从胆胃相关论治慢性胃炎

赵学印

赵学印（1956—　）男，山东泰安人，泰安市中医医院副院长，肝病中心主任、主任医师，山东中医药大学兼职教授。第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。擅治急慢性肝炎、肝硬化、脾大、腹水、脂肪肝等疾病。在省级以上刊物发表学术论文10篇，其中“行水消瘀法探讨”一文被编入《中华优秀科技文选》一书，参加编写医学论著5部。

慢性胃炎病机分析

董建华教授曾指出“胃病的病理应该突出一个‘滞’字”。慢性胃炎虽分型较多，但主要的病机根结还在于胃气的升降失常，各种证型都是在这一基础上产生的。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀，此阴阳反作，病之逆从也。”《伤寒论》则认为是寒热错杂、升降失调所致。胆则能调节全身气机之运行，脾胃的升降与肝胆的升发疏泄相辅相成，所以脾胃的升降失常会影响到肝胆的疏泄。也就是说，痞满一症本身就与胆的枢转有着必然的联系。痞满的形成与寒热错杂亦有关系，这一病机的形成主要由于气机升降失常，清阳不升，浊阴不降，寒热错杂于中。另外，由于一方面过食生冷或病久伤阴，胃中生寒生虚；一方面胆郁化热移胃，致成寒热错杂。嗳气、呕吐等胃气上逆的症状亦较多见，这类症状多是胆胃相互影响的结果。一则胆火犯胃而逆上，致嘈杂泛酸吐苦，甚至吐出黄绿苦水，古人常以左金丸治之；一则病情旷日持久，或因误用苦寒通泻伤及胆胃之阳，致胆胃巨寒，胆寒则清气不升、浊气不降而上逆，故见呕吐涎沫、食谷欲呕等症，此时标在胃而本在胆。正如《伤寒论》载：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”病在阳明，而治在厥阴、少阳。我们在临床凡遇到有寒象，或无明显热象之呕吐、嘈杂、泛酸等症者，均配入吴茱萸，效果颇为满意。慢性胃炎的病变虽局限在胃，但与全身各脏腑均有联系，尤其与胆脾肝关系密切，这是整体与局部的关系。近年来有人提出慢性萎缩性胃炎的局部病机主要是湿热中阻、胆胃不和，外在症状是这一局部病机的反映。在统计的50例病例中，有38例属于此类，认为整体和局部相结合的治法能提高疗效。

慢性胃炎的治疗

我们在实践中体会到，半夏泻心汤治疗慢性胃炎的效果较好，四逆散治疗胆系疾患效果较好。而两种病又多同时并见，于是在胆胃相关理论的指导下，本着以调气为主的原则，把二方结合，略作加减，应用于慢性胃炎的治疗，结果一箭双雕，两病都取得了理想的疗效。在选择方药上，我们注意了4点：一曰注意灵通。《临证指南医案》认为“肝为起病之源，胃为传病之所”，病机重在肝胆脾胃气机郁滞，只有用药轻灵流通，才能疏其郁滞，令其条达。方中选用了具有轻灵流通之性的柴胡、苏叶、防风等，且用量较小，以取其轻灵之性。二曰重调升降。调节气机的升降是组方之重点，所选四逆汤和半夏泻心汤，均是调节升降的方名，为增其调升降之力，又配伍了苏叶和防风。黄连配苏叶，为辛开苦降之轻剂；芩连配半夏干姜为辛开苦降之重剂；柴胡配枳实，一升少阳之清气，一降阳明之浊气；枳实配防风，一通胃而降胆，一升脾而疏肝。如此数药相伍，则周转气机，使调升降之力倍增。三曰平调寒热。芩连枳实性寒凉而清热，姜夏苏防性温热而祛寒，合用之正合寒热错杂之病机。四曰胆胃肝脾并调。四逆散疏利肝胆，半夏泻心汤调理脾胃，方中芍药、甘草酸甘化阴以柔肝，且能缓急止痛，党参、大枣、甘草益气缓中以健脾胃，且能护胃以防伤正。

总之，慢性胃炎的病机根结在于气机的升降失调，胆胃在气机升降运行的生理病理中密切相关。若能将这一理论用于指导多种胃肠病的诊治，可望提高临床疗效。

附：秘验方介绍

四逆泻心汤

【组成】柴胡9g　炒枳实12g　炒白芍12g　清半夏15g　党参15g　川黄连9g　淡黄芩6g　干姜9g　炙甘草6g　大枣4枚　苏叶6g　防风6g

【功效】疏肝利胆、调理健胃。

【主治】慢性胃炎。

【用法】水煎服，每日1剂，分两次温服。

【方解】本方由四逆散、半夏泻心汤添加防风、苏叶组成，四逆散疏肝理脾，半夏泻心汤和胃降逆，开结除痞。加防风、苏叶取其轻灵流通之性，疏解肝胆脾胃气机之郁滞，调节气机之升降。

【加减】寒热错杂，以胃脘痞满为主证，兼见胃脘痛、口干、大便干稀不调，舌红苔薄黄或黄腻者，用四逆泻心汤原方；若胆胃郁热，见口苦烦躁，嘈杂泛酸，呕吐苦水，便秘尿赤，舌红苔黄者，加龙胆草、金钱草、大黄；若肝郁脾虚，斜下胀痛，脘闷食少，情志不畅，便溏者，加黄芪、白术；若脾胃虚寒，见胃痛隐隐，喜温喜按，遇冷加重者，去黄芩，加制附子、吴茱萸；若胃阴不足，见干呕，饥不欲食，舌红苔少者，去干姜加沙参、石斛、木瓜。

【点评】慢性胃炎的病机根结在于气机升降失调，胆与胃在协调气机升降方面具有密切的相关性。故调理胆胃即可调畅气机，而取效于慢性胃炎。基于以上认为，自拟四逆泻心汤，治疗慢性胃炎，临证应用，效果理想。

（王广尧　整理）