中西并举治肾病，用药强调新三联" class="reference-link">中西并举治肾病，用药强调新三联

刘宝厚

肾病综合征属中医“水肿”“肾虚”范畴。由于正邪相互关联，相互影响，成为恶性循环，形成了肾病综合征反复发作、长期不愈的特点。刘氏主张激素、细胞毒药物、中药三联用药。在激素应用的不同阶段配合相应中药，最大限度地减轻激素和细胞毒药物的不良反应，增强疗效，缩短病程，防止反弹，有效地预防撤减综合征的发生，提高缓解率。

一、首始治疗阶段

剂量要足，疗程要够。成人泼尼松的用量每天每千克体重1mg（小儿每天每千克体重1.5～2.0mg），总量不宜超过每天80mg，每晨1次顿服，连服6～12周开始减量。由于激素为阳刚之品，在大剂量应用时，往往可继发医源性肾上腺皮质功能亢进，出现库欣综合征等不良反应，导致人体阴亏阳亢，产生阴虚火旺的证候。患者往往在出现面浮肢肿、倦怠乏力、腰膝酸困、咽喉肿痛、舌质暗红、舌苔黄腻、脉象弦数等湿热留滞证候以后，逐渐出现亢奋、面部潮红、口干咽燥、五心烦热、食欲亢进、失眠、多汗、满月脸、多毛、痤疮。舌红少津，脉细数等阴虚阳亢、相火妄动之证。宜予清热利湿、祛风通络，佐以滋阴泻火之品，既能减轻和减少大剂量激素所致的不良反应，又能提高肾病综合征患者对激素的敏感性。常用药物有白花蛇舌草、益母草各30g，半枝莲、穿山龙、泽兰叶、牛蒡子、青风藤、旱莲草、玄参、车前子（包煎）各15g，蝉蜕、莪术各10g，女贞子12g，水煎2次兑匀，分3次温服，每天1剂（以下同），或以自拟养阴健肾方（详见秘验方介绍）加减。

二、减量治疗阶段

减量要慢，不可图快。通常每周递减原剂量的10％，若经8周大剂量激素治疗病情不见好转，甚至恶化，则按此递减法继续减量，直至停药。如部分缓解（尿蛋白减少每天＜3g），或较治疗前减少＞50％，水肿等症状有所减轻，在减量至小剂量后（成人每天每千克体重0.5mg，小儿每天每千克体重0.75～1mg），可将2日的药量合为隔日晨1次顿服，视病情持续3～6个月。此阶段由于激素的减量，可出现不同程度的撤减综合征，常由阴虚向气虚、阳虚转化而呈阴阳两虚之证，表现疲乏无力、腰膝酸软、头晕耳鸣、易感冒，舌质淡红，脉沉细或沉弱；和（或）口干咽燥、五心烦热，舌红少苔，脉象细数等。宜予滋补肝肾、活血通络，重在益气养阴，即逐渐减少清热泻火之品，增加益气滋肾之味，可拮抗外源性激素的反馈抑制作用。常用药物有生黄芪30～60g，太子参、生地、女贞子、旱莲草、穿山龙、泽兰叶、丹参、益母草各15g，蝉蜕、地龙、牛膝各10g，当归12g，或用自拟益气健肾方（详见秘验方介绍）加减。

三、维持治疗阶段

维持要长，平衡撤减。对于首始治疗已获得完全缓解者，在补肾健脾中药的保护下，每2周递减激素原剂量的10％（约每天2.5mg）至维持量（每天每千克体重0.25mg），隔天晨顿服，持续3～12个月。此阶段多属肾病综合征缓解期，激素量已接近人体生理剂量，不良反应较少，但由于长期外源性激素的作用，使人体下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统受抑制，肾上腺皮质腺体萎缩，以致分泌功能减退，而表现出免疫功能低下，证型常由气阴两虚血瘀证转变为脾肾阳虚血瘀证，大部分患者呈脾肾阳虚型表现，少部分呈气阴两虚证。表现面色白无华、畏寒肢冷，或手足心热、神疲倦怠、易感冒、口干咽燥或咽部暗红、遗精阳痿或月经失调。舌嫩淡胖，或偏红，脉沉细，或细数。治疗上宜随激素减量逐渐减少滋阴之品，增强补肾健脾之品，即补气健脾、温肾活血，尤重用温肾药（如锁阳、巴戟肉、菟丝子等）方能减少机体对激素的依赖，防止反弹及撤减综合征的发生。常用药物有生黄芪30～60g，党参、熟地、盐锁阳、巴戟肉、炒白术、女贞子、蝉蜕各10g，菟丝子、茯苓、旱莲草、穿山龙、泽兰叶、丹参、益母草各15g，淫羊藿12g，或用自拟温阳健肾方（详见秘验方介绍）加减。

对于难治性肾病综合征，病情缠绵不愈、疗效不满意者，应加用细胞毒药物（CTX），可提高缓解率。肾病多为脾肾虚损，久病入络。久病必瘀，因虚皆可致瘀，且多呈高凝、高黏滞状态。“瘀血不祛，肾气难复”，其治疗应在益气补肾的基础上，重用活血化瘀之品，如当归、丹参、三七、益母草、泽兰叶、莪术、地龙、水蛭、全蝎等，改善纤溶障碍，降低血液高黏滞状态和肾脏微循环，每使部分顽固病例蛋白尿减少或消失，尿量增加，当贯彻治疗始终；在应用激素治疗的不同阶段，感染特别是上呼吸道感染，是病情恶化、复发的危险因素，而感染又多与湿热相关，“湿热不除，蛋白难消”，清利湿热在肾病治疗中十分重要。

附：秘验方介绍

1．肾复康2号" class="reference-link">1．肾复康2号

【组成】　黄芪30g　太子参15g　生地15g　女贞子15g　旱莲草15g　穿山龙15g　泽兰叶15g　怀牛膝10g

【功效】　益气养阴、利水活血。

【主治】　慢性肾炎肺肾气虚血瘀证、气阴两虚瘀阻证及肾病综合征激素治疗的减量阶段。症见面色白无华、畏寒肢冷，或手足心热、神疲倦怠、易感冒、口干咽燥或咽部暗红、遗精阳痿或月经失调。舌嫩淡胖，或偏红，脉沉细或细数。

【用法】　水煎服，每天1剂。

【方解】　本证用黄芪、太子参温补脾肾以保护下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统功能，具有防止皮质功能衰竭的作用；女贞子、旱莲草、生地黄滋阴降火拮抗外源性激素对垂体-肾上腺皮质系统的反馈抑制作用；丹参、益母草、泽兰叶、穿山龙、怀牛膝祛瘀活血而不伤阴；地龙、蝉蜕活血祛风以消尿蛋白；石韦清热利湿；诸药共奏益气养阴、清热利湿、祛瘀活络之功效。

【加减】　上呼吸道感染急性诱发，面浮肢肿、小便不利者，选加紫苏、淡豆豉、赤小豆、白僵蚕；如面浮肢肿甚，或伴胸腹水者选加黑白丑、大腹皮、陈葫芦、白茅根、椒目、茯苓皮；如咽喉肿痛、脘闷纳呆、小便短赤、舌苔黄厚腻皮肤疖肿、疮疡者，选加黄芩、山豆根、半边莲、牛蒡子、僵蚕、薏苡仁、忍冬藤、蒲蓄、大黄、蚤休、金银花、蒲公英、虎杖、板蓝根；如腰部困痛、血尿、舌质紫暗或有瘀斑，选加莪术、牡丹皮、红花、川芎、赤芍、地龙、水蛭、三七；如脘闷纳呆、苔黄厚腻甚或恶心呕吐，血肌酐、尿素氮升高者选加藿香、佩兰、炒薏苡仁、姜半夏、大黄；小便涩痛不利或伴血尿者选加车前草、白茅根、萹蓄、土茯苓、紫珠草、牡丹皮、茜草；蛋白尿多、血清白蛋白低者选加桑螵蛸、金樱子、菟丝子；应用免疫抑制剂时当重用益气温肾之品，选加锁阳、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、当归、鸡血藤、黄芪、党参等，以减轻对消化道、性腺和骨髓抑制等不良反应。

【点评】　刘老认为肾病综合征应用激素后，在激素撤减阶段患者常由阴虚转向气虚，阳虚转化为阴阳两虚之症。治疗宜阴阳双补，滋补肝肾、活血化瘀。且逐步减少清热泻火之品，增加益气滋肾之味。该方体现了益气养阴清热利湿、祛瘀活络的治疗理念，以大剂的益气养阴之品为基础，辅以清热利湿及活血化瘀之品，为肾病综合征患者应用激素后，激素撤减阶段如何治疗提供了具体的方法。

2．温阳健肾方" class="reference-link">2．温阳健肾方

【组成】　红景天15g　锁阳15g　淫羊藿15g　肉苁蓉15g　猪苓30g　益母草30g　莪术15g

【功效】　温补肾阳、祛瘀通络、利水消肿。

【主治】　肾病综合征肾阳虚证或激素维持阶段病人出现脾肾阳虚征象如面色白，畏寒肢冷，神疲倦怠，易感冒等，此时重用菟丝子、锁阳、巴戟天等。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　方中以锁阳、淫羊藿为君，温补肾阳，臣以肉苁蓉补肾阳，益精血佐以红景天、莪术、益母草、猪苓祛瘀通络利水消肿，全方温阳利水祛瘀通络。是治疗肾阳不足，络脉瘀阻，持续水肿的不错方子。

【加减】　手足心热加女贞子、旱莲草，气虚加党参、黄芪。

【点评】　此方突出了温阳和祛瘀两个方面，肾阳不足，气化不利，水液停聚发为水肿，阳气不足血脉不畅，脉络瘀阻更加重了水肿，故本方以温补肾阳配以活血化瘀，力图阳气充盛，血脉畅通，水湿消退。

3．益气健肾汤" class="reference-link">3．益气健肾汤

【组成】　黄芪30～60g　太子参15g　生地20g　女贞子15g　旱莲草15g　当归20g　莪术15g

【功效】　益气养阴、养血通络。

【主治】　肾病综合征气阴两虚证或应用激素的减量阶段，患者表现出疲乏无力，腰膝酸软，口干咽燥，舌红少苔，脉象细数。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　本方与肾复康2号药物组成相似，以黄芪、生地为君，益气养阴，臣以太子参、女贞子、旱莲草益气生津，滋阴清热，当归、莪术养血活血使补而不滞，气血畅通，本方是一个气阴双补之方。

【加减】　水肿不退加益母草、泽兰、怀牛膝等活血利水药；湿热征象明显者加半枝莲、龙葵、白花蛇舌草等清热利湿之品。

【点评】　本方益气养血，滋阴清热，适合于气阴两虚之证。刘老十分重视瘀血的治疗，每每在方剂中加入莪术、丹参等活血化瘀之品，使补而不滞。

4．养阴健肾方" class="reference-link">4．养阴健肾方

【组成】　生地20g　玄参15g　丹皮10g　地骨皮15g　女贞子15g　旱莲草15g　黄柏10g　益母草30g　白花蛇舌草30g

【功效】　滋阴清热、利湿解毒。

【主治】　肾病综合征阴虚内热证或应用大剂量激素首始治疗阶段患者表现出阴虚火旺的证候，如失眠，潮热盗汗，五心烦热，食欲亢进，口干舌燥，两颧潮红，多毛痤疮，舌质暗红，脉象弦数或细数。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　方以生地为君，滋阴清热，臣以玄参、女贞子、旱莲草增强滋阴清热之力，佐以黄柏、地骨皮、白花蛇舌草、丹皮清热利湿，益母草活血调经，利尿消肿。诸药相合，滋阴清热，利水消肿。

【加减】　湿热重加半枝莲、青风藤等清热利湿，疏风通络之品；瘀血重加红花、川芎、泽兰、当归、丹参等活血化瘀之品；五心烦热，盗汗失眠，两颧潮红加龟板、鳖甲滋阴潜降。

【点评】　生地与二至丸相合，突出滋阴清热的作用，再配以黄柏、白花蛇舌草、地骨皮清热利湿药物，使肾阴充足，虚热消退，方中益母草的使用意义非常，既可活血又能消肿，使诸药滋阴而不助湿，气血通畅，水肿自消。

5．清热健肾方" class="reference-link">5．清热健肾方

【组成】　白花蛇舌草30g　半枝莲30g　青风藤30g　龙葵15g　蝉蜕10g　益母草30g

【功效】　清热利湿、祛风通络。

【主治】　肾病综合征湿热蕴结瘀阻证，症见面浮肢肿，咽喉肿痛，或皮肤疖肿，尿短赤或涩痛不利，倦怠乏力，口干或口黏，脘闷纳呆，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　方以白花蛇舌草、半枝莲清热利湿解毒为君，辅以龙葵清热解毒，蝉蜕疏风清热，佐以益母草祛瘀通络，利水消肿，青风藤祛风湿，通经络，利小便。全方具有清热利湿解毒，祛风通络消肿的功效。

【加减】　咽痛、咳嗽加鱼腥草30g，黄芩10g，金银花15g，荆芥10g，桔梗10g，生甘草6g；皮肤感染加地丁30g，蒲公英30g，蚤休30g，赤芍15g；前列腺炎、尿路感染、盆腔炎加土茯苓30g，萹蓄15g，瞿麦15g，龙葵15g，地榆30g，海金沙15g。

【点评】　刘老认为上呼吸道感染、尿路感染与湿热的病机相同，因此提出“湿热不除，蛋白难消”的论点，此方即基于上述观点创立的方子，突出清热利湿解毒的作用。

（谭明钧　整理）

加减保真治肾病，脾肾同治湿热清" class="reference-link">加减保真治肾病，脾肾同治湿热清

张镜人

张镜人（1923—2009），名存鉴，男，上海人，出身于中医世家。张氏幼承庭训，少侍父应诊，18岁开始单独应诊，新中国成立后，参加上海市卫生局工作，历任上海市卫生局中医处副处长，副局长、上海市第一医院中医科主任，全国中医药学会副会长。在学术上，外感多法叶、吴两氏，内伤杂病则受东垣、丹溪的影响较深，在临床上有着丰富独到的经验与用药特色，颇多创新。享受国务院特殊津贴待遇，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2009年荣获首届“国医大师”称号。

肾病综合征临床表现总属本虚标实，虚实错杂。故其辨证，首需明辨标实本虚之主次。病变早期水肿较甚，以标实为主，需辨湿热，水停之偏盛；后期水肿退后，尿蛋白持续不消，病变重在脾肾两虚，辨证时需注意气虚、阳虚之不同。在整个病变过程中，以脾肾功能失调为重心，以阴阳气血不足为病变之本，以水湿、湿热、瘀血阻滞为病变之标，治疗当“治实勿忘其虚”，“补虚当顾其实”，以“脾肾同治，气阴兼顾，湿热两清”为治疗大法，辨证可归纳为以下4型。

一、湿热壅滞，决渎不利型

症见全身水肿，口苦口黏，口干不欲饮，咽痛，或痤疮感染，或皮肤继发疖肿，小便短涩，大便不畅，苔黄腻或薄黄，舌尖边红，脉弦数。常见于疾病初期，以全身水肿，口苦口腻，舌苔黄腻为辨证要点。患者往往病情缠绵，水肿、蛋白尿顽固不消，加之大剂量激素治疗过程中，免疫功能下降且容易感染而常出现咽痛，皮肤疖肿，小便短涩等症。其病机多为湿阻气机，三焦决渎不利，聚水郁而化热。水湿壅遏经隧，流散肌肤，故面身水肿；湿热上扰则口苦口腻，皮肤疖肿；湿热下注，膀胱气化不利，肠道气机不畅，则小便短涩，大便秘结。舌苔黄腻，舌尖边红，脉弦数，均为湿热内盛之征。治则：清热利湿解毒。方用萆薢分清饮（《医学心悟》）加减治疗。

二、脾气虚损，水湿泛滥型

症见面浮肢肿，倦怠乏力，腹胀，身体沉重，纳少便溏，苔白滑，舌质淡胖，脉沉缓。脾运化水谷，供给全身，又能通调水道，布散体液于全身的经脉，所以有“脾主为胃行其津液”的认识。胃主表而属腑，司受纳以降浊；脾主里而属脏，司运化以升清。二者一升一降，构成人体重要的生理活动。不难理解脾胃两虚势必影响水液的运化及精微的摄取和精气的固密，出现水肿和蛋白尿等症状。治则：健脾益气，利水消肿。方用参苓白术散加减治疗。

三、中气下陷，清浊不分型

症见形瘦肢肿，面色少华，精神困顿，体倦食少，气短而语声低细，小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不爽利，苔薄，舌质淡，脉缓。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明体液代谢的关键在脾。《临证指南医案》指出“脾宜升则健”，脾“得阳始运”，从脾阳化生脾气，在阳气的升散力量鼓动下，水谷精微得以向上输送，这一“升清”作用，是运化功能的重要组成部分。反之，升清作用减退，精微失于固密，不能营养全身则水液代谢障碍，积液内停，导致水肿胀满，大量蛋白尿等。治则：补中益气，升清降浊。方用补中益气汤加减治疗。

四、脾肾两虚，湿浊潴留型

症见全身皆肿，腰背以下尤甚，或伴胸水、腹水，小便不利，面色苍白，头晕，腰酸，神倦乏力，纳差便溏，身动，苔薄白，舌体胖大，舌质淡，脉沉细。脾气虚则清不升而浊不降，肾气亏则封藏精气功能失职，渐致血浆白蛋白偏低，胆固醇反高，尿蛋白大量丧失。按“无阴则阳无以化，无阳则阴无以生”及“湿从热化”之说，主张“脾肾同治气阴兼顾，湿热两清”。治则：补益脾肾，通利水湿。方用保真汤（《证治准绳》）加减治疗。

除辨证施治外，根据临床检验结果，应注意加减用药：蛋白尿持续不消者，脾肾虚弱者，加黄芪15g，怀山药10g，山萸肉10g，莲须3g，芡实10g，炒杜仲15g；湿热蕴积者加薏苡根30g，大蓟根30g，石韦30g；低血浆蛋白者宜加黄芪15g，党参10g，怀山药10g，黄精10g，黑大豆30g；高脂血症宜加苍白术各10g，茯苓10g，制半夏10g，泽泻30g，荷叶10g；高凝状态宜加凉血活血之品，如赤芍10g，丹参10g，当归尾10g，益母草15g。

附：秘验方介绍

1．加减萆薢分清饮" class="reference-link">1．加减萆薢分清饮

【组成】　萆薢15g　瞿麦15g　薏苡仁30g　玉米须10g　泽泻12g　陈皮9g　陈葫芦30g　瘪竹（枯死的幼竹）15g　猪苓9g　汉防己9g　白茅根30g

【功效】　清热、利湿、解毒。

【主治】　肾病综合征属于湿热内蕴证，症见全身水肿，口苦口黏，口干不欲饮，咽痛，或痤疮感染，或皮肤继发疖肿，小便短涩，大便不畅，苔黄腻或薄黄，舌尖边红，脉弦数。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　萆薢为君利湿分清去浊，臣以陈葫芦、白茅根消热利湿解毒，去除湿热之邪，佐以瞿麦、薏苡仁、玉米须、泽泻、猪苓，汉防己淡渗利湿，陈皮、瘪竹理气和胃，利湿行滞。全方共奏清热利湿，利水消肿之功。

【加减】　咽痛者，加野荞麦根30g，挂金灯15g；痤疮，皮肤痈、疖者，加连翘10g，金银花10g；大便秘结者，加全瓜蒌30g（打），望江南15g；湿盛口腻者，加佩兰梗10g。

【点评】　此方虽治疗湿热壅滞之证，但用药并未用芩、连、柏等大苦大寒之品，而以陈葫芦、白茅根清热利湿，余药均为淡渗利湿之品，故方剂相对平和，无伤脾碍胃之弊。

2．加减补中益气汤" class="reference-link">2．加减补中益气汤

【组成】　生黄芪30g　苍术5g　香扁豆9g　淮山药9g　柴胡5g　升麻5g　陈皮5g　茯苓皮15g　泽泻15g

【功效】　补中益气、升清降浊。

【主治】　肾病综合征属于中气下陷，清浊不分证，症见形瘦肢肿，面色少华，精神困顿，体倦食少，气短而语声低细，小腹坠胀，时欲小便而不得出或量少而不爽利，苔薄，舌质淡，脉缓。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　黄芪为君益气固表升发阳气，臣以升麻、柴胡使清阳之气上升，佐以苍术燥湿健脾，扁豆、山药、茯苓、陈皮健脾益气，使以泽泻利水渗湿，引虚火下行。

【加减】　易感冒者，加防风9g，白术9g；血尿者，加仙鹤草30g，旱莲草30g，女贞子10g；纳呆口腻者，加香砂六君丸（包煎）、豆蔻3g（后下）；小便量少者，加车前草。

【点评】　此方仿补中益气汤义以黄芪、柴胡、升麻益气升提，配以健脾渗湿之山药、扁豆、泽泻、苍术、茯苓而成。《临证指南》指出“脾宜升则健”，黄芪、升柴使清阳得升，诸多健脾渗湿药物使脾气健运，湿浊自然消退。

3．保真汤加减" class="reference-link">3．保真汤加减

【组成】　太子参9g　黄芪15g　白术9g　甘草6g　茯苓15g　当归15g　生地15g　柴胡10g　莲子须3g　芡实9g　山药9g　薏苡仁根30g　石韦15g　大蓟30g泽泻30g　陈皮10g　姜枣各3g

【功效】　益气养阴、清利湿热。

【主治】　慢性肾炎，肾病气阴两虚，湿热内蕴证，症见水肿，倦怠乏力，咽干口苦，腰酸痛，手足心热，自汗，舌红苔白腻或黄腻，脉弦滑。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　保真汤由人参、黄芪、白术、甘草、茯苓、五味子、当归、生地、熟地、天冬、麦冬、柴胡、黄柏、知母、地骨皮、莲心、陈皮、姜枣等药组成。方中人参、黄芪、白术、甘草、莲子心、茯苓健脾益气，当归、生地、熟地、天冬、麦冬、黄柏、知母、地骨皮、茯苓滋阴清热，利湿，柴胡、陈皮、茯苓理气祛湿。诸药共奏益气滋阴，清热利湿之功效。张氏因嫌五味子涩敛，熟地腻补，天冬、麦冬滋润，知母、黄柏与地骨皮寒凉，恐壅滞水湿浊邪，故去之。人参易孩儿参，莲子易莲须，再增芡实、山药平补脾胃，薏苡仁根、石韦、大蓟根、泽泻清化湿热。

【加减】　腰酸甚者，加炒续断15g，炒杜仲15g；胸腹水者，加地骷髅10g，瘪竹15g，陈麦秆15g，腹水草15g；湿热伤络者，加荠菜花30g，小蓟草30g，白茅根30g；蛋白尿：脾肾虚弱者，加黄芪15g，淮山药10g，山萸肉10g，莲须3g，芡实10g，炒杜仲15g；湿热蕴积者，加薏苡根30g，大蓟根30g，石韦30g。

【点评】　此方对原保真汤做了大的改动，使补不滋腻，利不伤阴，具有气阴双补，清利湿热之功效，适合气阴两虚，湿热内蕴的肾病病人。

【验案】　张某，男，29岁。

1981年2月7日初诊：患者于1976年因水肿，尿少，尿检异常，诊断为慢性肾炎、肾病综合征，经中西药治疗4年而症状消失，尿检正常。3天前感冒，身热，咽痛，遂即面目四肢水肿，恶心呕吐，小便量少，来院诊治。拟诊为慢性肾小球肾炎肾病型，收治中西医结合病房。一方面仍给予泼尼松等西药，同时采用中药治疗。现症见：身热，咽痛，面目四肢水肿，恶心呕吐，纳食少馨，神疲腰酸，小便少，舌苔薄腻，脉象细弦。证属脾肾两虚，水湿泛滥。治宜补益脾肾，利水除湿。药用：白术9g，赤白芍各9g，炒山药9g，莲须3g，芡实12，黑大豆30g，泽泻15g，赤猪苓各9g，薏苡根30g，石韦15g，大蓟根30g，炒续断15g，桑寄生15g，香谷芽12g，5剂，水煎服，每天1剂。

二诊：水肿已见消退，纳食亦馨，腰酸乏力，小便渐利。脉细，苔薄。前方收效，治宜续进。药用上方去赤猪苓，加茯苓9g。经中西医结合治疗，病情迅速控制，1周后面目四肢水肿已见消退，小便量增多，诸症改善，尿检转阴。继续治疗2周，血脂下降，肾功能检查正常而出院。

（于　淼　整理）

清利通腑畅气机，化浊解毒愈肾病" class="reference-link">清利通腑畅气机，化浊解毒愈肾病

林鹤和

肾病综合征水肿、蛋白尿的发病与肺脾肾三脏关系密切，而其中以脾肾阳虚最为突出，健脾益肾为治疗肾病的重要法则，是治疗肾病取得疗效的关键，应贯穿到整个治疗过程中。在治疗上，常以参苓白术散、真武汤、济生肾气丸加减治疗，可随证加用小叶野鸡尾、白茅根、蒲公英、益母草等清热利湿之品和白术、薏仁、云苓、山药、赤小豆等健脾益气利水药物，使温而不燥，补而不碍邪。

大部分患者在整个病程中，都有不同程度的邪实症状存在，其中以湿热毒邪最为常见。在治疗上把重视清热解毒化湿、祛邪看作提高疗效的关键。根据湿热病邪的轻重，选择使用一些清热解毒化湿之品，常选用连翘、蒲公英、石韦、车前草、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、白茅根等，特别重用小叶野鸡尾，多用至30g以上，但连翘、蒲公英由于过于苦寒，并不久用。半边莲、白花蛇舌草则因久用亦无伤阳损脾之弊，在肾病综合征的各个阶段应用。

慢性肾病阳虚阴盛，水湿停聚，多有气血不畅、瘀血阻络存在，故每于辨证施治的同时，可加用一些活血化瘀药，如桃仁、川芎、当归、丹参、益母草、泽兰等。

附：秘验方介绍

乌韭茅根大黄汤" class="reference-link">乌韭茅根大黄汤

【组成】　鲜乌韭30g　蒲公英12g　连翘12g　鲜茅根30g　车前草12g　赤小豆12g　木通10g　益母草12g　大黄5g

【功效】　利湿解毒。

【主治】　肾病综合征，证属湿热毒邪伤肾，症见复发感染，发热，咳嗽，咽痛，喉核赤肿，皮肤感染，脘闷纳呆，小便黄少，舌苔黄腻，尿蛋白（＋～＋＋＋）或伴有血尿者，尿液混浊。

【用法】　每日1剂，水煎服。

【方解】　方中鲜乌韭、蒲公英、连翘清热解毒；鲜茅根、车前草、赤小豆、木通利水化湿；益母草活血利尿；大黄泻热解毒。诸药合用，共收清利通腹化浊解毒之功。

【加减】　合并肝肾阴虚者，酌加山茱萸、生地、沙参、地骨皮等；合并气阴两虚证者，酌加黄芪、山药、太子参等；合并脾肾阳虚证者，酌加黄芪、党参、肉桂等；合并气滞血瘀证者，酌加白术、丹参、当归、黄芪等。

【点评】　肾病综合征病程长，易出现本虚标实，虚实夹杂的证候，不可不察。正确处理虚实的辨证关系、扶正与祛邪的关系，便成为提高疗效的关键。乌韭大黄茅根汤主要针对湿热毒邪而设，因此，使用时，要结合辨证进行加减，才能取得好的疗效。肾病综合征，临床上多见面色白，水肿，畏寒，尿蛋白多等脾肾阳虚见症，但咽干、口苦、尿黄、苔黄腻等症不能忽略，此乃湿热毒邪内蕴之象。因此，不能单纯致力于补，应补药与清热解毒药合用，水肿、尿蛋白也往往随之消除。

【验案】　叶某，男，35岁。

1986年10月18日初诊。1984年患肾病综合征，继发慢性肾功能衰竭，经广州南方医院血液透析并用激素合免疫抑制剂治疗转危为安。但出院后病情反复，头面及下肢水肿，气短神疲，腹胀纳差，手足心热，咽干口燥，口渴欲饮，舌质红有齿痕，苔薄黄，尿黄便结，脉沉细微数。尿蛋白（＋＋），红细胞（＋～＋＋），白细胞0～6个/HP。证属气阴两虚，湿热毒邪伤肾。以益气养阴、清热解毒为法。处方：黄芪15g，山药15g，太子参15g，鲜乌韭30g，鲜茅根30g，车前子9g，益母草9g，蒲公英12g，甘草5g，大黄5g。服20剂水肿消退，手足心热退，食欲增加，尿常规蛋白转阴。后以补中益气汤合麦味地黄汤而竞获全功。

（邹丽红　整理）

枇杷叶煎风水去，阴水黄芪石韦汤" class="reference-link">枇杷叶煎风水去，阴水黄芪石韦汤

何炎燊

何炎燊（1922—　），男，广东东莞人。主任医师，自学中医，东莞市中医学会理事长，东莞中医院名誉院长，享受国务院特殊津贴。1978年被广东省政府授予“广东省名老中医”称号。先后发表61篇学术论文。出版专著有《常用方歌阐释》《竹头木屑集》《何炎燊临证试效方》和《双乐室医集》四部。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

一、水肿治法分析

对于水肿的治疗，《内经》提出“开鬼门、洁净府、去苑陈莝”三个方法。

1．开鬼门　这是用发汗的药剂，使水分从汗而泄，以达到消肿目的的一种方法。这种方法适合于一些来势急剧和具有头痛、发热、恶寒、骨楚、脉浮等表证的肾炎水肿病，往往汗出表解之后，水肿随之消退，收效很快。但这个方法，适应范围不广。一般来势缓慢，又没有足够症状说明其病在表者，即使肿的部分是在腰以上，也不可泥执古人成说，而妄投发汗药剂。如果其人阳气素虚，脉迟弱，发汗药更应慎用，恐怕一旦汗出而阳亡，喘厥立至，十分危险。发汗方剂之中，最急而有效的乃越婢加术汤，治风与水皆盛，一身尽肿，脉浮不渴者。人参败毒散，治风盛于水，憎寒壮热，头痛骨楚者。凡用发汗药，汗出表解后，更不可再行发汗，当随其症状转变，另法治之。

2．洁净府　就是把身体里的水从小便排出的办法，由于急、慢性肾炎水肿病患者，绝大多数是小便不利的，利小便几乎成了治水肿的通用方法。如五苓散、滑石、车前、木通、萹蓄等，最为医家所习用。当然，水肿病得小便通利，确实是一种好现象，但要小便通利并不能单纯靠一些利水的方药，而且“肾虚者不可利小便”，古有明训，可见利尿药物并不能完全适合各种类型的水肿，必须从根本着手，运用各种方法，使小便通利，以达到消肿目的。例如：因阳邪上干，肺气不降而肿的，治以清肃上焦，轻开肺气，立见小便通畅，肿消病退。因脾虚气弱不能制水而肿的，治以补脾暖土，便能运其枢机，小水自行。因肾阳不足，命火衰微而肿的，治以温肾扶阳，则肾气化，水气行而溺出。总的来说，通利小便是治疗水肿的一个目的，而不是一种肯定的手段。利尿药物若能与其他药物好好配合，作为整体疗法中的一部分，能起到很大作用。若单靠利尿药来治水肿，在许多病例上，往往不够理想。

3．去苑陈莝　就是推荡泻下、排除积垢的意思，在水势滔天，泛滥无制的情况下，可以用峻下剂直夺其势，往往大泻之后，肿胀全消，得快利于一时。这是一种不常用的方法，用时须特别小心。虚证误用，固然祸不旋踵，就算果系实邪，峻攻通利之后，则须照顾其元气，并从其本源，按法施治，才能达到治愈的目的。不然，随消随肿，复发的时候就更难治了。张景岳说：“水肿病气化而愈者，愈出自然。”所谓气化，就是人体的正常生理功能。在人体生理机能恢复正常状态而痊愈的，才是真正的痊愈。至于去苑陈莝的方剂，如舟车、禹功、十枣等方，都是逐水峻剂，而以神芎导水丸较为稳妥。

二、经验用药介绍

1．风水邪干阳位，法宜清肃上焦　《内经》与《金匮》所论之“风水”，与急性肾炎早期症状相似。因其水肿先起于面目，叶天士谓“邪干阳位，气壅不通”，主张清肃上焦气分。以肺为水之上源，主一身之气化，肺气肃降则治节令行，而三焦水道通调，溺畅肿消。叶氏立枇杷叶煎一方（方名为何廉臣后来所定）：枇杷叶、北杏仁、焦栀皮、香豉、茯苓皮、通草、滑石、薏苡仁。此方看似平淡，然实具奥义。正如徐灵胎所评：“喘胀此方甚合，足见心思灵巧。”枇杷叶煎一方妙在杏杷、栀豉两组药物。杏仁、杷叶微辛微苦，辛者能开，苦者能降，则肺气之壅塞者因之宣通。焦栀苦寒泄热，香豉和中化浊，两者合用，“宣其陈腐郁结”，辅以苓、滑、苡、通等甘淡而凉，除湿解热，而且性质和平，不比发汗峻剂易损上焦之阳，泻下峻剂易伤中焦之气，利尿峻剂易耗下焦之阴，虽久服亦无不良反应。用此方治肾炎水肿，已50余年。近年再加蝉衣之轻扬，白茅根之清利，效果尤佳。唯肾炎水肿，每多兼夹。临证化裁，又不可不究。如阳水暴肿，皮色光亮者，加麻黄、石膏；发热咽痛，上焦有风热者加射干、连翘；湿热浸淫，兼皮肤疮疖者加金银花、蒲公英、土茯苓；中焦困钝，便溏腹满纳呆者加苍术、厚朴、陈皮；下焦湿热，溺涩茎痛者加车前草、石韦；热伤血络，血尿者加旱莲草、蒲公英。知常知变，方能执简驭繁，提高疗效。

2．水邪横溢莫制，实脾又须固肾　“水惟畏土，其制在脾。”故水肿经久不愈，以致全身水肿，按之没指，且大便艰涩，先硬后溏，或夹黏液，小便黄短，溺出后如肥皂泡经久不散，此《内经》所谓“中气不足，溲溺为变”者，皆脾虚不能制水之征，慢性肾炎肾病型最多此状。由于肿甚，寸口脉须重按始得，故不甚可凭，人迎脉多搏指无力，近似于芤。舌质暗淡，多布厚苔，或滑或浊不等。至于方书所描述之面色萎黄，气怯声低，神疲倦怠，畏寒肢冷，未必悉具，唯“纳少运艰”较为多见。方书治此脾土虚衰，阴水泛滥之证，一用防己黄芪汤补脾，一用实脾饮祛阴水，古今如出一辙，用之多无显效，尤以实脾饮为然。初服二三剂，水肿确能消减，数剂以后即不再消。而病者则因脾气虚衰，不能生化精血，多是阳损及阴体质，姜、附、蔻、朴等温燥之品，久服每易伤阴生热，以致口干咽喉红肿，即罹外感，外邪与里水相搏，不旋踵而肿胀如前矣。至于防己黄芪汤中之防己，用治心性水肿，犹可借其宣通经隧之力，暂快一时，用治虚肿，尚嫌苦寒伤气。然治水肿，不利小便非其治也，临床常用甘淡之石韦代之。又仿玉屏风散用防风助黄芪走表之例，使水邪从卫分宣泄，再加茯苓皮、萹蓄助白术补脾祛湿，砂仁资其健运，生姜用皮，又去甘草之聚水，改订为黄芪石韦汤（详见秘验方介绍）一方，大旨在“损者益之”，久服乃有效，盖王道无近功也。

若水肿迁延日久，或旋肿旋消，最后只肿不消，侵及胸腹阴囊均肿，下肢尤甚，按之如泥者，“久病穷必入肾”，是肾阳亦惫矣。人迎脉多浮现，若水肿暂消之际，诊其寸口脉亦浮者，病最深重。面色白者少，灰暗萎悴者多，常有目眶上下，色素沉着，俗谓“黑眼圈”者，乃肾气虚衰之兆。因见舌质暗晦不华，极似瘀斑，故医刊论述多有用活血化瘀法者。又方书多用真武汤，取其温阳行水，然方中少补益脾肾之药，可暂用而不可久持也。仍宜用黄芪石韦汤，去防风，于补脾制水之中，再加温煦固肾之晶，巴戟天、杜仲、芡实为首选也。诸药既不刚燥助火，又不滋腻碍脾，可以久服。至于低蛋白血症，则又须温补命火，盖阳生而后阴长。再用熟附配以鹿角胶，形不足者既须温之以气，精不足者尤应补之以味，此之谓也。

附：秘验方介绍

1．加味枇杷叶煎" class="reference-link">1．加味枇杷叶煎

【组成】　枇杷叶15g　北杏仁10g　焦山栀子皮15g　香豆豉15g　通草10g　薏苡仁30g　滑石30g　茯苓皮30g　蝉蜕10g　白茅根30g

【功效】　宣肺、利水、消肿。

【主治】　急性肾炎水肿，症见颜面水肿，发热，咽痛，咳嗽，舌红薄白苔，脉浮数。

【用法】　将上药用清水浸泡30分钟，再煎30分钟，每煎2次，将2次煎出的药液混合，每日1剂，每日2次。

【方解】　本方原出《临证指南·肿胀门》，何廉臣定名为“枇杷叶煎”。本方比原方增蝉蜕、白茅根，更增强了利水消肿之功，药味平和清淡，久服亦无不良反应。慢性肾炎、肾病综合征如出现本虚标实、肺气失降、三焦壅阻者，用之亦能取得好疗效。

【加减】　发热咽痛，上焦有风热者加射干、连翘；湿热浸润，兼皮肤疮疖者加金银花、蒲公英、土茯苓；便溏腹满纳呆者加苍术、厚朴、陈皮；下焦湿热，溺涩茎痛者加车前草、石韦；血尿者加旱莲草、蒲公英。

【点评】　此方与越婢加术汤相比较，性质平和，无耗气伤阴之弊。何氏称此方“虽久服亦无不良反应”即是对本方的一个概括。

【验案】　邓某，男，21岁。

1970年8月4日入院，述一向健康，两月前先发热，继而面目水肿，多方治疗不效。时值盛暑，误信人言，一日内食盐煮鸡蛋12枚，病遂急剧恶化。视其人，全身高度浮肿，头面尤甚，双目肿如核桃，颈项粗大，胸背按之凹陷，喘咳气急，声如曳锯，户外可闻。日夜倚息不得平卧，大便秘结，小溲涓滴，口渴不引饮，唇肿，舌胀难伸，撬视之，苔白厚腻浊，脉重按始得，细滑而数。血象：白细胞15.1×109/L，杆状8％，分叶78％，淋巴细胞14％。尿检：蛋白（＋＋＋），红细胞（＋＋），白细胞（＋＋），颗粒管型（＋＋＋）。血压152/92mmHg。此病病机与《临证指南》治朱某一案之由于“邪干阳位，误补气壅”相类，故用叶氏枇杷叶煎原方，兼采薛生白用葶苈子汤治暑湿邪入肺络致喘，及徐灵胎用桑白皮泻肺中水饮之法，处方：枇杷叶30g，杏仁15g，焦栀皮15g，香豉15g，茯苓皮30g，通草15g，薏苡仁30g，滑石30g，葶苈子30g，桑白皮30g，急火煎成1碗半，分多次频服（西药仅用青霉素120万单位，分3次肌注，3天后停药）。当晚尿量渐多，咳喘渐减。效不更方，恪守10剂，肿消过半，仍有痰嗽，舌苔退薄七八，而面色萎悴。前方去栀、豉、葶苈，加平补肺脾之品，又10剂，肿消，溺畅，方中去滑石加萹蓄24g。又半月，痰咳全止，溺色全清。出院时血象：白细胞7.2×109/L，分叶77％，淋巴细胞23％，红细胞3.3×1012/L，血红蛋白10.8g。尿检：蛋白（±），红细胞少许。前方再加黄芪24g，嘱其每隔两三日服1剂。3月后来院复查，尿蛋白转阴，随访11年，未复发。1981年申请到香港定居，健康良好。

2．黄芪石韦汤" class="reference-link">2．黄芪石韦汤

【组成】　黄芪60～120g　石韦20g　白术15～30g　大枣4枚　生姜皮5g　茯苓皮30g　白扁豆30g　砂仁5g　防风10g

【功效】　健脾利水。

【主治】　慢性肾炎肾病型水肿脾虚湿盛证。症见全身水肿，倦怠乏力，食少腹胀，便溏，面色萎黄或白，舌淡胖，齿痕，苔白腻，脉沉滑或沉弱。

【用法】　每日1剂，水煎服。

【方解】　治水肿不利小便非其治也，用甘淡之石韦使水湿从小便而去，又仿玉屏风散用防风助黄芪走表之例，使水邪从卫分宣泄，再用茯苓皮、扁豆助白术补脾祛湿，砂仁资其健运，生姜皮善祛在皮之水湿。该方健脾制水，旨在“损其益之”。

【加减】　出现肾气虚衰、瘀血内阻证时，去防风，加巴戟天、芡实；低蛋白血症，加用熟附片配合鹿角胶。

【点评】　此方系玉屏风散合石韦、茯苓皮、扁豆、砂仁健脾利湿药物而成，突出了健脾制水的治疗方法，用此方治疗肾病需要有耐心，“久服乃有效”。

【验案】　吴某，男，13岁。

1987年6月6日初诊：患慢性肾炎病史已年余，曾用激素及中药治疗，水肿消退，小便正常，减药后则病情反复，而体质日差，常患感冒，则病情加重。现症见：病孩懒言少动，神气甚疲肌肤苍白不泽，面目轻度水肿，纳谷不馨，时作干呕，大便溏滞，小溲黄短，夹泡沫如肥皂泡沫。舌质淡红不华，苔白滑，根部厚，脉濡数，两寸略浮。尿化验：蛋白（＋＋＋），红细胞（＋＋），颗粒管型（＋）。证属脾肾两虚。但患者目前形浮溺弱，纳差便溏，水湿弥漫，不宜骤补，先予健脾展气行水，黄芪石韦汤合五苓散加减（停用一切西药）。药用：黄芪20g，石韦20g，白术15g，萹蓄15g，猪苓15g，泽泻15g，带皮茯苓25g，桂枝7.5g，半夏10g，苏叶10g，陈皮5g，7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：因停用激素，面目水肿，小便仍短，前方桂枝改为肉桂2g，以蒸动膀胱气化，加麻黄7.5g，以宣肺行水。7剂，水煎服，每日1剂。

三诊：小便量增，水肿减半，大便成形，胃纳仍差，小便化验检查无进展，前方去麻黄，加怀山药20g，大枣15g，增强健脾之力。10剂。

四诊：前方服至第6剂，病情日好，昨日当风受寒，恶寒发热，无汗，面目复肿，尿少，家人忧虑，急来莞诊治，症见舌白不渴，脉浮缓。予人参败毒散以解外邪。2日后，其母亲电话告：服1剂寒热罢，服2剂诸恙悉退。乃嘱其接服第三诊之方。15剂。

五诊：病家因故未及时来莞，已服第三方20剂，此时病孩神色颇佳，水肿全消，小便量多，泡沫少，胃纳亦稍振。尿化验：蛋白（＋＋），红细胞（＋）。改用参苓白术散加减健脾固肾，合玉屏风散防治感冒。药用：党参20g，带皮茯苓30g，白术15g，萹蓄15g，怀山药20g，薏苡仁20g，砂仁5g，陈皮5g，芡实20g，莲肉15g，黄芪20g，防风10g，嘱其每周服药2～3剂，如无时邪外袭，湿热内伤，可常服不辍。

六诊：1988年春节，病家来莞探访，病孩以康强胜昔，唯尿中仍有蛋白（±），红细胞1～3个/HP，其母问可否复学，何氏应之曰：“可，惟不可过劳耳。”此后停用汤药，拟善后之法：①每日服六味地黄丸2次，每次6g。②每周服用“消蛋白粥”1～2次：黄芪20g、怀山药20g、芡实20g、白果肉15枚，白米适量，熬粥食。此后小便检查一直阴性，发育良好，至今9年，已长大结婚矣。

（曹自利　整理）

久服激素弊病多，疏肝泄浊解忧愁" class="reference-link">久服激素弊病多，疏肝泄浊解忧愁

邹云翔

治疗慢性肾病除抓住脾肾外，同时还必须注意脏腑阴阳气血之整体调理，特别是肾病综合征应用激素无效，且因不良反应明显而停药者，症见全身倦怠乏力，胃纳减退，呈满月脸，水牛背，围裙腹，于腹部及大腿内侧常有紫纹，皮里膜外，水液滞留。若是妇女，还会见到经闭等症状。此系服用激素之后，导致人体升降出入之功能紊乱的结果，初伤气分致气机怫郁阻滞，久延血分致血瘀，变气血精微为湿浊痰瘀，阻于脏腑络脉肌腠而成病，辨证为湿郁络阻。为此，创用疏滞泄浊法，研制了疏肝泄浊汤（详见附：秘验方介绍），多年用于临床，疗效显著。

附：秘验方介绍

疏肝泄浊汤" class="reference-link">疏肝泄浊汤

【组成】　制苍术5g　薏苡仁9g　合欢皮24g　法半夏6g　橘皮络各6g　制香附9g　郁金9g　川芎5g　神曲5g　白芍9g　茯苓9g　糯稻根须12g　鲜芦根60g（去节）

【功效】　疏郁泄浊。

【主治】　肾病综合征痰瘀互结证，症见全身水肿，精神萎靡，头晕欲倒，步履艰难，面色无华，食欲不振，汗多溲少，腹胀不舒，服激素后致药源性柯兴综合征。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　方中以香附行气解郁为君，以治气郁；辅以苍术燥湿健脾，以治湿郁；川芎活血行气，以治血郁；佐以糯稻根须、鲜芦根养胃，生津，固护脾胃；薏苡仁、茯苓健脾渗湿；白芍柔肝，郁金疏郁，半夏、橘皮络化痰理气，合欢皮清热除烦；神曲消食和中；诸药合用疏其气血，泄其湿浊痰瘀，使失常之升降出入功能得以恢复。

【加减】　腹胀加木香、佛手；口干加石斛、天花粉；气虚加党参、黄芪、大枣；腰痛加川断、寄生、功劳叶，热盛加山栀子。

【点评】　此方系越鞠丸加减化裁而成，增强了疏郁化痰泄浊的功能。此方加入清热解毒药也可以用于应用激素后出现颜面痤疮，身热汗出等。

【验案】　孙某，男，16岁。1972年6月26日初诊。

患者于1972年2月因水肿就医，尿检：蛋白（＋＋＋），红细胞1～3个/HP，脓细胞（＋），颗粒管型0～1/HP。3月份查胆固醇6.84mmol/L，血浆白蛋白27g/L，球蛋白24g/L。某医院诊断为肾病综合征，于4月20日收住院治疗。用激素治疗2个月，因激素不良反应明显，而于6月20日出院，26日至邹氏处转服中药治疗。现症见：腰胀痛，头痛不舒，脱发汗出，形体肥胖，周身水肿，尿量减少，苔腻，脉弦。尿检：蛋白（＋＋＋），并见脓细胞、上皮细胞、红细胞、颗粒管型少许。证属气血痰湿郁滞，治宜宗疏泄法治疗。方用自拟疏肝泄浊汤化裁。药用：制苍术6g，薏苡仁12g，茯苓9g，半夏6g，陈皮6g，合欢皮15g，糯根须15g，续断6g，红花9g，白蒺藜9g，水煎服，每日1剂。

服用上方期间随证加味，如气短加用太子参、黄芪、党参、大枣；贫血加当归、白芍、枸杞子、全鹿丸；口干加天花粉、石斛、沙参、玄参、生地；纳少便稀加用炒山药、芡实；腰痛明显加用功劳叶；尿红细胞多加用白茅根、侧柏叶、旱莲草、女贞子。按上方加减治疗3个月，水肿渐退，溲量每日1000ml左右，尿检：蛋白（＋～＋＋）。治疗5个月，尿蛋白转为微量，精神恢复，血压110/68mmHg，血总胆固醇4mmol/L，遂停止服药，入学读书，随访至1977年夏季未曾反复，当时已任驾驶员工作。

（于　淼　整理）

活用“肾气”治肾病，随证加减益肾元" class="reference-link">活用“肾气”治肾病，随证加减益肾元

马　骥

马骥（1913—　），男，北京市人。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。自幼年随祖父清代宫廷御医马承先侍诊，后成为高仲山创办的哈尔滨市汉医讲习会首批学员。行医于哈尔滨市，1954年后，曾任哈尔滨市中医进修学校校长，哈尔滨市卫生局副局长，黑龙江中医学院附属医院副院长，博士生导师，兼任中华全国中医学会理事，为黑龙江省四大名医之一。著有《万荣轩得效录》《马骥临证经验集萃》。临证长于治疗内科杂病及时病。

肾病综合征的病本在于肾虚，与肾气丸所治的由于肾气不足，开阖失职导致的虚劳腰痛、痰饮、消渴、转胞四证机制相同，但肾病综合征病程迁延，病势深重，可因多脏受累而兼证迭出，亦可因病邪起伏而虚实并见。若仅凭一方一法，难应不测之多变。因此，必须把握肾主水液这一关键，以益肾为主，兼施健脾、利水、解毒、化瘀诸法，宗肾气丸原意，随证化裁，因人出入，方能化一方为多方，归多法为一法，因而临证以肾气丸化裁，演变成“离明肾气汤”“复原固本汤”“六五地黄汤”3个方剂治疗肾病综合征，多数病人在用药2周后尿量增加，逐渐复常。对于虚实夹杂症的治疗，若仅用开鬼门、洁净府二法，虽可一时取效，却不易巩固，每易复发水肿。若攻水太过，戕伐正气，肾气愈虚，水肿旋又复发。对于肾病综合征患者，除对急骤发作，水势泛滥，体魄尚佳者，采取权宜攻水之法外，平时则应守常法。根据病人体质强弱，正邪之微甚，分清主次，虚实兼顾，方中药味增减，随证而施。依肾气丸法辨治，虽收效较缓，然复发者少。治阴水而不复肾气但攻其邪者，非其治也。补肾则开阖有度，水邪有制而肿自消。

附：秘验方介绍

1．离明肾气汤" class="reference-link">1．离明肾气汤

【组成】　制附子10～25g　嫩桂枝15～20g　干地黄25g　山萸肉15g　炒山药15～25g　炒白术15g　白茯苓25～50g　盐泽泻20g　车前子25～50g　巴戟天20g　生黄芪25～50g

【功效】　温补脾肾、利水消肿。

【主治】　肾病综合征脾肾阳虚证，症见全身水肿，畏寒肢冷，腰膝酸软，食少腹胀，便溏，舌淡胖，苔白或白腻，脉沉弱。

【用法】　每日1剂，水煎服。

【方解】　方中以附子、桂枝、巴戟天、白术温补脾肾；地黄、山萸肉、山药、黄芪补脾肾之精气；茯苓、泽泻、车前子补肾利水，诸药合用共奏温阳利水消肿之功。

【加减】　腹水重减地黄、山萸肉，加牡蛎泽泻散，或并用利水胶囊（醋制商陆、二丑、车前子），亦可加地肤子、郁李仁、大腹皮以逐水湿；若气短、胸闷不得卧，合葶苈大枣泻肺汤泻肺行水；若呕恶不食，湿浊内盛加半夏、藿香、佩兰化浊降逆；舌质淡紫加丹参、桃仁、益母草、泽兰叶化瘀利水。

【点评】　马氏说：此方专为脾肾阳虚者而设，取肾气丸方增益附桂之药量，辅以巴戟天、生黄芪以助扶阳之力。意即阴中求阳，阳生而肾气自旺，气旺则水邪自化。

【验案】　汪某，男，28岁。

1985年8月9日初诊：患肾炎4年余，曾多次在省级医院住院，以中西医结合治疗，水肿消退，但尿蛋白始终是（＋＋＋～＋＋＋＋），出院后在家服六味地黄丸，偶见轻微水肿，近10天水肿加重，求治于马氏。现症见：双下肢水肿，按之没指，眼睑微肿，脘闷腹胀，纳减便溏，肢冷神疲，小便短少（日500ml），腰酸痛重，舌质淡，苔白滑，脉沉弱而滑。尿化验：蛋白（＋＋＋），白细胞5～7个/HP，红细胞0～1个/HP；血浆白蛋白17.5g/L，球蛋白22.5g/L，血胆固醇16mmol/L。证属脾肾阳虚，水湿不化。治宜温补脾肾，利水消肿。方用经验方离明肾气汤加味。药用：干地黄25g，制附子10g（先煎），白术15g，桂枝20g，山萸肉15g，山药15g，泽泻20g，茯苓25g，巴戟天20g，车前子30g（包煎），生黄芪30g，泽兰30g，大腹皮30g，淫羊藿20g，丹参30g，水煎服，每日1剂。

上方连继服用近2个月，精神转旺，水肿全消，腰部酸痛痊愈，体力逐渐复常。尿化验阴性，血浆蛋白上升基本正常，尿素氮正常，遂以临床治愈出院。

2．复原固本汤" class="reference-link">2．复原固本汤

【组成】　干地黄15～20g　山萸肉15g　炒山药15～20g　白茯苓20～50g　人参10～15g　黄芪15～30g　牡丹皮15g　菟丝子15g　枸杞子15g　五味子10g制附子5g　嫩桂枝10g

【功效】　补肾固本、健脾益气。

【主治】　肾病综合征脾肾气虚证，症见倦怠乏力，精神萎靡，腰膝酸软，水肿，食少纳呆，腹胀，自汗，舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。

【用法】　每日1剂，水煎服。

【方解】　方中以地黄、丹皮、山萸肉、菟丝子、枸杞子、五味子补肾填精；人参、黄芪益气固元；山药、茯苓健脾淡渗利湿；附子、桂枝温阳补肾、蒸精化气。

【加减】　若小便短少，加泽泻、地肤子、车前子以通利小便；若泄泻甚者加白术、薏苡仁健脾止泻；若腰部酸痛加寄生、川断壮腰健肾；腰部胀痛或刺痛加桃仁、丹参、延胡索以化瘀止痛。

【点评】　此方重在补脾气之不足，益脾气之虚损。故在肾气丸基础上加入参、芪、白术健脾益气固元。

【验案】　刘某，女，30岁。

初诊：患慢性肾炎7年余，曾先后2次住院，经用抗生素及激素治疗病情缓解，但每因外感、过劳则水肿加重。近日因过劳而复发，求治于马氏。现症见：颜面萎黄，面及四肢水肿，腰酸膝软，少气乏力，眩晕耳鸣，食少纳呆，小便不利，大便经常溏泄，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。尿化验：蛋白（＋＋＋），白细胞2～5个/HP，红细胞10～15个/HP，颗粒管型1～3个/HP。证属脾肾气虚。治宜补肾固本，健脾益气。方用经验方复元固本汤加味。药用：干地黄20g，山萸肉15g，山药15g，茯苓20g，人参10g，黄芪30g，丹皮15g，菟丝子15g，枸杞子15g，五味子10g，制附子5g（先煎），桂枝10g，车前子20g（包），桑寄生15g，续断15g，白术15g，水煎服，每日1剂。服用50余剂，患者面色红润，水肿消退，腰膝酸软、眩晕耳鸣悉除，胃纳大增，舌质淡红，脉象和缓。尿化验多次均阴性。1989年秋季随访，其病治愈后5年，从未复发。

3．六五地黄汤" class="reference-link">3．六五地黄汤

【组成】　地黄25g　丹皮10～20g　炒山药20g　山萸肉15g　茯苓15～25g盐泽泻10～20g　枸杞子20g　女贞子20g　桑葚25g　地肤子15～25g　车前子15～25g

【功效】　滋补肝肾、淡渗利水。

【主治】　肾病综合征肝肾阴虚证，症见头晕耳鸣，颧面潮红，两目干涩，腰膝酸软，口苦咽干，手足心热，入夜盗汗，便秘，溲赤，水肿，舌质暗红，苔薄黄少津，脉细数。

【用法】　每日1剂，水煎服。

【方解】　方以六味地黄丸滋补肝肾，枸杞子、女贞子、桑葚、地肤子、车前子、五子补肾利水。

【加减】　若水肿消退，去地肤子、车前子加五味子、覆盆子以益肾固摄；若遗精，加盐黄柏、知母、玄参滋阴降火；若肌肤甲错、两目黯黑，服大黄蛰虫丸补虚祛瘀；若眩晕头痛，加菊花、钩藤、白芍清肝明目。

【点评】　六味地黄丸乃为肝肾阴虚证而设，此方系取六味地黄原方增以枸杞子、车前子、女贞子、桑葚、地肤子五子，于益肾药物中伍以除湿之品，诸药相合，共成滋补肝肾，淡渗除湿之剂，用于肾之阴虚而水肿者，可达补而不留邪，利而不伤正的目的。

【验案】　孙某，男。1986年3月17日初诊。

该患者1年前出现水肿，曾在县医院住院，经抗炎、利尿治疗，水肿消退，回家后，稍劳即肿，尿蛋白（＋＋＋），自服利尿剂，而病未能愈。经门诊介绍，住院治疗。当时症见：两颧潮红、头晕、腰膝酸软，口燥咽干、食少、五心烦热、便秘溲赤、下肢凹陷性水肿，舌质暗红，苔白少津。尿化验：蛋白（＋＋＋），颗粒管型2～6个/HP，红、白细胞少量；血浆白蛋白14g/L，球蛋白21g/L。确诊为慢性肾炎肾病型。证乃肾阴虚耗所致。治宜滋阴补肾、淡渗利水。方用六五地黄汤加减。药用：干地黄25g，牡丹皮10g，炒山药20g，山萸肉15g，白茯苓15g，桑葚25g，枸杞子20g，盐泽泻10g，女贞子20g，车前子15g，地肤子15g，白术15g，怀牛膝20g，水煎服。每日1剂。服药30余剂，水肿全消，腰膝酸软、五心烦热皆除，精神转佳，胃纳复常。尿常规检查：蛋白（±），血浆蛋白升至接近正常，遂以临床治愈出院。

（刘奇峰　整理）

病因脾肾阳虚起，补脾健运温肾阳" class="reference-link">病因脾肾阳虚起，补脾健运温肾阳

姜春华

姜春华（1908—1992），字秋实，男，汉族，江苏南通人，自幼从父姜青云习医，18岁到沪悬壶，后师从陆渊雷先生，30年代即蜚声医林，1954年调入上海第一医学院，历任中医教研室主任、脏象研究室主任，中山医院中医科主任。上海医科大学教授、博士研究生导师，兼任中华全国中医学会常务理事、上海分会名誉理事长，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗肝脏疾病，享受国务院特殊津贴待遇，著有《中医治疗法则概论》等著作十余部，发表论文二百余篇。

一、脾肾同补

肾病综合征是以大量蛋白尿为主要表现的，尿中蛋白乃人体内的精华物质，由此将蛋白尿的病机归纳为脾虚气陷，肾亏不固。治以健脾摄精，益气升提，补肾固精，阴阳互调。常以黄芪、党参、白术、苍术、山药、茯苓、升麻等药益气升清，健脾摄精；以熟地、首乌、女贞子、旱莲草、枸杞子补肾滋阴；以杜仲、牛膝、肉苁蓉、菟丝子、补骨脂、益智仁、潼蒺藜等温补肾阳；以山萸肉、龙骨、金樱子收敛固涩。并常用黑大豆、爵床二味，黑大豆补肾固涩，活血解毒，爵床清热解毒，利湿消滞，活血止痛。二药均可降尿中蛋白，消除水肿。

二、通涩兼顾

消除水肿与治蛋白尿在很大程度上有其共性。因为慢性肾炎及肾病之水肿与蛋白尿均由脾肾阳虚引起，后者为清气不升而下流，前者为浊阴不降而留滞。肾者主水，主一身之阳，温煦五脏，能化气行水。脾者主土，运化水湿，敷布精微，奉养五脏。外感寒湿，内伤劳倦，损及脾肾，则可见面白，水肿尿少，蛋白渗漏，纳呆便溏，乏力畏寒，腰膝酸痛，舌淡胖，苔滑等症。对于水肿，常以附子、肉桂、巴戟天、葫芦巴等温补肾阳，使刚柔相济，肾阳蒸腾，脾阳转运，水精四布，尿利肿消。并以红参、黄芪、白术、茯苓、玉米须、金钱草、车前子、白茅根健脾增土，利水消肿。同时常以龙骨、金樱子等固涩收敛。通涩兼顾，消除蛋白及水肿。

三、补泄相彰

姜氏认为本病之内在病原乃正气内虚，卫外失护，热毒下遏，伏于肾络。正虚于内，所以卫外不固，易于受邪。外邪中人之后，引动了肾络蕴伏之热毒而出现畏寒发热，咽喉肿痛，头痛头晕，面目水肿，腰酸背痛，尿频尿急，小便短赤浑浊。治疗之法要祛邪而不伤正气，扶正以协助祛邪，务使新感外邪从外而透，肾络伏邪从下而泄。姜氏创用益气扶正，疏风解毒，透泄肾络之法。常以黄芪、党参、白术、健脾益气，培土生金以防风、僵蚕、蝉蜕等祛风解毒。以金银花、连翘、六月雪、地丁草、爵床清热解毒，控制病灶感染。以玉米须、白茅根利水消肿。祛风药与金银花、连翘相伍，能外达表邪，与六月雪、玉米须、地丁草、白茅根、爵床相配能增强其清热解毒，透泄肾络热毒之功。

附：秘验方介绍

1．健脾温肾通阳利水汤" class="reference-link">1．健脾温肾通阳利水汤

【组成】　红参6g（另煎代茶）　黄芪30g　炮附片12g　桂枝6g　白术9g　茯苓15g　仙茅9g　仙灵脾9g　巴戟天12g　白芍9g　葫芦巴6g　车前子15g（包煎）　生姜3g

【功效】　健脾温肾、通阳利水。

【主治】　肾病综合征脾肾阳虚证，症见颜面及全身水肿，畏寒肢冷，食少，腹胀，便溏，身倦神乏，舌淡，苔白滑，脉沉弱。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　方中附子温补肾阳为君，辅以黄芪、桂枝益气通阳以助气化，佐以红参、白术健脾益气；仙茅、仙灵脾、巴戟天、葫芦巴以增强温补之功；茯苓，车前子利水消肿，白芍养血柔肝，以制附子燥热，生姜辛散以助气化。诸药合用共奏温肾健脾通阳利水消肿之功效。

【加减】　随证加减。

【点评】　姜氏治疗脾肾阳虚证的肾病患者，常以实脾饮与真武汤合用，且回阳通阳的附子、桂枝的剂量要重，且选用红参、仙茅、仙灵脾、巴戟天、葫芦巴等以增强温补之力。下例患者服药后肾阳蒸腾，脾阳得运，精微转输，胃纳大振，而使体内血浆蛋白及白蛋白增加，尿蛋白显著减少，加上小便通利，促使水肿迅速消退。本方大辛大热，临证只适宜虚寒之人，若湿热内蕴者断不可予之。

【验案】　周某，男，45岁。

1982年6月初诊：患者于10年前因水肿、血尿、蛋白尿而被诊断为急性肾炎。虽经治疗但因失于调养，水肿始终未退尽。1982年4月疲劳后出现全身水肿，腰酸乏力，蛋白尿（＋＋＋＋），诊断为肾病综合征而住院治疗，疗效不显而求治于姜氏处。现症见：面色白，全身水肿，两下肢按之没指，形寒畏冷，纳呆，大便溏薄，舌质胖嫩，苔白滑，脉沉细。化验检查：尿蛋白（＋＋＋），颗粒管型（＋＋），24小时尿蛋白总量8.65g；血浆总蛋白40.8g/L，白蛋白16.8g/L，总胆固醇9mmol/L。证属脾肾阳虚，水湿泛滥，精微失于转输，渗漏于下。治宜健脾温肾，通阳利水。药用健脾温肾通阳利水汤，水煎服，每日1剂。

二诊：服上方后水肿明显消退，胃纳大振，小便增多，形寒便溏好转。化验检查：尿蛋白（＋），颗粒管型消失，24小时尿蛋白总量0.63g，血总蛋白与白蛋白上升。原方去车前子，加山药9g，陈皮6g，续服21剂。

三诊：水肿全退，舌转淡红，脉细濡，症状基本消失。化验检查尿蛋白阴性，24小时尿蛋白总量为0.15g，血浆总蛋白与白蛋白、总胆固醇均在正常范围内。患者康复出院，随带金匮肾气丸、复方胎盘片常服以善其后。

2．益气补肾固摄精微汤及黑大豆丸" class="reference-link">2．益气补肾固摄精微汤及黑大豆丸

【组成】　党参12g　白术12g　升麻9g　益智仁9g　补骨脂9g　菟丝子9g　枸杞子9g　熟地9g　山萸肉9g　金樱子9g　潼蒺藜9g　龙骨15g（先煎）

另配服黑大豆丸（黑大豆120g　山药60g　黄芪60g　苍术60g，研末制丸）

【功效】　益气补肾、固摄精微。

【主治】　慢性肾炎、肾病以蛋白尿为主者。证属脾肾两虚。症见倦怠乏力，精神萎靡，自汗，食少纳呆，腰膝酸软，舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。

【用法】　每日1剂，水煎服。

【方解】　方中以党参、白术、升麻益气升清，健脾摄精；熟地、山萸肉、枸杞子滋肾中之阴；潼蒺藜、菟丝子、补骨脂、益智仁补肾中之阳；龙骨、金樱子涩漏固脱收敛精微。另外，黑大豆丸系治蛋白尿经验秘方，方中黄芪、山药、苍术同用能升益脾气，分清利浊，使脾气散精遵常度，不致漏泄下渗；主药是黑大豆，《神农本草》曰“逐水胀”，“下瘀血散五脏结积”，“去肿”，《本草》谓有滋养补肾之功。黑大豆既能补充肾炎患者体内因蛋白尿而丢失的蛋白质，又能滋水补肾，固涩肾精。此药研末或入丸吞服，如入汤煎，其效大逊。

【加减】　随证加减。

【点评】　本方益气升阳，补肾固摄，并配以黑大豆丸健脾益气，补肾活血解毒，用药和缓，适宜长期服用，对以蛋白尿为主的肾病病人尤为适宜。

【验案】　任某，男，46岁。

患慢性肾炎8年余，尿蛋白经常在（＋～＋＋）之间波动，无高血压及水肿，也无血尿。现症见：形体消瘦，面色萎黄，腰酸膝软，时有遗精滑精，纳食不香，大便不实，气短神疲，舌淡红，脉濡。证属脾肾气精两虚，固摄无权。仿治虚劳之理论治。药用：党参12g，白术12g，升麻3g，益智仁9g，金樱子9g，潼蒺藜9g，熟地黄9g，龙骨15g（先煎）。水煎服，每日1剂。14剂。另用黑大豆丸：黑大豆120g，山药60g，黄芪60g，苍术60g，共研细末，炼蜜为丸，早晚各服1次，每次10g，开水吞服。上方服用半月，腰酸遗精滑精已愈，纳食渐香，大便转实。尿化验2次，尿蛋白阴性，患者甚喜。续予原方7剂，并嘱常服黑大豆丸，至今随访2年，尿蛋白保持阴性。

3．益气清解透泄肾络汤" class="reference-link">3．益气清解透泄肾络汤

【组成】　黄芪15g　党参15g　白术12g　防风9g　金银花9g　连翘9g　僵蚕9g　蝉蜕6g　六月雪15g　玉米须15g　地丁草15g　白茅根30g

【功效】　益气清解、透泄肾络。

【主治】　慢性肾炎因感染而引起急性发作，以风热外感为主要表现者。症见咽干咽痛，头痛，眩晕，发热，颜面水肿，乏力，小便短赤，舌红苔薄白，脉浮数。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　方中以防风、僵蚕、蝉蜕、三味祛风药与银翘相配，能外达表邪；与六月雪、玉米须、地丁草、白茅根相配，能增强清热解毒药的渗透作用；党参、黄芪、白术固护正气，增强机体抗病能力。

【加减】　随证加减。

【点评】　慢性肾炎因感受外邪而复发者可用，表证未解时可用本方，应有良好的疗效。

（于　淼　整理）

苏蝉六味治肾病，宣肺益肾水自消" class="reference-link">苏蝉六味治肾病，宣肺益肾水自消

郑孙谋

郑孙谋（1913—2001），字仲权，男，福州市中医院内科主任医师。1913年出生于世医之家，幼承家传，弱冠之年，即悬壶济世，医名渐播。历任福州市人民医院副院长，福州市中医研究所所长，福建中医学院教授，福建省中医药学会副会长，顾问，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

治疗肾病综合征，应以宣肺为急，益肾为本。肾本肺标，肺气顺则膀胱之气化通，而水自行矣。临床常以自拟苏蝉六味丸（详见附：秘验方介绍）加减治疗肾病综合征，有一定的疗效。

附：秘验方介绍

苏蝉六味丸" class="reference-link">苏蝉六味丸

【组成】　紫苏叶6g　蝉蜕3g　熟地18g　山萸肉9g　黄芪15g　泽泻10g　山药18g　丹皮9g　桃仁5粒　玉米须12g　益母草10g

【功效】　宣肺益肾。

【主治】　适用慢性肾炎，肾病综合征属脾肾两虚，气血不足者，症见水肿病，迁延日久，气血虚衰，面色不荣，脸水肿，按之如泥，蛋白尿很难消失。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　方以紫苏、蝉蜕宣疏风邪治其标，六味地黄丸益肾固本，黄芪、桃仁、玉米须、益母草益气化瘀利湿，共奏宣肺，益肾，祛瘀之功效。

【加减】　外感明显者，加连翘、紫浮萍以祛风，清热，解毒，利水；蛋白尿多者，可重用黄芪至30g；尿少者加怀牛膝10g，车前子9g（布包）；尿脓球多者加马齿苋24g；尿红细胞多者加血余炭10g，黑蒲黄10g（布包）；皮肤甲错，舌紫者可用少量大黄以通瘀解毒；周身水肿，总蛋白偏低者参以血肉有情之品补之。可用羊肉250g、生黄芪30g、生姜皮2g（用竹刀刮下）煎汤去渣（羊肉不吃），饮汁，每周2次，以健脾温肾利水。

【点评】　此方从肺肾二脏入手治疗，宣肺散邪，益肾固本，兼以祛瘀通络、利水消肿，是郑氏的有效验方。

【验案】　郑某，女，12岁。

初诊于1984年5月12日。发病至今已1年半，在省某医院诊断为“肾病综合征”并住院治疗数月不愈。服激素后身体更肥胖。诊见面及全身水肿，口不干，纳呆，欲呕，胃脘胀满，气喘动则为甚，小便少，大便溏，每日数次。尿常规：蛋白（＋＋），红细胞少许。目前已停服激素一周。辨证属脾虚作胀，肾虚作喘。治宜先宣肺顺气，通调水道而消肿。处方：紫苏叶6g，丹皮8g，蝉蜕3g，生黄芪18g，山药15g，茯苓10g，益母草12g，车前子2株，泽泻10g，紫浮萍10g，水煎服，每日1剂。

二诊：服3剂后面部水肿消退，但腹部仍肿，压之凹陷，视物模糊，纳食转增，胃胀，欲呕，气仍喘。仍按原法，照上方加归尾6g，续服3剂。

三诊：纳食少，小便长。尿常规：蛋白少许，红细胞少许，脓球少许。病有转机，以宣肺益肾法治之。处方：生黄芪12g，熟地18g，怀牛膝10g，蝉蜕3g，益母草12g，紫苏5g，山药18g，菟丝子9g，茯苓10g，水煎服，服5剂并嘱用羊肉250g炖生黄芪30g，去渣饮汁，每周2次。

依前法加减治疗3个月，服药30剂后，诸症悉除。随访3年无复发。

（于　淼　整理）

肾病多因阳气衰，温阳利水建奇效" class="reference-link">肾病多因阳气衰，温阳利水建奇效

钟念文

钟念文（1929—2002），女，浙江宁波人，1956年毕业于浙江医科大学，曾任上海中医药大学附属曙光医院肾脏科主任，长期从事中西医结合工作，对肾脏病的科研和临床治疗，积累了丰富的经验，对肾脏病的治疗有独特的见解。著有《中医肾脏病学》专著一部，发表论文二十余篇。

慢性肾脏疾病患者在临床上多见不同程度的水肿，轻者两下肢水肿，重者头面、四肢全身皆肿，如何退肿是治疗的关键。综合诸家医疗经验，结合自己的研究、探索，认为温阳法是治疗水肿的总原则。根据不同情况采用不同的温阳法，如宣肺气、温脾肾、祛风湿，对单纯头面水肿或顽固性水肿，伴有风寒表证者，采用开鬼门法，重用生麻黄15～30g，并配以防风、桔梗、桑白皮、荷叶等。对于出现两下肢水肿，食纳渐退，畏寒怕冷腹胀便溏等脾阳虚衰的病人，采用温补脾阳法，并创立“温阳利水汤”广泛用于慢性肾炎、肾病综合征见有脾肾阳虚表现者。它可以减少激素或免疫抑制剂的并发症，提高疗效。对于有全身严重水肿，出现腹水的患者，常以通阳泻肺的己椒苈黄丸治疗，大量临床实践证实其退肿效果确切，只要后续方药得力，还可使蛋白尿减少。祛风湿法对于长期在外活动的病人，退肿的功效明显，长期野外露宿的人，风湿之邪易于侵袭肌表，故多加用豨莶草、平地木、鹿蹄草、扦扦活、仙灵脾等。对于利水渗湿之药，常选用车前草、泽泻、茯苓、防己、玉米须、六一散、生薏仁等；由于水津输布失调是慢性肾炎发生的重要原因，益气运脾，化水利湿，促进气化功能就成为治疗的关键，因而需要增加黄芪的用量，一般为正常剂量的3倍以上；湿热是慢性肾炎较常见的病理产物，贯穿于整个肾病过程，应用清化中焦湿热之品，如茵陈、蒲公英、黄连、黄芩、山栀子等，对蛋白尿消减有一定的效果。

附：秘验方介绍

温阳利水汤" class="reference-link">温阳利水汤

【组成】　附子10g　桂枝10g　黄芪30g　党参30g　白术15g　陈皮15g　川椒目3g　防己15g　杜仲15g　菟丝子15g　山茱萸肉15g　泽泻15g　车前子15g（包煎）

【功效】　温补脾肾、利水消肿。

【主治】　慢性肾炎、肾病综合征脾肾阳虚证，症见全身水肿，畏寒肢冷，倦怠乏力，食少腹胀，便溏，舌淡苔白腻，脉沉弱。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　方中附子、菟丝子温补肾阳，桂枝温阳化气，黄芪大补元气，党参、白术健脾益气，陈皮健脾理气，川椒目温阳利水，防己祛风利水，杜仲补肾强腰，泽泻、车前子利水消肿，山茱萸肉补肾助阳，全方共奏温补脾肾，利水消肿之功。

【加减】　随证加减。

【点评】　此方温补肾阳，健脾益气，利水消肿，适合于脾肾阳气不足的水肿病人。

【验案】　李某，男，35岁。

患者持续蛋白尿3月余，伴腰酸乏力，畏寒尿少，精神萎靡，面色白，两下肢水肿明显，舌淡红，苔薄白腻，脉细，化验检查：24小时尿蛋白定量10.12g，诊断为慢性肾炎（肾病型）。中医辨证属脾肾阳虚，温摄无权，气化失司，水湿停留，只宜温补脾肾，利水消肿，用药：防己、葶苈子、菟丝子各15g，川椒目3g，生大黄4.5g（后下），车前子、车前草、茯苓皮、薏苡根、太子参、黄芪各30g，杜仲9g，并加用小剂量激素，用药一月余，水肿完全消退，临床症状缓解，24小时尿蛋白定量0.95g，以后每月隔日撤减泼尼松2.5mg，直至完全撤除，目前症状稳定，服用知柏地黄丸以巩固治疗。

（于　淼　整理）

三段辨证施中药，配合激素肾疾消" class="reference-link">三段辨证施中药，配合激素肾疾消

石景亮

石景亮（1939—　），男，出生于中医世家，幼承庭训，并随父临诊，1964年毕业于河南理工大学，毕业后留校任教，1973年入河南中医学院学习，历任河南理工大学副校长、焦作市中医院名誉院长，焦作市中医药学会会长、河南省脾胃专业委员会副主任委员，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。擅长治疗脾胃病、肾病。

难治性肾病是指病情缠绵、反复性大的一组肾病综合征。西医多以激素、免疫抑制剂等治疗，如何减轻激素的不良反应，避免复发是一个十分棘手的问题。

一、发越郁结法

难治性肾病患者多数长期服用激素，有时不仅不能取效，反而不良反应显著。石氏认为，肾病综合征长期使用激素所导致的机体升降功能失调，一是气血痰湿热郁滞于有形之体，二是出现多种脏腑功能失司、阴阳失调的无形之郁导致清阳不升，浊阴不降，上下郁阻，中土不化，故症见胸膈痞闷，脘腹胀满，形体肥胖，体倦乏力等。女性患者还会因六郁痼滞而导致月经量少、渐而闭经，形体日益肥胖，精神抑郁，体困乏力，而且往往还伴有高脂血症。对使用激素后出现的不良反应，在减停激素之前，石氏认为当应发越郁结，以冀升降条达，首发治以新加越鞠汤，一般服15剂左右，即可达到预期的治疗目的，为下一步补益脾肾，撤减激素奠定基础。

二、循序取代法

肾病综合征及难治性肾病患者由于长期服用激素，内在反馈性抑制肾上腺皮质功能。当激素撤减之时，由于外源性激素的应用减少，临床多见脾肾气虚阳虚表现。石氏认为，激素类似一种纯阳药，进入人体后，起到取代真阳的作用，使患者机体内部产生依赖性，应用撤减激素汤，能焕发脾肾生发之气，从而达到取代外源性激素之目的。一般连续服3～6剂后，病人尿蛋白逐渐转阴，即可递减激素，石氏体会，以每周递减泼尼松5mg较为妥当，切不可操之过急。

三、扶正御邪法

当慢性肾炎、肾病综合征以及难治性肾病患者，在激素安全撤除后，即使是各项化验检查全部恢复正常，也不可掉以轻心，因为激素安全撤停后，患者在平静情况下尚可，但在四季交替、寒暖不适的情况下，不仅易于感冒，且往往由于感冒而诱发病情的反复，这是许多难治性肾病难以痊愈的原因之一。因此，石氏认为，此时坚持以益气固肾、渗湿和胃之剂，持久服用，以善其后。可用扶正御邪汤，前30天隔日1剂，此后每隔2日1剂，如此坚持60～90天。

应用激素后出现吞酸，呕恶，舌质红苔黄，脉弦，以经验方左金苏灵汤治疗；皮肤疮疡，伴发热，咽干溲赤，大便秘结，舌质红苔腻，脉滑数，以增液汤合五味消毒饮加减治疗；阴虚内热明显，颜面潮红，满月脸，精神兴奋，消谷善饥，口干，怕热，舌质绛红，脉滑数，以知柏地黄丸合二至丸加减治疗；面色白，倦怠少神，畏寒怕冷，水肿，腹胀纳呆，舌质淡体胖苔白，脉沉细，以经验方参芪肾气丸治疗（山药、太子参各30g，黄芪60g，白术、熟地黄、淫羊藿、泽泻、茯苓各15g，山茱萸20g，瞿麦、石韦各12g，制附子、苏叶、沉香各6g）。

附：秘验方介绍

1．新加越鞠汤" class="reference-link">1．新加越鞠汤

【组成】　苍术12g　枳壳12g　连翘12g　制香附10g　栀子10g　郁金15g　蒲公英20g　神曲20g　丹参20g　薏生苡仁30g　茯苓15g　黄连6g　吴茱萸1g　升麻6g　大黄炭3g　生姜3g　大枣5枚

【功效】　发越郁结。

【主治】　难治性肾病在减停激素之前。

【用法】　一般需要20天左右，方可达到预期的治疗目的，借以为下一步补益脾肾、递减激素作准备。

【方解】　方中苍术、茯苓、意苡仁健脾、燥湿、利湿，使湿郁通过燥、运、利而解；制香附、郁金功专行气解郁，并疏利肝胆之气机，使气郁之机条达畅舒；栀子、连翘、蒲公英清热泻火，善治郁热；丹参、大黄炭滋阴养血活血而止血，专走血分，行血中之郁（瘀），化瘀之中又兼止血功效；升麻、枳壳，一升一降，专调中焦之气机，使升者当升，降者下行，各行其职而健运中焦，使体内气之枢机升降条达；黄连、吴茱萸名为左金九，治肝郁之火，又能调理中焦脾胃之嘈杂；神曲消食导滞，生姜、大枣功擅健胃益脾，治食郁使肝脾畅达调和。

【加减】　一般不作加减，必要时可根据辨证酌情加减药物。

【点评】　石氏认为临证发现难治性肾病患者最终都会影响到脾胃功能，石氏的发越郁结以治病因的观点颇具特色。全方通过上调下达、中运健化、热痰共除、升降相协的组合，达到发越郁结之目的。石氏认为，大凡郁证之治法，因郁而病者多实，宜苦辛宣通；因病久而致的郁证，多表现为虚实夹杂，宜用清调、补益为治。由于激素所导致的郁证非一日所起，因而消除此郁证也非朝夕之功。

【验案】　齐某，男，5岁。

1996年1月确诊为肾病综合征，泼尼松用量每天达30mg，病情反复发作。症见满月脸，体重达23.5kg，舌质暗，苔黄腻。治以发越郁结，方用新加越鞠汤，水煎服，每天1剂，连服15剂，郁滞解，腻苔化。此后相继应用撤减激素汤循序取代激素，综合调理6个月后，体重下降至18kg，尿常规化验正常，血脂正常，血压也降为正常，经长期追访，疗效稳定。

2．撤减激素汤" class="reference-link">2．撤减激素汤

【组成】　生黄芪30g　生山药30g　益母草30g　芡实30g　白术10g　防风10g　莲肉20g　白果10g　乌梅15g　山茱萸肉20g　仙灵脾15g　仙茅15g　肉苁蓉12g　鹿茸0.5g（研细吞服）

【功效】　温壮肾气、培补脾土、敛精固遗。

【主治】　难治性肾病在减停激素过程中。

【用法】　方药一般连服3～6剂，患者尿蛋白转阴后，即可递减激素，而且泼尼松以每周减5mg的速度较为妥当，切不可操之过急。

【方解】　方中黄芪、白术、防风益气固表，防止在激素减量过程中的反复外感；山药、莲肉、芡实、白果、乌梅、山茱萸肉，有补肾滋阴、固精收敛之作用，对于久治不消之蛋白，具有良好的效果；仙灵脾、仙茅、肉苁蓉、鹿茸，补肾助阳、祛风除湿，壮肾中之阳，可以弥补由于激素减量造成的机体内的肾阳鼓动之不足；益母草活血利湿，对于久病血郁湿阻者，可谓是一味良药。该方还包括多种药对，如防风与乌梅，一散一收，相互制约，相互为用，祛风抗过敏之作用增强，对于肾脏病患者免疫功能紊乱具有良好的调节作用；黄芪配防风，二药参合，散中寓补，补中兼疏，动静结合，相辅相成，且黄芪得防风，其功愈大，可增强人体抵抗力，防御外邪感染；黄芪与山药，一阳一阴，阴阳相合，相互转化，共收健脾胃、促运化、敛脾精、止漏遗之功，疗效卓著；芡实配莲子肉，山药配芡实，均是相须为用，增强补肾固精之功能；仙灵脾配仙茅，相须为用，补肾壮阳作用加强。

【加减】　一般不作加减，必要时可根据辨证酌情加减药物。

【点评】　全方经合理配伍之后，可达到温壮肾气、培补脾土、敛精固遗之功效，可以调动机体内在生机，增强脾肾功能，逐步消除对激素的依赖，从而保证循序取代激素撤减后的机体功能，临床实践证明具有良好的疗效。石氏认为如果难治性肾病处于正虚邪实复杂证候时，不宜使用，否则，将有“闭门留寇，邪恋难除”之虞，而且肾病综合征证属湿热壅滞，或六郁之邪未除者，皆不宜用，误用将导致湿热相合，若油入面，病情缠绵，久而不愈。

【验案】　张某，男，20岁。

1987年3月，以肾病综合征收住入院，用泼尼松加用环磷酰胺等药物，治疗半年无效。患者面部及全身水肿，满月脸，舌体胖苔薄白，脉细数。先用济生肾气汤加味施治，相继用撤减激素汤，共治疗179天，病情稳定趋愈。1988年2月上班至今，经追访15年，未见复发。

3．扶正御邪汤" class="reference-link">3．扶正御邪汤

【组成】　生黄芪20g　白术6g　防风6g　生山药20g　生苡仁20g　芡实20g莲肉15g　连翘10g　郁金12g　佩兰12g　枳壳12g　升麻6g　蒲公英20g　鲜茅根20g　玉米须20g　大枣8枚　生姜3g

【功效】　益气固肾、渗湿和胃、扶正御邪。

【主治】　难治性肾病在停激素后。

【用法】　前30天隔日1剂，此后每隔2日1剂，坚持服60～90天，停药之后还须每季度复查1次，相机调治。

【方解】　方中连翘、蒲公英、白茅根、玉米须、薏苡仁、郁金、佩兰功在清利上下，意在补中有清，补清结合，可达补而不滞之目的。方中山药、芡实、莲肉功在补肾固精、健脾渗湿。枳壳、升麻、生姜、大枣行气调升降，和胃以健脾，用以强健后天之本。

【加减】　一般不作加减，必要时可根据辨证酌情加减药物。

【点评】　石氏认为肾病患者由于曾经应用激素及免疫抑制剂治疗，免疫功能低下，经常发生上呼吸道感染或慢性咽炎，服用本方，防患于未然，“上工治未病”，充分体现出石氏用扶正御邪法以杜绝复发之用意。

【验案】　梁某，男，12岁。

1989年3月4日，在人民医院确诊为肾病综合征。该院曾先后用肾炎四味片、泼尼松等药物，治疗59日，未见效。刻诊患儿满月脸，每日服泼尼松30mg，胸闷纳呆，脉细濡，舌质暗苔黄腻。先治以新加越鞠汤，服10剂后，腻苔消除，饮食正常。继而用撤减激素汤，守方连续服60剂后，以每6日为限递减泼尼松5mg，直至泼尼松全部撤掉。待至8月28日，患儿尿检、血浆蛋白、胆固醇均正常。为巩固疗效，杜绝复发，治以扶正御邪汤，间断服用，进行巩固治疗。治疗全程计104天，彻底治愈。经随访14年，未见复发。

4．左金苏灵汤" class="reference-link">4．左金苏灵汤

【组成】　黄连、紫苏叶、大黄炭、陈皮各6g　吴茱萸1g　紫苏梗、贝母各12g　地骨皮、威灵仙各15g　竹茹10g　生姜3g

【功效】　清热化痰、祛瘀通络。

【主治】　肾病综合征应用激素后出现吞酸，呕恶，舌质红苔黄，脉弦等症。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　黄连苦寒泻火为君，佐以辛热之吴茱萸，既能降逆止呕，制酸止痛，又能制约黄连之过于寒凉；二味配合，一清一温，苦降辛开，以收相反相成之效。此左金丸之方义，另加入贝母、竹茹、陈皮、紫苏梗清热化痰，地骨皮清虚热，威灵仙祛风湿，通经络，大黄炭降逆止呕，诸药相合清热泻火，降逆化痰，止呕。

【加减】　无特殊加减。

【点评】　此左金丸加味，加入多味清热化痰和胃止呕药物，增强了止呕作用。对肝火犯胃之呕吐或中焦湿热之呕吐应有良好的效果。

（徐亚文　整理）