治疗幽门螺杆菌相关性胃炎的经验

蓝青强

蓝青强（1950—　）教授，男，广西上林人。广西中医学院附属瑞康医院主任医师，全国名老中医，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。擅长中西医结合诊治高血压病、糖尿病、胃肠疾病、脂肪肝、头痛、眩晕症、咳喘症及中医保健与亚健康调控等。从事临床医疗、教学及科研工作近四十年，先后主持省级科研课题多项，出版专著《消化性溃疡中西医治疗与康复》，参加编写丛书《专科专病·名医临证经验·糖尿病》以及《中西医知识问答》系列丛书，发表论文二十余篇。

1983年澳大利亚学者成功分离出一种螺旋样杆菌（Helicobacter pylori，HP），HP引起医学界广泛关注。我国属幽门螺杆菌高感染率国家，估计人群中幽门螺杆菌感染率在40％～70％左右，多数研究者认为HP是引起慢性胃炎的主要原因，称之为HP相关胃炎。HP相关性胃炎因HP引起胃黏膜层充血水肿及中性白细胞浸润，导致急性胃黏膜炎症，而后发展为慢性胃炎，后者出现淋巴细胞和浆细胞浸润、胃黏膜层萎缩、肠上皮化生及上皮的异型增生，终致腺癌的形成。

1．病因病机　HP相关性胃炎在中医学属于“胃脘痛”“胃胀”“嘈杂”“吐酸”“痞满”等病症范畴。脾胃同居中焦，以膜相朕，互为表里，中医论胃肠疾病，无不及于脾，HP相关性胃炎其病位在脾胃。HP当属中医“邪气”范畴。《素问·遗篇刺法论》云：“正气存内，邪不可干”；《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”；汉代张仲景提出“四季脾旺不受邪”。蓝老认为HP所侵犯的部位是胃腑，只有当脾胃气虚，人体抵抗力降低时，HP这一“外邪”才能乘虚入侵，故脾胃虚弱是HP相关性胃炎的发病基础。饮食不节、情志不遂等因素致脾胃虚弱、脾失健运、胃失和降，不能升清降浊，水湿停滞，久蕴生热，湿热内蕴中焦，易使胃黏膜异常，致HP入侵、黏附而引起反应，形成炎症。脾胃虚弱、湿热稽留为其主要病机。

2．辨证与辨病　HP阳性者其临床表现大多为：胃脘部或胀或痛，空腹痛甚，得食痛减，纳呆早饱，嗳气泛酸，恶心泛吐，神疲乏力，口干而苦，舌苔黄腻等。因而本病表现为正虚邪实，虚实错杂之证，临床观察发现，HP阳性者以脾胃虚弱、脾胃湿热型患者居多。脾胃气虚，纳运无力，生化乏源，故而胃纳不佳，纳呆早饱，神疲乏力；运化失常，升降失宜，则胃脘部胀闷不舒，或胀或痛，嗳气泛酸，恶心泛吐；脾胃运化失职，脾生湿，胃生热，则口干而苦，舌苔黄腻；脾虚不运，湿热中阻，气机阻滞，郁久化热，易热伤胃阴；气虚血运无力而易瘀滞。因此其虚者，多为脾胃气虚或胃阴不足；实者，多为湿热、气滞、　血瘀。

注重辨证与辨病相结合。在辨证时，还需与内镜下所见的微观表现相结合，如内镜下所见黏膜颜色苍白或红白相间，黏膜变薄，当考虑脾胃气虚的病变；而见颗粒结节，肠上皮化生，应考虑瘀血阻滞病变。

3．治法方药　《素问·至真要大论》云：“必伏其所主，而先其所因。”针对HP黏附胃黏膜这一病因病机，确立标本兼顾、攻补兼施的治疗原则，以健脾清热、化湿活血为主要治法。临证之时，大都是以清热利湿与理气、活血、健脾补气等方药配伍应用；在运用中药复方治疗时，注重对人体进行整体调节，注重正气的维护，提高机体自身免疫力。现代药理表明，部分中药对HP有直接的抑杀作用，在辨证施治的原则指导下，可合理配伍达到清除HP的目的。

临证常以自拟HP相关性胃炎方（详见秘验方介绍）为基本方加减论治。

现代药理研究表明：太子参、黄芪、白术等补益药具有提高免疫力的作用；HP的抑菌试验表明高度敏感中药为黄连、丹参、吴茱萸、甘草，大黄亦为中度敏感中药。应用丹参抗大鼠乙酸胃溃疡中发现，丹参能促进胃黏膜细胞DNA合成，形成新的胃黏膜细胞，同时促进胃黏膜分泌黏液，加强了屏障防御HP的作用。另有试验表明蒲公英、厚朴等对HP敏感，能有效地抑制胃HP繁殖。同时配合活血化瘀能促进细胞的代谢活动，增加超氧化物阴离子的形成，从而增强杀菌作用，并灭活病原微生物在体内产生的毒素，增强免疫力和抵抗力。这些研究成果在治疗HP相关性胃炎时值得借鉴。

附：秘验方介绍

1．益气活血清幽养胃方

【组成】太子参15g　白术15g　茯苓15g　薏苡仁20g　丹参15g　黄连6g　吴茱萸3g　蒲公英20g　半夏10g　苏梗10g　檀香5g　砂仁5g　甘草6g

【功效】健脾清热、化湿活血。

【主治】幽门螺杆菌相关性胃炎。

【用法】每日1剂，水煎2次，取汁400ml，早、晚两次温服。

【方解】方中取太子参、白术益气健脾和胃，培中气以固本；而黄连味苦性寒，清热燥湿，能清泻胃中之火，吴茱萸味辛性热，温胃散寒，可缓黄连苦寒败胃之弊，二药辛开苦降，具有泄热和胃、下气降逆之功；蒲公英味苦健胃，有清热和中、清胃定痛之效；茯苓、薏苡仁健脾利湿；檀香、砂仁行气和胃止痛；半夏燥湿和中；苏梗理气畅膈；丹参活血化瘀；甘草甘缓，可缓急止痛，调和诸药。

【加减】大便干加大黄10g；腹痛甚者加白芍30g，醋延胡索10g；腹胀明显者加厚朴10g；纳差、舌苔厚腻者加焦三仙30g；泛酸烧心明显者加煅瓦楞子20g；肠上皮化生异型增生者加莪术10g，黄芪30g。

【点评】此方由左金丸、四君子汤和半夏泻心汤三方化裁而成，配伍之妙在于全方集甘温苦辛于一炉，寓温清补消于一方，具有益气清热化湿、和胃降逆、散结消痞之功效，能纠正HP相关性胃炎出现的脾胃气虚，湿热内阻，胃失和降，虚实错杂等病理改变，故能取得较好的疗效。应用本方时必须进行辨证论治，在基本方基础上加减应用，并注意药量的增减。

【验案】患者，女，47岁。2008年3月就诊。

患者两年来经常胃脘胀痛不适，经多方诊治，症状时轻时重，未见明显效果。近来出现饮食不节，胃脘隐痛加重，饭后胀甚，纳呆早饱，倦怠乏力，口苦而黏，大便不畅等症状。舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦滑重按无力。胃镜检查诊为“慢性浅表性胃窦炎伴平坦糜烂”，HP（++）西医诊断：胃脘痛。脉证互参，证属脾虚湿阻，虚实夹杂之证，治以益气清热化湿，和胃降逆，散结消痞，方用自拟益气活血清幽养胃方，每日1剂，水煎服。服上药1剂后，胃脘胀满隐痛等症状减轻，食纳增加，黄苔稍退，但饭后仍胀。原方加减治疗一个半月，诸症消失，食纳良好，胃镜检查复查见：慢性浅表性胃窦炎，胃黏膜活动性炎症消失，慢性炎症轻度好转，HP（-）。

2．愈疡汤

【组成】党参15g　黄芪15g　白术15g　茯苓15g　丹参15g　半夏10g　煅瓦楞20g　醋延胡索15g　柴胡10g　白芍20g　甘草6g

【功效】和胃健脾，理气止痛，活血化瘀。

【主治】消化性溃疡。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】方中党参、茯苓、白术，甘草为四君子汤，益气健脾；黄芪补气健脾，生肌托疮；芍药、甘草抑肝和中，缓急止痛；丹参、延胡索化瘀止痛；柴胡疏肝理气，半夏散结消痞，瓦楞子制酸止痛。

【加减】如腹胀较重则加厚朴、砂仁、佛手、香橼等药物；如泛酸、烧心重加海螵蛸；呃逆、嗳气加旋覆花、代赭石、沉香以顺气降逆；如食少、胀满，加焦山楂、神曲、麦芽等；若出现肝郁化热则心烦易怒、嘈杂吞酸，常加丹皮、栀子、黄连等清泻肝胃之药。急性期以湿热内蕴居多，治疗上加以清热解毒，常加用蒲公英、黄连、黄芩等药物，大便干结加大黄。缓解期多以中虚脏寒为主，治疗上重用黄芪、党参、白术、白芍、甘草等健脾补虚，加用吴茱萸温胃散寒。由于HP感染为主要致病因素，若患者HP检测为阳性，可加用现代药理表明对HP有直接的抑杀作用的中药、如黄连、黄芩、蒲公英等，在辨证施治的原则指导下，可合理配伍以达到清除HP的目的。常用丹参、田三七、延胡索、没药、郁金、乳香等活血化瘀药物、以扩张血管，改善胃黏膜血流，保护黏膜细胞，形成新生胃黏膜细胞，促进溃疡处的修复。酌加白及、白芷等生肌敛疮之品以保护胃黏膜。

【点评】愈疡汤是蓝青强教授治疗消化性溃疡的经验方，临证以自拟愈疡汤为治疗消化性溃疡的基础方，把分型分证的精神贯穿在随证加减之中，并在治疗中注重辨证与辨病相结合，收到满意效果。

【验案】患者，女，45岁。2009年11月23日就诊。

因胃脘反复胀痛近10年加重1周来诊。近10年来，患者胃脘部间歇性胀痛，饥饿时痛甚，得食痛减，常在情志不畅时发作或加重，曾在外院多次就诊，诊断为“十二指肠壶腹部溃烂”。近日因情志不畅，又感胃脘部胀痛不适，心烦，胃纳一般，有时吐酸，睡眠梦多，身倦乏力，大便不畅，舌红苔薄白，脉弦。电子胃镜检查示：十二指肠壶腹部溃疡。中医诊断：胃痛；西医诊断：十二指肠壶腹部溃疡。证属脾虚肝郁，气滞血瘀。治以健脾疏肝，化瘀止痛。处方：党参20g，黄芪15g，白术15g，丹参15g，半夏10g，煅瓦楞20g，醋延胡索15g，柴胡10g，白芍20g，黄芩10g，蒲公英15g，海螵蛸10g，丹皮10g，炙甘草6g，7剂水煎服，每日1剂。药后诸证减轻，继服7剂症状消失。以后香砂六君子汤调理善后1个月余，至今未复发。

（覃洁梅　邓鑫　整理）