把握病机抓本质，解毒承气辨证施" class="reference-link">把握病机抓本质，解毒承气辨证施

吕承全

吕承全（1917—1997），字继武，男，汉族，河南开封人。河南中医学院第一附属医院内科主任医师、教授。吕氏出身于中医世家，幼承家学，14岁时开始随父学医。1938年毕业于天津中医学校函授班，1947年悬壶于开封市，1956年调入河南省中医院工作，任中医科主任，曾兼任中国中医药学会肾病专业委员会第一届委员会顾问，主编《中医疑难杂病证治》发表论文三十余篇。享受国务院特殊津贴，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

总结急性肾功能衰竭方面之经验，大致归纳为3个方面。

一、把握病机须详求病源

吕氏认为，凡症见精神疲惫，皮肤干枯、口舌干焦、尿少尿闭、脉沉细微，病前有大量失血失液病史者，多为阴津枯涸、化源不足所致；若症见精神萎靡、四肢不温、汗出黏冷、舌淡苔白、脉微欲绝、小便滴沥难出，病前有心衰、休克等病史者，多系阳气衰微、气化无能所致；而遇腰部刺痛或腹部绞痛并向下腹部放射痛或小腹胀痛、小便灼热且滴沥难出、脉弦紧、舌苔黄腻，进一步检查发现有尿路结石或前列腺肥大或占位病变者，多为湿热蕴结、或气滞血瘀、气化受阻所致；凡症见发热发斑、咽喉肿痛、腹部胀痛、二便闭结、恶心呕吐、舌苔黄燥或厚腻，病前有感染或中毒等病史者，多为热毒炽盛，肾失开阖所致；若遇腰部刺痛，小便滴沥难出、舌暗有瘀斑、脉弦紧或细涩，病前有挤压伤病史者，多为血瘀阻络，水气不行。急性肾衰病因虽繁，归纳其要，不外邪毒侵袭、瘀热阻络和气血亏虚两大类，明乎此，则不难把握其病机。

二、病程衍变宜抓其本质

急性肾衰之病程经过一般有少尿期、多尿期和恢复期之衍变规律。吕氏认为：其病程衍变虽有不同临床表现，但正邪相搏是其病机发展变化的本质。一般来说，少尿期邪实证居多，而正虚邪实夹杂者亦不鲜见；多尿期则邪气渐退，而正气亦衰；恢复期则以脏腑虚损、气血亏耗为主。概括起来，急性肾衰在病程发展的不同阶段，正虚与邪实有不同的侧重而已。本病涉及肺、脾、肾等脏腑，病因病机虽不一，但三焦气化受阻，决渎失司是其发病的主要关键。因此，临床审因辨证时要抓其本质，针对其病因病机之不同，“虚者补之”“实者泻之”，酌情选用相应治法，调理脏腑阴阳气血，疏通三焦气机，方能应手取效。

三、辨证施治要标本兼顾

急性肾衰临床所见，有虚有实，有寒有热，而虚实夹杂并不鲜见。邪实有湿、热、瘀、毒之分；正虚虽有肺、脾、肾等脏腑虚损之别，但主要是气虚和血亏。因此，吕氏强调：临床上要根据急性肾衰病程发展的不同阶段，邪气与脏腑气血的盛衰之不同辨证施治。一般而论，阴津枯涸、气化乏源者，宜选用太子参、麦冬、五味子、玄参、生地、石斛、白芍、乌梅、当归、黄芪等滋阴养血之品，以资化源；阳气衰微，气化无能者，酌选人参、附子、干姜、黄芪、山萸肉、桂枝、党参、白术、茯苓、桂枝等回阳固脱之品，化气行水；湿热蕴结、气化受阻者，当选用瞿麦、萹蓄、石韦、金钱草、金银花、蒲公英、败酱草、黄柏、栀子、大黄、茅根、猪苓等清利湿热之品，疏通水道；气滞血瘀、气血受阻者，应选用浙贝、郁金、炒山甲、丹皮、大黄、三棱、莪术、昆布、海藻等软坚化瘀之品，通络利水；热毒炽盛，肾失开阖者，则重用金银花、连翘、蒲公英、丹皮、赤芍、大黄、栀子、黄芩、黄连、生石膏、猪苓、竹叶等清热解毒或凉血化斑、通腑泻浊法。以上诸法，或祛邪安正，或扶正祛邪，治法虽异，但针对致病原因，调和脏腑阴阳，补益气血，疏通三焦，其理一也。吕氏强调，不论使用何法，在辨治中需处处注意顾复脾肾之正气，在阴津枯涸、阳气衰微的多尿期和恢复期尤其如此，方能使病机向好的方面转化，促使病人早日康复。

附：秘验方介绍

解毒承气汤" class="reference-link">解毒承气汤

【组成】　大黄15g　槐花30g　金银花30g　蒲公英30g　白芍30g　栀子15g连翘15g　木通10g　知母15g　黄柏10g　生地15g

【功效】　通腑泄浊、清热利湿。

【主治】　急性肾功能衰竭湿热壅盛证。症见恶心，呕吐，口苦，胃胀，少尿或无尿，便秘，舌红苔黄腻，或黄燥，脉弦滑。

【用法】　水煎2次兑匀，每天2次温服，每天1剂。

【方解】　方以大黄、栀子、黄柏、知母通腑泄热，槐花、木通、蒲公英、金银花、连翘清热解毒增强通腑泄热的作用，生地、白芍养阴清热避免攻泄峻泄伤阴。

【加减】　吐血衄血者，加大小蓟、紫珠草、白茅根，便秘者，加芒硝、厚朴、枳实，水肿甚者，加车前子、二丑、茯苓、麻黄；呕恶不止者，加砂仁、半夏、竹茄、生姜，抽搐昏厥者，加羚羊角、钩藤、石决明、鳖甲之类。

【点评】　吕氏认为，急性肾功能衰竭其实者多属湿浊犯胃，升降失调，扰乱气机，阴阳失衡，三焦不得气化，湿浊内聚所致。若起病不久，正气尚不太虚，病势甚急时，不要失去时机，必须峻剂攻泻，始可挫其病势，阴霾消散，阳气自舒，则关格自除。其常用通腑泻浊，清热利湿之法，应用经验方解毒承气汤，并随证加减，临证多有良效。

【验案】　沙某，男，20岁。1983年1月24日初诊。

初诊：患者素嗜辛辣荤腻，16天前因感风寒，发热恶寒，咽喉肿痛，继发全身水肿，腰胁及腹痛，头痛心烦，呕吐恶心，尿少不利。某医院诊断为“急性肾炎，尿毒症”，经用抗生素及利尿剂等治疗不效，现症见：呕恶不止，心烦腹痛欲死，小便不通，大便已闭结10余日，呕血数口，精神萎靡。舌苔垢腻干燥，脉沉滑。实验室捡查，尿常规：蛋白（＋＋），白细胞0～2个/HP，红细胞0～1个/HP，上皮细胞0～1个/HP；血象：白细胞15.0×109/L，中性83％、淋巴14％、嗜酸2％。血沉78mm/h。尿素氮24.3mmol/L。二氧化碳结合力15.6mmol/L。证属内蕴积热，外感风寒，湿热搏结，壅塞三焦，气化受阻，湿浊内聚所致。治则急宜通腑泻浊，清热利湿。方用解毒承气汤加味：大黄15g，槐花30g，金银花30g，蒲公英30g，黄柏10g，丹皮l0g，厚朴10g，茯苓30g，泽泻15g，败酱草30g，白芍30g，滑石30g，竹茹6g，水煎服。

二诊：服上方2剂，呕吐缓减，能转矢气，大便仍未通。此属病重药轻，上方去白芍、厚朴、败酱草、泽泻，加芒硝10g冲入。1剂解下燥屎，腹痛呕吐缓解，但仍恶心，上方加砂仁10g，继服2剂。大便每天3～4次，小便亦通利，腹胀减轻，能进饮食，精神渐安。舌质红、苔薄润、脉沉细有力。证属邪退正虚，宜健脾和胃，清热利湿。方药：黄连5g，黄柏10g，大黄炭10g，厚朴10g，泽泻15g，玉米须30g，白术10g，砂仁10g，茯苓30g，车前子30g（布包），山药30g，陈皮10g，甘草10g，水煎服。

三诊：服上方3剂，饮食恢复，二便正常，诸症消失。尿常规：蛋白微量，红细胞少量。血象：白细胞6.0×109/L，中性73％，淋巴25％，酸性2％。尿素氮4.1mmol/L。二氧化碳结合力23mmol/L。再拟健脾补肾之剂以善后。

四诊：各项检查全部正常，病愈出院，于10月追访，患者已上班工作。

（徐亚文　整理）

肾衰病因虽杂乱，厥阴经里把根寻" class="reference-link">肾衰病因虽杂乱，厥阴经里把根寻

杜雨茂

慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰）是一个综合征，其病因病机为本虚标实，寒热互见，气血阴阳俱亏是其特征，脏腑阴阳衰败是其本质，浊毒瘀血内留是其关键，寒热错杂，虚实并见是其特征，在病机演变上.以厥阴为主，可影响少阳。因此其表现为较典型的虚实并见，寒热错杂，但据其各自的表现，一般可分为少阳厥阴俱病，厥阴阳虚浊逆及厥阴下焦瘀热互结3型，从而采取相应的治疗方法，但病情严重，病势迅猛之时，应采用灌肠之法，以顿挫病势，若兼有外邪者，可酌情加入散邪祛邪之品，以表里同治。同时，应嘱患者慎起居，合理饮食。

一、厥阴少阳俱病

病势较缓，常见腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋，尿少不利，心悸怔忡，胸闷气短，皮肤瘙痒，体倦乏力，少气懒言，纳差食少，恶心呕吐，不思饮食，面色、唇甲不华，胸闷口苦，或四肢抽搐，颜面水肿，或晨起眼睑水肿，或往来寒热，或四肢不温，或畏寒怕冷，脉沉细弦或沉而无力。其病机为慢性肾病日久，进一步损伤正气，浊毒内留，深入厥阴，波及少阳而致。治宜调畅厥阴少阳气机，兼利湿泄浊。以自拟经验方厥少浊毒两解饮（肾衰Ⅱ号）治疗，药物：柴胡、黄芩、姜半夏、生姜、泽泻、茯苓、白术、桂枝、党参、桑寄生、虎杖、益母草。

二、厥阴阳虚浊逆证

四肢发凉，畏寒怕冷，面色白，气短乏力，唇甲色淡，头晕耳鸣，两目干涩，纳少腹胀，或夜尿量多，恶心呕吐，口苦，心中烦热，或急躁易怒，甚则四肢抽痛，皮肤瘙痒，或阳痿遗精，脉沉细无力等。其病机为厥阴为二阴交尽，阴尽阳生之经，厥阴之气，功主阴阳二气交接，若厥阴气衰，则阴阳二气不能顺利交接，便发为厥，即四肢发凉，甚则手足逆冷。治宜温补肝肾，降浊化毒。以自拟方温阳降浊汤（肾衰Ⅰ号）治疗，药物：白术、附片、白芍、西洋参、黄连、苏叶、猪苓、泽泻、生姜、怀牛膝、茯苓。

三、厥阴阳衰，浊瘀互结证

畏寒怕冷或四肢不温，恶心呕吐，皮肤瘙痒，大便色黑，或大便硬，小便不利，腰及少腹疼痛，烦躁不安或谵语，面色萎黄或色暗，舌质暗红或紫红，或有瘀斑，脉沉细或沉涩无力。病机乃厥阴阳衰，疏泄失常，阴阳二气不相顺接以及病在厥阴，邪毒瘀血内阻，阴阳通道不利，治宜温补肝肾，化瘀利湿。以自拟经验方温肝化瘀除湿汤（肾衰Ⅳ号）治疗，药物：桃仁、大黄、桂枝、炙甘草、黄芪、附片、泽泻、生益母草、女贞子。

若以上各证型在病变过程中，因应激状态而致肾功能急剧恶化，或经以上方法治疗而肾功不见好转，甚至恶化者，乃厥阴阳衰过甚，浊毒壅盛而致，可以通渗排浊汤（肾衰Ⅲ号）治疗。药用：大黄、附片、桂枝、赤芍、丹参、生龙骨、煅牡蛎、炒枳壳浓煎，保留灌肠，每日1剂。全方合用，共奏通腑泄浊、温阳扶正，活血化瘀之功。

附：秘验方介绍

1．温阳降浊汤（肾衰Ⅰ号）" class="reference-link">1．温阳降浊汤（肾衰Ⅰ号）

【组成】　白术15g　附片10g　白芍12g　西洋参12g　黄连5g　苏叶12g　猪苓15g　泽泻10g　生姜3g　怀牛膝10g　茯苓15g

【功效】　温补肝肾、降浊和中、宣通水道。

【主治】　本方慢性肾炎、慢性肾衰属厥阴阳虚浊逆证。

【用法】　先将诸药加入清水，以能浸没上药为度，浸泡30分钟左右，用文火煎煮30～40分钟滤汁，共煎2次，药液混匀，均分2次，早晚各服1次。病重者，每日服1剂半，分3次服。

【方解】　附片温肾扶阳利水，怀牛膝既可加强附子温阳作用，又可引水下行；猪苓、泽泻甘淡渗湿利水；西洋参、白术、茯苓健脾燥湿，益气扶正，以助中焦之健运；黄连、苏叶清湿热，降浊邪，以理脾胃升降之机，白芍酸苦敛阴和阳，而利小便；生姜辛温行散，既助附子温阳，又伍渗利药以温散水气。合则有温阳利水，补气益阴，和中降浊之效。

【加减】　眩晕、头痛、血压过高者，酌加桑寄生、钩藤、草决明等。腹胀，大便不畅者，酌加虎杖、大黄、枳实。足胫拘挛、疼痛者，酌加木瓜、川牛膝、白芍。

【点评】　药物配伍寓有深意，附子、西洋参合用可增强益气温阳的效果，附子、黄连合用寒温并用，可避免附子过于燥热。

【验案】　于某，男，38岁。

1990年3月18日初诊：1983年年初被诊为“肾炎”，1988年被诊为“肾功能不全氮质血症期”，经治乏效。1990年上症突然加重，3月初，于西安某医科大学一附院查BUN：8.99mmol/L，Scr：344.76μmol/L，同位素肾图提示双肾严重受损，被诊为“慢性肾功能衰竭”，住院两周，经透析等疗法，症状改善不著，出院来咸阳求治。现症：口渴多饮，夜尿量多（每晚2000ml），周身乏力，头晕恶心，耳鸣如潮，午后潮热，皮肤瘙痒，双下肢及眼睑轻度水肿，活动后心悸气短，两腿肌肉疼痛，饮食欠佳，大便质稀，日2次，面色萎黄，舌质淡胖，苔厚腻而黄，边有剥脱，脉细而无力，右寸为甚。辨证：证属脾肾两虚，浊邪上干之关格。治法：健脾益肾，降浊和中。药用温阳降浊汤加减，初诊湿热征象明显，故加清热利湿之品，湿热退后改以温阳化湿降浊为主。服用二百余剂后，自觉症状改善明显，以上方加减间日服用。1991年7月31日，患者再来诊，吞服上药后病情稳定，已可做轻微活动，嘱慎起居，适寒暖，并服上方调理，以防复发。

2．滋阴益肾汤" class="reference-link">2．滋阴益肾汤

【组成】　生地15g　山萸肉10g　旱莲草12g　丹皮9g　泽泻10g　茯苓12g　猪苓15g　怀牛膝12g　桑寄生15g　白茅根30g　益母草30g　黄芪30g　石韦12g

【功效】　滋阴益肾，利湿、清热、化瘀。

【主治】　慢性肾衰较轻者，证属肾阴亏虚，水瘀互结。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　生地为补肾之要药为君，辅以旱莲草、山萸肉、桑寄生滋肝肾之阴，佐以茯苓、泽泻、猪苓渗利水湿，益母草、牛膝祛瘀通络，利水消肿，使生地、旱莲草滋阴而不助湿，石韦、白茅根清热解毒，利尿通淋，黄芪一味补脾益气，全方共奏滋补肾阴，利湿清热，益气化瘀之功。

【加减】　小便涩痛、灼热、腰痛、小腹胀满者加滑石15g，金钱草30g；头胀痛，面烘热，心烦少寐，血压高者加钩藤、天麻、石决明，并重用桑寄生20g以上；血尿顽固加阿胶、蒲黄、仙鹤草、大小蓟。

【点评】　此方系在猪苓汤合六味地黄汤基础上化裁而成，具有滋阴清热，利湿逐瘀的功效。

3．厥少浊毒两解饮（肾衰Ⅱ号）" class="reference-link">3．厥少浊毒两解饮（肾衰Ⅱ号）

【组成】　柴胡15g　黄芩9g　姜半夏10g　生姜3片　泽泻15g　茯苓12g　白术12g　桂枝6g　党参15g　桑寄生15g　虎杖12g

【功效】　疏达三焦气机，扶正利湿泻浊，兼解毒化瘀。

【主治】　慢性肾衰厥阴少阳俱病，症见腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋，尿少不利，心悸怔忡，胸闷气短，皮肤瘙痒，体倦乏力，少气懒言，纳差食少恶心呕吐，面色、唇甲不华，口苦，或四肢抽搐，颜面水肿，或晨起眼睑水肿，或往来寒热，或四肢不温，或畏寒怕冷，脉沉细弦或沉而无力。口苦，而寒热之象不明显，舌淡苔白而腻，脉弦细而沉。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　半夏、生姜和胃降逆止呕，且又味辛能散，与柴苓相同，以之疏达三焦郁滞，宣通上下内外，用为主药。泽泻、茯苓、白术、桂枝，淡渗利湿，温阳化气，使水湿浊阴得去，阳气得以宣展流通，则三焦气机得畅，用为辅药。党参、桑寄生，补益脾肾，扶正固本。虎杖清热解毒，既有活血祛瘀之长，兼有通便泻浊之妙。益母草具活血祛瘀之长，兼有通便泻浊之妙。益母草活血祛瘀又能利水消肿，与虎杖相配则活血通络之中，有一利前阴，一开后窍之妙，皆用为佐药。又方中茯苓、白术与党参相伍，则益气健脾之力更盛；半夏、生姜、黄芩与虎杖相合则降浊解毒之力倍增；益母草、虎杖与桂枝相配则活血通络之力尤强。且柴胡、桂枝、生姜同用，则疏展气机的同时，宣散邪气于外，由是三焦无壅塞之气。泽泻、半夏、黄芩、益母草、虎杖共用，祛瘀解毒，利湿降浊，湿利浊泄，毒解瘀消，由是三焦无有形之邪。再加党参、茯苓、白术补气健脾于中，桑寄生补益肾气而利腰膝于下，则三焦达而气机展，湿浊泄而瘀毒除。从而正气得复，疾病向愈。综观全方，既有疏通并用、升降并调之妙，又有寒热并举、攻补兼施之长。诸药合用则共奏疏达三焦气机，补益脾肾，利湿降浊，解毒化瘀之功。

【加减】　随症加减。

【点评】　此方系小柴胡合五苓散化裁而成，具有疏达三焦气机，补益脾肾，利湿降浊，解毒化瘀之功效。

4．温肝化瘀除湿汤（肾衰Ⅳ号）" class="reference-link">4．温肝化瘀除湿汤（肾衰Ⅳ号）

【组成】　桃仁12g　大黄6g　桂枝6g　炙甘草5g　黄芪20g　附子12g（先煎）　泽泻15g　生益母草20g　女贞子12g

【功效】　活血化瘀、温降益气、清热解毒。

【主治】　慢性肾衰厥阴阳衰，浊瘀互结证。症见畏寒怕冷或四肢不温，恶心呕吐，皮肤瘙痒，大便色黑，或大便硬，小便不利，腰及少腹疼痛，烦躁不安或谵语，面色萎黄或色暗，舌质暗红或紫红，或有瘀斑，脉沉细或沉涩无力。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　方中大黄活血化瘀，推陈出新，通腑降浊，伍以桃仁活血祛下焦之瘀。配桂枝引药直达下焦，荡除瘀结，且开肾关。配附子，则攻补兼施，寒温并用，暗合仲景温通攻下之妙。附子合黄芪补益中土，温肾壮阳；合女贞子阴阳并补；益母草、泽泻祛瘀通络，利水消肿；炙甘草健脾温中，调和诸药。

【加减】　随症加减。

【点评】　此方系桃核承气汤化裁而成，具有益气逐瘀，泄浊排毒之功效。

5．通渗排浊汤（肾衰Ⅲ号）" class="reference-link">5．通渗排浊汤（肾衰Ⅲ号）

【组成】　大黄12g　附片9g（先煎）　桂枝6g　赤芍15g　丹参18g　生龙骨20g　煅牡蛎20g　炒枳壳12g

【功效】　通腑泻浊、温阳益肾、活血化瘀、平肝潜阳。

【主治】　慢性肾衰脾肾阳虚证。尿素氮升高显著，恶心呕吐明显，皮肤瘙痒者。

【用法】　浓煎保留灌肠，根据病人每日排便情况，每日1～2次保留灌肠，每次40～60分钟。

【方解】　方中大黄通腑泻热，对尿素氮升高疗效确切，且能清热解毒，活血利水。附子、桂枝温阳益肾，扶助正气，二者一寒一热，温阳泻浊，一补一攻，扶正达邪。且俱为刚猛之品，走窜不宁，夺关斩将，救病于立刻。寒温并用，攻补兼施，泻浊不损阳，壮阳不生火，正合本证之复杂病机。丹参活血祛瘀，且有养血之功，赤芍活血之中又有凉血之力，合于桂枝，则祛瘀通络之力更强，络通机畅，正气可复。生龙骨、煅牡蛎镇静安神，平肝潜阳，使上逆之气通降，自灭风动之忧。炒枳壳能使气机调达，三焦通达，配合大黄，使泻浊之力增强。

【加减】　随症加减。

【点评】　此方是保留灌肠方，是大黄附子汤化裁而成。灌肠给药，取效较速，故适用于浊毒壅盛之疾，可作为脾肾阳虚慢性肾衰病人的辅助治疗方法应用。

（谭明钧　整理）

补虚活血复其本，祛湿降逆折其标" class="reference-link">补虚活血复其本，祛湿降逆折其标

张大宁

张大宁（1944—　），男，汉族，主任医师、教授。中医世家，1966年毕业于天津中医学院，历任天津中医学院研究生教研室副主任，天津市中医医院副院长、院长，2001年任天津市中医药研究院院长。　六代御医传人，国际中医肾病学术会议主席、中国中医药学会肾病专业委员会主任委员，著有《实用中医肾病学》和《中医肾病学大词典》等著作多部。享受国务院特殊津贴。第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

治疗慢性肾衰的经验，大致可以归纳为以下几点：

一、病机认识

理　补虚活血，祛湿降逆：张氏在多年临床实践基础上，概括出了慢性肾衰的四大病机，即虚、瘀、湿、逆。提出了以补虚活血为本，祛湿降逆为标和整体局部相结合，多种治法相结合的总治则。创造了肾衰系列方。治疗时区别本证与标证，本证中有虚证、血瘀两个类别，标证中有湿证、逆证两个类别。每一类别各有自己的证型。①虚证：分脾肾气（阳）虚及肝肾阴虚两种表现。其中脾肾气（阳）虚者症见面色晄白，倦怠乏力，气短，纳少腹胀，腰酸痛，畏寒肢冷，溲少，夜尿多，舌淡，脉沉细。肝肾阴虚者症见手足心热，目涩，耳鸣，咽干，头晕，溲黄，便干，发热，舌红苔少，脉细。②血瘀：原发病5年以上，腰痛固定不移，出血紫暗，舌红紫暗或有瘀点，脉涩或结代，尿量小于每小时20m1，甲皱微循环异形管襻大于30％或襻顶瘀血大于30％，微循环血流速度减慢。③湿证：分湿困、水湿两种表现。湿困症见头重，口黏，大便黏腻，舌苔腻，脉濡。水湿症见水肿，胸腹大，胸闷气急，苔白润，脉濡缓。④逆证，分浊阴上逆和肝阳上亢两种表现。浊阴上逆症见面色灰滞，恶心呕吐，口有氨味，头昏，嗜睡，昏迷，瘙痒，舌苔腻。肝阳上亢症见眩晕，耳鸣，烦躁，昏迷，脉弦。

二、治疗思路

法　补肾活血排毒为大法：张氏明确地提出补肾活血排毒法，为所有治疗方法的基础。补肾法中以平补为基础偏于补气，如冬虫夏草、生黄芪、白术、补骨脂等；活血法中，以辛温为主，如丹参、川芎、五灵脂、蒲黄等；排毒法中以降逆祛湿排毒为主，如大黄或大黄炭等。冬虫夏草性味甘平，阴阳并补，不热不燥，虚寒、虚热者均可用之，补阳时可伍黄芪、白术之类；补血时可伍当归、黄精之类。另外，虫草伍当归、黄精之类，实有补肾补气生血之妙，精血并补。冬虫夏草的用量为每日0.5～2g，可研粉温开水送服，也可置于汤剂中，先单独煎煮2次，再与群药合煎，人工虫草菌丝体多以10∶1的剂量参考使用。

其中五灵脂与蒲黄炭配伍，为失笑散，方中五灵脂苦咸甘温，入肝经血分，可通利血络，散瘀利结；蒲黄甘平、行血消瘀，活络行气。两药配伍，活血化瘀，散结通络。慢性肾功能衰竭，系病症日久，瘀血至深，瘀血加重肾虚，故行瘀活血为治疗之大法。两药用量各为10～30g。

根据“补肾、活血、排毒”的思路，常使用大黄以排毒破瘀，祛浊降逆，一般采用后下，用量在10～30g不等，根据临床表现，使其大便保持每日2～3次，既能排毒又不伤正。在配伍上，大黄配甘草，仿仲景大黄甘草汤之用，治疗肾衰患者浊毒上逆，瘀热内结之呕，确有上病取下之意，以大黄苦寒攻下，清热降浊，以甘草和胃保津，同时取其甘暖，制大黄苦寒之弊。另外，大黄与冬虫夏草、黄芪配伍，大黄与当归、黄精配伍，均体现了“祛邪不伤正，扶正不滞邪”的中医整体治疗原则。在灌肠药的使用上，还采用大黄炭、黄芪炭、海藻炭等，起到了吸附作用，提高了灌肠的效果。

三、系列处方

方　肾衰系列方化裁：多年研究所采用“肾衰系列方”共11个基础方剂组成。其中治本方剂共有5个：1.健脾补肾汤，重用黄芪、附子、防己、白术、茯苓、茵陈等；2.滋补肝肾汤，重用女贞子、旱莲草、山茱萸、龟甲、当归、白芍等；3.活血汤，重用赤芍、丹参、泽兰、三棱、莪术、桃仁等；4.补肾扶正胶囊，重用冬虫夏草、西洋参、百合等；5.活血化瘀胶囊，重用蜈蚣、天仙子等。治标方剂共6个：1.化湿汤，重用土茯苓、苦参、茵陈等；2.降浊汤，重用大黄、苦参、甘遂等；3.利水汤，重用茯苓、茯苓皮、甘遂等；4.平肝汤，重用青黛、紫石英、天麻等；5.肾衰灌肠液，重用大黄、附子、赤芍、青黛等；6.清热防感饮，重用金银花、麦冬、胖大海、藏青果等。

在服药方法上，应分为标本方剂分服及标本方剂混服两种。治本方面辨证为脾肾气（阳）虚及肝肾阴虚者分别用健脾补肾汤和滋补肝肾汤。根据血瘀为慢性肾功能衰竭的共同表现，上述两方剂使用时均与活血汤合用，每晚饭后1剂，同时送服补肾扶正胶囊和活血化瘀胶囊。治标方面，湿困、水湿、浊阴上逆、肝阳上亢诸证分别治以化湿汤、利水汤、降浊汤、平肝汤。证型交叉者，则以复方化裁。服法每早饭后1剂。每晚均予肾衰灌肠液保留灌肠1次。易感冒者则予清热防感饮煎水代茶饮。标本方剂混服，即把治本、治标方剂组成复方使用，早晚各服1剂，同时服补肾扶正胶囊和活血化瘀胶囊。其他如肾衰灌肠液，清热防感饮用法同前。张氏认为，慢性肾衰尿毒症是一种以肾功能严重损害为主要病理学基础所导致的全身多系统病变的复杂病症，涉及五脏六腑、气血津液各个方面，病机变化错综复杂，非一方一药一法所能解决的。故此研究慢性肾衰尿毒症系列方药，原本是遵守“标本兼顾”之原则，为了解决病情复杂的矛盾，因而采用口服、灌肠、冲剂、煎水代茶饮等途径给药，达到综合治疗，针对性强，直达病所的目的。

四、用药特点

临床善用药对，灵活配伍，气血同调，气血双补，寒温并投，阴阳并调，攻补兼施。常用药对如，黄芪配伍冬虫夏草；白术配芡实；黄精配当归；丹参配川芎、赤芍；柴胡配三棱、莪术；仙茅配仙灵脾；女贞子配旱莲草、覆盆子；蒲黄炭配五灵脂；生大黄配大黄炭、生黄芪、海藻炭；败酱配蒲公英、半枝莲；桑白皮配大腹皮、车前子；砂仁配莱菔子等。

治疗本病，常重用黄芪、冬虫夏草等，以补肾气，提高机体内在抗病能力，增强体质，改善乏力、腰酸等全身症状。滋补肝肾重用女贞子、旱莲草，以补益精血，滋养肝肾；活血化瘀重用赤芍、三棱、莪术、川芎等，因慢性肾衰竭多是血虚血瘀共见，故应养血活血共用，而选用当归、白芍等品；化湿重用土茯苓、茵陈等；降浊重用大黄；利水重用茯苓（带皮）、车前草等。同时应用大黄、青黛、大黄炭、土茯苓等制成肾衰灌肠液，每日灌肠，以助湿毒排泄，起到综合治疗的目的。

附：秘验方介绍

1．肾衰排毒散" class="reference-link">1．肾衰排毒散

【组成】　生黄芪30g　冬虫夏草1.5g　川芎15g　生大黄10g　大黄炭30g

【功效】　补肾益气、活血化瘀、降逆化浊。

【主治】　慢性肾功能衰竭。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　方以黄芪益气健脾，冬虫夏草补肾，川芎祛瘀，生大黄、大黄炭泻下排毒，诸药合用共奏益气补肾逐瘀排毒之功效。

【加减】　可随证加减。

【点评】　此方补肾益气，祛瘀泄浊，对气虚兼瘀，浊逆犯胃的肾衰病人较为合适。

【验案】　患者，男，48岁。2003年1月20日初诊。

主诉：乏力、恶心1年。患者有高血压病史10余年，2001年6月出现双下肢肿，查尿常规尿蛋白（＋＋＋）、潜血（＋），未予重视。2002年年底感乏力、腰酸明显，查肾功能尿素氮（BUN）17.36mmol/L，血肌酐（SCr）366.5μmol/L。B超示双肾实质损害、双肾体积缩小。遂请张氏诊治。症见：腰酸乏力，恶心欲呕，时呕吐清涎，纳呆腹胀，头眩，双下肢微肿，小便少，大便每日1次。舌淡暗苔白腻，脉细滑。中医诊断：关格。西医诊断：慢性肾功能衰竭，高血压肾病。辨证当属脾肾亏虚、湿浊内蕴、浊邪犯胃之证。治以补肾益气、活血化瘀，降逆化浊之法。药用：黄芪60g，白术30g，带皮茯苓20g，丹参30g，三棱15g，莪术15g，川芎15g，土茯苓15g，大黄10g，大黄炭30g，茵陈15g，五灵脂10g，蒲黄炭10g，车前子、车前草各10g，水煎服，每日1剂。

服药1月余，腰酸乏力较前减轻，但感畏寒，仍恶心纳差；下肢不肿，小便量增多，大便每日2次。舌淡暗苔白微腻，脉细滑。复查BUN　15.17mmol/L，SCr　320.5μmol/L。以原方加仙茅、仙灵脾各10g，陈皮10g，砂仁8g，以温肾健脾醒胃。

患者用药至2003年9月，病情明显好转，无乏力、畏寒、恶心呕吐，纳可，无头晕，夜寐可，小便调，大便每日2～3次，复查BUN　13.15mmol/L，SCr　287.5μmol/L，临床症状与肾功能指标改善，疗效肯定。嘱其坚持治疗，以更好地改善肾功能，延缓肾功能衰竭的进程。

2．肾衰方" class="reference-link">2．肾衰方

【组成】　黄芪30g　熟地30g　土茯苓15g　荠菜花15g　大黄10g　大黄炭20g　丹参20g　川芎15g　赤芍10g

【功效】　补肾活血、祛湿排毒。

【主治】　慢性肾功能衰竭。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　方中黄芪补气升阳，熟地、川芎、赤芍滋阴补肾，养血活血，土茯苓、荠菜花清热利湿解毒；大黄、大黄炭通腑泄浊排毒，丹参活血祛瘀。诸药合用共奏补肾活血，祛湿排毒之功效。

【加减】　外感加金银花、连翘；水肿加茯苓、泽泻；恶心呕吐加黄连、竹茹；皮肤瘙痒加白鲜皮、地肤子；脾肾阳虚加附子、淫羊藿；血压偏高加钩藤、天麻。

【点评】　此方与肾衰排毒散相比，增加了清热利湿解毒的土茯苓、荠菜花及活血祛瘀的丹参，没有昂贵的冬虫夏草，此方则显得更加实用。

3．补肾活血方" class="reference-link">3．补肾活血方

【组成】　生黄芪30g　冬虫夏草1.5g　白术15g　补骨脂15g　丹参30g　川芎15g　三棱15g　半枝莲20g　蒲公英20g

【功效】　温阳益气、活血祛瘀、清热解毒。

【主治】　慢性肾炎，脾肾两虚，湿瘀互结证，症见腰痛，乏力，畏寒，水肿，蛋白尿持续，舌淡红，苔白腻或薄黄，脉沉弱或沉滑。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　方以黄芪、白术健脾益气，冬虫夏草、补骨脂温补肾元，丹参、川芎、三棱活血化瘀，半枝莲、蒲公英清热解毒，全方健脾补肾，活血祛瘀，清热解毒，寒温并用，畅达气血，冀肾气充盛，气血畅通，水湿浊毒自去。

【加减】　可随证加减。

【点评】　此方在补益脾肾的基础上，融入大队活血化瘀药物，畅通血脉，助元气旺盛，并佐以清热解毒药物，既清利湿浊，又避免方子过于温燥伤阴，可谓用心良苦。

4．野菊花复方" class="reference-link">4．野菊花复方

【组成】　野菊花15g　鱼腥草15g　蒲公英20g　车前子15g　白茅根30g　土茯苓30g　赤芍15g

【功效】　清热解毒、活血利湿。

【主治】　急性肾炎，湿热毒邪侵袭证，症见发热，咽痛，皮肤痤疮、疖肿，颜面水肿延及全身，舌红，苔薄白或黄腻，脉浮数。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【加减】　蛋白尿多者加荠菜花；血尿多，加旱三七；热毒重者，加败酱草；附中严重者，加茯苓皮、大腹皮。

【方解】　方以野菊花、蒲公英清热解毒，鱼腥草、车前子、白茅根、土茯苓清热利湿，赤芍活血养阴，防过利伤阴。全方清热解毒，活血利湿。

【点评】　此方是针对湿热邪毒引起的风水所设。故全方药物均为清热利湿解毒之品。阳虚之人慎用。

（李东辉　整理）

加减强肾泄浊煎，葆真泄浊护肾元" class="reference-link">加减强肾泄浊煎，葆真泄浊护肾元

陈苏生

陈苏生（1909—1999），男，汉族，江苏武进人，曾学于武进沈仲芳、海宁钟符卿先生、山阴祝味菊先生。行医近六十年，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临床上善于治疗哮喘、中风、慢性肾病、慢性肝病、慢性腹泻、胆结石、白塞病等病。

治疗慢性肾病，关键在于“葆真泄浊”。肾之功能，葆真泄浊四字尽之矣。其治疗的对策，亦不外此四字而已。至于不同的兼夹症状，不同的禀赋体质，则随所见而予以不同之加减。　所谓“葆真泄浊”，包含了“培本”与“祛邪”二方面的内容。葆真就是培补、保养肾脏，泄浊就是将人体罹病以后累积潴留于体内的、代谢过程所产生的废残物质以及多余的水分等，通过二便或皮肤（汗腺）排出体外。所以，一方面着重“强肾以葆真”，一方面亦重视“泄浊以排毒”，二者不可偏废。

肾功能不全，并出现氮质血症的肾病患者，既不能葆真，使大量不该泄漏的有益成分（如糖、蛋白等）丢失，又不能泄浊，把体内应该排泄出去的废料（如尿酸、尿素之类）排泄出体外。因此引起连锁反应，出现一系列虚实夹杂症状。陈氏认为，肾功能不全者，虽本质是虚，但致虚之原因，总是肾脏遭受邪毒损害所致，此是“因病致虚”，病在先，虚在后，病去则虚自复。遇到如此病例，应四分迥护正气，以强肾为本，六分清热解毒来抑制损害之源；因寒热虚实之不同而随机加减，务使不偏不倚，保持相对平衡。如果能持之以恒，多能取得较好的效果，此乃治疗慢性肾病的“稳中取胜”之法。治疗慢性肾炎，须从整体着想，首先要为“病肾”创造有利之内环境。不宜追求赫赫之功，但冀潜移默化，为自疗机制创造良好之条件，即此便是标本兼顾之道。为此，特创设强肾泄浊煎（详见秘验方介绍）以作为治疗慢性肾病之基本方。

附：秘验方介绍

强肾泄浊煎" class="reference-link">强肾泄浊煎

【组成】　柴胡9g　续断9g　狗脊9g　桑寄生9g　鹿衔草9g　香附9g　乌药9g　连翘9g　白薇9g　苍术9g　厚朴9g　生牡蛎30g　土茯苓30g　忍冬藤24g

【功效】　益肾泄浊。

【主治】　慢性肾炎肾功能不全肾虚湿热内蕴证，症见腰酸痛，头晕乏力，恶心，呕吐，口苦，食少腹胀，舌红苔黄腻，脉沉滑。

【用法】　水煎服，日1剂。

【方解】　陈氏认为肾病而伴有肾功能不全者，不能一味蛮补，亦不能峻利。他之所以常用桑寄生、续断、狗脊、鹿衔草，是认为此不仅是风湿腰痛要药，其实也是强壮肾功能的有效药。四味合用，能守能通，有寓通于补之意，临床收效甚捷。土茯苓、忍冬藤、连翘、白薇，能清热解毒而又无寒中碍胃之弊。方书谓土茯苓、忍冬藤善解金石之毒。又有解毒辟秽之功。凡久服激素化学药品的患者，辄取此类药，有抑制变态反应之能。柴胡、生牡蛎、香附、乌药四味，意在柴牡同用，走淋巴，利水道；香附利血中之气，乌药利气中之血。四者一升一降，一气一血，能宣畅气血，推陈出新，为肾病创造有利条件。

【加减】　如水肿较甚，小溲不利者：加泽泻、泽兰、车前子、路路通；小便利而尿蛋白偏多者：加蚕茧壳、菟丝子、淮山药；如见小便利而有红细胞者：加槐花米、荠菜花、蒲黄（地榆亦可用）；伴见血压高者：加杜仲、牛膝、旋覆花、代赭石。血压接近正常即去之。偏阴虚而舌绛口干者：加生地、麦冬、知母、山药；偏阳虚而舌淡口和者：加制附子（先煎）、仙茅、仙灵脾、蚕蛹（制附子若炮制不透，其中心仍色白如生品者，多有不良反应，可加知母、生甘草以解之），气虚者：加党参、黄芪。同时可加用大腹皮以疏其壅；血虚者：加首乌、枸杞子。同时加赤芍当归以和其营。

以上之加减，多偏于治本之道。由于本方之组合，药性平和，无大燥大烈大泻大利之品，故可较长时间服用。每周停药1天，毋使胃困。如已获效，更须持之以恒，勿见异思迁。

【点评】　方以桑寄生、续断、狗脊、鹿衔草四味药物强壮肾功而未用六味，确有独到之处，方子以强腰壮肾药物与清热利湿解毒药物相合，并配以柴胡、生牡蛎、香附、乌药四味，气血畅通，升降和谐，攻补兼施，肾病自然会改善。

【验案】　朱某某，女，46岁。

确诊为慢性肾炎、肾功能不全已7年，伴有高血压（160/100mmHg），尿蛋白定性（＋～＋＋），红细胞5～6个/HP，有管型。面浮肢肿，面色白无华，小溲频数失约，纳、寐尚可，口干，腰酸，带多，神疲，脉濡，舌有红点，苔薄腻。中西医久治不效。肾病既久，渗利过频，肾阳困惫，肾阴亦耗竭，最后终有不胜任之时。予强肾泄浊煎加知母9g，甘草4.5g，苍术、白术各9g，黄柏9g，柴胡9g，生牡蛎30g（先煎），香附9g，乌药9g，鸡冠花12g，椿根皮9g，黄精9g，楮实子9g，菟丝子9g。每周6剂，停药1天，以苏胃困。守方加减服5个月，病情稳定，腰痛大减，血压相对稳定。原方加减，续服3个月。面浮肢肿退，面色亦略复红润，腰酸神疲带多等症大减。自述过去蛋白尿7年未断，并伴有或高或低之血压波动。自服药后管型基本未再出现，虽尿检蛋白仍偶有出现，但血压基本稳定。

（滕瑛钰　整理）

补虚泄浊立八法，辨证选方治肾衰" class="reference-link">补虚泄浊立八法，辨证选方治肾衰

张　琪

慢性肾衰多属本虚标实，虚实夹杂之证。其中本虚以脾肾两虚为主，且贯穿疾病始终；标实是指邪实，有外邪、湿浊、热毒、瘀血等。脾肾两虚，湿毒内蕴，血络瘀阻，正虚邪实，虚实夹杂为慢性肾衰的基本特征。这种特征决定了慢性肾功能衰竭病势缠绵，证候多变，难以速愈。

一、芳香醒脾，利湿化浊法

此法适用于慢性肾衰患者临床上见恶心呕吐，胃脘胀满，口气秽臭，头昏身重，倦怠乏力，烦闷，舌苔白腻，脉缓等一系列消化道症状表现。此为脾为湿困证候。治宜化湿醒脾，以解除脾困。常用药物：草果仁、苍术、半夏、厚朴、紫苏、砂仁、陈皮、甘草、芦根、竹茹、生姜、茯苓。方用平胃化湿汤。

二、气血并治，脾肾双补法

此法适用于慢性肾衰病人肾功能不全代偿期，症见腰酸腰痛，乏力倦怠，夜尿频多，畏寒肢冷，以及原发肾病症状如高血压、水肿等症。证属气血失和，脾肾亏虚。治宜气血并治，脾肾双补；兼以利湿消肿，活血化瘀。常用药物：黄芪、党参、白术、当归、何首乌、五味子、熟地黄、菟丝子、女贞子、山茱萸、淫羊藿、仙茅、枸杞子、丹参、山楂、益母草、山药。方用经验方脾肾双补方（详见秘验方介绍）。此类型患者切忌用大黄苦寒泻下伤脾。

三、健脾补肾，活血泄浊法

此法适用于慢性肾衰失代偿期及肾功能衰竭期，临床呈现面色萎黄或苍白，头眩，倦怠乏力，气短懒言，腰膝酸软，腹胀呕恶，口中秽味，唇淡，舌淡或舌淡紫苔厚，脉沉滑或沉缓等。证属脾肾两虚，阴阳俱伤，湿毒贮留，虚实夹杂。治应补泻兼施，正邪兼顾，补脾肾，泄湿浊，解毒活血。使补与泻熔于一炉，扶正不留邪，祛邪不伤正。常用药：红参、人参、白术、茯苓、菟丝子、熟地黄、淫羊藿、黄连、大黄、草果仁、半夏、桃仁、红花、丹参、赤芍、甘草。方用经验方补脾肾泄浊汤或扶正化浊活血汤（详见秘验方介绍）。

四、苦寒泻热，化湿降浊法

此法适用于慢性肾衰的尿毒症期，症见呕恶，脘腹胀满，不欲饮食，口气秽臭有氨味，大便秘结或不爽，或兼肢体虚肿，舌苔厚腻稍黄少津，脉弦滑等。此为湿邪蕴结日久化热，或体内脾胃素热与湿邪相互蕴结则脾胃运化受阻，形成湿浊化热、阻于中焦之证。治宜苦寒泄热、化湿降浊。常用药：醋炙大黄、黄芩、黄连、草果仁、藿香、苍术、紫苏、陈皮、半夏、生姜、茵陈、甘草。方用经验方化浊饮（详见秘验方介绍）。

五、活血化瘀，清热解毒法

慢性肾衰迁延日久，由气及血，肾络痹阻致瘀，即离经之血不散成瘀，初起常有蛋白尿、血尿久治不愈，逐渐出现肾功能恶化而无明显的征象，有的发病之初就可见到皮肤瘀点或瘀斑，舌体青紫，面色黧黑，肌肤甲错，脉象涩、紧、沉迟等，必须用活血化瘀法治疗。

此法适用于慢性肾衰的尿毒症期，症见面色青晦不泽，头痛少寐，五心烦热，搅闹不宁，恶心呕吐，舌紫少苔或舌有瘀斑，舌下静脉紫暗，脉弦或弦数等。实验检查有血液高凝、高黏状态。证属湿热毒邪，入侵血分，血络瘀阻。治宜清热解毒，活血化瘀。常用药：连翘、桃仁、红花、当归、枳壳、葛根、赤芍、生地黄、牡丹皮、丹参、柴胡、甘草、远志、大黄。方用加味活血解毒汤。

六、清热利湿，分消除满法

此法适用于慢性肾衰血肌酐及尿素氮明显升高，症见水肿胀满，小便少，五心烦热，恶心呕吐，口干，口有氨味，舌质红苔腻，舌体胖大，脉弦滑者。证属脾胃不和，湿热中阻，清浊混淆，水气内停。治宜清热利湿，分消除满。常用药物：白术、人参、炙甘草、猪苓、姜黄、茯苓、干姜、砂仁、泽泻、陈皮、知母、黄芩、黄连、半夏、枳壳、厚朴。方用中满分消饮。

七、养阴清热，利湿和胃法

此法适用于慢性肾衰，症见口干舌光，不欲饮，恶心厌食，饮不欲食，胃脘灼热隐痛，嘈杂，五心烦热，口臭有氨味，鼻衄或齿衄，脉细数者。证属脾胃阴亏，湿热内阻。治宜养阴清热，利湿和胃。常用药：生地黄、熟地黄、茵陈、黄芩、枳壳、枇杷叶、石斛、天冬、麦冬、沙参、天花粉、芦根、瞿麦、萹蓄、麦芽、佛手。方用加味甘露饮。

八、益气补血，调理脾胃法

慢性肾衰通过活血泄浊等法治疗，一般可见肌酐、尿素氮有所下降，病情得到初步缓解，随之则应从本图治。此法便适用于此类患者，且临床症见面色无华，唇白舌淡，倦怠乏力，不思饮食，脘腹胀满，泛恶作呕，便秘或腹泻，舌苔白腻，脉沉弱，多兼有贫血。治宜益气补血，调理脾胃。慢性肾衰病机主要因素之一为脾胃虚弱，水谷精微不能正常运化，气血化生乏源，而呈现贫血乏力等一系列脾胃虚弱诸症。脾胃功能之强弱与本病预后关系极为密切，因此补脾胃以益气血生化之源在治疗本病中占有十分重要位置。常用药物：人参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、白芍、当归。方选归芍六君子汤。

附：秘验方介绍

1．脾肾双补方" class="reference-link">1．脾肾双补方

【组成】　黄芪30g　党参20g　白术20g　当归20g　何首乌20g　五味子15g熟地黄20g　菟丝子20g　女贞子20g　山茱萸20g　淫羊藿15g　仙茅15g　枸杞子20g　丹参15g　山楂15g　益母草30g　山药20g

【功效】　气血并治、脾肾双补。

【主治】　适用于慢性肾功能不全代偿期，证属气血失和，脾肾亏虚者。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　方中参、芪、术、山药健脾益气，首乌、淫羊藿、仙茅、菟丝子温补肾阳而不燥，枸杞子、山茱萸、熟地黄、五味子、女贞子滋助肾阴，与参术合用既不妨碍脾之运化功能，且与温补肾阳相伍，使阴阳调济以助肾气，从而恢复肾之功能，助化源益气补血。丹参、当归、益母草、山楂活血化瘀，改善肾之血流量。诸药合用共奏气血并治，脾肾双补之功。

【加减】　无特殊加减。

【点评】　慢性肾衰其病本在于脾肾两虚，此方为固本之药，妙在加入丹参、当归、益母草、山楂活血之品，补消配合，其效颇佳。

【验案】　赵某，女，39岁。

2003年1月初诊为慢性肾小球肾炎，慢性肾衰氮质血症期。症见：面色白，双下肢轻度水肿，脘腹胀满，纳差，大便稀、日行3～4次，腰酸膝软，畏寒，夜尿频多，舌淡胖，苔白，脉沉弱。化验：尿蛋白（＋＋）、潜血（＋），尿素氮11.6mmol/L、血肌酐230μmol/L，血红蛋白78g/L，血压160/100mmHg。辨证为脾肾阳虚，湿邪不化。治宜温补脾肾以助化源，佐以活血化浊。处方以脾肾双补方化裁：黄芪30g，党参20g，白术20g，当归20g，何首乌20g，菟丝子20g，补骨脂15g，女贞子20g，山药20g，山萸肉20g，淫羊藿15g，炮姜20g，白豆蔻15g，肉桂10g，丹参15g，红花15g，益母草30g，水煎服。每日1剂，水煎服。以上方加减治疗6个月，症状明显减轻、血肌酐基本正常。

2．补脾肾泄浊汤" class="reference-link">2．补脾肾泄浊汤

【组成】　人参15g　白术15g　茯苓15g　菟丝子20g　熟地黄20g　淫羊藿15g　黄连10g　大黄7g　草果仁10g　半夏15g　桃仁15g　红花15g　丹参20g　赤芍15g　甘草15g

【功效】　健脾补肾、活血泄浊。

【主治】　慢性肾衰失代偿期及肾功能衰竭期的脾肾两虚，阴阳俱伤，湿毒潴留，虚实夹杂之证。症见恶心呕吐，倦怠乏力，畏寒，食少纳呆，腹胀，便溏或便秘，舌红，薄白苔或白腻苔，脉沉弱。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　本方以人参、白术、茯苓、菟丝子、熟地黄、淫羊藿益气健脾补肾之品与大黄、黄连、半夏、草果仁泄热化浊，桃仁、红花、丹参、赤芍活血之品共融一方，扶正祛邪，消补兼施。补得消则补而不滞，消得补则泄浊作用益彰。甘草调和诸药，协调补泄。全方合用共奏健脾补肾，活血泄浊之功。

【加减】　无特殊加减。

【点评】　张氏临床屡用此方，取效明显。一则可以转危为安，二则可以明显延缓病势进展，氮质血症期大多可以缓解。

【验案】　孙某，女，48岁。

2003年2月初诊。诊断：慢性肾小球肾炎、慢性肾功衰竭、尿毒症期。症见：面头昏，心烦恶心，倦怠乏力，腰酸膝软，大便秘结，口中氨味，舌淡、苔厚腻，脉沉滑。化验：尿蛋白（＋＋）、潜血（＋），尿毒氮32.4mmol/L、血肌酐786μmol/L，血红蛋白80g/L。辨证为脾肾两虚，湿毒潴留。治以补脾肾、泻湿浊、活血解毒。处方以补脾肾泄浊汤加减：红参15g，白术15g，茯苓15g，甘草15g，菟丝子20g，熟地黄20g，黄连10g，大黄7g，草果仁10g，半夏15g，桃仁15g，红花15g，丹参20g，赤芍15g，水煎服。

以上方加减治疗7个月，血肌酐438μmol/L，症状较前明显好转，仍在继续服药。

3．化浊饮" class="reference-link">3．化浊饮

【组成】　大黄10g　黄连10g　黄芩10g　草果15g　藿香15g　苍术10g　陈皮10g　半夏15g　生姜15g　茵陈15g　甘草10g

【功效】　苦寒泄热、化湿降浊。

【主治】　慢性肾衰失代偿期及肾功能衰竭期湿浊化热、阻于中焦之证。症见呕恶，脘腹胀满，不欲饮食，口气秽臭有氨味，大便秘结或不爽，或兼肢体虚肿，舌苔厚腻稍黄少津，脉弦滑等。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　方以黄连、黄芩苦寒泄热，草果、藿香、苍术、半夏、陈皮、茵陈理气化湿，和胃止呕，大黄通腑泄浊。甘草调和诸药。诸药合用共奏清热泻火，化湿泄浊之功。

【加减】　无特殊加减。

【点评】　此方清热泻火，化湿降浊，适用于湿热内蕴，升降失常，呕逆，脘腹胀满，舌红，苔黄腻的病人。

4．扶正化浊活血汤" class="reference-link">4．扶正化浊活血汤

【组成】　人参15g　白术15g　菟丝子20g　熟地20g　淫羊藿15g　黄连15g大黄7g　草果15g　半夏15g　桃仁15g　红花15g　丹参15g　赤芍15g　甘草15g　茯苓15g

【功效】　补益脾肾、活血泄浊。

【主治】　慢性肾衰失代偿期及肾功能衰竭期脾肾两虚，湿浊瘀阻证。临床呈现面色萎黄或苍白，头眩，倦怠乏力，气短懒言，腰膝酸软，腹胀呕恶，口中秽味，唇淡，舌淡或舌淡紫苔厚，脉沉滑或沉缓等。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　方中用人参、白术、茯苓、甘草取四君子汤益气健脾之意，助血液生化之源。以菟丝子、熟地等补肾益精养血；大黄、黄连合草果、半夏以清热解毒化浊，桃仁、红花、丹参、赤芍活血化瘀。诸药合用，益气补肾，祛瘀泄浊，恢复机体功能，促进毒素排泄。

【加减】　无特殊加减。

【点评】　此方寒温并用，攻补兼施，尤其加入大队的活血化瘀之品，使气血畅通，易于浊毒排泄。

（程　琪　整理）

整体观念为指导，内外合治疗效高" class="reference-link">整体观念为指导，内外合治疗效高

叶景华

一、掌握标本缓急

叶氏认为慢肾衰病变过程中，变化多端，但本虚与邪实的矛盾始终贯穿在病变过程中，有时以邪实为主，有时以正虚为主，辨证须掌握病情标本，权衡轻重缓急，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则进行治疗。“急则治其标”的标就是在病变进展中表现为邪实为主的各种表现，临床上称之为“增恶因素”。表现类型大多有以外邪引起发热、咳嗽、咽痛呼吸道病变为主的症状；也有大便秘结、食差纳呆、腹胀闷满消化道为主的症状；也有表现恶心呕吐、小便量少、上不能进食、下不能排便的关格症状；也有血压恶性增高，控制不善而表现头晕目眩而致虚火痰浊挟瘀毒上扰清窍等一系列邪实表现，如不及时处理和治疗均可使慢性肾衰患者病情加重，使肾功能急剧下降，甚则死亡。在治疗上，叶氏根据不同情况，采用不同方法，急以治标，以保其本。临床对感受风热之邪多采用疏解清利的方法治疗，常用药：荆芥、西河柳、浮萍草、板蓝根、牛蒡子、金银花、连翘、半枝莲。对食滞胃腑，大便不通的症状，采用通腑泄浊消食之法，用生大黄、枳实、大腹皮等药。对“关格”之症，采用泄浊、利湿、解毒之法，药用：土茯苓、徐长卿、车前子、赤猪苓、桂枝、半夏、陈皮。对血压恶性增高，在临床上控制血压很重要，治拟平肝熄风、活血化瘀，药用：钩藤、白蒺藜、羚羊角粉、丹参等。缓则治其本就是病情稳定情况下，以补其本。辨证属脾肾气血虚亏者用参、芪、术以补气健脾，有阳虚者用熟附块、淫羊藿，肝肾阴亏用生地、枸杞子等。

二、注重攻补兼施

叶氏结合长期的临床经验，独辟蹊径，主张攻补兼施之法，取得了良好的临床疗效。慢性肾衰病人在临床辨证可概括分为两大类型：

1型为脾肾亏损，气血两虚，湿浊瘀毒阻滞。临床表现水肿、小便短少或夜尿多，腰酸乏力、纳呆或泛恶呕吐，大便干或溏薄、面色萎黄、舌质淡胖或淡黯、苔白腻或薄腻、脉沉细或细弦。临床采用肾衰甲方，健脾补肾、益气养血、兼解毒化瘀泄浊利湿法。药用：党参、白术、黄芪、怀牛膝、生大黄、土茯苓、王不留行、皂角刺、制半夏、陈皮。阳虚加熟附块、葫芦巴、淫羊藿；血虚加当归、桑葚子；肿甚小便少加桂枝、泽泻、车前子；皮肤瘙痒加珍珠母、生牡蛎；瘀阻明显加水蛭、透骨草；湿浊化热加黄柏、黄连。

2型为肝肾阴亏，肝阳上亢，湿浊瘀毒蕴阻。临床表现头晕或头痛、耳鸣、腰酸乏力、纳呆或泛恶呕吐，鼻衄、皮肤瘙痒、口干引饮、大便干燥或秘结、小便短赤、面色晦黯。苔薄黄或少苔、脉弦数或弦细。临床采用肾衰乙方，滋阴清热、平肝潜阳兼解毒化瘀、泄浊利湿法。药用：知母、黄柏、钩藤、白蒺藜、生大黄、王不留行、土茯苓、徐长卿、制半夏、陈皮，阴亏明显加生地、枸杞子；湿重舌苔腻加制茅术；皮肤瘙痒加苦参、白鲜皮；血衄加白茅根、土大黄。

三、内治结合外治

叶氏倡导除口服中药外，另采取多途径给药，以提高中药对慢肾衰的临床疗效。外治的方法有：肾衰膏的脐疗；在两肾区敷红花酊等药；再行微波照射两肾区；采用中药蒸汽法；以大黄、生牡蛎煎汤保留灌肠等治疗方法，内治结合外治以增强化瘀解毒泄浊之功。

附：秘验方介绍

肾衰方" class="reference-link">肾衰方

【组成】　主方：陈皮10g　制半夏10g　土茯苓30g　制大黄15g　六月雪30g　王不留行30g　徐长卿30g

肾衰甲方：肾衰方＋党参10g　黄芪30g　白术10g

肾衰乙方：肾衰方＋黄柏10g　知母10g　黄连3g

肾衰膏：丁香、肉桂、生大黄、炮山甲、水蛭、王不留行按1∶1∶2∶2∶2∶2量研末，甘油调糊，搓成桂圆大小。

【功效】　扶正解毒，利湿、泄浊、化瘀。

【主治】　慢性肾功能不全，氮质血症期，症见神疲乏力、面色不华、腰痛酸重、身肿腰以下为甚，小便混浊，舌苔薄黄、脉弦。

【用法】　水煎服，每日1剂，1日分两次饭后温服。肾衰膏脐疗，每晚1次。

【方解】　肾衰主方以制大黄泻热、除湿、行瘀、解毒为君，徐长卿温经通络、解毒，六月雪清热祛风、利湿解毒，制大黄清热解毒，清温并用共为臣；佐以王不留行活血通经，消肿敛疮；陈皮、半夏理气化痰祛湿为使。脾肾气虚者肾衰主方加入甲方以补肾健脾、益气养血；肝肾阴虚者肾衰主方加乙方加入清热；肾衰膏气味俱厚，药性走窜：丁香走窜通络，肉桂温中祛寒，生大黄、炮山甲、水蛭、王不留行活血解毒泄浊，通过脐孔渗透及经络的输布，以达到疏通经络、调整阴阳、理气活血和温通排毒之效。

【加减】　阳虚加熟附块、葫芦巴、淫羊藿；血虚加当归、桑葚子；肿甚小便少加桂枝、泽泻、车前子；皮肤瘙痒加珍珠母、生牡蛎；瘀阻明显加水蛭、透骨草；湿浊化热加黄柏、黄连。阴亏明显加生地、枸杞子；湿重舌苔腻加制茅术；皮肤瘙痒加苦参、白鲜皮；血衄加白茅根、土大黄。

【点评】　慢肾衰的病机是正气虚损，脏腑功能衰败，湿浊瘀毒阻滞，属于本虚标实，虚实夹杂。在正虚的同时多挟瘀、浊、毒等实邪。故肾衰方由主方和肾衰甲方、肾衰乙方组成，主方清热利湿解毒泄浊，再根据辨治结果，脾肾气虚加入甲方，肝肾阴虚加入乙方，并配以肾衰膏理气活血，温经排毒。整个方案体现了辨证施治及综合治疗的理念。

（于　淼　整理）

加味异功益脾气，参芪地黄复肾良" class="reference-link">加味异功益脾气，参芪地黄复肾良

方药中

方药中（1921—1996），男，汉族，重庆人，高中毕业后从师于著名中医陈逊斋先生。1944年在重庆开业行医。1952年以中医学西医身份到北京大学医学院医疗系学习。1957年毕业后到中医研究院工作。曾任中国中医研究院教授，中华全国中医学会常务理事。主要从事中医基础理论、辨证论治规范化、气化学说等方面的研究，发表论文百余篇，并出版专著多部，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

治疗慢性肾衰一般常根据脏腑病情阴阳消长的变化选用一般通用的名方随证加减治疗，如脾虚者，选用香砂六君子汤。随气虚加重，并向阳虚转化，由轻至重，可依次选用补中益气汤、理中汤、附子理中汤、丁蔻桂附理中汤。脾气虚兼血虚而气虚为主者，选用归芍六君子汤。气虚兼阴虚而以气虚为主者，选用参苓白术散；气虚兼阴虚而以阴虚为主者，选用沙参麦冬汤；胃阴虚者，用益胃汤。肾虚者，选用六味地黄汤等组成系列方。如肾阴虚者，一般用六味地黄汤。肾阴虚明显者用麦味地黄汤，血虚明显者用归芍地黄汤。阴虚内热上犯者用杞菊地黄汤；阴虚内热下注者用知柏地黄汤；上下同犯者用大补阴丸。阴虚向气虚转化者用参芪地黄汤。阳虚者用桂附地黄汤。

此外，根据多年临床经验研制了两个新方。慢性肾衰属于脾虚者以自制加味异功散治疗，属于肾虚者以自制加减参芪地黄汤治疗。对于属于脾肾、气血、阴阳同病者，以上述两方合方加减使用。在治疗慢性肾衰尿毒症的补虚药物选择方面，强调人参类药物在补脾、补肾中的重要作用。对参类药物的选择在不同情况下选择不同：气虚者用党参，太子参亦可应用。阴虚者用沙参。重症病人一般用生晒参，或者用红参。偏于阴虚者用西洋参。尿毒症晚期，阴阳两竭，急于抢救者用野山参最好。在治疗慢性肾衰尿毒症的祛邪药物选择方面，对于尿毒症病人无论定位在脾在肾，只要大便燥结不通，均可以在原方基础上合并使用生大黄。大便通畅，汗出，皮肤明显瘙痒或口有尿味重者，均可以合并使用生石膏。

附：秘验方介绍

1．加味异功散" class="reference-link">1．加味异功散

【组成】　党参15g　苍术15g　白术15g　甘草10g　茯苓20g　青皮10g　陈皮15g　黄精20g　当归15g　焦楂曲10g　丹参15g　鸡血藤15g　柴胡10g　姜黄10g　郁金10g　薄荷10g

【功效】　健脾益气、养血疏郁。

【主治】　适用于慢性肾衰偏于脾虚者，症见倦怠乏力，食少纳呆，腹胀，胁痛，舌淡红，苔薄白，脉沉弱。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　方以党参、黄精为君，健脾益气，臣以白术、茯苓健脾渗湿助君药补益脾胃，佐以苍术，燥湿健脾；当归、鸡血藤养血柔肝通络，柴胡、青皮、陈皮理气舒郁，丹参、姜黄活血祛瘀，焦楂曲消食开胃，使以甘草调和诸药。

【加减】　便秘加大黄；恶心呕吐加竹茹、黄连；恶热，喜冷，烦渴者加生石膏、竹叶；无热象者加麻黄、桂枝、葛根；有热象者加荆芥穗、防风、地肤子。

【点评】　本方一个是健脾益气，养血疏郁，利湿通络的方子，对于脾胃虚弱或肝强脾弱之人最为适宜，但用于慢性肾衰尿毒症的病人，祛邪排毒药物似显不足。需随证加减方可。

【验案】　邱某某，男，49岁。

患者于1988年12月在劳累后出现疲劳乏力，头晕，恶心呕吐，在延边医院检查血压：190/140mmHg，肌酐：461.4μmol/L，尿素氮：11.5mmol/L，尿常规：蛋白（＋＋）；肾图示：双肾功能重度受损，诊断为慢性肾炎高血压型，慢性肾功能衰竭。经中西药物治疗后无效，于1989年5月收入我院住院治疗。患者极度乏力，纳呆，恶心呕吐，烦热，口干欲饮，大便偏稀，夜尿多。诊查：神疲，面萎黄，舌稍暗苔稍黄腻，脉沉弦，中取大于沉取。肌酐：265μmol/L，尿素氮：18.2mmol/L，血压：220/118mmHg，肾图示双肾重度受损，证属气虚夹湿热，治以健脾益气，清化湿热。药用自拟验方加味异功散加减，服4剂后患者恶心呕吐消失，纳渐转佳。12剂后，日食量增至300g，但仍感疲乏，头晕，血压160/110mmHg，脉中沉取弦滑稍数。考虑患者脾胃气虚、阴虚俱在，脾虚则肝乘，前方佐以平肝为法。服7剂后，头晕、乏力续有减轻，血压逐渐下降。继以上方治疗，患者除夜尿稍多外，诸症基本消失，肌酐恢复正常，血压：150/100mmHg，于1989年7月28日出院。

2．参芪麦味地黄汤" class="reference-link">2．参芪麦味地黄汤

【组成】　党参15g　黄芪30g　天麦冬各10g　五味子10g　生地30g　苍白术各10g　山茱萸肉10g　丹皮10g　茯苓30g　泽泻10g　怀牛膝15g　车前子30g　竹茹10g　黄连8g

【功效】　益气养阴、利湿清热。

【主治】　慢性肾炎，慢性肾衰属脾肾两虚型。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　方中以党参、黄芪、苍术、白术、茯苓健脾益气，麦冬、天冬、生地、山茱萸肉滋补肾阴，黄连、丹皮、车前子、怀牛膝、泽泻、竹茹清热利湿解毒。

【加减】　无特殊加减。

【点评】　该方重用黄芪、生地益气养阴，并辅以党参、天冬、麦冬、山茱萸肉、五味子增强黄芪、生地的作用，佐以大队的清热利湿之品使气阴复，湿热清，适合于脾肾两虚湿热内蕴的病人。

【验案】　于某，女，65岁。

1985年8月2日入院。患者1984年7月出现尿频、尿急、尿痛，经治疗症状缓解。同年9月又出现疲乏、纳差、恶心，次年3月因劳累后加重，并伴上肢麻木，皮肤瘙痒，查血压170/110mmHg，诊为“慢性肾衰”，经治无效而入我院诊疗。入院时见腰酸，胫软，上肢麻术，纳差，恶心，皮肤极度瘙痒。舌淡，脉沉细稍数。中医辨证：病在脾肝肾，性属气阴两虚，兼挟湿热瘀血。治宜脾肝肾气阴两补，佐以清热利湿化瘀，方用参芪麦味地黄汤加味（方药同上）。经治两月后，患者疲乏，腰酸、胫软、恶心呕吐均有减轻，遂以气阴两补为主治疗，病情稳定。

（韩鸿雁　整理）

保肾善治肾衰竭，益气养血降浊阴" class="reference-link">保肾善治肾衰竭，益气养血降浊阴

吕仁和

慢性肾衰竭包括慢性肾炎后期肾衰竭，普遍存在着本虚标实的证候特点。由于肾病不愈，邪毒留恋不去，瘀滞伤肾，日久导致肾体受损，肾用失司，病情常常存在一个虚损劳衰不断加重的趋势。由于肾元虚衰，肾主一身气化的功能无权，必然导致湿浊邪毒内生，湿浊邪毒进一步又会损伤气血，再伤肾元，损伤脏腑，壅遏三焦，阻滞气机升降，所以可以出现呃逆、关格危候。从正虚的角度来看，肾元虚衰的基础上，气血亏虚为患者共有，而从邪实的角度来分析，湿浊邪毒又贯穿于慢性肾衰竭各个阶段。所以，吕氏临床上重视对慢性肾衰竭分期辨证的同时，更习惯上把本病分为气血阴虚、浊毒内停，气血阳虚、浊毒内停，气血阴阳俱虚、浊毒内停三型，结合其他临床表现常见的9种证候进行辨证论治。

一、证型——三型

Ⅰ型（气血阴虚，浊毒内停）　主症：神疲乏力，面色苍黄，怕热，便干，身体偏瘦，舌质暗红，苔黄，脉弦细。治法：滋阴降浊，益气养血。方药：六味地黄丸口服，1次1丸，每日1次。可用八珍汤合调胃承气汤加减煎汤送服。若双目干涩、眩晕，六味地黄丸改为杞菊地黄丸，用量相同。

或用吕氏滋阴保肾汤（详见秘验方介绍）。方药：黄精、生地黄、白芍、丹参、牛膝、地龙、生地黄等。

Ⅱ型（气血阳虚，浊毒内停）　主症：神疲乏力，面足水肿，畏寒肢冷，肤色苍黄粗糙，舌胖暗淡，边有齿痕，苔白脉细。治法：助阳降浊，益气养血。方药：济生肾气丸口服，1日1次，1次1丸，可用八珍汤配温脾汤加减煎汤送服。或用吕氏助阳保肾汤（详见秘验方介绍）。方药：人参、附片、生姜、当归、猪苓、茯苓、陈皮、半夏、山药、熟大黄等。

Ⅲ型（气血阴阳俱虚，浊毒内停）　主症：不耐寒热，面足水肿，肌肤甲错，时有恶心，舌胖有裂纹，舌苔黄白，大便干稀无常，脉弦滑。治法：调补阴阳，益气养血，降浊利水。方药：济生肾气丸早服1丸，六味地黄丸晚服1丸。可用人参养荣汤合大承气汤加减煎汤送服，或用吕氏调补保肾汤。主药有：黄芪、太子参、当归、丹参、陈皮、半夏、猪苓、生大黄等。

二、分候——九候

1．候肝郁气滞　主症：因情志不舒，出现胸胁苦满，口苦咽干，胸闷太息，纳饮不香，舌暗苔黄，脉弦。治法：疏调肝脾，理气解郁。方药：加味逍遥散口服，每次3g，每日3次，方药用四逆散加减煎汤送服。常用药物：柴胡、香附、乌药、白芍、郁金等。

2．候血脉瘀阻　主症：腰脊酸痛或刺痛，夜间加重，口唇舌暗，或有瘀斑，脉沉重舌质涩滞。治法：活血化瘀。方药：丹参三七片口服，每次5片，每日3次。方药用桂枝茯苓丸煎汤送服。常用药物：当归、川芎、山楂、鸡血藤等。

3．候湿热阻滞　主症：胸脘痞闷，或腹部胀满，纳饮不香，大便溏，面足水肿。舌胖嫩红，苔黄白厚腻，脉数。治法：健脾和胃，清热利湿。方药：平胃散和茵陈五苓散加减。常用药物：苍术、佩兰、苏叶、黄连、茯苓、陈皮、半夏等。

4．候痰湿不化　主症：胃脘停饮，背部发冷，时有咳痰，纳饮不香，疲乏无力，形体消瘦，舌淡苔白，脉沉数。治法：补中益气，健脾化湿。主方：补中益气丸口服，每次3g，每日3次，苓桂术甘汤合泽泻送服。常用药物：天竺黄、石菖蒲、竹茹、茯苓、陈皮、半夏等。

5．候胃肠结滞　主症：湿热不化，外感不解，邪入少阳，气机不畅，深入阳明，症见往来寒热，胸胁苦满，口苦咽干，大便秘结，苔黄，脉数。治法：和解清热，缓泻结滞。主方：大柴胡汤。常用药物：大黄、芒硝等。

6．候浊毒伤血　主症：因浊毒内停，化热伤血，出现鼻衄、齿衄、肌衄等。治法：解毒活血，凉血止血。主方：犀角地黄汤加三七粉。常用药物：水牛角、生地黄、丹皮、三七、白及等。

7．候水凌心肺　主症：因浊毒内停水湿不化，上凌心肺，出现胸闷气短，心悸，咳嗽，甚则咳喘不能平卧，舌暗，苔滑腻，脉数。治法：补气养心，泻肺利水。主方：生脉散合葶苈大枣泻肺汤加减煎服，每日2次。常用药物：猪苓、茯苓、葶苈子等。

8．候肝风内动　主症：浊毒内停，化热伤阴，肝热动风而出现转筋、抽搐、震颤、失眠、眩晕，甚则头痛神昏，舌暗淡红，苔黄脉弦。治法：平肝熄风，清热泻浊。主方：天麻钩藤饮加减，若抽搐甚者加羚羊角粉、大黄。常用药物：羚羊角、钩藤、天麻等。

9．候毒犯心包　主症：身热烦躁，神昏谵语，痰盛气粗，舌暗淡胖，苔黄厚腻，脉细数。治法：清热开窍，化浊解毒。主方：至宝丹，用西洋参煎汤化服。常用药物：牛黄、菖蒲、郁金等。

附：秘验方介绍

1．吕氏滋阴保肾汤" class="reference-link">1．吕氏滋阴保肾汤

【组成】　黄精15g　生地黄10g　女贞子15g　丹参15g　白芍15g　牛膝20g　陈皮10g　熟大黄10g

【功效】　滋阴降浊、益气养血。

【主治】　慢性肾衰肝肾气血（阴）虚型，症见神疲乏力，面色苍黄，怕热，便干，舌体偏瘦，舌质暗淡，苔黄，脉弦细。

【用法】　每日1剂，水煎服。

【方解】　生地为君，滋补肾阴，辅以女贞子、白芍，滋补肝肾，佐以丹参活血通络，陈皮理气化痰，黄精滋肾润肺，补脾益气，大黄降逆泄浊，牛膝为使，补肝肾，强筋骨，活血通经，引浊邪下行。

【加减】　随证加减。

【点评】　本方滋补肝肾，祛瘀通络，降逆化浊，药味精炼，组方严谨。

2．吕氏助阳保肾汤" class="reference-link">2．吕氏助阳保肾汤

【组成】　黄芪10g　当归10g　枸杞子15g　茯苓15g　桂枝10g　丹参15g　陈皮10g　淫羊藿15g　熟大黄10g

【功效】　助阳降浊、益气养血。

【主治】　慢性肾衰脾肾气血（阳）虚证，症见神疲乏力，面足水肿，畏寒肢冷，肤色苍黄粗糙，舌胖暗淡，边有齿痕，苔白脉细。

【用法】　每日1剂，水煎服。

【方解】　方以淫羊藿为君温补肾阳，辅以黄芪、枸杞子益气养阴，阴阳并补，佐以当归滋阴养血，丹参祛瘀通络，陈皮理气化痰，桂枝通阳化气，茯苓利水渗湿，大黄降逆泄浊，诸药共奏温阳益气养血祛瘀降逆之功效。

【加减】　随证加减。

【点评】　本方益气养血温阳，通络，化湿泄浊，方子平和，无碍邪之虑，无耗气伤阴之忧，亦无伤正之弊。

3．吕氏调补保肾汤" class="reference-link">3．吕氏调补保肾汤

【组成】　黄芪15g　黄精15g　当归15g　太子参15g　茯苓15g　丹参15g　白芍15g　陈皮15g　半夏10g　牛膝15g　熟大黄10g

【功效】　调补阴阳、益气养血、降浊利水。

【主治】　慢性肾衰气血阴阳俱虚型，症见倦怠乏力，面足水肿，肌肤甲错，不耐寒热，时有恶心，舌胖有裂纹，舌苔黄白，大便干稀无常，脉弦滑。

【用法】　每日1剂，水煎服。

【方解】　黄芪、太子参、黄精益气，当归、白芍养血滋阴，茯苓、陈皮、半夏利湿化痰，丹参祛瘀，牛膝通络利水配茯苓消肿，诸药合用共奏益气养血利湿化痰通络、降逆泄浊之功效。

【加减】　随证加减。

【点评】　此方无大辛大热、大苦大寒之药，更有二陈、丹参理气化痰、通络，大黄降逆泄浊，补而不腻，泻不伤正。

（谭志新　整理）

复肾重在温脾肾，利水祛湿降浊毒" class="reference-link">复肾重在温脾肾，利水祛湿降浊毒

王国三

王国三（1930—　），男，河北丰南人（现唐山市丰南区），主任医师，毕业于卫生部北京中医进修学校，分配至河北唐山市中医院工作，曾任唐山市中医院院长，主任医师。发表学术论文五十余篇，并参加多部著作编撰，从医六十余年，精通中医内科、妇科、儿科的疾病治疗，尤对心病、肾病及脾胃病的治疗有独到的研究及疗效。

慢性肾功能衰竭发生发展在于水液的代谢失常。水液的代谢不外乎肺脾肾三焦。肾司二便，主温煦与推动，肾阳不足，外见畏寒喜暖，面色白，脉沉迟，在内之水不得肾阳之蒸化停于内而蓄为水毒湿浊，停于中焦使胃气上逆而为呕恶，外泛肌肤以为肿，征于舌苔以见灰滑。脾主运化水湿，但其用赖肾阳推动，肾阳衰微，脾为湿困，又无肾阳的温煦，不能运化水湿，以致水停三焦。三焦为人身的水道，下出肾系，上连于肺，外而腠理，内而胃肠，皆与三焦相联。肾阳虚，水液不化，以致决渎不行，水道不利，小便不通。水液不能排出体外，水气凝结，化为水毒浊邪，散漫全身，久而诸症丛生。病本在肾，而其水湿泛滥的病机，与肺、脾，尤其是脾的运化密切相关。因脾有制水生金的功能，有调整肺、肾生理平衡关系的作用。因而，治疗中要始终重视肾、脾的虚衰，常以予自拟复肾汤（附子、白术、茯苓、半夏、陈皮、炙甘草），复肾阳、健脾运、畅气机、序水行，标本兼顾，治疗慢性肾衰，经几十年的临床验证，取得了满意的疗效。

附：秘验方介绍

1．复肾汤" class="reference-link">1．复肾汤

【组成】　附子10g　白术10g　茯苓20g　半夏10g　陈皮10g　炙甘草6g

【功效】　健脾益肾、清除浊毒。

【主治】　慢性肾功能衰竭证属脾肾阳虚，湿浊内蕴者，症见水肿，乏力，畏寒，腰酸痛，恶心，呕吐，腹胀，便溏，舌淡，胖大脉沉弱等。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　复肾汤的主旨在于温养脾肾之阳，补气健脾，运化水湿，清除浊毒。方中主用附子温肾壮阳，益火之源以消阴翳，使温煦、蒸化、推动之功健而便溺有节，甘温之白术旺土胜湿使脾气健而水湿有制，配以功擅渗利、制水、镇水之茯苓退蓄体内之水湿，佐入温燥之半夏上降蓄中州之湿浊且止呕，下开肾窍而调小便，陈皮入肺脾能升能降，调畅肺脾气机，炙甘草温中化解中焦之水毒。合方复肾阳、健脾运、畅气机、序水行，可谓标本兼顾。

【加减】　意在通腑泄浊，兼见面色苍白，舌淡体胖，脉虚大无力者，加黄芪；若有腹水，或周身水肿尿少者，加苍术、怀牛膝；若恶心、呕吐者，加黄连、苏叶；阳损及阴，舌红，尿少而黄者，加女贞子、旱莲草；尿热痛频急者，去人参、熟附子，再合猪苓汤。如水毒湿浊壅塞于胃，使胃气上逆而呕吐，重者配以大黄、黄芪煎汤保留灌肠。

【点评】　慢性肾功能衰竭患者，肾阳亏虚，水液不化，以致决渎不行，水道不利，小便不通。水液不能排出体外，水气凝结，化为水毒浊邪，散漫全身，久而诸症丛生。用复肾汤健脾益肾，清除浊毒，使得肾阳渐复，温化有力，三焦通畅，则荡涤水毒浊邪而不伤正，厚肠胃而不留湿。通补兼湿，恰合病机，因而疗效卓著。

【验案】　张某，男，56岁。

1989年5月8日初诊：患者有慢性肾炎病史10余年，去年春季在某医院诊断为尿毒症。病情日渐加重。现症见：面苍神萎，口唇、齿龈、甲床苍白，头发稀疏欠光泽，自感恶心，时时呕吐，影响进食，疲乏无力，畏寒喜暖，阳事不举，日间尿量500ml左右，夜间尿频多，每夜约200ml，大便溏，双下肢呈凹陷性水肿。舌淡白，苔灰厚而滑，脉沉迟。血化验检查：血红蛋白36g/l，血尿素氮45mmol/l，血肌酐976μmol/l，尿化验：蛋白（＋＋），并可见颗粒管型，尿比重1.008；肾图报告提示：双肾重度受损。中医诊为关格，证属脾肾阳虚，水毒湿浊泛滥。治宜温阳泄浊。药用复肾汤，水煎服，每剂煎汁100ml，少量频服。另用大黄15g，黄芪18g，水煎取汁80ml，每晚保留灌肠1次。

守方加减连续服27剂，精神食欲好，诸症大为缓解，肿消。复查血红蛋白45g/l，血尿素氮10mmol/l，肌酐265μmol/l，尿化验：蛋白（＋），尿比重1.010，追访半年，病情稳定，血尿素氮维持在10～13mmol/l。

2．真武消水汤" class="reference-link">2．真武消水汤

【组成】　人参6～10g　白术10～30g　茯苓10～15g　白芍药10g　熟附子8～24g（先煎）　防己30～60g　生姜10g

【功效】　温阳益气、利水消肿。

【主治】　慢性肾炎，慢性肾衰证属脾肾阳虚证的水肿。症见全身水肿，乏力，食少腹胀，畏寒肢冷，便溏，舌淡，苔白，脉沉弱。

【用法】　每日1剂，水煎，分3次口服。

【方解】　方中以附子为君温壮肾阳，化气行水，臣以白术、茯苓健脾渗湿利水消肿，佐以人参大补元气，白芍舒肝止痛，养阴利水，防己、生姜助附子温阳化气利水消肿。

【加减】　无特殊加减。

【点评】　此方系真武汤加人参、防己而成，增强了健脾益气，利水消肿的功效。此方用于脾肾阳虚的慢性肾炎水肿非常合适，若用于慢性肾衰泄浊排毒之药略显不足。

3．扶肾汤" class="reference-link">3．扶肾汤

【组成】　黄芪20～40g　白术30～40g　大黄6～15g　防己40～60g

【功效】　健脾益气、通腹泻浊。

【主治】　慢性肾功能衰竭证属脾虚湿浊内蕴者。

【用法】　每日1剂，水煎浓缩，每晚保留灌肠1～2小时。

【方解】　黄芪为君，益气健脾，利水祛湿，臣以大黄通腹泻浊，给湿浊之邪以出路，佐以防己、白术益气健脾、利水消肿，诸药相合，以保留灌肠的形式达到荡涤水毒浊邪而不伤正，厚肠胃而不留湿，通补兼施的功效。

【加减】　无特殊加减。

【点评】　此方是灌肠方药，中药保留灌肠作为辅助治疗的方法是目前治疗慢性肾衰较常用的方法之一。但也需要辨证使用，本方适合于气虚湿毒内蕴的病人。

【验案】　任某，男，38岁，2003年4月15日初诊。

20年前患急性肾小球肾炎，因治疗不彻底转为慢性肾小球肾炎。此后，每年发作2～3次。有时发热、血尿，服中西药可缓解。十几年来，病情日益加重，身体日渐消瘦，面色灰黄，畏寒肢冷，纳差，恶心欲吐，腹胀少矢气，大便稀薄，日5～6次，小便滴沥，颜面及下肢水肿，舌淡胖，苔白厚腻，脉沉细无力。尿常规：蛋白（＋＋），管型（＋），白细胞（＋），红细胞（＋）。肾功能：血肌酐240μmol/l，尿素氮15mmol/l，血压：140/90mmHg。辨证为脾肾虚衰，浊毒内蕴，湿邪泛滥。治宜湿肾健脾，除浊毒，祛湿邪。予真武消水汤：人参10g，白术24g，茯苓10g，白芍药10g，熟附子15g，苍术24g，怀牛膝24g，汉防己40g，金樱子18g，桑螵蛸15g，日1剂，水煎分2次服。同时予扶肾汤保留灌肠：黄芪24g，汉防己40g，大黄10g，白术30g。每日1剂，水煎取汁100ml，每晚灌肠，保留1.2小时，然后排出。用药30日后，诸症均好转，食欲渐振，矢气渐多，大便日2次，渐成形。扶肾汤方中大黄加至15g，他药均不变，续用药1个月，复查尿常规：蛋白（＋），管型（±），白细胞（＋），红细胞（＋）。肾功能：血肌酐180μmol/l，尿素氮12mmol/l，诸证明显减轻，各项检查结果亦显著改善。于真武消水汤中加益智仁18g，补骨脂10g。扶肾汤方中大黄加至18g，续服2个月后，诸证基本缓解，肾功能恢复正常，尿常规仅白细胞偶见。继用上药3个月，每月复查尿常规、肾功能各1次，结果均正常。随访1年2个月未复发。

4．苍牛防己加味汤" class="reference-link">4．苍牛防己加味汤

【组成】　防己60g　牛膝30g　苍术30g　白术30g　党参20g　黄芪30g　女贞子30g　旱莲草30g

【功效】　益气、健脾、除湿。

【主治】　慢性肾炎、慢性肾衰脾肾两虚，湿浊内蕴证。症见倦怠乏力，腰膝酸痛，腹胀，食少纳呆，便溏，下肢酸重，舌淡苔薄白或白腻苔，脉沉细或沉滑。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　防己有较好的利水消肿功效；苍术、白术健脾燥湿；怀牛膝补肾强腰，引药达病所。黄芪、党参益气健脾扶正，脾气健运则水湿可除。女贞子、旱莲草补益肝肾，养阴而不滋腻，合入温补燥湿之中，益阴而不增液，除湿而津不伤。此方以益气健脾除湿为主，兼能通利下行，扶正又能祛邪，祛邪而不伤正，以达消肿除湿之功效。

【加减】　随证加减。

【点评】　此方以益气健脾除湿为主，兼能通利下行，扶正又能祛邪，祛邪而不伤正，以达消肿除湿之功效，适用于土气日衰，水湿壅盛之证。

（曹自利　整理）

清热化湿祛瘀阻，疏调三焦治衰竭" class="reference-link">清热化湿祛瘀阻，疏调三焦治衰竭

赵绍琴

慢性肾功能衰竭是因为湿热留着于内，黏滞不去，导致气化不利，升降失和，日久则瘀阻肾络，血行不畅，形成瘀血，或湿郁不去，热入血分，致气血同病，进而损害肾主水与司气化的功能，导致本病病程缠绵和肾功能进行性恶化；其基本病机为湿热内蕴，阻遏三焦，深入营血，络脉瘀阻，气机不畅，日久蕴郁成毒，其病本质以邪实为主，多湿热、多瘀热。而临床所出现的面色苍白或萎黄、神疲、气短、乏力、腰酸膝软等虚象实为因实致虚，以实为本。因而主张“慢性肾病非肾虚”论，治疗上主张祛邪治病，以清热化湿、凉血化瘀、疏调三焦为主要治法组方，使气机通调，邪气外出有路，则获邪去正安之效。中药治疗的同时，强调饮食调理和适量运动，其目的均未离开疏调气机之法。

附：秘验方介绍

尿毒症一号方" class="reference-link">尿毒症一号方

【组成】　荆芥炭10g　苏叶10g　生地榆10g　槐花10g　焦三仙各10g　茜草10g　丹参10g　白鲜皮10g　地肤子10g　草河车10g　大黄3g　灶心土10g

【功效】　芳化清透、凉血化瘀。

【主治】　对于肾衰尿毒症者，恶心呕吐，皮肤瘙痒，舌红苔腻垢厚，脉弦滑数按之有力者，为其辨证要点。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　赵氏经验方以荆芥炭、生大黄为君药，防风、生地榆为臣药，炒槐花、丹参、焦三仙为佐使等组成。方中荆芥辛温主升主散，入肺经，具宣肺、发表、祛风、理血之功，为血中之风药，炒炭应用以防辛温太过而助热伤阴，与少量防风配伍，取“风能胜湿”之意，共奏疏风化湿、宣畅气机之效；生大黄0.5～8g，常酌情改为大黄炭3～12g，其药性苦寒，具有清热解毒、活血化瘀、推陈致新之功效；生地榆、炒槐花、丹参凉血活血，以清除血分之热和瘀血阻滞；焦三仙消食和中，以杜生湿之源。诸药合用，共奏清热化湿、凉血化瘀、宣畅气机之功，使邪去正安。

【加减】　若腰痛者加独活，呕吐者加黄连、竹茹或藿香、佩兰；水肿者加浮萍、大腹皮；身痒者加白鲜皮、地肤子；小便黄或血尿加木通、滑石、炒槐花；食欲差加焦三仙等。

【点评】　综观全方可以看出，轻清宣透、活血化瘀是其遣方用药的显著特点。方中取荆防者，意在轻清宣透，而非辛温解表，而活血化瘀类药物不仅逐瘀生新，还可改善肾脏微循环，增加肾血流量，促使肾小球再生和修复，减轻肾小球病理变化，改善肾功能。

【验案】　陈某，女，49岁。

初诊：自诉患慢性肾小球肾炎10余年，时轻时重，近2年发现肾功不全，肌酐、尿素氮日渐升高。近半月来皮肤瘙痒较严重，夜不能寐。伴有精神不振，嗜睡，全身疲乏，双下肢无力尤甚，心烦急躁，大便干结，小便短少，恶心欲吐。诊脉弦滑且数，按之有力，舌苔黄垢厚。化验血肌酐654μmol/L，尿素氮13.7mmol/L。西医建议透析，患者畏惧，遂来就诊。证属湿热蕴郁成毒，深入血分，将成关格之证，急以凉血化瘀解毒之法治之。方用尿毒症一号方进退治疗半年，血肌酐降为265μmol/L，尿素氮降为4.8mmol/L，临床症状基本消失，已能恢复半日工作。

（韩红艳　整理）

中西结合论肾衰，逐瘀排毒用大黄" class="reference-link">中西结合论肾衰，逐瘀排毒用大黄

叶任高

慢性肾衰病人每有高凝、高黏滞状态，此符合中医“久病入络”的理论，络阻血瘀，每多见久病不愈，面色黧黑或晦暗，肌肤甲错，皮下瘀斑或瘀点，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩等。临证喜用自拟的中药“肾衰方”重用大黄，以达补气活血、解毒泄浊之功。

慢性肾衰竭患者经中西医结合保守治疗无效而进入尿毒症期者，应尽早透析治疗。但对所出现标实之候依然有中药酌情使用的意义，若出现胃肠道症状如呕吐、恶心等可清热化湿、和胃降浊，用黄连温胆汤加减；若伴有精神症状如烦躁不安、嗜睡等当化浊开窍，方选涤痰汤加减；若伴有高血压或电解质紊乱者，则合用镇肝熄风汤加减以滋阴潜阳、镇肝熄风。此外，无论是腹膜透析或血液透析的过程中均可能伴发不同的不良反应，如能恰当地配合中药治疗，也将会减少这些不良反应的发生。对透析配合中药治疗病情稳定，症状缓解的患者，服用自拟的“养肾汤”对肾功能恢复有较好的作用，配合调理脾胃及利尿药物，其功更彰。

附：秘验方介绍

1．肾衰方" class="reference-link">1．肾衰方

【组成】　党参20g　白术10g　仙灵脾9g　北黄芪15g　麦冬16g　生牡蛎（先煎）30g　丹参12g　当归9g　赤芍12g　大黄（后下）6～12g

【功效】　补气温阳、活血化瘀、通腑泄浊。

【主治】　慢性肾衰患者久病不愈，面色黧黑或晦暗，肌肤甲错，皮下瘀斑或瘀点，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩等。

【用法】　水煎服，每日1剂，早晚分服。

【方解】　本方以大黄为主药，与丹参、当归、赤芍配伍，有活血化瘀，改善高凝状态，延缓肾衰进展之功。方中生牡蛎富含碳酸钙，具有收敛制酸降压止痛功能，可以减少肠中磷的吸收，调节钙磷代谢障碍，防止低钙血症及肾性骨病的发生。北黄芪、党参、白术补气健脾，使气血生化有源，先天肾精得以充养，有促红素生成的作用。加用养阴之品麦冬，符合“善补阳者，必于阴中求阳”的理论。

【加减】　常感冒可加防风6g，白术10g，北芪15g等；恶心呕吐、腹胀纳呆，可加半夏9g，陈皮6g，竹茹9g，生姜3片等；水肿、少尿，可加猪苓9g，泽泻12g，白术15g，茯苓9g，桂枝6g；皮肤瘙痒，可加苦参9g，防风6g，蝉蜕6g，地肤子15g；便溏腹泻可加苍术9g，板蓝根12g，射干9g，连翘12g；头晕、目眩、耳鸣、烦躁可加玄参9g，钩藤15g，夏枯草15g；鼻衄，可加茜草根9g，地榆炭9g；神识昏蒙，可加石菖蒲9g，远志12g，天麻15g；皮肤疮疖，加蒲公英15g，土茯苓15g；舌质紫黯边有瘀斑、舌下络脉怒张、脉沉涩等加川芎6g，川红花6g。

【点评】　本方针对肾阳不足，痰瘀互结的肾衰病人，以大剂量的温阳益气之品如黄芪、党参、仙灵脾、白术等药温补肾阳、益气健脾固护正气，同时配以祛瘀泄浊之大黄、丹参、当归、生牡蛎等药泄浊排毒，活血祛瘀，体现了以补为主，标本兼治的治疗思路。

【验案】　劳某，男，47岁。

幼年曾因双下肢水肿诊断为急性肾炎，未能及时彻底治疗，之后常反复发作，也未予充分重视及诊治。至1998年7月于中山医科大学附属第一医院诊为慢性肾炎，慢性肾衰竭（尿毒症期），1998年8月至叶老处，叶氏即予饮食疗法，口服维生素B6、维生素C、复合维生素B、叶酸片、纳米钙、硫酸亚铁、小苏打、肾灵胶囊、肾特康片，皮下注射利血宝，中药以肾衰方加减治疗，12月查血肌酐即降至648μmol/L，诸症均消。之后即长期按上述中西医结合的方法治疗，经保守治疗3年，患者精神愉悦，面色红润，语声洪亮，体力良好，无不适症状，生活习惯与常人无异。

2．养肾汤" class="reference-link">2．养肾汤

【组成】　人参10g　巴戟天10g　肉苁蓉10g　枸杞子10g　附子10g　熟地20g　茯苓20g　淫羊藿15g　丹参30g　黄芪30g　益母草30g

【功效】　温补肾脏、益气通络、利水消肿。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【主治】　慢性肾衰尿毒症已接受血液透析的病人。

【方解】　方中以附子、淫羊藿、巴戟天温补肾阳，肉苁蓉、枸杞子、熟地滋补肾阴，人参、黄芪健脾益气，丹参、益母草、茯苓祛瘀通络，利水消肿，全方以补肾为主，阴阳双补，益气通络，利水消肿，适合于慢性肾衰透析病人体虚的恢复。

【加减】　无特殊加减。

【点评】　此方是帮助尿毒症透析病人恢复体质，改善生活质量的一个补肾健脾方子，适合于透析病人属于脾肾两虚，以肾虚为主的病人。

（于　淼　整理）

肾衰需用排毒法，护肾泄浊解毒方" class="reference-link">肾衰需用排毒法，护肾泄浊解毒方

赵恩俭

赵恩俭（1926—2000），男，汉族，主任医师，1926年出生于天津，少从津门名医周雅南、李仲甫两位先生学医，1944年毕业于天津国医学社，1946年在天津开业。新中国成立后，先后在天津医学院附属医院、南开医院工作，历任中医科主任，急腹症研究所副所长，中医研究室主任等职。擅长对肝、肾、心脑血管、内分泌疾病的治疗。发表著作十余种，论文近百篇。是首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

尿毒症在“急则治其标”的原则下，首先要设法解决如何解毒和排毒的问题，要结合全面的辨证论治，恢复肾脏功能等治疗措施，并按轻重缓急，合理配伍，才能取得近期和远期疗效。自1950年起，以自拟“解毒方”治疗慢性肾衰，当尿毒症减轻或控制后，再根据辨证用药与此方出入加减治疗。

对于尿毒症的几种主要证候，主要采取如下方法治疗。

恶心呕吐：多数病人有恶心呕吐，中满厌食的表现，当以降逆止呕药效果不著时，可用吴茱萸、黄连等分，或根据辨证调其比例，效果较好，膈间满塞兼有停痰宿饮宿饮等证可加半夏、橘红乃至急性子、威灵仙等，对于呕吐明显的病例不能再用具有伤残脾胃之中西泻药及峻烈之物。

出血：尿毒症多有出血倾向，对于出血者可用三七、旱莲草、仙鹤草、白茅根等止血剂，重者加参、芪以补气摄血。

高血压：对于尿毒症高血压病人，应以镇摄为主，避免用苦寒泻火药，以杜仲、牛膝、石决明、豨莶草等药为宜，但此种高血压为继发性，一般疗效不佳。

心力衰竭及心包炎：治疗可用人参或配合茯苓、甘草、肉桂等以希冀万一。

昏迷：对尿毒症脑病昏迷的病人，除使用以土茯苓为主之解毒方外，可加用石菖蒲15～20g、白芷10g，或加用苏合香丸。严重昏迷患者多不可救。

肾功能的恢复从某种意义上来说是肾气、元气、正气的恢复。在治疗原则上，在任何情况下都要考虑到尽可能补益肾气或起码不伤肾气、少伤肾气（包括利小便药的使用），并抓住每一时机和条件扶护肾气。恢复肾功能的具体方法仍以六味、八味为基础。再加用补气药如参、芪；活血药如桃仁、红花、益母草；血肉有情之品如鹿角胶、龟板胶、阿胶、淡菜等。

附：秘验方介绍

解毒汤" class="reference-link">解毒汤

【组成】　土茯苓30～60g　防己15～30g　穞豆衣30g　甘草10g

【功效】　解毒排毒。

【主治】　尿毒症。

【用法】　水煎服，每日1剂。

【方解】　土茯苓解毒利尿，补益脾肾为君，防己利水消肿、泄邪解毒，助土茯苓利尿排毒为臣，佐以穞豆衣解毒益肾，平肝利水，甘草解毒并能补脾和中，四药相合共奏解毒祛邪兼有扶正之功效。

【加减】　中满证明显者，一定要用穞豆衣不用穞豆或黑豆，无中满证者可将甘草加至15g，亦可加扁豆10g；正气过虚者可加用人参、黄芪。

【点评】　本方突出解毒排毒，用药亦无大苦大寒之品，是较为稳妥的方子。

【验案】　边某，男，36岁。

于1974年发病，西医诊断为慢性肾炎尿毒症。化验尿蛋白（＋＋～＋＋＋），红白细胞不多但经常有管型出现。尿素氮：14.6mmol/l，血色素：70g/l，下肢水肿。患者一般情况尚可，但面色苍黑少泽，腰痛无力，有泛恶少食，头晕等证。脉弦略涩，舌淡暗有少量黄白苔。用解毒汤加杜仲、半夏、菊花等治疗约1个月后，尿素氮转为正常。血压一度增高（160∕100mmHg），经用镇摄之剂后恢复正常。改为扶正培本补肾药后，3个月后尿蛋白（±），红白细胞、管型均消失。血色素上升至120g/l，水肿完全消失，亦无其他症状，脉舌转为正常。至今观察6年情况良好。

（徐亚文　整理）

肾衰重在补脾肾，化瘀泄浊促毒消" class="reference-link">肾衰重在补脾肾，化瘀泄浊促毒消

李　莹

李莹，女，主任医师，教授，吉林省中医药科学院肾病科主任，享受国务院特殊津贴专家。1963年毕业于长春中医学院，从事中西医结合临床工作四十余年。经验丰富，尤其擅长治疗肾病，是吉林省中医药科学院肾病内科的创始人，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

治慢性肾病水肿，宗“其本在肾，其标在肺，其制在脾”之旨。施治以《医宗必读·积聚》中“初者疾病初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者病魔经久，邪气侵凌，正气削残，则任受补”为遵循。认为病邪久恋，正气被伐，肾不藏精，脾不统血，精气血皆乏，出现尿血，此属本虚。临证治疗慢性肾衰以健脾胃补肾气为主，兼以活血化瘀，拟健脾补肾益气化瘀汤为基本方治疗本病，一般服两个月可见显效。

脾肾亏虚，气化失司，导致水饮痰浊稽留，出现氮质血症，此属邪实。常以真武汤加党参、黄芪、薏苡仁、鸡内金、杜仲、补骨脂、怀山药治之。如腹水盛则重用苍术以助消化，全身肿而无汗则重用苏叶、藿香以开汗窍。肿消食增后，以香砂六君子汤补后天以培养先天，此治病治人之法也。

附：秘验方介绍

健脾补肾益气化瘀汤" class="reference-link">健脾补肾益气化瘀汤

【组成】　生黄芪30g　党参20g　山药10g　白术15g　山茱萸肉10g　熟地20g　仙灵脾10g　丹参10g　生麦芽10g　茯苓10g　大黄10g　炙甘草10g

【功效】　健脾补肾、化瘀泄浊。

【主治】　慢性肾衰证属脾肾两虚者，症见倦怠乏力，头晕，腰膝酸软，畏寒，水肿，舌淡红薄白苔，脉沉弱。

【用法】　水煎服，每天1剂。

【方解】　生黄芪、党参、山药、白术共奏益气健脾之功。山茱萸肉、熟地、仙灵脾补肾。丹参苦，微寒，活血祛瘀，除烦安神。生麦芽甘平，消食健胃，疏肝解郁。茯苓甘淡平，利水渗湿，健脾宁心。大黄归脾、胃、大肠、肝、心经，泻下攻积，凉血解毒，逐瘀通经，推陈致新，通脏腑，降湿浊。炙甘草甘平，补脾益气，调和诸药。诸药合用，共奏健脾补肾，通腑降浊之功效。本研究表明健脾补肾法可改善患者的临床症状，降低血肌酐、尿素氮，改善贫血，延缓肾功能衰竭的进展。

【加减】　无特殊加减。

【点评】　慢性肾衰病机以脾肾两虚，浊毒潴留为关键。临床表现以本虚表现为主。整个病变过程相对稳定时，病情因外因突然加重时，常以标证为突出表现。治法以健脾补肾为关键。尽量慎用峻泄攻伐之品，以免害脾胃。有胃气则生，无胃气则死。存得一分胃气，则有一分生机。脾胃一伤，祸不旋踵。李氏认为，对于肾衰竭终末期患者，更需要格外注意。研究表明健脾补肾法可改善患者的临床症状，降低血肌酐、尿素氮，改善贫血，延缓肾功能衰竭的进展。

【验案】　李某，女，52岁。2007年2月22日初诊。

有肾炎病史3年，曾在北京、长春等地住院治疗，近1周出现恶心、呕吐。诊见：精神不振、乏力、纳差、恶心、呕吐、腹胀、腰痛，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。实验室检查：血肌酐389μmol/l、CO2CP　18mmol/l、Hb90g/l、尿素氮16mmol/l。诊断：慢性肾炎、慢性肾功能不全（失代偿期）。中医辨证：脾肾两虚，气虚血瘀。治疗先以健脾补肾，益气活血为主，药用健脾补肾益气化瘀汤加味，水煎服，取汁300ml/剂，100ml/次，日2次口服。服用四十余剂，复查Scr　189mmol/l、BUN　8.7mmol/l、Hb　107g/l、CO2CP　23mmol/l。

（邹丽红　整理）