疏肝健脾法治疗肠易激综合征

刘沈林

刘沈林（1949—　）教授，男，江苏南京人。第四批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，江苏省名中医，博士生导师。现任江苏省中医院院长，江苏省中医药学会脾胃病专业委员会副主任委员，南京中医药大学副校长、主任医师、博士研究生导师。从事中医事业二十余年，擅长治疗中医脾胃病，对消化系肿瘤的诊治尤有心得，主编《现代中医临床手册》等著作3部，发表临床医学论文二十余篇。

肠易激综合征是一种生物—心理—社会病症，包括持续或间歇发作的腹痛、泄泻或便秘等，但无特异的生物化学或形态学异常可资解释的症候群。本病最早于1820年由Powell报道，嗣后曾使用过多种术语，如结肠过敏、黏液性结肠炎、痉挛性结肠炎等，隶属祖国医学“腹痛”“泄泻”“便秘”范畴。饮食不节、七情郁结、劳倦过度而导致的肝、脾、肾、大肠、小肠等脏腑功能失调是本病的主要发病机制，其中尤以脾虚、肝郁最为关键。故采用疏肝健脾法配合化湿、温肾、清热、化瘀等治疗方法分型论治，取得了良好的疗效。

脾虚为致病之本

脾居中焦与胃相合，为后天之本，气血生化之源。若脾失健运，则水反为湿，谷反为滞，清浊相混，水走肠间而为泄泻。如《素问·举痛论》曰：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”景岳谓：“泄泻之本，无不由于脾胃。”盖脾为阴土，五脏之至阴，喜燥而恶湿，若湿浊内停，肠腑传导失司，通降不利而发本病。慢性泄泻病程较长，必损及脾气，所以脾虚是一般久泻的病理基础。若脾气虚弱传导无力，或脾虚生化乏源肠道失润，或母病及子致肺气壅滞，或肺气虚弱气机升降不利、大肠传导失职，皆可发生便秘。

肝脾不和为病机关键

肠易激综合征的发生与情志失调密切相关，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊是人类情志活动所产生的7种不同的情志变化，是机体对环境的改变而发生相应变化的一种生理适应性活动，它和脏腑气血密切相关。过度的七情变化，会引起脏腑气血的功能紊乱，当代“心身医学”将这种在发病原因上和情志变化密切相关的躯体疾病称为“心身疾病”。祖国医学历来重视精神致病因素，早在《素问·举痛论》即有“百病皆生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”的记载。由于脾胃是气机升降的枢纽，故情志失调，脾胃首当其冲，正如东垣《脾胃论》所云：“皆由喜、怒、悲、忧、恐为五贼所伤，而后胃气不行。”又曰：“喜、怒、悲、忧、恐，损耗元气，脾胃气衰，元气不足……阴火得从乘其土位。”肝属木，主疏泄，调节情志，喜条达，恶抑郁，有调畅气机的功能。脾属土，其运化、升清需赖肝之疏泄，故有“土得木而达”之说。若情志抑郁，肝失条达，气机郁滞，横逆犯脾，则可使脾运失职，导致泄泻。本病由于久泻脾虚，所以极易为肝木所乘，而成脾虚肝郁之证。

健脾疏肝为基本治则

肝脾不和、脾虚肝郁为肠易激综合征的基本病机，因此导师认为治疗该病应在饮食、心理治疗的基础上不忘益气健脾，疏肝理气开郁，从而达到标本兼治之目的。

1．饮食治疗　《蠢子医·补益不可泥》曰：“日食三合米，胜食参芪一大包。”主张病久之人以食补为主。《素问·藏气法时论》载：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气。”《素问·五常政大论》又谓：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”因此，在使用药物治疗的同时，强调配合食疗以补益精气。现代医学也证实，饮食失调是肠易激综合征发病过程中不可忽视的因素，有人对20多种食物分别进行观察，发现酸性水果、新鲜色拉、香料、酒类、辣椒和浓咖啡，是引起本病腹痛的主要原因，故建立良好的生活规律显得尤为重要，饮食宜清淡，避免过食生冷、辛辣刺激、甘肥油腻之物。对于以腹泻为主的病人可多进一些粗纤维饮食，市售燕麦片具有降脂、营养与促进肠蠕动的作用；水果中的香蕉、无花果，特别是猕猴桃富含维生素C，也有通便作用；亦可食用麦麸面包（黑面包）、杂粮面包以及少渣、低脂、高蛋白、易消化之物；牛奶、核桃、芝麻或一些滋补品极易滑肠，莫滥食用，以热米粥较为有益。

2．心理治疗　肠易激综合征的反复发作与患者反复无常的精神心理因素密切相关，因而心理疏导在本病治疗中有着重要作用，医生对患者应充满同情和耐心，消除患者的种种顾虑和紧张情绪，使之了解本病的起因、性质及良好的预后，保持乐观的态度，树立起战胜疾病的信心，以配合治疗。

用药上，除了常用的理气解郁药如柴胡、苏梗、佛手片等外，常于方中配用合欢皮、百合、郁金、远志等，合欢皮、远志功专宁心悦志，解郁安神。《本经》谓合欢皮能“安五脏，和心志，令人欢乐无忧”，远志能“利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志，倍力”。百合味甘微苦性凉，除润肺止咳外，更能益气养心开郁。刘若金《本草述》曰：“百合之功，在益气而兼之利气，在养心而更能去郁。”郁金功能清心解郁，行气舒经，《本草备要》云其能“凉心热、散肝郁”，心为君主之官，心安则五脏自趋安和。

3．药物治疗　常用的基本方如下：醋柴胡、枳壳、炒白芍、党参、炒白术、防风炭、葛根、炒乌梅、陈皮、木香、炙甘草。整个组方配伍精当，标本兼顾，旨在益气健脾、疏肝理气。

在强调健脾疏肝的同时，由于本病各种证型兼夹为病，虚实寒热错综复杂，因此必须时时注意整个病程中的证情转化，做到药随证转，灵活变通，随证化裁。

附：秘验方介绍

肠易激综合征基本方

【组成】党参15g　炒白术10g　醋柴胡10g　枳壳10g　炒白芍20g　防风炭10g　葛根10g　陈皮10g　木香10g　炙甘草3g

【功效】益气健脾、疏肝理气。

【主治】肠易激综合征。

【用法】水煎，每日1剂，早晚分服。

【方解】方中以党参、白术、炙甘草仿四君子之意益气健脾；柴胡、枳壳、芍药、甘草仿《伤寒论》四逆散之意疏肝和脾；柴胡配芍药、乌梅一散一收，疏柔结合；芍药配甘草为芍药甘草汤之意，能缓急止痛，乌梅又能涩肠固津；枳壳、陈皮、木香疏理脾胃之气；防风、葛根升发脾胃清阳之气，与白芍、乌梅配伍以防升散太过、耗气伤津之弊。

【加减】如久泻便溏，便次多，腹冷胀满者加煨诃子、肉豆蔻、炮姜；便秘难下，腹满痛者加槟榔、大黄、全瓜蒌；便下夹有黏液，便秘与腹泻交替发作，舌苔黄腻者加黄连、藿香、辣蓼等；若腹痛日久，部位固定，舌质暗紫或有瘀点瘀斑者当考虑气病及血，久痛入络，可酌加紫丹参、失笑散、桃仁、片姜黄、当归、赤芍等活血化瘀之品；瘀血较重且夹积滞甚者可用三棱、莪术等行气、破血、消积之品，但不可久用，恐伤正气；肝郁失疏，中焦壅滞，脾运失健者，多有湿滞内阻，治疗应兼燥脾湿，常加厚朴、苍术、陈皮、半夏等；若脾湿日久殃及肾脏，损及肾阳，治疗必须健脾与疏肝温肾并顾，可选用四神丸、附子理中丸等加减；若出现泄泻伴腹中不舒，口干欲饮，食少纳呆，心烦神倦，唇红干裂，肌肤干燥，舌红少苔，甚至红绛光剥，脉细数等脾阴虚的症状，则可选用淮山药、太子参、扁豆、莲子等以滋补脾阴，若脾胃之阴俱虚者可酌加沙参、麦门冬、川石斛、乌梅等干凉柔润之品。若阴虚有郁热者，酌配淡子芩、蒲公英、石见穿等清泻郁热而又不致过于苦寒伤脾败胃。

【点评】本方是由《伤寒论》四逆散加减而成，有人对以四逆散为基础组成的调肝方（柴胡、白芍、枳壳、木香、防风、白术等，与本方组成多有雷同之处）进行过与肠易激综合征病理生理有关的药理学实验，结果表明：该方有镇静、镇痛作用，并能抑制新斯的明引起的肠运动亢进和拮抗吗啡引起的肠运动低下，即对异常的肠道运动有双向调节作用。这可能是疏肝健脾法治疗肠易激综合征的药理学基础之一，也为肠易激综合征从肝论治，治肝可以安脾胃、止痛泻的理论提供了科学的依据。

（骆天炯　王广尧　整理）