胆汁反流性胃炎治疗经验

钟坚

钟坚（1946—　），男，浙江杭州桐庐人，毕业于浙江中医学院中医系本科。主任中医师，国家级名医，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江中医学院兼职教授，历任浙江衢州市中医院门诊部主任、浙江省中医学会理事、衢州市中医学会秘书长。从事中医临床及教学四十余年，系统学过现代医学，能取中西医之长治疗疑难杂症。近年来已在国家级、省级杂志上发表医学论文16篇。

胆汁反流性胃炎主要是由于幽门功能不全或胃切除术后胆汁反流入胃，其中的胆盐、胆汁和胰液混合形成溶血磷脂酰胆碱等破坏了胃黏膜屏障，使之充血水肿、糜烂，从而引起胃炎发生。中医虽无胆汁反流性胃炎的病名，但对胆汁上犯引起胃部疼痛的病机却早有认识。《灵枢·四时气篇》云：“善呕，呕有苦……邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”似与本病口苦、恶心呕吐苦水主症相符。钟老师认为胆汁反流性胃炎，其病在胃，其因在胆，其源在肝。“胆附于肝”“肝胆相济”“肝随脾升，胆随胃降”，胆气以下降为顺，胆汁的正常疏泄赖以肝的疏泄功能及脾胃之气的正常升降。一旦情志失调，饮食不洁，胃、胆切除术等因素的影响，致肝失疏泄之职，脾失运健之能，胃失和降之性，胆汁不能随胃气下降，反上逆于胃，刺激了胃黏膜，破坏了胃黏膜屏障，则可导致炎症的发生，产生胃脘部堵闷、疼痛、嗳气、口苦、恶心，甚至呕吐胆汁，有的可伴泛酸、胃部灼痛、胃部轻度压痛等症状，经胃镜检查即可确诊。

根据长期的临床实践，将胆汁反流性胃炎分为5型。

1．肝气犯胃型　主症：胃脘胀疼，痛窜胁背，嗳气痛轻，恼怒痛重，食欲不振，呕吐苦水，胸脘痞满，善太息，大便不爽，舌红苔薄，脉弦。治则：疏肝理气，和胃降逆。基本方：醋柴胡6g，炒白芍15g，当归、木香、制香附、炒枳壳、川楝子、制延胡索各10g，广陈皮6g，姜半夏10g，炙甘草6g。

2．脾胃虚寒型　主症：胃痛绵绵，喜温喜按，得食痛减，倦怠乏力，呕吐苦水，口淡多涎，胃寒便溏，舌淡苔白，脉沉细弦。治则：益气健脾，温中止痛。基本方：党参20g，炙黄芪20g，炒白术10g，茯苓12g，山药15g，干姜6g，桂枝6g，木香10g，香附10g，枳壳10g，白芍15g，延胡索10g，炙甘草6g。

3．气滞湿阻型　主症：呕吐苦水，脘腹闷痛，嗳气泛酸，纳呆乏力，舌苔黄腻，脉濡。治则：行气导滞，健脾化湿。基本方：木香10g，香附10g，枳实10g，厚朴10g，苍术10g，姜半夏10g，茯苓12g，乌贼骨15g（先煎），煅瓦楞15g，制大黄10g，神曲12g，炒谷芽、麦芽各12g。

4．胃阴亏虚证　主症：胃脘部隐隐灼痛，嘈杂似饥，但不欲食，或伴有嗳气，口干而苦，舌红少津，脉细数。治则：养阴生津，清胃降逆。基本方：太子参20g，麦冬10g，生地黄15g，玄参15g，枸杞子10g，黄精12g，玉竹10g，天花粉10g，乌贼骨、煅瓦楞各15g，白芷10g，佛手10g，绿萼梅10g，炙甘草6g。

5．胃络瘀阻　主症：胃痛经久，痛处固定不移，或痛如针刺、夜间为甚，按之痛甚，舌质黯或紫，或有瘀斑，脉涩。治则：化瘀通络、行气止痛。基本方：丹参12g，檀香6g，砂仁6g（后下），五灵脂6g，蒲黄6g（包煎），当归10g，延胡索10g，郁金10g，川楝子10g，香附6g，木香6g，九香虫6g。

在临证用药时需注意：①在辨证中均需加理气降逆和胃之品，如半夏、代赭石、木香、香附、佛手等；②体虚者不可一味补虚，防止过峻、味厚，应补中有通，酌加柴胡、枳壳等疏利之品，以防越补越滞，影响气机升降；③本病治疗应因人而异，攻伐、苦寒、破气之品不宜久服，中病即止，以免损伤胃气或损及胃阴。

附：秘验方介绍

胆胃汤

【组成】醋柴胡10g　白芍10g　黄芩6g　当归10g　木香10g　茯苓15g　炒白术10g　枳壳10g　制延胡索10g　代赭石（先煎）20g　姜半夏10g　姜竹茹10g　陈皮6g　党参12g　白及粉6g（冲服）　云南白药1g（冲服）　炙甘草5g

【功效】疏肝理气、和胃降逆。

【主治】胆汁反流性胃炎。

【用法】每日1剂，每剂煎两次，共得300mL，分3次服用。其中白及粉、云南白药水调成糊状，分3次饭前1小时服用。

【方解】胆胃汤以柴胡、白芍、陈皮、当归、木香、枳壳、延胡索疏肝理气止痛，党参、白术、茯苓、甘草益气健脾；代赭石、姜半夏、姜竹茹降气和胃；黄芩清胆；白及粉、云南白药调成糊状服用，既能活血消肿止痛，又能起保护胃黏膜作用。

【加减】胃脘冷痛、喜热喜按者可加干姜6g；苔腻带黄、右胁痛，有慢性胆囊炎、胆石症史者加乌梅15g，郁金10g，金钱草30g。每个疗程为1个月。

【点评】钟老认为，胆汁反流性胃炎发生，肝失条达是其重要原因，中焦气机升降失和是其根本病机。胆胃汤既能疏肝理气，又能健脾和胃，扶正固本，标本兼治。曾用本方系统观察66例胆汁反流性胃炎，总有效率达89.4％。这组病例经胃镜检查证实，胆胃汤对消除胆汁反流、改善慢性胃炎胃黏膜的炎变的确有较好疗效。

【验案】女，43岁。2002年3月16日诊。

胃病史13年，经常上腹胀痛，痛连两胁，每遇情绪波动则胀痛尤甚，口苦、嗳气纳减，常伴嘈杂泛酸，苔薄黄，脉弦细。无黑便史，胃镜检查，胃黏膜充血水肿，胆汁中等量反流，诊断为胆汁反流性胃炎。经西药胃炎胶囊、吗丁啉、法莫替丁、洛赛克、丽珠得乐等药治疗，症情时好时坏。治拟疏肝理气，和胃降逆法。药用：醋柴胡6g，炒白芍15g，当归10g，广木香10g，制香附10g，炒枳壳10g，川楝子10g，制延胡索10g，炒黄芩、广陈皮各6g，姜半夏10g，炙甘草6g。服7剂后，胀痛减轻，口已不苦，舌苔转白，上方减黄芩，改木香、香附各6g，加炙鸡内金6g，服药1个月，胃镜复查胃黏膜光滑，未见胆汁反流。随访1年，未见复发。

（王体华　整理）