补气养阴、调整阴阳、行气活血

米烈汉

米烈汉，男，1951年生，陕西人，第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任中华中医药学会老年病分会常务理事，陕西省老年学学会副会长，陕西省中医药学会副会长，内科学会副主任，呼吸病专委会主任，陕西省中医药研究院老年病研究所所长。从事中医临床工作30余年，对内分泌、呼吸系统疾病及内科疑难杂症有一定研究。擅长中医内科疾病的诊治。先后发表学术论文69篇，出版《米伯让医案》等专著28部。

胰岛素抵抗综合征（IR），又称X综合征、代谢综合征，是近年来新提出的一组临床综合征，现代医学认为其病变关键是胰岛素抵抗，是由于胰岛素作用的靶器官、组织对胰岛素生物学效应的反应性降低或丧失而产生的一系列病理和临床表现。笔者临证依据其证候特点，结合现代医学，认为其病机为：气阴双虚、阴阳失衡、瘀血阻滞。其病性虚实夹杂，在治疗上要抓住根本，针对不同病人，不同病变阶段，灵活辨证用药的治疗原则。

　IR的发生最初是由于阴虚热盛，继而气阴两虚，最终阴阳双虚，是一个变化的动态过程，在此过程中瘀血贯穿始终，有些患者夹有痰湿。在治疗时，要抓住不同阶段的主要特点，灵活化裁用药。具体分型及用药如下：

  1. 阴虚热盛型　口干喜饮，五心烦热，疖肿频生，大便干，舌红苔薄黄，脉数或细数。其下细分肺胃热盛、心火热盛、肝阳偏亢。肺胃热盛者，消谷善饥明显，方以白虎汤化裁；心火热盛者，心悸失眠，舌易生疮，方以黄连泻心汤化裁；肝阳偏亢者，急躁易怒，头晕目眩，方以滋肾清肝饮加天麻、钩藤、杭菊。

  2. 气阴两虚型　神疲乏力，舌淡红苔薄白，或少苔，脉细。其下细分心肺两虚、心脾两虚、心肾两虚。心肺两虚者，自汗，心悸失眠，气短，面色苍白，咳嗽声低，以生脉饮合沙参麦冬汤化裁；心脾两虚者，心悸失眠，少食倦怠，面色萎黄，腹胀便溏，以归脾汤化裁；心肾两虚者，心悸失眠，头晕耳鸣，腰膝酸软，盗汗，以六味地黄汤合生脉饮化裁。

  3. 阴阳两虚型　形寒肢冷，心悸怔忡，面色白，尿少水肿，腰膝酸软，舌淡胖苔白腻，脉沉弱，以济生肾气汤化裁。

加减变化：对于瘀血，根据病情轻重，轻者选用丹参、赤芍、桃仁、红花、鸡血藤、益母草，重者选用全蝎、水蛭等虫类药。有湿邪夹杂者选平胃散、三仁汤及石菖蒲、佩兰等。

针对IR的病机基础是气阴两虚，进而是阴阳双虚，其中瘀血阻滞贯穿始终的特点，治疗上予以补气养阴，调整阴阳，并给以行气活血。常用经验方足疗外洗方，效果明显。

附：秘验方介绍

八味降糖方

【组成】生黄芪、鬼箭羽各30g　当归20g　肉桂、生附子、川芎、路路通、鸡血藤各10g

【功效】补气养阴、调整阴阳、行气活血。

【主治】用于胰岛素抵抗综合征。

【用法】外洗双足及双下肢，每日两次。

【加减】一般不作加减，坚持用全方。必要时根据辨证酌情加减。

【方解】方以黄芪、当归重补气养血，肉桂、附子一方面温阳，另一方面壮元阳而消阴翳。川芎行气活血，路路通活血通络，鸡血藤养血活血，鬼箭羽活血又能降血糖，诸药共用，共奏补气养阴、调整阴阳、行气活血之功。

【点评】米氏本方补气之黄芪药量大于补血之当归用量，恐补血药滋腻，有碍血循畅通，暗含气能行血之意。

【验案】张某，男性，45岁。因血糖升高5年，双下肢水肿反复发作1年就诊。

就诊前一直口服二甲双胍0.25g，日3次，卡搏平50mg，三餐时嚼服。诊时症见：神疲乏力，头晕目眩，活动后胸闷气短，腰膝冷痛，畏寒，口干，口黏腻，小便清长，双下肢水肿，双足时有针刺样疼痛，大便溏薄。舌淡，苔白腻，舌底脉络迂曲，脉沉弱无力。体重指数27kg/m2，血压：150/90mmHg，空腹血糖：8.2mmol/L，餐后2小时血糖：10.8mmol/L，空腹胰岛素12.6mIu/L，餐后2小时胰岛素90.3mIu/L，三酰甘油：1.98mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.83mmol/L，低密度脂蛋白：3.47mmol/L。西医诊断：胰岛素抵抗综合征。中医诊断：消渴（阴阳两虚、痰瘀互阻）。治宜调和阴阳、活血祛湿，处方如下：生黄芪、薏苡仁、苍术、鸡血藤各30g，生地、车前子各20g，陈皮、茯苓各15g，泽泻、山萸肉、石菖蒲、仙茅、仙灵脾各12g，厚朴、丹皮各10g，水蛭粉（冲）1g。6剂，水煎服。配合八味降糖方6剂外洗双足、双下肢。

二诊：患者双下肢水肿减轻，余症同前。空腹血糖：7.8mmol/L，餐后2小时血糖：10.1mmol/L。上方生地减至10g，加栝楼、薤白各15g，6剂，水煎服，继用八味降糖方外洗。

三诊：活动后胸闷气短及头晕减轻，双下肢轻度水肿，大便溏薄较前改善，腰膝冷痛减轻。舌脉同前。空腹血糖：7.5mmol/L，餐后2小时血糖：9.3mmol/L。守方14剂，口服加外洗配合。

四诊：患者偶有双下肢水肿，余症同前。空腹血糖：6.7mmol/L，餐后2小时血糖：8.7mmol/L，予济生肾气丸6丸，日3次，口服水蛭胶囊1g，日3次，继用外洗方。1月后查空腹血糖6.3mmol/L，空腹胰岛素14.2mIu/L。复查血脂正常。

（李伟　整理）