一常见症。同时因为木郁化火，热客于胃，久必灼伤胃阴，于是口干、舌红、脉数种种阴虚之象渐见。若热与湿交困中焦，则贝脾胃运化乏能，每致脾气亦虚，遂见神疲乏力，面色萎黄，脘腹胀满，大便溏薄诸症。若病经数载，屡治乏效，则胃络受阻，瘀血停滞，脘痛如刺，气滞导政血瘀，瘀热交灼，迫血妄行，上溢则呕血，下溢则便血矣。

临床辨证施治的经验可以概括为以下4个方面。

治以调气清热和胃为主

本病既属木郁化火，肝气犯胃，治疗当以调气清热和胃为原则。张氏拟定基本方，随证加減应用，疗效如实，颇觉得心应手。基本方为：炒白芍9g，清炙草3g，苏梗5g，制香附9g，生白术9g，平地木15g，旋覆花9g，代赭石15g，八月札15g，炒黄芩5g。

此方由《伤寒论》的芍药甘草汤、旋覆代赭汤以及《和剂局方》的香苏散和《证治准绳》的白术芍药汤综合组成，取《内经》“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”以及叶桂“胃宜降则和”之意。方用芍药、甘草甘酸缓急，和中泻木，苏梗辛香和胃，与香附、八月札同用疏肝解郁，不温不燥，寓有“醒胃必先制肝”之意。并取旋覆花、代赭石降逆下气，再考虑胃热的特点，选用铁树叶、平地木、黄芩以清泄之。铁树性凉味甘，《本草纲目拾遗》谓：本品“平肝统治一切肝气痛”。《中药大辞典》以为“功能清热散瘀”。若热象重者再加用银花、蛇舌草、芙蓉叶等。平地木性味苦干，能治“心胃气痛”，故常用之。若胀者加软柴胡，痛者加九香虫。若见瘀象，加丹参，若脾虚明显，加太子参。其中芙蓉叶一味是外科常用药，《本草纲目》谓：“治一切大小痈疽肿毒恶疮，消肿排浓止痛”，借用于此，治疗糜烂性胃炎甚有效验。

宗“中焦如衡，非平不安”

“中焦如衡，非平不安”虽出于《温病条辨》，但在杂病中亦能应用，对慢性胃炎的治疗尤为重要。因中焦脾胃，以膜相连，脾气宜升，胃气宜降；脾喜刚燥，胃喜柔润，恰是相反而相成，故治疗应十分注意“衡”。其应用有：

1．寒温相适　慢性胃炎虽火热证居多，但若投一派寒凉药物必碍胃气，脘痛反而有增无减，故常用辛温之苏梗，取其辛香和胃，行气宽中，温而不燥，与连翘、黄芩、铁树叶、平地木之苦寒清热同用，寒温相配，胃气得护，虽长期服用而不致碍胃。

2．升降并调　慢性胃炎可见嗳气、泛恶、泛吐酸水或苦水等胃气上逆之症，又有消瘦、乏力、腹胀、便溏等脾气不振之象，故在治疗中经常以升降药物同用，如取柴胡之轻举畅达，配旋覆花、代赭石之和胃降逆。且胆与肝互为表里，肝郁不达，少阳清气失展，必致肝胆液泄，症见口苦，胁痛，泛吐苦水，胃镜检查往往可见胆汁返流，则尤需柴胡以升少阳清气，并配合黄芩之苦降而泄胆热。

3．营阴兼顾　恒取丹参之和营活血，配芍药、甘草之酸甘化阴，缓急止痛。

4．虚实同理　恒取孩儿参之健脾安中，配香附、枳实之理气除满。

胀满当辨虚实

慢性胃炎患者90％有胀满见证，而且难以消除。胀满一症有虚有实，当细辨之。大凡口苦、口臭、便艰、食后胀甚者，苔多黄腻，大体属实，宜疏导、化湿、清热、理气等法。毋犯实实之戒，治宜选用越鞠丸、中满分消丸、大腹皮、枳实、枳壳等品。若症见神疲、面萎、便溏、苔白腻而胖者、大体属脾气虚，当选用孩儿参、生白术、枳术丸、香砂六君子丸、补中益气丸等。若阴虚而胀者，当选用八月札、佛手片、玉蝴蝶等理气而不伤阴之品。

病久当调气活血并进

叶天士云：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”胃脘痛者久病多见胃阴不足或瘀阻络脉，纤维胃镜检查往往多见萎缩性胃炎或伴有肠腺化生。治宜养阴益胃，调气活血并进。多采用叶氏养胃汤、加减思食丸，冀其酸甘化阴，俾胃阴得复。调气药除苏梗、香附以外，常兼用八月札以疏肝散解；活血药除丹参、赤芍以外，常兼用血竭以行瘀止痛和血生肌，对萎缩性胃炎及溃疡之愈合均有裨益。

附：秘验方介绍

1．安中汤

【组成】柴胡6g　炒黄芩9g　炒白术9g　炙甘草3g　苏梗6g　制香附9g　炙延胡索9g　八月札15g　炒神曲6g　香谷芽12g

【功效】调肝和胃、健脾安中。

【主治】慢性胃炎，属肝郁脾壅湿阻者。症见脘部胀满，疼痛，口苦，食欲减退，或伴嗳气泛酸，脉弦，细弦或濡细，舌苔薄黄腻或薄白腻，舌质偏红。

【用法】水煎服，每日1剂，早晚各服1次。

【方解】本方证，其病在胃，但从病机分析，显系肝失条达，少阳津气不展，郁热犯胃侵脾，气机阳滞所致。治疗当遵吴鞠通“中焦如衡，非平不安”之疏肝胆以调升降，适燥润以和脾胃，纠其偏而达其平。方中柴胡疏泄肝胆开清解郁；黄芩苦寒沉降，泄热除湿；白术、扁豆健脾助运；白芍、甘草缓急安中；苏梗，制香附理气畅膈，温而不燥；延胡索、八月札调营止痛，散而能润；炒六曲消胀化滞；香谷芽和胃助纳。合用，共奏调肝和胃、健脾安中之功。

【加减】疼痛较甚，加九香虫6g；胀满不已，加炒枳壳9g；胃脘灼热加连翘9g（包），或炒知母9g；嗳气，加旋覆花9g，代赭石15g；泛酸，加煅瓦楞15g，海螵蛸15g；嘈杂，加炒山药9g；苔腻较厚，加陈佩梗9g；舌红苔剥，去苏梗，加川石斛9g；便溏，加焦楂炭9g；伴腹痛，再加炮姜炭5g，煨木香9g；便结，加全瓜蒌15g，望江南9g；腹胀，加大腹皮19g；X线示胃及十二指肠壶腹部溃疡，加凤凰衣6g，芙蓉叶9g；胃黏膜活检病理示肠腺化生，加白花蛇舌草30g；腺体萎缩，加丹参。

【点评】张氏临床经验丰富，善治胃病，闻名海内外。所创方药，验之临床颇具良效。本方寒热相宜，升降弃调，气血兼顾，法理精深，可师可法。

2．自拟慢性胃炎基本方

【组成】炒白芍9g　清炙草3g　苏梗5g　制香附9g　生白术9g　平地木15g旋覆花9g　代赭石15g　八月札15g　炒黄芩5g

【功效】调气清热和胃。

【主治】慢性胃炎火郁胃痛，症见胃脘痛，腹胀满，口苦，嗳气。脉象或细，或弦，或滑，或数，舌苔黃腻。

【用法】水煎服，每日1剂，早晚各服1次。

【方解】本方证既属木郁化火，肝气犯胃，治疗当以调气清热和胃为原则。方中白芍、甘草为芍药甘草汤，可和中泻木，缓急止痛；旋覆花、代赭石降逆下气；苏梗、香附、八月札疏肝解郁；黄芩、平地木清解胃热；白术扶植脾胃，消食除痞；共奏调气和中、疏肝清热、止痛消痞之功效。

【加减】若胀者加软柴胡，痛者加九香虫。若见瘀象，加丹参。若脾虚明显，加太子参。

【点评】张老先生认为，临床所见慢性胃炎，多具有火郁胃痛之特点。故拟此方为基本方治疗慢性胃炎，应用本方时，贵在注意寒温相适，升降并调，营阴兼顾，虚实同理。临证张老还常用芙蓉叶一味，本品本是外科常用药，《本草纲目》谓：“治一切大小痈疽肿毒恶疮，消肿排脓止痛”，借用于此，治疗糜烂性胃炎甚有效验。

例：王某，男，52岁。

胃脘痛时发时止，已经数载，近来疼痛增剧，脘部时感灼热，嗳气，口苦，口臭，泛吐酸水，食后脘腹作胀，便溏，脉细，苔薄黄腻。胃镜检查诊断为慢性糜烂性胃炎，十二指肠壶腹部炎，病理诊断为胃黏膜慢性炎，轻度肠腺化生，曾服乐得胃、痢特灵、生胃酮和胃复安等药乏效。转辗而来我科求治。治拟疏肝调气清热和胃。处方：苏梗5g，制香附9g，生白术9g，铁树叶30g，平地木15g，芙蓉叶15g，白花蛇舌草30g，九香虫5g，炒香扁豆9g，炒黄芩5g，赤白芍12g，清炙草3g，佛手片5g，丹参12g，炒谷芽12g。

上方加减，服药两周，脘痛大减。3个月后诸恙均消。5个月后胃镜复查，胃窦糜烂已消失，病理检查，见炎性细胞浸润由中度转为轻度。

3．溃疡止痛散

【组成】炒白术80g　炒白芍30g　水炙甘草6g　浙贝母30g　制香附20g　炒枳壳15g　川楝子30g　砂仁15g　凤凰衣9g　食盐30g

【功效】健脾和中、理气止痛

【主治】胃溃疡，疼痛泛酸。

【用法】共研细末为散。日服两次，每次1汤匙，温开水调送。

【方解】本方以白术为君，健脾益胃，燥湿和中，主以扶正之治；香附理气解郁而除肝胃不和，枳壳破气行痰消积，砂仁行气调中、和胃醒脾，共助君药调中醒脾，理气止痛，共为臣药；白芍养血平肝，与甘草合用缓急止痛。川楝子活血行气止痛。浙贝母苦泻散结可除心下痞满，且能制酸。凤凰衣养阴而敛疮疡，食盐止心腹胀痛，且可愈疮肿。以上5味，止痛制酸，愈合溃疡，共为佐药。甘草健脾和中、调和诸药为使。

【加减】无特殊加减。

【点评】本方是张老先生自拟经验方。张老先生称：“忆昔参加农村卫生工作队时，尝拟订一方（注：即本方，方名为编者代拟），10味共研细末为散。遇胃溃疡、疼痛泛酸病人，嘱依方配制，日服两次，每次1汤匙，温开水调送。止痛颇灵速，屡试屡验，爰敢录供医者参考”。

（严佩贞　整理）