治疗慢性腹泻以调肝健脾为要

陈颖异

陈颖异（1957—　），女，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，硕士生导师，浙江瑞安人民医院中医科（温州医学院第三附属医院）主任中医师。从事中医临床、教学工作三十余载，学验俱丰，对诸多内、妇科疑难病疾病有独特的诊疗方法，疗效显著。发表论文三十多篇。

病多肝脾不调，传变每及于肾

慢性腹泻是指病程在两个月以上或间歇期在2~4周内的复发性腹泻，可见于现代医学的肠道感染性疾病、肠道非感染性炎症、小肠吸收不良和运动性腹泻等，属中医学“久泻”范畴。临床所见证情复杂，病机错综。该病的病机多属肝脾不调。因脾（胃）属中焦，禀受纳腐熟传输运化之职，更具升清降浊，斡旋上下之能；肝为乙木，具生发条达之性，肝之疏泄既可助脾胃之运化，又能调节肠腑之传导。腹泻日久，脾土必虚，脾虚则肝易郁，肝郁则脾土受其伐，土木两脏之病理相互影响。《冯氏锦囊》亦云：“泻属脾胃，人固知之，然门户之要者肝之气也。”

肝脾不调临床常见两大类：一是脾虚肝郁，肝郁是肝的疏泄功能障碍，即疏泄不及，症如反复泄泻，或完谷不化，伴有脘腹痞满，嗳腐吞酸，舌淡苔薄，脉细微弦，此之谓“木不疏土”；二是脾虚肝强，肝强是肝的疏泄功能亢奋，即疏泄太过，症如腹痛作泄，泄后痛减，痛泄复作，伴有脘腹胀痛，攻窜连胁，脉细弦，舌苔薄或白腻，此之谓“木旺克土”。若阴虚肝失柔养，疏泄太过而乘脾土，则清晨寅卯之时腹痛泄泻，泻下不爽，泻后腹中仍有隐痛，舌尖红少苔或舌中部有薄腻苔。

慢性腹泻不仅责之于肝脾，其传变常每涉及于肾。因肾属下焦，职司开合，且为胃关，又“五脏之伤，穷必及肾”，临床常见两大类：一是泄泻日久，命火式微，火不暖土，症见五更泄泻，小便清长，腰酸足冷，舌淡脉沉迟；二是泻久伤阴，或分利太过，终致元阴不足，“阴虚而肾不能司禁固之权”，则大便下迫较急，小便短赤，口干欲饮，或手足心均热，舌多偏红有裂纹，苔少，脉虚细且数。

慢性腹泻之所以临床见症复杂，除内脏传受外，还因有兼邪的不同，如兼食滞、湿阻、血瘀等，临证时常交错互见，必须细加分析，才能做到辨证无虞。

调肝健脾为要，达药唯求法度

本病虽然发于大肠，但与肝脾密切相关。治疗该病，从病机分析着手，强调调肝健脾。自拟基本方（柴胡、白芍、枳壳、党参、茯苓、白术、炮干姜、黄连、木香、粉葛根、甘草），补脾土而调肝木，临床应用得心应手。

1．健脾应有补气温阳益阴之别　慢性腹泻，久泄不愈，关门不固，则脾随泄而虚衰，脾虽为至阴之脏，然亦有脾气虚，脾阳不振，营阴不足之分，治宜有补气温阳益阴之异也。

脾气虚者：神疲肢倦，少气懒言，食欲不振。若气虚较甚时，党参初时用量不宜过大，因脾胃气虚，用量太重可致气壅不运，反生满闷，待脾气渐复后，方可逐渐加量；中气下陷者，常在方中佐入防风、羌活等，谓风药能升阳胜湿，挽中气下陷之势，但风药用量宜轻，药味不宜多，否则有耗气之弊。

久泻气虚及阳，大便澄清如鸭屎，脉迟苔白，常伴畏寒肢冷，面浮色淡，小便清长。常在方中加入少量附片炭、肉桂、补骨脂益火培土，可起“少火生气”之用也。

慢性腹泻到一定阶段，气虚无以化生阴液，泄下又复伤阴，伴见纳谷不馨，口干思饮，舌红苔少，脉来濡数。此证用药温凉俱难，治疗颇为棘手，宜甘润滋益，养脾阴以升精微，常在方中去党参，加太子参、北沙参，且山药、扁豆、石斛、芡实、莲子肉，这些药补而不滋，化而不燥，滋阴兼能益气，必要时可加乌梅、白芍、炒山楂酸甘之品以敛阴止泻。

2．调肝需察其太过与不及　治疗慢性腹泻在视脾虚的不同病机进行健脾的同时，强调“调肝”尤为重要。“调肝”也应视肝之疏泄的太过与不及，而分别选用疏肝、敛肝、养肝、泻肝之品。

肝气疏泄太过，出现横逆之象，基本方中白芍用量应大于柴胡的用量；肝气疏泄不及，肝郁气滞，柴胡的用量要大于白芍用量。

若肝郁化热则参以左金丸；阴虚木横，乘脾作泄，应慎用耗阴升散、厚味滋腻之品，可在健脾益气养阴的基础上加入白芍、甘草、乌梅等以柔肝敛阴，濡养脾阴；若夹有湿热，可加凤尾草、马齿苋等。

至于泄泻日久伤及肾阳者，治宜从督脉着眼。督脉总督一身之阳，督脉之气是敷布命火的动力，温补督脉则阳回，又无刚愎劫阴之弊，常加炒补骨脂、煨肉果（肉豆蔻）、小茴香、赤石脂等温肾壮督之品，以温壮督脉，振奋肾阳，屡获验效；若命火衰甚者加半硫丸；滑泄不止加石榴皮、罂粟壳等涩肠止泻，但须在确无实邪时方可使用，切不可逞一时之效而率投。而症见肾阴亏损者，往往多气阴并耗或阴阳两虚，此证温补之剂不可骤投，养阴之品又恐润肠助泄，唯有寓养阴于补阳之中，才能药证相对而竟全功，治宜重以扶阳，轻以养阴，兼之寓清于温，可用《温病条辨》之人参乌梅汤加芡实、白术、炮姜、煨肉果（肉豆蔻）、黄连等。

附：秘验方介绍

慢性腹泻基本方

【组成】柴胡6～10g　白芍10～15g　炒枳壳10～15g　党参10～30g　茯苓10g　炒白术12g　炮干姜5g　黄连3g　木香10g　炒神曲10g　煨诃子5g　炒葛根15g　甘草5g

【功效】调肝健脾。

【主治】慢性腹泻，如肠道感染性疾病、肠道非感染性炎症、小肠吸收不良及运动性腹泻等。

【用法】水煎服，日1剂。

【方解】该方乃“四逆散”合“四君子汤”加炮干姜、黄连、木香、炒神曲、煨诃子而成。“四逆散”疏肝理脾，调畅气机，主治肝脾不和之证；“四君子汤”功善益气健脾，主疗脾胃气虚证；加木香辛行苦泄，既能行气健脾又能疏理肝胆，配“四逆散”加强其疏理肝气，配“四君子汤”使补而不滞；炮干姜辛温以温中止泻，黄连苦寒以泄热消痞，具有寒热平调、辛开苦降之用；炒葛根升发清阳，鼓舞脾胃清阳之气上升而止泻；煨诃子酸涩，能涩肠止泻；炒神曲消食健胃、和中止泻。全方寒热并投，补脾土而调肝木，共奏疏肝、健脾、止泻之功。

【点评】四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，是益气和中，健脾养胃的首选方；四逆散出自《伤寒论》，是疏肝理脾、透解郁热的首选方。本方在此二方的基础上加减而成，用于治疗慢性腹泻，升降互配，气血相伍，阴阳相须，攻补兼施，融合于一方，组方有合群之妙；选药平淡，不已矜奇，但疗效显著。运用临床，效果较好，具有重复性和再现性。

【验案】患者某，女，38岁。2008年6月15日初诊。

患者诉近两年来经常出现腹痛泄泻，大便日解3～4次，少腹拘急，泻后腹痛减缓，伴脘腹胀痛、四肢不温。曾在当地诊所治疗，服用氟哌酸胶囊及止泻中成药等，病情未减。查结肠镜亦未见异常。观其舌质淡，苔薄白，脉弦细。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：泄泻。辨证：中阳不振，肝强脾弱。处方：附片炭6g，柴胡10g，白芍12g，枳壳12g，党参15g，茯苓10g，炒白术15g，甘草5g，炮干姜6g，神曲12g，煨诃子5g。7剂，水煎服，每日1剂。药后症状缓解，大便日解两次，型细质溏，原方加石榴皮12g，继续服药半个月，诸证消失。嘱注意饮食调理，随访半年未见复发。

（潘光强　叶剑　整理）