治疗糖尿病要注重标本先后

魏子孝

魏子孝，男，1945年生，天津市人，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。历任中国中医研究院内分泌学科带头人、博士研究生导师。曾任西苑医院门诊内科、内分泌肾科主任。兼任北京中医药学会糖尿病专业委员会主任委员、北京中西医结合学会糖尿病专业委员会副主任委员、中华中医药学会糖尿病专业委员会常务委员、全国中西医结合学会糖尿病专业委员会委员、中国药膳学会常务理事。在糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、肥胖等内分泌代谢疾病及妇科、内科杂病的中医药治疗方面颇有建树。主编《内分泌代谢疾病中西医结合诊疗手册》《新编中医临床手册》等十几部著作，发表论文十几篇，并担任《中国中西医结合杂志》等期刊审稿人。

糖尿病是内科难治疾病之一，这是因为该病为终身病。影响血糖变化，促使其反复或加重的因素很多。而有些因素，诸如多食、易感染、情绪波动等，又是本病自身特点。其急性并发症（如各种糖尿病昏迷）病情险恶，变化迅速；而慢性并发病（如各部血管、神经病变）又十分复杂，进行性加重难以控制。因此对该病的治疗不能仅注意“三多”症，或单纯地依赖方药的降糖作用。为获得满意疗效，密切关注并发症的发生和发展，宏观地分析病情恶化原因十分必要。特别要注意“标本先后”治疗原则的应用，以抓住主要环节。

无并发症——缓则图本

以病发先后而论，先病为本，后病为标。以病症而论，糖尿病为本，并发症（兼证）为标。在没有并发症，或并发症较轻而稳定的情况下，治疗着眼于本病。

糖尿病初期至晚期，或早或迟有一个阴伤燥热—气阴两虚—阴阳俱虚的病机发展过程。宏观地把握这一规律，是治本的重要指导思想。具体地说，即是清泻需顾护中气，滋阴需顾护元阳。笔者治本时以“三多”症为提纲。

三多症明显，先验舌质。凡舌红瘦而老者，是阴亏热盛，拟清上滋下。以张景岳玉女煎（生石膏、知母、生地、麦冬、牛膝）加太子参、玄参为基础方。凡舌淡胖而嫩者，是津气不升，拟益气升津。以张锡纯玉液汤（山药、黄芪、葛根、天花粉、知母、五味子、生鸡内金）加减。渴甚加太子参、北沙参，以助气津；饥甚加黄连、鲜芦根，去鸡内金，以清胃和中；便溏加太子参、炒白术，酌加葛根，以升举清阳；尿多加益智仁，以摄津液。

三多症不明显者，必辨阴阳。凡舌红烦热者，是肾阴耗伤，拟益气滋肾，用参芪麦味地黄汤加减。凡舌淡憎寒者，是肾阳虚损，用参芪地黄汤加菟丝子、肉桂为基础方。四肢不温加仙灵脾、桂枝，去肉桂，以温经散寒；肢端麻木加仙灵脾、鸡血藤，以温经通络；大便溏薄加白术、肉豆蔻，以温补脾肾；小便不利，加生姜皮、桂枝，去肉桂，以通阳化气。

以上方药中绝大多数药理实验有一定降糖作用，有些还有降脂作用。但在应用中还要注意两点：其一，单味中药降糖作用均缓和，不可忽视辨证论治，整体调节，而且一般来说治疗糖尿病方剂用量均较重。其二，血糖居高不下，配以活血、破血药，往往收效。

有并发症——标本兼顾

从临床证候分析，糖尿病出现并发症均属本虚标实之证。所谓本虚，如前所述。所谓标实，是正气虚弱，气血运行阻滞而致的瘀血、痰阻等有形之邪，也就是兼证（并发症）的病机。显然，“治未病”主要就是预防有形之邪的形成。因此治疗糖尿病过程中，配伍适当的行气、化瘀，消痰、降浊药物是很有必要的。比如瘀象出现之先，即可配伍当归、川芍、赤芍、鸡血藤、丹参、丹皮等养血活血之品；已有疲象舌色见黯者，桃仁、红花、莪术、三棱均可选用；至血脉已阻或麻木、或冷痛、或局部紫乌，则必用水蛭、虫、山甲、地龙等药。又如苔腻必须配伍化湿浊之品，防湿聚生痰阻络，清化如青蒿、荷叶、佩兰等；温化如苏叶、厚朴、藿香等；若痰郁阻络（自主神经并发症多见）而见头晕、心悸、惊惕、脘闷、滑泄等，胆星、半夏、僵蚕、栝楼、昆布等均可据证选用。当燥则燥，当利则利，因势利导，遏制其传变。对于并发症的治疗同样不能偏离辨证、不能仅以化瘀、行痰为法，仍当标本兼顾。特别要注意脏象学说中官窍、组织与脏腑间的联系。如视网膜病变眼底出血，经常用的滋肾化瘀、凉血清肝之法，就是综合分析的结论。中西医病名不能一一对应。既然用中医药治疗，就要立足于中医病名前提下的辨证，也要参考所选药物对西医病理基础的针对性。以糖尿病性肾病为例，从糖尿病（消渴）的总体病理来看，所表现的证候大多属气阴两虚向阴阳俱虚过渡，定位主要在脾、肾。对此笔者常以参芪地黄汤类为基础方，阳虚可加桂、附。因桂枝通阳化气，利尿效果可靠，且较肉桂药性缓和，用量有更大的调整余地，故多选用桂枝。此为治本。治标则是着眼肾病，以祛除水湿、痰阻、血瘀等有形之邪。肾病属中医水肿、腰痛、关格等病范畴。其治首当分清病因。如对水肿病，或健脾运、或温肾阳、或宣肺源、或行气血，因势利导祛除水湿之邪。法既立，选药也要考虑对理化指标的治疗。诸如冬瓜皮、白茅根、马齿苋等富含钾盐而利尿；益母草、桑寄生、山茱萸肉、地黄、汉防己等增加肾血流量而利尿；汉防己、玄参、葛根、炒杜仲、桑寄生、仙灵脾等降压；泽泻、草决明、杜仲、桑寄生、玉竹、海藻等降脂；益母草、白茅根、石韦、玉米须、金樱子、芡实、山药、黄芪等控制蛋白尿；党参、白术、黄芪、肉桂等升血清白蛋白；人参、鸡血藤、龙眼肉、丹参、枸杞子等抗贫血；蚕沙、苍术、土茯苓、大黄等降血气。这些药均为糖尿病与肾病辨治时所常用。辨证与对症（包括理化指标）的统一，无疑是对治疗有利的。

糖尿病慢性并发症大多基于血管、神经病变。因而常常是数种并发症同时存在，有些较为隐匿。而及早发现、及早治疗又很重要，因此必须注意相关的连锁理化检查。

辨证治疗血糖难控因素

糖尿病的形成是一个漫长的过程，其中常会出现一些影响血糖变化、促使其反复和加重的因素，如多食、便秘、失眠、疼痛、情绪抑郁或焦虑、感染及月经不调等，被称为“血糖难控因素”。如果在糖尿病治疗中，能抓住“血糖难控因素”的主症，并给予恰当的中医辨证治疗，在降糖方面可起到事半功倍的效果。笔者将血糖难控因素的经验总结如下。

1. 失眠　临证发现夜眠差者，在无感染、无用药不足、无夜间低血糖情况时，空腹血糖也会升高。睡眠不好的表现形式：一是入睡难，二是眠不实（易醒、多梦）。临床见证往往虚实错杂，辨治时应以正气为本，邪气为标。相对而言，祛邪比扶正迅捷些，故重视顺序为痰火、实热、阴血不足。痰火证见脉滑、舌红、苔黄腻，则必先清化痰热，方用黄连温胆汤加减；实热与阴血不足，可以着眼于心肾不交或血虚肝旺，正邪兼治，肝火盛用丹栀逍遥散，心火盛用犀角地黄汤，阴血不足者用酸枣仁汤或麦味地黄汤等。糖尿病以阴虚为本，燥热为标，燥热既伤其阴又伤其血。肝藏血，体阴用阳，肝血不足，魂不内藏，故烦扰、失眠，在辨证选方基础上可酌加白芍、桑叶、酸枣仁、鸡血藤等以养肝血、安神。夜眠安，则空腹血糖得降。

2. 烦躁易怒　神经精神因素对糖尿病有重大影响。七情失调，肝气郁结，化火伤阴，可发为消渴。应注重七情变化，除给与相应的心理治疗外，予逍遥散、丹栀逍遥散等以疏肝理气、养肝血、泻肝火。烦躁易怒患者血糖难以控制，凡情绪不能自制者宜考虑痰火为患。火由气血蕴郁而作，痰由火烁津液而致，因而主张先顺气、降火。所谓顺气，即顺应肝脏疏泄条达之性，在养肝血的基础上疏肝解郁；降火是在护心阴的基础上清心安神。心火炽盛见舌糜、尿赤，用清心凉膈散、导赤散；肝郁化火用丹栀逍遥散、清肝汤；兼湿热下注可用龙胆泻肝汤。痰火扰心见不寐、情绪不能自制、苔黄腻、脉滑数等，用黄连温胆汤、生铁落饮。大便燥结必须通便，可配伍礞石滚痰丸或承气汤类。

3. 多汗　汗出过多是植物神经功能紊乱的表现。中医认为，汗证是由于阴阳失调，营卫不和，腠理开合失常所致。糖尿病患者多汗以虚证为主，或兼实热。气虚多汗见乏力、困倦、畏风、舌胖嫩，用玉屏风散、补中益气汤；阴虚多汗见咽干、喜凉畏热、舌红瘦、苔少，用麦味地黄汤、大补阴丸；气阴两虚用生脉饮、参芪地黄汤。有些具有滋阴养血作用的药物也有很好的敛汗作用，如桑叶、白芍、酸枣仁、夜交藤、龟甲、鳖甲等，可依证选用。不兼实邪，可配合收涩敛汗之品，牡蛎散为其代表方。兼有实热者，当归六黄汤是其代表方。

4. 牙周感染　糖尿病患者牙周感染大多疼痛不明显，甚则无自觉症状，不但血糖容易升高，而且易发生酮症。所以，凡见不明原因的持续高血糖、酮症，即应警惕牙周感染的存在。牙周感染可分为急性和慢性两类：急性感染属中医“牙痈”“牙咬痈”范畴；慢性感染属“牙宣”“牙疳”范畴。笔者认为，牙痈或牙咬痈的治疗首先要辨明有无表证。有表证（如见恶寒、发热、头痛、鼻塞清涕，牙痛牵及同侧咽喉肿痛）用银翘散合五味消毒饮；无表证（如局部症状明显，肿及面颊）用玉女煎合黄连解毒汤。大便干结加生大黄；牙痛甚加白芷、徐长卿；成脓未溃加穿山甲、皂角刺；痛不甚、脓已溃、体虚者加生黄芪、当归。治疗牙宣或牙疳，笔者依据证候分为热盛、阴虚、虚寒。热盛（见牙龈红肿灼痛、牙周溢脓血、口臭）重在清热泻火为先，并宜分表里证，用方及加减同“牙痈”“牙咬痈”。阴虚（肿痛及脓血症状较轻，可见牙齿松动，或有肾虚证）用知柏地黄汤合玉女煎。口渴加天花粉；咽痛加玄参、桔梗；大便干燥加大黄；口臭加佩兰、薄荷；牙龈溃烂加青黛、鲜芦根。虚寒证（见牙龈萎缩、色黯淡，脓液清稀，牙齿松动，或见阳虚）可用补中益气汤合青娥丸。若畏寒加肉桂；痛显加细辛；口臭加佩兰、白芷。临证治疗牙周感染常配合外治法以提高疗效，如以苦参、黄柏、生甘草煎汤漱口。必要时切开排脓。

5. 泌尿系统　尿路感染是糖尿病很常见的感染并发症，血糖控制不佳，继发神经源性膀胱有尿潴留者则更常见。凡热象明显，有尿道刺激征，属湿热下注，大多应用八正散加减。若伴肝胆实热上扰（见头痛、口苦、目胀、耳聋），则可选龙胆泻肝汤加减。但糖尿病患者所见的尿路感染很多是热象并不明显，而尿道刺激症状反复出现，缠绵难愈；甚至无自觉症状，仅尿检异常。其治疗当从虚中夹实去考虑，用药应虚实兼顾。阳虚者可选济生肾气丸加减；血虚者选当归芍药散加减；阴虚者可用猪苓汤加减；膀胱气化不利宜用五苓散加减。临床上泌尿系统感染最多见者为气虚，治宜益气通淋法，常用补中益气汤加减，收效明显。

附：秘验方介绍

1. 玉女煎加味

【组成】生石膏　知母　生地　麦冬　牛膝　太子参　玄参

【功效】清上滋下。

【主治】用于阴亏热盛型糖尿病。症见口干多饮，乏力，舌红，脉数。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】渴甚加桑白皮、地骨皮、天花粉，以泻肺热；饥甚加黄连、鲜芦根，便秘再加生大黄，以泻胃火；尿多加肉桂少许，以护肾阳。

【方解】方中以生石膏清气分热，知母滋阴润燥，生地、麦冬、玄参养阴生津，太子参益气养阴，牛膝引热下行，全方共奏养阴清热之功。

【点评】本方清热药及养阴药共用，而以养阴、滋补胃阴为主，糖尿病的基本病机相合。

2. 参芪麦味地黄汤加减

【组成】人参　黄芪　麦冬　五味子　山茱萸　山药　泽泻　茯苓　丹皮

【功效】益气滋肾。

【主治】用于肾阴亏虚型糖尿病。症见口干，汗出明显，腰膝酸软。

【用法】每日1剂，水煎服。

【加减】烦热明显加知母、黄柏以泻相火；头晕耳鸣加钩藤、石决明，兼便秘再加草决明，以平肝阳；视物模糊加桑叶、枸杞子，养肝明目。

【方解】方中以人参、黄芪益气养阴为君药，臣以麦冬、五味子，以养阴生津，山茱萸、山药、茯苓健脾滋肾，丹皮、泽泻清热泻火，全方共奏益气滋肾之功。

【点评】本方是在六味地黄丸基础加减而成。应用大量滋补肾阴之品，意在清相火。同时又应用泻火之品，补中有泻，使补而不腻。

3. 补中益气汤加味

【组成】生黄芪30g　白术10g　陈皮10g　升麻10g　柴胡10g　太子参15g生甘草6g　冬葵子10g　车前子（包）15g　牡丹皮10g　鱼腥草30g

【功效】益气通淋。

【主治】用于糖尿病尿路感染。症见乏力明显，自汗出，尿痛。

【用法】水煎服，每日1剂。

【加减】尿频、尿急常选加蒲公英、野菊花、鱼腥草、苦参、栀子、连翘等；尿道涩痛选加冬葵子、生甘草梢、琥珀粉等；血尿选加生蒲黄、白茅根、马鞭草、小蓟、三七粉、琥珀粉等；尿浊选加萆薢、土茯苓、茯苓、瞿麦等；蛋白尿选加石韦、白茅根、益母草、土茯苓等；伴结石选加金钱草、海金砂、滑石、鸡内金等；发热、尿热选加柴胡、黄芩、竹叶、连翘等；大便干燥选加大黄、芒硝等。

【方解】脾胃为气血生化之源，方以生黄芪益气为君；白术、太子参、甘草健脾益气为臣；陈皮理气和中，使补而不滞；柴胡、升麻升举阳气；丹皮清热凉血；车前子、冬葵子、鱼腥草解毒通淋。全方健脾益气为主，配合解毒通淋，诸药共用，共奏益气通淋之功。

【点评】魏氏本方主要治疗气虚淋，糖尿病尿路感染日久多属虚证，治疗上要注重补虚，不可完全治标实，从而获良效。

【验案】患者，女，76岁。2006年2月22日初诊。

糖尿病史6年，现服拜糖平50mg，3次/日。患者尿频、尿急、尿道涩痛3天，伴乏力气短，腰酸，多饮口干，舌淡黯，苔黄腻，脉弦。查：空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖10.9mmol/L。尿镜检：WBC3～5个/HP，RBC1～3个/HP。西医诊断：2型糖尿病，泌尿系统感染。中医诊断：淋证，证属湿热蕴结。治宜清热利湿、益气通淋。处方：生黄芪30g，白术10g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，太子参15g，生甘草6g，生蒲黄（包）10g，冬葵子10g，车前子（包）15g，牡丹皮10g，鱼腥草30g。水煎服，7剂，每日1剂。

二诊：患者尿急、尿道痛等症状减轻，空腹血糖正常，餐后两小时血糖9.1mmol/L。尿镜检：WBC0～2个/HP，RBC0～2个/HP。上方去鱼腥草，加白茅根30g，续服用7剂后症状消失。

（李伟　整理）